A lesão serrilhada séssil (LSS) é o novo termo para lesões anteriormente chamadas de adenoma serrilhado séssil (SSA) e LSS com displasia é o termo usado para as lesões anteriormente chamadas de SSA com displasia. Uma revisão detalhada das lesões serrilhadas você encontra nesse outro artigo.
Com base nisso, a Síndrome de Polipose Serrilhada (SPS) é uma condição rara caracterizada por várias lesões serrilhadas colorretais e risco aumentado de câncer colorretal.
A prevalência varia de 0,03% a 0,5% em pacientes submetidos à colonoscopia.
O diagnóstico geralmente ocorre entre 50-55 anos, embora varie de 20-70 anos
Em comparação com a edição anterior, a OMS em 2019 atualizou os critérios diagnósticos, permanendo apenas 2 dos 3 critérios clínicos para a definição de SPS:
Critério: Pelo menos 5 lesões/pólipos serrilhados proximais ao reto, todos com tamanho ≥ 5 mm, sendo que pelo menos 2 com tamanho ≥ 10 mm.
Critério: Mais de 20 lesões/pólipos serrilhados de qualquer tamanho distribuídos pelo cólon, com pelo menos 5 deles proximais ao reto.
Pacientes que atendem pelo menos um critério são diagnosticados com polipose serrilhada.
Todos os subtipos de pólipos serrilhados (lesão serrilhada séssil, pólipo hiperplásico, adenoma serrilhado tradicional, adenoma serrilhado não classificado) são incluídos na contagem.
A contagem é cumulativa ao longo de várias colonoscopias.
Estudos relatam risco de câncer entre 15–30% em pacientes com SPS, variando conforme idade, fenótipo do pólipo e características histológicas de alto risco.
Estudos mais recentes mostraram que a maioria dos pacientes apresentam controle endoscópico com diminuição do número e tamanho dos pólipos após 2-3 colonoscopias anuais, sugerindo espaçamento do intervalo de vigilância para 2 anos após essa etapa inicial [1].
Paciente com múltiplos pólipos sésseis (>20), medindo entre 0,3 e 1,2 cm, localizados em cólon transverso, descendente, sigmoide e reto. Cromoscopia com ácido acético e magnificação revelou padrão de criptas tipo II.
Resumo das Alterações:
Critérios diagnósticos para Síndrome de Polipose Serrilhada de acordo com OMS 2019
Referência
MacPhail M.E., Thygesen S.B., Patel N., Broadley H.M., Rex D.K. Endoscopic control of polyp burden and expansion of surveillance intervals in serrated polyposis syndrome. Gastrointest. Endosc. 2019;90:96–100. doi: 10.1016/j.gie.2018.11.016.
O câncer colorretal (CCR) é um grande problema de saúde pública, associado a uma alta taxa de morbidade e mortalidade no ocidente. O CCR representa o ponto final de uma ampla gama de alterações genéticas e epigenéticas que ocorrem em células colorretais normais.
Estima-se que aproximadamente 85% dos CCRs se desenvolvem a partir de pólipos colorretais. Os pólipos adenomatosos e as lesões serrilhadas sésseis (LSS ou SSL em inglês) são os precursores mais importantes do CCR. Estima-se que adenomas e LSS estejam presentes em 20% a 50% dos indivíduos com mais de 50 anos de idade [1].
2. Classificação da OMS para Lesões Serrilhadas Colorretais
Até 2010, lesões serrilhadas colorretais eram geralmente consideradas como lesões inofensivas e relatadas como pólipos hiperplásicos (PHs) por patologistas e gastroenterologistas.
Posteriormente, uma variedade de termos foi usada para descrever essas lesões, contribuindo para mal-entendidos sobre a terminologia e classificação das lesões serrilhadas.
Em 2010, a Organização Mundial da Saúde (OMS) propôs a seguinte classificação para lesões serrilhadas colorretais (4ª edição = penúltima versão até a publicação deste artigo):
Tipo Histológico
Tipo Histológico
Pólipo Hiperplásico (PH)
• Tipo Microvesicular
• Tipo rico em células caliciformes
• Tipo pobre em mucina
Adenoma/Pólipo Serrilhado Séssil (SSA/P)
• SSA/P com displasia
• SSA/P sem displasia
Adenoma Serrilhado Tradicional (TSA)
Classificação das Lesões Serrilhadas Colorretais (OMS 2010 Antiga 4ª Edição)
Em 2019 a OMS atualizou a classificação Lesões serrilhadas colorretais (5ª. Edição) [2]. Esta nova classificação diferencia lesões serrilhadas em quatro categorias:
Tipo Histológico
Subtipo Histológico
Pólipo Hiperplásico (PH)
• Tipo Microvesicular
• Tipo rico em células caliciformes
Lesão Serrilhada Séssil (LSS)
• LSS
• LSS com displasia (LSSD)
Adenoma Serrilhado Tradicional (TSA)
Adenoma Serrilhado, Não Classificado
Classificação das Lesões Serrilhadas Colorretais (OMS 2019 5ª Edição)
A principal mudança na terminologia é a aprovação do novo termo “lesão serrilhada séssil ” (LSS), que visa adequar as terminologias anteriores confusas “adenoma séssil serrilhado e pólipo séssil serrilhado “. De fato, o termo “adenoma” inclui o conceito de displasia, que não é observada em um número significativo de LSSs. Agora, quando o patologista observa um padrão displásico nas LSSs, deve utilizar a terminologia “LSS com displasia”. Além disso, grande parte das LSSs não apresentam aparência polipoide, tornando o termo “pólipo” inadequado.
3. Lesões Serrilhadas Colorretais: Características Histológicas e Endoscópicas
Microscopicamente, as lesões serrilhadas colorretais são caracterizadas pela presença de dobras semelhantes a dentes de serra nas criptas epiteliais [1]. As diferenças entre os principais subtipos de lesões serrilhadas estão nas características arquiteturais e na localização/extensão da zona proliferativa.
3.1 – Pólipos Hiperplásicos (PH)
Os PHs são as lesões serrilhadas mais comuns, representando cerca de 75% de todos os pólipos serrilhados.
Prevalência estimada em pacientes submetidos a colonoscopias de rastreio é de 20–30%.
Nos PH, as criptas são retas e alongadas, com uma arquitetura serrilhada confinada aos dois terços superiores das criptas e as células mostram mínima atipia citológica.
Na parte basal da cripta, a arquitetura é regular e não serrilhada, e as células não apresentam sinais de atipia.
PH são comumente encontrados no cólon esquerdo, principalmente no cólon retossigmoide, e normalmente têm menos de 5 mm.
Na endoscopia com luz branca, aparecem como lesões elevadas ou sésseis, às vezes cobertas com mucosa normal.
Na cromoendoscopia, são observadas padrão de criptas tipo II do tipo estrelado na superfície da lesão.
Pólipos sésseis hiperplásicos. Na magnificação de imagem com filtro de luz observa-se padrão de criptas estrelado (tipo II)
Duas variantes de Pólipos Hiperplásicos:
pólipos hiperplásicos de tipo microvesicular:
caracterizados pela presença de pequenas gotículas de muco nas células
são considerados precursores de LSS.
Pólipo hiperplásico microvesicular: serrilhamento presente nas porções superficiais das criptas, que são recobertas por células com citoplasma exibindo vacúolos apicais. Não há atipias.
pólipos hiperplásicos ricos em células caliciformes:
Pólipo hiperplásico rico em células caliciformes. Observe as criptas alargadas e tortuosas, com células caliciformes sem atipias.
3.2 – Lesões Sésseis Serrilhadas (LSS)
LSS são o segundo tipo mais comum de lesão serrilhada e são consideradas lesões precursoras de CRC. (Mais detalhes etiopatogênicos)
Prevalência de LSS na população geral é de 5–10%.
Geralmente, LSS são maiores que PH, com diâmetro médio entre 5-7 mm, e sua forma é plana ou séssil.
Ao contrário dos PH, LSS são mais frequentes no cólon direito.
Característica histológica que distingue LSS de PH é a presença de criptas serrilhadas distorcidas.
Para diagnóstico histológico de LSS, a cripta deve mostrar pelo menos uma das seguintes características:
Crescimento horizontal ao longo da camada muscular da mucosa.
Dilatação da base da cripta.
Serrilhamento se estendendo até a base da cripta.
Proliferação assimétrica.
Características endoscópicas:
presença de uma capa de muco
Coloração pálida/esbranquiçada.
Padrão de criptas tipo II-O (abertas) na cromoscopia com magnificação.
Lesão serrilhada séssil. Bases das criptas com crescimento horizontal ao longo da camada muscular da mucosa.
3.3 – Lesões Sésseis Serrilhadas com Displasia (LSS-D)
De acordo com seu potencial carcinogênico conhecido, LSSs podem originar focos displásicos.
Esta entidade histológica, chamada LSSD, representa um subgrupo dos LSSs.
Estima-se que cerca de 4–8% dos LSSs contêm displasia.
Pelo menos três tipos morfológicos diferentes de displasia foram descritos em LSSD:
Displasia intestinal (semelhante a adenoma): rara.
Displasia serrilhada: mais comum.
Displasia de mínima divergência: poucas alterações em comparação com LSS e perda característica de MLH1.
Endoscopicamente, essas lesões geralmente apresentam nódulos na superfície.
Sinais como morfologia (sub)pediculada, elevação dupla, depressão central e tonalidade avermelhada são sinais suspeitos de displasia. [3]
Na cromoendoscopia com magnificação, exibem um padrão de pit adenomatoso (Kudo tipo III, IV). [4]
Lesão serrilhada séssil com criptas alargadas, dicotomizadas e com crescimento ao longo da camada muscular da mucosa. Nesta área não há displasia.Área de displasia com transição bem demarcada em relação ao restante da lesão serrilhada séssil. O serrilhamento é mais proeminente, as estruturas estão mais próximas umas das outras e o citoplasma das células é mais acidófilo.Em maior detalhe, os núcleos são hipercromáticos, sobrepostos e as figuras de mitoses são proeminentes.Aspecto endoscópico de LSS com displasia. Note o padrão de superfície exibindo padrão de lesão adenomatosa.
3.4 – Adenoma Serrilhado Tradicional (AST ou TSA em inglês)
Mais frequentes no cólon esquerdo.
São as lesões serrilhadas mais raras do colorretal com prevalência de menos de 1%.
Geralmente, AST são maiores que LSS e têm aparência polipoide ou pediculada.
Histologicamente, apresentam arquitetura vilosa distorcida e, em muitos casos, vilosidades com pontas bulbosas.
Tanto a displasia tipo adenoma quanto a displasia serrilhada podem ser observadas nos AST.
O risco e a rapidez de progressão para carcinoma são desconhecidos.
Na endoscopia, parecem lesões avermelhadas, protuberantes ou pediculadas e, macroscopicamente, apresentam aspecto de “pinha” ou “coral”.
Adenoma serrilhado tradicional – projeções vilosas com serrilhamento da superfícieAdenoma serrilhado tradicional. As células que revestem os vilos são colunares com citoplasma acidófilo e núcleos ovalados e pseudoestratificados. O serrilhamento da superfície ocorre pela presença de criptas ectópicas.Aspecto endoscópico do AST. Lesão polipoide com aspecto “em pinha”. A última imagem pertence a um segundo caso e apresentava um pedículo curto.
Resumo das Alterações:
Lesão serrilhada sésseis (LSS) é o novo termo para lesões anteriormente chamadas de adenoma serrilhado séssil (SSA). As diretrizes clínicas para o gerenciamento de SSA se aplicam à LSS.
LSS com displasia é o termo usado para as lesões anteriormente chamadas de SSA com displasia citológica.
Adenoma serrilhado não classificado foi introduzido para pólipos raros difíceis de classificar como LSS ou TSA.
Resumo dos Critérios Histológicos para Lesões Sésseis e Pólipos:
Uma única cripta distorcida incontestável é o suficiente para diagnosticar uma lesão serrilhada sésseis (LSS). A distorção da arquitetura da cripta pode incluir crescimento horizontal ao longo da muscular da mucosa, dilatação da base da cripta e proliferação assimétrica.
Lesões/pólipos serrilhados planos sem cripta típica do tipo LSS são diagnosticados como pólipo hiperplásico (PH) por exclusão. Dilatação simétrica leve da cripta e células caliciformes na base das criptas não são suficientes para diagnóstico de LSS.
Estratificação em displasia de baixo e alto grau não é recomendada.
O diagnóstico de adenoma serrilhado tradicional (TSA) requer duas das seguintes características:
(1) serrilhamento em forma de fenda;
(2) células eosinofílicas altas com núcleos de lápis;
(3) formações de criptas ectópicas.
Referências:
Mezzapesa M, Losurdo G, Celiberto F, Rizzi S, d’Amati A, Piscitelli D, Ierardi E, Di Leo A. Serrated Colorectal Lesions: An Up-to-Date Review from Histological Pattern to Molecular Pathogenesis. Int J Mol Sci. 2022 Apr 18;23(8):4461. doi: 10.3390/ijms23084461. PMID: 35457279; PMCID: PMC9032676.
WHO Classification of Tumours Editorial Board . WHO Classification of Tumors: DIGESTIVE System Tumours. 5th ed. International Agency for Research on Cancer; Lyon, France: 2019
Murakami T, Sakamoto N, Ritsuno H, Shibuya T, Osada T, Mitomi H, Yao T, Watanabe S. Distinct endoscopic characteristics of sessile serrated adenoma/polyp with and without dysplasia/carcinoma. Gastrointest Endosc. 2017 Mar;85(3):590-600. doi: 10.1016/j.gie.2016.09.018. Epub 2016 Sep 20. PMID: 27663716.
Tate D.J., Jayanna M., Awadie H., Desomer L., Lee R., Heitman S.J., Sidhu M., Goodrick K., Burgess N.G., Mahajan H., et al. A standardized imaging protocol for the endoscopic prediction of dysplasia within sessile serrated polyps. Gastrointest. Endosc. 2018;87:222–231. doi: 10.1016/j.gie.2017.06.031.
