Rafael Sartori Balbinot, Author at Endoscopia Terapeutica O Jornal Endoscopia Terapêutica tem como objetivo compartilhar experiências da prática diária, além de prover atualizações e discussões sobre endoscopia digestiva. Tue, 19 Aug 2025 12:10:22 +0000 pt-BR hourly 1 https://wordpress.org/?v=7.0.4 https://endoscopiaterapeutica.net/pt/wp-content/uploads/2023/09/favicon.png Rafael Sartori Balbinot, Author at Endoscopia Terapeutica 32 32 Lesões Subepiteliais: do Diagnóstico a Abordagem https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/lesoes-subepiteliais-do-diagnostico-a-abordagem/ https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/lesoes-subepiteliais-do-diagnostico-a-abordagem/#respond Tue, 19 Aug 2025 12:10:16 +0000 https://endoscopiaterapeutica.net/pt/?p=20379 As lesões subepiteliais são conceitualmente definidas por lesões originadas das camadas muscular da mucosa,…

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]]> As lesões subepiteliais são conceitualmente definidas por lesões originadas das camadas muscular da mucosa, submucosa ou muscular própria, as quais podem ocorrer em qualquer órgão do trato gastrointestinal1. O termo lesões submucosas foi antigamente empregado para essas condições, mas não deve ser mais utilizado, pois essa antiga nomenclatura remete a injúrias restritas a camadas abaixo da submucosa2.

O diagnóstico histopatológico definitivo das lesões subepiteliais é de grande importância, pois possibilita a definição do prognóstico, o risco de degeneração neoplásica e definição de conduta entre expectante, vigilância, ressecções endoscópicas ou tratamento cirúrgico. Isso se deve ao fato de existir uma ampla variedade de diagnósticos diferenciais possíveis, cuja evolução, quadro clínico, risco de complicações e taxa de degeneração neoplásica variam consideravelmente.


Epidemiologia


Apesar das lesões subepiteliais poderem ser encontradas em qualquer órgão do trato gastrointestinal, o principal sítio de localização consiste no estômago. Além disso, as exatas taxas de incidência e prevalência dessas condições são desconhecidas devido a carência de estudos epidemiológicos de condições cujo diagnóstico na maioria dos casos é incidental, dificultando o estudo na população geral. Entretanto, alguns dados na literatura já tentaram estimar essa informação, demonstrando uma prevalência de detecção de lesões subepiteliais em 1,9% das endoscopias digestivas altas realizadas na Coreia, sendo que 64,1% foi identificada no estômago.16,19 Outros estudos estimam uma incidência de cerca de 0,36% de lesões subepiteliais diagnosticas por endoscopias digestivas altas de rotina.20-23 Com relação ao prognóstico, a maioria das lesões subepiteliais são benignas ao diagnóstico, sendo estimadas lesões malignas em menos de 15% dos casos.16,18


Quadro Clínico

A grande maioria dos casos apresenta-se assintomático, principalmente lesões inferiores a 2 cm15. Dentre os casos sintomáticos, o quadro clínico é variável conforme localização, etiologia e tamanho das lesões.

Os sintomas mais frequentes são dor abdominal e hemorragia digestiva. Entretanto, podem ocorrer raramente sintomas de suboclusão do trato gastrointestinal, sendo esse quadro mais frequentemente associado a lesões no intestino delgado.

Com relação ao tamanho das lesões, a manifestação de sintomas será variável a depender do órgão acometido. Afinal, lesões menores no esôfago podem se manifestar com disfagia e no reto com alteração de hábito intestinal. A manifestação de sintomas suboclusivos no estômago dependerá da existência de lesões maiores diante do maior volume da câmara gástrica em relação aos demais segmentos do aparelho digestivo.


Apresentações Endoscópicas e Ecoendoscópicas das Lesões Subepiteliais


As lesões subepiteliais apresentam-se à visão endoscópica como um abaulamento ou protuberância de mucosa com tamanho variável. Em geral, a mucosa sobreposta a lesão é íntegra, mas dependendo da etiologia, é possível haver enantema, erosão ou ulceração devido efeito de pressão da lesão ou, mais raramente, degeneração maligna. Outros parâmetros endoscópicos podem ser avaliados e podem permitir uma impressão diagnóstica sobre a lesão, como: coloração, superfície, mobilidade e consistência da lesão.

Algumas manobras simples ao exame endoscópico podem garantir também maior segurança para estabelecer uma impressão de diagnóstico etiológico das lesões subepiteliais, podendo em alguns casos definir conduta expectante para essas lesões. As principais manobras consistem: sinal do travesseiro ou almofada (pillow sign), sinal do rolamento (rolling sign) e sinal da tenda (tenting sign) (figuras 1, 2 e 3).

O sinal do travesseiro consiste em manipular a lesão com a pinça de biópsia, empurrando a mesma. Caso a lesão seja compressível ao toque da pinça e haja retorno a morfologia habitual da lesão após a retirada do instrumento, a lesão é sugestiva de lipoma (98% de especificidade e 40% de sensibilidade)4.

O sinal do rolamento quando presente sugere que a lesão se encontra na muscular própria ou abaixo da mesma. É realizado sob auxílio de pinça de biópsia fechada, deslizando a mesma sobre a lesão, permitindo com que a lesão seja facilmente mobilizada.16

O sinal da tenda apresenta a mesma implicância clínica do sinal do rolamento.16 Sob auxílio de pinça de biópsia, realiza-se apreensão superficial da mucosa sobrejacente a lesão, permitindo com que a mucosa e submucosa se destaquem facilmente da lesão.

Com relação à ecoendoscopia, o método permite avaliar com muita precisão as camadas e interfaces do trato gastrointestinal, sendo o melhor método de imagem para avaliar e caracterizar as lesões subepiteliais. Com uma frequência de varredura entre 5 a 12 MHz, o ultrassom endoscópico permite distinguir as paredes do TGI em 5 camadas: mucosa superficial (1ª camada ou interface fluído luminal e mucosa), mucosa profunda (2ª camada ou muscular da mucosa), submucosa (3ª camada), muscular própria (4ª camada) e serosa (5ª camada) (figura 4)15,24-26.

Imagem 1. Sinal da almofada (“pillow sign”) Fonte: Kim GH et al.16
Imagem 2. Sinal do rolamento (“rolling sign”) Fonte: Kim GH et al.16
Imagem 3. Sinal da tenda (“tenting sign”) Fonte: Kim GH et al.16
Imagem 4. Ecoendoscopia demonstrando lesão com ecogenicidade hipoecoica, ecotextura homogênea, arredondada, limites bem definidos, contornos regulares, medindo 15 mm x 12 mm e inserida na camada muscular própria. A imagem permite demonstrar as camadas mucosa superficial, mucosa profunda, submucosa, muscular própria. Fonte: arquivos do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP/HCFMUSP).

A tabela 1 demonstra resumidamente os achados endoscópicos e ecoendoscópicos das principais lesões do trato gastrointestinal. E as imagens de 1 a 14 demonstram exemplos de casos de lesões com suas respectivas imagens endoscópicas e ecoendoscópicas.


Lesão Subepitelial
Camada de Origem		Sítios PrincipaisEcoendoscopia
Endoscopia
Cisto de duplicação1ª, 2ª, 3ª, 4ª ou extramural– Esôfago 
– Mediastino		– Anecoico
– Arredondado ou oval 
– Sem vascularização		– Normocorado ou ligeiramente translúcido
– Superfície regular
– Compressível à manipulação
GIST4ª (principal)
2ª (infrequente)		– Estômato (65%)
– Delgado (25%)		– Hipoecoico
– Heterogêneo
– Com ou sem vascularização		– Normocorado
– Superfície regular, com erosão ou ulceração 
– Consistência endurecida
Leiomioma2ª (principal)
4ª (infrequente)		– Esôfago– Hipoecoica
– Homogênea
– Calcificações no interior		– Normocorada
– Superfície regular
– Consistência endurecida
Linfangioma3ª– Intestino delgado– Anecoico
– Septos internos
– Sem vascularização		– Massa protuberante semelhante a um cisto
– Consistência amolecida
Linfoma2ª, 3ª ou 4ª– Estômago
– Intestino delgado		– Hipoecoico– Sem características específicas
Lipoma3ª– Cólon– Hiperecoico
– Homogêneo
– Ovalado		– Amarelado
– Superfície regular
– Consistência amolecida
– Sinal do travesseiro positivo 
Metástase1ª, 2ª, 3ª, 4ª– Qualquer sítio– Hipoecoica
– Heterogênea		– Sem características específicas
Pâncreas ectópico2ª, 3ª ou 4ª– Estômago– Hipoecoica ou mista
– Estruturas ductais no interior		– Normocorado
– Umbilicação central (90%)
– Consistência endurecida
Pólipo fibroide inflamatório2ª ou 3ª– Estômago– Hipoecoico
– Homogêneo
– Margens não definida		– Pólipo séssil
– Superfície regular ou com ulceração
Schwannoma, neuroma e neurofibroma3ª ou 4ª– Estômago– Hipoecoico 
– Homogênea		– Normocorado
– Superfície regular 
– Consistência endurecida
Tumor de células granulares2ª ou 3ª– Esôfago– Hipoecoico
– Heterogênea		– Amarelado ou branco-amarelado
– Superfície regular
– Consistência endurecida
Tumor glômico4ª ou 3ª (menos frequente)– Qualquer sítio– Hipoecoico 
– Heterogeneo
– Calcificações no interior
– Com vascularização		– Normocorada
– Superfície regular 
– Consistência endurecida
Tumor neuroendócrino2ª ou 3ª– Estômago
– Duodeno
– Reto		– Isoecoico ou ligeiramente hipoecoico
– Homogêneo
– Ovalado ou redondo		– Normocorado, amarelado ou avermelhado
– Superfície com erosão 
– Consistência endurecida
Varizes3ª– Esôfago– Anecoica
– Serpinginoso
– Com vascularização		– Azulada
– Superfície regular
– Consistência compressível
Tabela 1. Achados Endoscópicos e Ecoendoscópicos das Lesões Subepiteliais do Trato Gastrointestinal
Adaptado de: ESGE1, ASGE27, ACG14, AGA11, Kim GH16

Abordagem Diagnóstica e Aquisição Tecidual

Como mencionado, a identificação de uma lesão subepitelial é na grande maioria das vezes incidental em uma endoscopia digestiva alta. Os achados endoscópicos somados a propedêutica em muitos casos não irão permitir o estabelecimento de uma conduta definitiva sem o diagnóstico histopatológico. Além disso, as biópsias convencionas de mucosa possuem um rendimento histopatológico extremamente baixo no diagnóstico de lesões subepiteliais, afinal as lesões em sua maioria são revestidas por mucosa íntegra. A realização de biópsias sobre biópsias também não apresenta rendimento significativo (55 a 65% para lesões da terceira camada e 40% para lesões da quarta camada)6,7, não sendo um método de abordagem recomendado. 

A Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) recomenda aquisição tecidual de lesões subtepiteliais quando: há suspeita de tumor estromal gastrointestinal (GIST), lesões superiores a 20 mm, lesões com estigmas de alto risco ou necessidade de tratamento cirúrgico ou oncológico. Em caso de lesões assintomáticas compatíveis com lipoma, varizes ou pâncreas ectópico, não há indicação de aquisição tecidual. 

Os métodos que permitem aquisição tecidual consistem nos seguintes: biópsia assistida por incisão de mucosa (mucosal incision-assisted biopsy, MIAB), punções ecoendoscópicas com agulha FNA (fine needle aspiration, EUS-FNA) ou com agulha FNB (fine needle biopsy, EUS-FNB). 

Em lesões superiores a 20 mm, a ESGE recomenda igualmente como primeira escolha MIAB ou EUS-FNB. Entretanto, lesões inferiores a 20 mm, a ESGE recomenda como primeira linha o MIAB, sendo a EUS-FNB segunda escolha (tabela 2). Afinal, nessas lesões, há menor rendimento diagnóstico com punções ecoguiadas diante de maior dificuldade técnica para aquisição de amostras significativas. Para uma discussão mais aprofundada sobre MIAB, confira esse outro artigo: Biópsia Assistida por Incisão da Mucosa: Quando e Como Fazer?. Com relação às agulhas FNA, estudos prospectivos e retrospectivos vêm demonstrando que FNB possui melhor aquisição tecidual em relação a agulhas FNA quando comparadas a calibres (gauges) semelhantes, apresentando perfis de segurança semelhante e com precisão diagnóstica variando entre 75 a 100%.8-11 Portanto, o III Consenso Brasileiro de Ecoendoscopia recomenda o uso de FNB em relação ao uso de FNA para o diagnóstico de lesões subepiteliais maiores de 20 mm, sendo concordante com o guideline da ESGE13.

TamanhoMétodo de Escolha
LSE > 20 mm1ª escolha: EUS-FNB ou MIAB
LSE < 20 mm 1ª escolha: MIAB
2ª escolha: EUS-FNB
Tabela 2 Recomendações da ESGE

Vigilância

A vigilância consiste no seguimento das lesões subepiteliais, podendo ser realizado por EDA e/ou ecoendoscopia a depender do tamanho da lesão. A ESGE sugere vigilância em lesões subepiteliais esofágicas e gástrica, desde que sejam assintomática e não tenham diagnóstico histopatológico definitivo. Recomenda-se realização de EDA em 3 a 6 meses como primeiro exame de vigilância, sendo seguida de EDA a cada 2 a 3 anos para lesões inferiores a 10 mm, e EDA a cada 1 a 2 anos para lesões entre 10 a 20 mm. Além disso, como alternativa a vigilância de lesões gástricas inferiores a 20 mm e sem diagnóstico definitivo, a ESGE sugere ressecção endoscópica para esses casos. 

Em caso de lesões superiores a 20 mm, assintomática e que não tenham sido ressecadas, a ESGE recomenda vigilância com EDA e ecoendoscopia necessariamente, sendo o primeiro controle em 6 meses, sendo seguido de intervalos de 6 a 12 meses. 

Além disso, nas seguintes situações, opta-se por conduta expectante, não sendo recomendado vigilância pela ESGE, desde que o paciente seja assintomático e o diagnóstico histopatológico seja definitivo: leiomiomas, lipomas, pâncreas ectópico, tumores de células granulares, schawannomas e tumores glômicos.

Veja Figuras sobre achados endoscópicos e suas correlações ecoendoscópicas a seguir:

Figuras 1 e 2. Imagem endoscópica em visão direta de lesão protrusa entre pequena curvatura e parede posterior de corpo gástrico proximal, revestida por mucosa com superfície regular, normocorada e íntegra. A imagem ecoendoscópica demonstra lesão com ecogenicidade hipoecoica, ecotextura homogênea, formato ovalado, sem características internas, sem vascularização ao doppler, limites precisos, contornos regulares, medindo aproximadamente 20 x 6 mm e inserida em camada muscular própria. Punções ecoguiadas foram realizadas com agulha FNB, sendo o anatomopatológico e imuno-histoquímica compatíveis com GIST gástrico. Fonte: arquivos do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP/HCFMUSP)
Figuras 1 e 2. Imagem endoscópica em visão direta de lesão protrusa entre pequena curvatura e parede posterior de corpo gástrico proximal, revestida por mucosa com superfície regular, normocorada e íntegra. A imagem ecoendoscópica demonstra lesão com ecogenicidade hipoecoica, ecotextura homogênea, formato ovalado, sem características internas, sem vascularização ao doppler, limites precisos, contornos regulares, medindo aproximadamente 20 x 6 mm e inserida em camada muscular própria. Punções ecoguiadas foram realizadas com agulha FNB, sendo o anatomopatológico e imuno-histoquímica compatíveis com GIST gástrico. Fonte: arquivos do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP/HCFMUSP)

Figuras 3 e 4. Imagem endoscópica em visão direta de abaulamento de parede em segunda porção duodenal distalmente à papila duodenal maior, revestida por mucosa com íntegra, de coloração amarelada e superfície regular. A ecoendoscopia demonstra lesão com ecogenicidade hiperecoica, ecotextura homogênea, formato arredondado, medindo cerca de 10 mm no maior eixo, com limites precisos, contornos regulares, medindo cerca de 10 mm no maior diâmetro e inserida em camada submucosa, sendo os achados endoscópicos e ecoendoscópicos compatíveis com lipoma.
Figuras 3 e 4. Imagem endoscópica em visão direta de abaulamento de parede em segunda porção duodenal distalmente à papila duodenal maior, revestida por mucosa com íntegra, de coloração amarelada e superfície regular. A ecoendoscopia demonstra lesão com ecogenicidade hiperecoica, ecotextura homogênea, formato arredondado, medindo cerca de 10 mm no maior eixo, com limites precisos, contornos regulares, medindo cerca de 10 mm no maior diâmetro e inserida em camada submucosa, sendo os achados endoscópicos e ecoendoscópicos compatíveis com lipoma.

Fig. 5. Imagem endoscópica em visão direta de lesão protrusa em parede anterior de antro gástrico proximal, revestida por mucosa normocorada, com superfície regular, sendo sugestiva de lesão subepitelial.
Fig. 6. A ecoendoscopia evidencia lesão com ecogenicidade hipoecoica, ecotextura predominantemente homogênea, formato arredondado, limites precisos, bordos regulares, medindo aproximadamente 13,4 x 12 mm, sem focos hiperecoicos ou calcificações no interior e inserida na camada muscular própria. Punções ecoguiadas foram realizadas com agulha FNB, sendo anatomopatológico e imuno-histoquímica confirmando schwanomma gástrico.

Fig. 7 e 8. Imagem de esofagogastroduodenoscopia demonstra lesão protrusa em papila duodenal maior revestida por mucosa enantemática e com superfície com três erosões recobertas por fibrina.
Fig. 7 e 8. Imagem de esofagogastroduodenoscopia demonstra lesão protrusa em papila duodenal maior revestida por mucosa enantemática e com superfície com três erosões recobertas por fibrina.
Fig. 9 e 10. Imagem à ecoendoscopia demonstra lesão com formato ovalado, ecogenicidade hipoecoica, ecotextura heterogênea, com contornos regulares, sem adenopatia adjacente, sem vascularização ao doppler, sem características internas, medindo cerca de 20 x 11 x 24 mm, inserida na camada submucosa, não havendo acometimento da muscular própria. Foram realizadas punções ecoguiadas com agulha FNA 22 gauge, sendo o anatomopatológico e imunohistoquímica compatíveis com tumor neuroendócrino de papila duodenal bem diferenciado grau 1.
Fig. 9 e 10. Imagem à ecoendoscopia demonstra lesão com formato ovalado, ecogenicidade hipoecoica, ecotextura heterogênea, com contornos regulares, sem adenopatia adjacente, sem vascularização ao doppler, sem características internas, medindo cerca de 20 x 11 x 24 mm, inserida na camada submucosa, não havendo acometimento da muscular própria. Foram realizadas punções ecoguiadas com agulha FNA 22 gauge, sendo o anatomopatológico e imunohistoquímica compatíveis com tumor neuroendócrino de papila duodenal bem diferenciado grau 1.

Fig. 11 e 12. Esofagogastroduodenoscopia demonstra abaulamento de parede anterior de corpo gástrico proximal, com mucosa normocorada, superfície regular com depressão central, sendo compatível com lesão subepitelial
Fig. 11 e 12. Esofagogastroduodenoscopia demonstra abaulamento de parede anterior de corpo gástrico proximal, com mucosa normocorada, superfície regular com depressão central, sendo compatível com lesão subepitelial

Fig. 13 e 14. Ecoendoscopia demonstrou formação com ecogenicidade hipoecoica, ecotextura homogênea, formato ovalado, limites bem definidos, contornos regulares, medindo aproximadamente 13 mm e inserida na camada submucosa. Lesão foi submetida a ressecção endoscópica transmural com dispositivo FTRD. A histopatologia e imunohistoquímica confirmaram TNE gástrico bem diferenciado grau 2.
Fig. 13 e 14. Ecoendoscopia demonstrou formação com ecogenicidade hipoecoica, ecotextura homogênea, formato ovalado, limites bem definidos, contornos regulares, medindo aproximadamente 13 mm e inserida na camada submucosa. Lesão foi submetida a ressecção endoscópica transmural com dispositivo FTRD. A histopatologia e imunohistoquímica confirmaram TNE gástrico bem diferenciado grau 2.

Referências

  1. Deprez PH, Moons LMG, OʼToole D, Gincul R, Seicean A, Pimentel-Nunes P, Fernández-Esparrach G, Polkowski M, Vieth M, Borbath I, Moreels TG, Nieveen van Dijkum E, Blay JY, van Hooft JE.
    Endoscopic management of subepithelial lesions including neuroendocrine neoplasms: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022 Apr;54(4):412-429. doi: 10.1055/a-1751-5742. Epub 2022 Feb 18. PMID: 35180797.
  2. Pal S, Hodgar D. Gastrointestinal Subepithelial Lesions: A Review. J Digest Endosc 2023;14:99–105.
  3. Papanikolaou IS, Triantafyllou K, Kourikou A, Rösch T. Endoscopic ultrasonography for gastric submucosal lesions. World J Gastrointest Endosc 2011;3(05):86–94
  4. Hwang JH, Saunders MD, Rulyak SJ, Shaw S, Nietsch H, Kimmey MB. A prospective study comparing endoscopy and EUS in the evaluation of GI subepithelial masses. Gastrointest Endosc 2005; 62(02):202–208
  5. Yokohata N, Tamegai Y, Tokuhara M, et al. 3 case of gastric SMT (submucal tumor) which was diagnoced before operation: open biopsy with ESD (endoscopic submucal dissection) for interstind SMT. Prog Dig Endosc 2007;70:82–83.
  6. Ji JS, Lee BI, Choi KY, et al. Diagnostic yield of tissue sampling using a bite-on-bite technique for incidental subepithelial lesions. Korean J Intern Med (Korean Assoc Intern Med) 2009;24(02): 101–105
  7. Buscaglia JM, Nagula S, Jayaraman V, et al. Diagnostic yield and safety of jumbo biopsy forceps in patients with subepithelial lesions of the upper and lower GI tract. Gastrointest Endosc 2012; 75(06):1147–1152
  8. El Chafic AH, et al. Comparison of FNA and fine-needle biopsy for EUS-guided sampling of suspected GI stromal tumors. Gastrointest Endosc 2017;86:510–515.
  9. Kim GH, et al. Comparison of 22-gauge aspiration needle with 22-gauge biopsy needle in endoscopic ultrasonography-guided subepithelial tumor sampling. Scand J Gastroenterol 2014; 49:347–354.
  10. de Moura DTH, et al. EUS-guided fine-needle biopsy sampling versus FNA in the diagnosis of subepithelial lesions: a large multicenter study. Gastrointest Endosc 2020;92:108–119.e3.
  11. Sharzehi K, Sethi A, Savides T. AGA Clinical Practice Update on Management of Subepithelial Lesions Encountered During Routine Endoscopy: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Nov;20(11):2435-2443.e4. doi: 10.1016/j.cgh.2022.05.054. Epub 2022 Jul 13. PMID: 35842117.
  12. Wani S, Muthusamy VR, Komanduri S. EUS-guided tissue acquisition: an evidence-based approach (with videos). Gastrointest Endosc 2014;80:939–959.e7.
  13. Pessoa RRP, Bestetti AM, Oliveira VL, Araujo WC, Guaraldi S, Rodrigues Silva RR, Oliveira FAA, Ribeiro MSI, Carneiro FOAA, D’Assunção MA, Medrado BFOA, Retes FA, Paulo GA, Schneider NC, Rossini LGB, Vallinoto L, Ardengh JC, Coelho Neto DE, Ide E, Silva MCB, Franco MC, Matuguma SE, Moura DTH, Arantes VN, Nahoum R, Brunaldi VO, Santos MELD, Chaves DM, Micelli-Neto O, Salomao BC, Maluf-Filho F, Luz GO. III BRAZILIAN CONSENSUS STATEMENT ON ENDOSCOPIC ULTRASOUND. Arq Gastroenterol. 2024 Oct 21;61:e24062. doi: 10.1590/S0004-2803.24612024-062. PMID: 39442127.
  14. Jacobson BC, Bhatt A, Greer KB, Lee LS, Park WG, Sauer BG, Shami VM. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Gastrointestinal Subepithelial Lesions. Am J Gastroenterol. 2023 Jan 1;118(1):46-58. doi: 10.14309/ajg.0000000000002100. Epub 2022 Sep 6. PMID: 36602835.
  15. Landazábal B G. Lesões subepiteliais. In: Artifon ELA, Castaño R, eds. Endoscopia Digestiva Oncológica Diagnóstica-Terapêutica. 1ª ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2015. p. 123-131.
  16. Kim GH. Systematic Endoscopic Approach for Diagnosing Gastric Subepithelial Tumors.
    Gut Liver. 2022 Jan 15;16(1):19-27. doi: 10.5009/gnl20296. PMID: 33707348; PMCID: PMC8761929.
  17. Miyajima NT, Toyonaga T. Dissecção Submucosa Endoscópica. In: Ferrari A, Maruta L, Averbach M, eds. Endoscopia Digestiva Terapêutica. Rio de Janeiro: Revinter; 2012. p. 115-134.
  18. Polkowski M. Endoscopic ultrasound and endoscopic ultrasound-guided fine-needle biopsy for the diagnosis of malignant submucosal tumors. Endoscopy 2005;37:635-645.
  19. Choe Y, Cho YK, Kim GH, et al. The prevalence, natural course, and clinical practice of upper gastrointestinal subepithelial tumors in Korea. Gastrointest Endosc 2020;91(6 Suppl):AB321.
  20. Hedenbro JL, Ekelund M, Wetterberg P. Endoscopic diagnosis of submucosal gastric lesions. The results after routine endoscopy. Surg Endosc 1991; 5: 20-23
  21. Polkowski M. Endoscopic ultrasound and endoscopic ultrasound-guided fine-needle biopsy for the diagnosis of malignant submucosal tumors. Endoscopy 2005; 37: 635-645
  22. Rösch T, Lorenz R, Dancygier H, von Wickert A, Classen M. Endosonographic diagnosis of submucosal upper gastrointestinal tract tumors. Scand J Gastroenterol 1992; 27: 1-8
  23. Papanikolaou IS, Triantafyllou K, Kourikou A, Rösch T. Endoscopic ultrasonography for gastric submucosal lesions. World J Gastrointest Endosc 2011;3(05):86–94
  24. Humphris JL, Jones DB. Subepithelial mass lesions in the upper gastrointestinal tract. J Gastroenterol Hepatol 2008;23:556-66.
  25. Hwang JH, Rulyak SD, Kimmey MB. American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of gastric subepithelial masses. Gastroenterology 2006;130:2217-28.
  26. Forero EA, Maluf-Filho F. Ultrasonido endoscópico en lesiones subepiteliales gastrointestinales. In: Forero EA, Maluf-Filho F. (Eds.). Tratado de ultrasonido endoscópico. São Paulo: Atheneu 2008. р. 87-110.
  27. Standards of Practice Committee; Faulx AL, Kothari S, Acosta RD, Agrawal D, Bruining DH, Chandrasekhara V, Eloubeidi MA, Fanelli RD, Gurudu SR, Khashab MA, Lightdale JR, Muthusamy VR, Shaukat A, Qumseya BJ, Wang A, Wani SB, Yang J, DeWitt JM. The role of endoscopy in subepithelial lesions of the GI tract.
    Gastrointest Endosc. 2017 Jun;85(6):1117-1132. doi: 10.1016/j.gie.2017.02.022. Epub 2017 Apr 3. PMID: 28385194.

Como citar este artigo

Balbinot RS, Martins B. Lesões Subepiteliais: do Diagnóstico a Abordagem Endoscopia Terapeutica 2025 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/lesoes-subepiteliais-do-diagnostico-a-abordagem/

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]]> A biópsia assistida por incisão de mucosa (mucosal incision-assisted biopsy, MIAB), denominada também biópsia por incisão única com Kneedle-Knife (incision needle‐knife biopsy, SINK biopsy) ou destelhamento, consiste em uma técnica endoscópica emergente e alternativa, descrita por Yokohata et al em 20075, utilizada para aquisição tecidual de lesões subepiteliais do trato gastrointestinal, que permite o diagnóstico histopatológico e imuno-histoquímico dessas condições.

O MIAB vem emergindo como método de abordagem de lesões subepiteliais, pois é de baixo custo-econômico e menor curva de aprendizado, mas com tempo de procedimento maior, sendo assim uma alternativa às punções ecoendoscópicas em centros de menor complexidade e com menos recursos.

Quando indicar?

O estabelecimento diagnóstico histopatológico e imuno-histoquímico das lesões subepiteliais possui importância fundamental na definição precisa de prognóstico, potencial de degeneração maligna e definição de conduta entre expectante, vigilância endoscópica e ressecções endoscópica ou cirúrgica.

Entretanto, como abordado no artigo de lesões subepiteliais, não são todas as lesões que devem ter diagnóstico anatomopatológico para definição de conduta e seguimento do caso, havendo indicações precisas para se realizar biópsias dessas lesões.

Em caso de necessidade de aquisição tecidual das lesões subepiteliais, deverá se optar por um dos três principais métodos diagnósticos: MIAB, punções ecoendoscópicas com agulha FNA (fine needle aspiration, EUS-FNA) ou com agulha FNB (fine needle biopsy, EUS-FNB).

As indicações do MIAB estão bem determinadas nos guidelines da Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) e Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG).

A ESGE recomenda que para lesões subepiteliais maiores de 20 mm, MIAB ou EUS-FNB podem ser igualmente empregados. Entretanto, em lesões subepiteliais inferiores a 20 mm, o MIAB é a primeira escolha devido maior rendimento diagnóstico, sendo a EUS-FNB segunda escolha (tabela 1).1 Com relação a taxa de rendimento do MIAB, a mesma foi avaliada em algumas metanálises, sendo demonstrado rendimento diagnóstico de 89% (IC 95% 82,7%-93,5%) para lesões subepiteliais do trato gastrointestinal superior com diâmetro médio de 21 mm, sendo 94,8% das lesões localizadas no estômago1,29.

A ACG sugere o MIAB quando o diagnóstico definitivo é necessário e as punções ecoendoscópicas prévias (FNA ou FNB) tenham sido inconclusivas.14 A diretriz recomenda igualmente como primeira escolha EUS-FNB sem avaliação macroscópica do patologista em sala (rapid on-site evaluation, ROSE) ou EUS-FNA com ROSE. Afinal, já é bem determinado na literatura que agulhas FNA possuem limitações de aquisição tecidual e seu rendimento diagnóstico adequado depende de um citopatologista em sala para atestar a representatividade da amostra periprocedimento.

A ASGE e AGA em seus guidelines descrevem o MIAB como um método diagnóstico alternativo para as lesões subepiteliais. Entretanto, não se posicionam com relação a situações de aplicabilidade.

Além disso, na escolha do método é importante considerar não somente as recomendações dos guidelines, mas também as particularidades de cada procedimento, custos hospitalares e disponibilidade de recusos. O MIAB foi associado a um maior tempo de procedimento e a um risco de fibrose perilesional, o qual pode dificultar ou impedir futuras ressecções endoscópicas28.

Tabela 1. Recomendações da ESGE¹
TamanhoMétodo de Escolha
LSE > 20 mm1ª escolha: EUS-FNB ou MIAB
LSE < 20 mm1ª escolha: MIAB
2ª escolha: EUS-FNB


Complicações

As taxas de complicações inerente ao MIAB são baixas. Os eventos adversos mais frequentes incluem: sangramento em cerca de 2 a 5% dos casos, os quais requisitaram transfusão sanguínea e/ou tratamento endoscópico na maioria dos trabalhos29, 30-32; fibrose perilesional pós-MIAB, impossibilitando ressecções endoscópicas futuras; e mais raramente perfuração, a qual não foi observada na maioria dos ensaios clínicos, metanálises e série de casos29, 33, 34.

Como fazer?

Primeiramente, é importante ressaltar os materiais necessários para o procedimento. Necessita-se de um gastroscópio convencional com cap, afinal o uso desse dispositivo permite visualização minuciosa da mucosa e do sítio manipulado por acumular menos resíduos na lente do endoscópio.

Uma faca eletrocirúrgica endoscópica é necessária, sendo sugerido o uso de Needle Knife, pois consiste no instrumento de maior poder de corte e menor poder de coagulação, uma vez que se objetiva realizar incisão precisa da mucosa seguida de divulsão dos tecidos. Um princípio básico relacionado às facas endoscópicas consiste no fato de quanto menor a área de contato do instrumento com a mucosa, maior será o poder de corte e menor será o poder de coagulação (figura 1). Sugere-se utilizar unidade eletrocirúrgica com corte em modo endocut, efeito 3 e 40 W.


Fig. 1. Tipos de facas eletrocirúrgicas (knifes), demonstrando que a medida que reduz a área de contato do instrumento, maior será o poder de corte e menor o de coagulação. Retirado de: Miyajima NT17

Outros materiais necessários consistem em pinça de biópsia para divulsão dos tecidos e aquisição de material, assim como clipes metálicos para fechamento do sítio manipulado pós-procedimento. Caso haja necessidade de controle hemostático peri-procedimento, sugerimos o uso de pinça hemostática coagrasper.

O vídeo 1 e as figuras de 2 a 7 demonstram as etapas do procedimento.

Figura 2 a 7. Etapas da biópsia assistida por incisão de mucosa. Fig. 2. Localização da lesão utilizando gastroscópio convencional com cap.
Fig. 3 e 4. Incisão na região central da lesão sob auxílio de needle-knife.
Fig. 3 e 4. Incisão na região central da lesão sob auxílio de needle-knife.
Fig. 5. Divulsão das camadas com pinça de biópsia.
Fig. 6. Exposição da submucosa e da cápsula da lesão (seta verde).
Fig. 21. Biópsias da lesão sob visão direta. Nota: Posteriormente, realizou-se incisão da cápsula da lesão para biópsia adicionais e, ao término, colocação de clipes para o fechamento do sítio manipulado. Fonte: arquivos do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP/HCFMUSP).


Referências

  1. Deprez PH, Moons LMG, OʼToole D, Gincul R, Seicean A, Pimentel-Nunes P, Fernández-Esparrach G, Polkowski M, Vieth M, Borbath I, Moreels TG, Nieveen van Dijkum E, Blay JY, van Hooft JE.
    Endoscopic management of subepithelial lesions including neuroendocrine neoplasms: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022 Apr;54(4):412-429. doi: 10.1055/a-1751-5742. Epub 2022 Feb 18. PMID: 35180797.
  2. Pal S, Hodgar D. Gastrointestinal Subepithelial Lesions: A Review. J Digest Endosc 2023;14:99–105.
  3. Papanikolaou IS, Triantafyllou K, Kourikou A, Rösch T. Endoscopic ultrasonography for gastric submucosal lesions. World J Gastrointest Endosc 2011;3(05):86–94
  4. Hwang JH, Saunders MD, Rulyak SJ, Shaw S, Nietsch H, Kimmey MB. A prospective study comparing endoscopy and EUS in the evaluation of GI subepithelial masses. Gastrointest Endosc 2005; 62(02):202–208
  5. Yokohata N, Tamegai Y, Tokuhara M, et al. 3 case of gastric SMT (submucal tumor) which was diagnoced before operation: open biopsy with ESD (endoscopic submucal dissection) for interstind SMT. Prog Dig Endosc 2007;70:82–83.
  6. Ji JS, Lee BI, Choi KY, et al. Diagnostic yield of tissue sampling using a bite-on-bite technique for incidental subepithelial lesions. Korean J Intern Med (Korean Assoc Intern Med) 2009;24(02): 101–105
  7. Buscaglia JM, Nagula S, Jayaraman V, et al.
    Diagnostic yield and safety of jumbo biopsy forceps in patients with subepithelial lesions of the upper and lower GI tract. Gastrointest Endosc 2012; 75(06):1147–1152
  8. El Chafic AH, et al. Comparison of FNA and fine-needle biopsy for EUS-guided sampling of suspected GI stromal tumors. Gastrointest Endosc 2017;86:510–515.
  9. Kim GH, et al. Comparison of 22-gauge aspiration needle with 22-gauge biopsy needle in endoscopic ultrasonography-guided subepithelial tumor sampling. Scand J Gastroenterol 2014; 49:347–354.
  10. de Moura DTH, et al. EUS-guided fine-needle biopsy sampling versus FNA in the diagnosis of subepithelial lesions: a large multicenter study. Gastrointest Endosc 2020;92:108–119.e3.
  11. Sharzehi K, Sethi A, Savides T. AGA Clinical Practice Update on Management of Subepithelial Lesions Encountered During Routine Endoscopy: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Nov;20(11):2435-2443.e4. doi: 10.1016/j.cgh.2022.05.054. Epub 2022 Jul 13. PMID: 35842117.
  12. Wani S, Muthusamy VR, Komanduri S. EUS-guided tissue acquisition: an evidence-based approach (with videos). Gastrointest Endosc 2014;80:939–959.e7.
  13. Pessoa RRP, Bestetti AM, Oliveira VL, Araujo WC, Guaraldi S, Rodrigues Silva RR, Oliveira FAA, Ribeiro MSI, Carneiro FOAA, D’Assunção MA, Medrado BFOA, Retes FA, Paulo GA, Schneider NC, Rossini LGB, Vallinoto L, Ardengh JC, Coelho Neto DE, Ide E, Silva MCB, Franco MC, Matuguma SE, Moura DTH, Arantes VN, Nahoum R, Brunaldi VO, Santos MELD, Chaves DM, Micelli-Neto O, Salomao BC, Maluf-Filho F, Luz GO. III BRAZILIAN CONSENSUS STATEMENT ON ENDOSCOPIC ULTRASOUND. Arq Gastroenterol. 2024 Oct 21;61:e24062. doi: 10.1590/S0004-2803.24612024-062. PMID: 39442127.
  14. Jacobson BC, Bhatt A, Greer KB, Lee LS, Park WG, Sauer BG, Shami VM. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Gastrointestinal Subepithelial Lesions. Am J Gastroenterol. 2023 Jan 1;118(1):46-58. doi: 10.14309/ajg.0000000000002100. Epub 2022 Sep 6. PMID: 36602835.
  15. Landazábal B G. Lesões subepiteliais. In: Artifon ELA, Castaño R, eds. Endoscopia Digestiva Oncológica Diagnóstica-Terapêutica. 1ª ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2015. p. 123-131.
  16. Kim GH. Systematic Endoscopic Approach for Diagnosing Gastric Subepithelial Tumors.
    Gut Liver. 2022 Jan 15;16(1):19-27. doi: 10.5009/gnl20296. PMID: 33707348; PMCID: PMC8761929.
  17. Miyajima NT, Toyonaga T. Dissecção Submucosa Endoscópica. In: Ferrari A, Maruta L, Averbach M, eds. Endoscopia Digestiva Terapêutica. Rio de Janeiro: Revinter; 2012. p. 115-134.
  18. Polkowski M. Endoscopic ultrasound and endoscopic ultrasound-guided fine-needle biopsy for the diagnosis of malignant submucosal tumors. Endoscopy 2005;37:635-645.
  19. Choe Y, Cho YK, Kim GH, et al. The prevalence, natural course, and clinical practice of upper gastrointestinal subepithelial tumors in Korea. Gastrointest Endosc 2020;91(6 Suppl):AB321.
  20. Hedenbro JL, Ekelund M, Wetterberg P. Endoscopic diagnosis of submucosal gastric lesions. The results after routine endoscopy. Surg Endosc 1991; 5: 20-23
  21. Polkowski M. Endoscopic ultrasound and endoscopic ultrasound-guided fine-needle biopsy for the diagnosis of malignant submucosal tumors. Endoscopy 2005; 37: 635-645
  22. Rösch T, Lorenz R, Dancygier H, von Wickert A, Classen M. Endosonographic diagnosis of submucosal upper gastrointestinal tract tumors. Scand J Gastroenterol 1992; 27: 1-8
  23. Papanikolaou IS, Triantafyllou K, Kourikou A, Rösch T. Endoscopic ultrasonography for gastric submucosal lesions. World J Gastrointest Endosc 2011;3(05):86–94
  24. Humphris JL, Jones DB. Subepithelial mass lesions in the upper gastrointestinal tract. J Gastroenterol Hepatol 2008;23:556-66.
  25. Hwang JH, Rulyak SD, Kimmey MB. American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of gastric subepithelial masses. Gastroenterology 2006;130:2217-28.
  26. Forero EA, Maluf-Filho F. Ultrasonido endoscópico en lesiones subepiteliales gastrointestinales. In: Forero EA, Maluf-Filho F. (Eds.). Tratado de ultrasonido endoscópico. São Paulo: Atheneu 2008. р. 87-110.
  27. Standards of Practice Committee; Faulx AL, Kothari S, Acosta RD, Agrawal D, Bruining DH, Chandrasekhara V, Eloubeidi MA, Fanelli RD, Gurudu SR, Khashab MA, Lightdale JR, Muthusamy VR, Shaukat A, Qumseya BJ, Wang A, Wani SB, Yang J, DeWitt JM. The role of endoscopy in subepithelial lesions of the GI tract.
    Gastrointest Endosc. 2017 Jun;85(6):1117-1132. doi: 10.1016/j.gie.2017.02.022. Epub 2017 Apr 3. PMID: 28385194.
  28. Minoda Y, Chinen T, Osoegawa T et al. Superiority of mucosal inci-sion-assisted biopsy over ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy in diagnosing small gastric subepithelial lesions: a propensity score matching analysis. BMC Gastroenterol 2020; 20: 19.
  29. Dhaliwal A, Kolli S, Dhindsa BS, Devani K, Ramai D, Sayles H, Rangray R, Bhat I, Singh S, Adler DG. Clinical efficacy and safety of mucosal incision-assisted biopsy for the diagnosis of upper gastrointestinal subepithelial tumors: A systematic review and meta-analysis. Ann Gastroenterol. 2020 Mar-Apr;33(2):155-161. doi: 10.20524/aog.2020.0460. Epub 2020 Feb 14. PMID: 32127736; PMCID: PMC7049234.
  30. Koizumi E, Goto O, Nakagome S, Habu T, Ishikawa Y, Kirita K, Noda H, Higuchi K, Onda T, Akimoto T, Omori J, Akimoto N, Iwakiri K. Technical outcomes and postprocedural courses of mucosal incision-assisted biopsy for possible gastric gastrointestinal stromal tumors: A series of 48 cases (with video).
    DEN Open. 2023 Jun 22;4(1):e264. doi: 10.1002/deo2.264. PMID: 37359151; PMCID: PMC10288069.
  31. Choi CW, Kang DH, Kim HW, et al. Direct endoscopic biopsy for subepithelial tumor larger than 20mm after removal of overlying mucosa. Scand J Gastroenterol 2017;52:779-783.
  32. Shimamura Y, Hwang J, Cirocco M, May GR, Mosko J, Teshima CW. Efficacy of single-incision needle-knife biopsy for sampling subepithelial lesions. Endosc Int Open 2017;5:E5-E10.
  33. Koizumi E, Goto O, Nakagome S, Habu T, Ishikawa Y, Kirita K, Noda H, Higuchi K, Onda T, Akimoto T, Omori J, Akimoto N, Iwakiri K. Technical outcomes and postprocedural courses of mucosal incision-assisted biopsy for possible gastric gastrointestinal stromal tumors: A series of 48 cases (with video).
    DEN Open. 2023 Jun 22;4(1):e264. doi: 10.1002/deo2.264. PMID: 37359151; PMCID: PMC10288069.
  34. Giri S, Afzalpurkar S, Angadi S, Sundaram S. Mucosal incision-assisted biopsy versus endoscopic ultrasound-assisted tissue acquisition for subepithelial lesions: a systematic review and meta-analysis. Clin Endosc. 2022 Sep;55(5):615-625. doi: 10.5946/ce.2022.133. Epub 2022 Aug 4. PMID: 36205045; PMCID: PMC9539302.

Como citar este artigo

Balbinot RS, Martins B. Biópsia Assistida por Incisão da Mucosa: Quando e Como Fazer? Endoscopia Terapeutica 2025 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/biopsia-assistida-por-incisao-da-mucosa-quando-e-como-fazer/

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