Introdução

Recentemente, os benefícios da colonoscopia na prevenção e redução da mortalidade por câncer colorretal (CCR) têm sido reafirmados e hoje encontram-se sedimentados na literatura.

No entanto, uma população, na qual esta proteção é especialmente necessária, talvez não esteja recebendo de forma adequada na prática. Estou falando dos pacientes portadores de doença inflamatória intestinal (IBD).

Acredita-se que a maioria dos CCRs associados a colites são originários de áreas de displasia e as Sociedades têm recomendado a vigilância colonoscópica para identificação de áreas de displasia nos pacientes diagnosticados há 8 a 10 anos, e já no diagnóstico, nos casos associados a colangite esclerosante primária. A recomendação se apoia na redução aproximadamente pela metade, na incidência e na mortalidade por CCR nessa população, quando submetida à vigilância colonoscópica. Apesar disso, estima-se nestes pacientes uma incidência de câncer de intervalo cerca de 3 vezes maior que a observada em não portadores de IBD, o que aponta para a necessidade de maiores esforços na detecção de displasia.

Estratégias para detecção de displasia

Ao longo da década passada o protocolo recomendado na intenção de aumentar a detecção de áreas de displasia incluía a realização de biópsias por quadrante, a cada 10 cm de cólon, com obtenção de ao menos 33 fragmentos. Um procedimento trabalhoso e de pouca aceitação prática. As evidências que suportavam esta recomendação eram da década de 90, quando, muito em função da qualidade das imagens endoscópicas, acreditava-se que as áreas de displasia eram indetectáveis ao exame e seriam diagnosticadas principalmente na avaliação histológica.

Ainda nos anos 2000, no entanto, a melhor qualidade das imagens endoscópicas tornou possível a detecção de áreas displásicas através da colonoscopia com luz branca, com ou sem alta definição, ou ainda com uso da cromoscopia, e as biópsias dirigidas começaram a ganhar força e suporte na literatura.

Embora o uso da cromoscopia possa ser limitado na presença de estenoses e pseudopólipos, múltiplos estudos apontaram a superioridade das biópsias dirigidas por cromoscopia, quando comparado às biópsias realizadas randomicamente.

Em 2015, o consenso internacional denominado SCENIC marcou a mudança desse paradigma. O sumário de evidências do consenso mostrou que o uso de cromoscopia trouxe um incremento de 15% na detecção global de displasia, e de 51% na detecção de displasia endoscopicamente visível, quando comparado à colonoscopia com luz branca. Quando comparado à colonoscopia de alta definição o ganho na detecção foi de 12%. O consenso então recomendou a adoção de biópsias dirigidas por cromoscopia como a técnica ideal para a detecção de displasia em pacientes com IBD.

Veja também: DIRETRIZES – SCENIC – Consenso internacional sobre o rastreamento e manejo de displasia na doença inflamatória intestinal

Embora o consenso tenha sido publicado em 2015, a literatura consolidada para o SCENIC incluiu artigos publicados até 2013. E o que surgiu na literatura desde então?

Novas evidências

Segundo uma recente revisão de literatura, vários estudos foram publicados abordando a mesma comparação entre as duas estratégias. Dos seis artigos listados pela revisão apenas um não apontou para superioridade da biópsia guiada por cromoscopia.

Ainda que a recomendação das biópsias guiadas possam parecer um ganho prático quando comparado às intermináveis biópsias aleatórias, a pancromoscopia também é considerada por muitos pouco prática e demorada, o que torna natural confrontar seu desempenho com o de outras modalidades endoscópicas, atualmente disponíveis. Em uma meta-análise recente incluindo 10 estudos, a cromoscopia identificou mais áreas de displasia quando comparada à colonoscopia com luz branca em definição standard, colonoscopia com alta definição, e NBI. No entanto, na análise por subgrupo, a cromoscopia superou somente a colonoscopia convencional.

Veja também: Como realizar cromoscopia no rastreamento de displasia em casos de doença inflamatória intestinal?

Um estudo multicêntrico randomizado, prospectivo e controlado recente comparou NBI em alta definição com cromoscopia (azul de metileno). Não foi observada diferença significativa entre os dois métodos nas taxas de detecção de displasia, o que pode mostrar um potencial do NBI como alternativa mais prática, bem como de outras modalidades de melhoramento de imagem.

A colonoscopia de espectro ampliado apresentou menores taxas de perda de displasia quando comparada à colonoscopia convencional em um estudo cruzado, ambas seguidas de cromoscopia. Apesar disso, em mais da metade dos casos  as áreas de displasia só foram identificadas após a cromoscopia.

Mas os desafios para a detecção de displasia e real prevenção do CCR vai além de conhecer a melhor e mais acurada tecnologia para o rastreamento e seguimento nestes pacientes. Muito provavelmente, muitos serviços de endoscopia ignoram as recomendações da literatura para uma adequada prevenção nessa população, ou têm grandes dificuldades práticas para a sua implementação, desde a adequação da agenda para procedimentos de maior duração, até a não remuneração de um procedimento especial como a pancromoscopia, ou mesmo as biópsias por quadrante, anteriormente recomendadas. Talvez caiba uma discussão franca em nosso meio sobre como pôr em prática, o melhor que as evidências científicas têm a oferecer a estes pacientes.

Referências:

1. Kaltenbach T, Sandborn WJ. Endoscopy in inflammatory bowel disease: advances in dysplasia detection and management. Gastrointest Endosc. 2017;86(6):962–71.
2. Laine L, Kaltenbach T, Barkun A, McQuaid KR, Subramanian V, Soetikno R. SCENIC international consensus statement on surveillance and management of dysplasia in inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc. 2015;81(3):489–501.
3. Shergill AK, Farraye FA. Toward a consensus on endoscopic surveillance of patients with colonic inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2014;24(3):469–81.
4. Sanduleanu S, Rutter MD. Interval colorectal cancers in inflammatory bowel disease: The grim statistics and true stories. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2014;24(3):337–48.

Paciente do sexo masculino com 25 anos foi submetido a uma endoscopia digestiva alta por dor abdominal esporádica com intensificação recente, sem outras queixas. O exame revelou um pólipo alongado de base larga em topografia de papila duodenal maior. Sobre os pólipos duodenais é correto afirmar:

O preparo de cólon deve idealmente ser efetivo, barato, seguro, de fácil administração e bem tolerado pelo paciente. O manitol atende a todos esses quesitos, e talvez por isso, seja a droga mais comumente utilizada no preparo de cólon para colonoscopia no nosso e em outros países.

O efeito laxativo do manitol se baseia na sua não absorção e na promoção de diarreia osmótica, com excelente qualidade de preparo, necessidade de ingesta de volumes relativamente pequenos, quando comparado a outras alternativas, como o polietilenoglicol (PEG).

Curiosamente, este monossacarídeo é ignorado há décadas nos Estados Unidos e Europa para esse propósito. A razão do criticismo é a associação do manitol a episódios de explosão do cólon em relatos remotos.

Na luz do cólon, cinco principais gases são encontrados: nitrogênio (N₂, 23–80%), oxigênio (O₂, 0,1–2,3%), hidrogênio (H₂, 0,06-47%), metano (CH₄, 0-26%) e dióxido de carbono (CO₂, 5,1-29%). Para que ocorra explosão do cólon é necessária a combinação de três elementos: presença de gases combustíveis como CH₄ ou H₂, com concentrações maiores que 5 e 4%, respectivamente; presença de um gás comburente (O₂), com pelo menos 5%; e uma fonte de calor (eletrocautério ou plasma de argônio).

Uma vez não absorvido, o manitol intra-luminal serviria de substrato para colônias de bactérias produtoras de H₂ e CH₄ (especialmente E. coli), com potencial explosivo durante o uso de eletrocautério, na presença de O₂ (ar ambiente como meio de insuflação), especialmente em preparos de baixa qualidade, com certa quantidade de resíduos fecais. Alguns autores acreditam que a insuflação com CO₂ possa reduzir o risco de explosão por ser um gás inerte e por suprimir o percentual de O₂ na luz de cólon.

Ora, a utilização de CO₂ como meio de insuflação ainda é rara em nosso país. Por outro lado, o manitol segue sendo amplamente usado no preparo para o exame do cólon e suas intervenções terapêuticas. E onde estão os relatos de explosão do cólon em nosso meio? Ainda que existam, são pontuais e desproporcionais à utilização da droga.

Essa baixa associação na prática pode ser explicada por alguns fatores. Acredita-se que a troca gasosa promovida pela insuflação e aspiração durante o exame ofereça proteção, pois traria uma rarefação dos gases com potencial explosivo. Na tentativa de demonstrar tal efeito, um estudo nacional recente, dosou as concentrações de CH₄ ao longo de 250 colonoscopias preparadas com manitol (n=50) ou fosfato de sódio (n=200). Os autores esperavam encontrar altos níveis de CH₄ no início dos exames do grupo manitol e o decréscimo progressivo do gás ao longo do exame. Curiosamente, em nenhum dos pacientes do grupo manitol houve detecção de metano, o que ocorreu em sete pacientes (3,5%) do grupo fosfato de sódio. Nestes, foi sim observada a queda nas dosagens do gás ao longo do procedimento.

Recentemente, a produção de metano no cólon tem sido associada a um trânsito intestinal lentificado. A aceleração do trânsito promovida pelo manitol, bem como por outros laxativos, poderia explicar a baixa produção de metano observada no estudo, bem como a maior presença do gás em pacientes com preparo ruim. Parece ainda haver variação individual na produção de metano, sendo que no ocidente, 65% dos indivíduos podem ser classificados como não produtores de metano.

No início dos anos 80, o manitol era um agente amplamente utilizado em todo o mundo. Relatos de explosão do cólon motivaram estudos sobre a concentração de gases após preparos com polissacarídeos não absorvíveis. Esses estudos demonstraram maiores concentrações destes gases quando comparados a outros agentes de preparo utilizados na época. Estes trabalhos cristalizaram a idéia da associação entre manitol e risco de explosão do cólon.

Uma revisão identificou, de 1956 a 2006, 9 casos de explosão de cólon em colonoscopias na literatura médica em língua inglesa, e outros 11 observados durante cirurgias. Das 9 colonoscopias, 6 cursaram com perfuração do cólon. A revisão não deixa claro quantas delas haviam sido preparadas com manitol. Em cinco a fonte de calor foi a utilização de argônio. Os autores ainda descrevem um caso próprio de explosão sem perfuração, utilizando argônio, após preparo com enema.

Embora dados da literatura destaquem o risco do uso do manitol para o preparo de cólon, a ponto de proscrever uma medicação de baixo custo e que atende a todos os outros quesitos desejáveis, a ampla utilização da droga em diversos países e a baixa incidência global de relatos de explosão de cólon nos permitem suspeitar que ainda não conhecemos a total verdade dos fatos sobre este assunto.

Características individuais na produção de gases combustíveis, variações na flora bacteriana do cólon, qualidade do preparo e técnica do exame com maior troca gasosa e a fonte de calor utilizada são apenas alguns fatores que podem explicar a baixa ocorrência de acidentes ligados ao manitol no mundo, apesar de sua ampla utilização.

E na sua rotina? Qual preparo você utiliza ? Já observou alguma intercorrência com o manitol ou outro tipo de preparo ? Participe dando sua opinião no campo de comentários, ou em nosso mural !

Referencias

1. Macedo EP, Ferrari AP. COMPARATIVE STUDY AMONG THREE METHODS FOR ORAL COLONOSCOPY PREPARATION: MANITOL, POLYETHYLENE GLYCOL and ORAL SODIUM PHOSPHATE ENEMA. Dig Endosc [Internet]. 2003 Jan;15(1):43–7. Available from: http://doi.wiley.com/10.1046/j.1443-1661.2003.00209.
2. Habr-Gama A, Bringel RW, Nahas SC, Araújo SE, Souza Junior AH, Calache JE, et al. Bowel preparation for colonoscopy: comparison of mannitol and sodium phosphate. Results of a prospective randomized study. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo [Internet]. 54(6):187–92. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10881066
3. Belsey J, Epstein O, Heresbach D. Systematic review: oral bowel preparation for colonoscopy. Aliment Pharmacol Ther [Internet]. 2007 Feb 15;25(4):373–84. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17269992
4. Johnson DA, Barkun AN, Cohen LB, Dominitz JA, Kaltenbach T, Martel M, et al. Optimizing adequacy of bowel cleansing for colonoscopy: recommendations from the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastrointest Endosc [Internet]. 2014 Oct;80(4):543–62. Available from : http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0016510714020719
5. Ladas SD. Colonic gas explosion during therapeutic colonoscopy with electrocautery. World J Gastroenterol [Internet]. 2007;13(40):5295. Available from: http://www.wjgnet.com/1007-9327/13/5295.asp
6. PAULO GA de, MARTINS FPB, MACEDO EP de, GONÇALVES MEP, FERRARI AP. SAFETY OF MANNITOL USE IN BOWEL PREPARATION: a prospective assessment of intestinal methane (CH4) levels during colonoscopy after mannitol and sodium phosphate (NaP) bowel cleansing. Arq Gastroenterol [Internet]. 2016 Sep;53(3):196–202. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-28032016000300196&lng=en&tlng=en

Conheça o Portal Endoscopia Terapêutica

O portal Endoscopia Terapêutica tem como objetivo compartilhar experiências da prática diária, além de prover atualizações por meio de Artigos comentados, Casos clínicos, Diretrizes e discussões sobre endoscopia digestiva.

Clique para visualizar outras classificações

Qual a sua hipótese para a imagem acima? Paciente masculino, 48 anos, com queixa de plenitude gástrica de longa data.

Atualmente a taxa de detecção de adenomas (ADR) é um fator preditor independente no risco de câncer colorretal (CRC) e, assim como o tempo de retirada do aparelho, está entre os mais importantes indicadores de qualidade em colonoscopia. No entanto, a colonoscopia tem mais a oferecer na prevenção e redução da mortalidade por CRC. Segundo evidências crescentes na literatura parece haver uma brecha nessa proteção quando falamos do cólon proximal. A morfologia das lesões (mais frequentemente planas), bem como a localização por trás de pregas, a dificuldade de estabilização do aparelho em flexuras e o preparo inadequado, são alguns fatores que podem explicar uma maior dificuldade em flagrar lesões no cólon direito.

O estudo a ser comentado abaixo, foi publicado na revista Endoscopy em março de 2017.

Seus autores pertencem ao Departamento de Gastroenterologia e ao de Epidemiologia da Universidade de Shandong, China.

Colonoscopia em tandem, em retrovisão, colonoscopia com água e de espectro ampliado têm sido apresentadas como estratégias para melhorar a ADR.

Esse estudo comparou prospectivamente duas opções mais facilmente aplicáveis : reavaliação do segmento proximal e o exame por tempo prolongado.

Metodologia : estudo simples-cego, randomizado e prospectivo em centro único.

População: 386 pacientes com moderado a alto risco de CRC (escore APCRC ≥ 2).

Grupo A: colonoscopia com duplo exame desde o ceco até a ângulo esplênico (duas vezes ceco-ângulo hepático e duas vezes hepático-esplênico).

Grupo B: colonoscopia com tempo estendido (tempo alvo de 4 minutos no cólon proximal) em única retirada.

Excluídos :  A (-15) e B (-11), por diversos motivos, a saber: preparo ruim, exame incompleto, CRC atual ou prévio, doença inflamatória intestinal, síndrome poliposa.

N final: 360 pacientes

Objetivo primário: comparar a taxa de detecção de adenomas entre os grupos

Objetivo secundário: taxas de detecção de pólipos, adenomas, e tempo de retirada.

Resultados e comentário

Foi observada maior taxa de detecção de adenomas proximais (33.1% vs. 23.6%; P= 0.045), bem como um maior número de adenomas proximais por pacientes 0.54 vs. 0.36; P=0.048) no grupo da reavaliação, sem diferença quanto a adenomas avançados. Os autores apontam para a possibilidade de que a reintrodução do aparelho e a segunda retirada permitam que áreas não apropriadamente examinadas na primeira inspeção possam ser observadas em novos ângulos. O mesmo não ocorreria em exames feitos apenas com a retirada mais lenta do aparelho.

Aí você pode estar se perguntando – mas seria viável fazer a reavaliação de segmentos proximais no cotidiano de um serviço de endoscopia? Todos sabemos da pressão que o volume de exames exerce no fluxo de uma unidade, e esse poderia ser apontado como um fator limitante. No entanto, no estudo não foi observada diferença entre os grupos quanto ao tempo de retirada nos segmentos proximais ou no tempo total do exame.

Fora dos seus objetivos principais, o artigo ainda traz outras informações que merecem destaque. No grupo da reavaliação foi observada uma taxa de 36,6% de lesões perdidas na primeira inspeção. Os autores ponderam que isso pode ser resultado da pouca experiência de examinadores, uma vez que 2 colonoscopistas com menos de 3 anos de experiência foram responsáveis por mais da metade (56,7%) dos procedimentos do grupo da reavaliação. Outro dado que merece atenção é o fato de 90% das lesões encontradas nas flexuras hepática e esplênica só terem sido identificadas na reavaliação.

Em razão das fragilidades no desenho do estudo, apontados pelos próprios autores, como o fato de não ser multicêntrico por exemplo, seus resultados devem ser tomados com parcimônia. Porém, esse trabalho provoca uma discussão valiosa sobre como encaramos o cólon proximal e também se poderíamos oferecer maior prevenção do CRC a nossos pacientes.

O assunto deve ser tratado com franqueza, sobretudo no ambiente de treinamento em colonoscopia. É comum observar médicos em treinamento preocupados em serem rápidos, na mesma medida em que é raro encontrar aquele que saiba a sua própria taxa de detecção de adenomas. Neste estudo, aliás, na análise por regressão logística, tempo de retirada mais curto foi o único preditor de uma menor taxa de detecção de adenomas.

Guardadas suas limitações, o estudo aponta, que a reavaliação do cólon proximal aumenta a detecção de lesões nesse segmento com facilidade e segurança. No entanto, antes disso, princípios como preparo e limpeza do cólon, exame sistemático e cuidadoso, devem ser sempre reafirmados e lembrados como necessários e obrigatórios.

Artigo original:

Eficácia da reavaliação segmentar do cólon proximal para detecção de adenomas durante a colonoscopia: um estudo randomizado e controlado

Leitura sugerida:

Como aumentar sua taxa de detecção de adenomas?

Post realizado por: Rodrigo Rodrigues

Mestre e Doutor pela Escola Paulista de Medicina / UNIFESP. Médico endoscopista do Fleury Medicina e Saúde em São Paulo.

 
Hoje em dia, devido à grande quantidade de informações científicas disponíveis e o relativo fácil acesso a periódicos com artigos digitalizados, manter e principalmente recuperar essas informações pode ser um grande desafio. Atualmente, pode-se contar com a ajuda de softwares chamados de gerenciadores de referências.
Não são muitos. Alguns são pagos, outros gratuitos, e estão aí para nos ajudar, oferecendo portabilidade à sua biblioteca particular, filtros e buscas, extração automática de metadados dos seus arquivos em pdf, possibilidade de inserir e formatar referências em seus textos, conectividade com bases de dados, além de organizar seus arquivos em estrutura de pastas e subpastas. Tudo isso sem muito esforço.
Vamos falar aqui sobre o Mendeley. Um software muitiplataforma gratuito e amigável que reúne todas estas e outras habilidades.
Por se tratar de um software, optei por demonstrar a sua utilização em dois videos que reúnem as habilidades mais cotidianas da ferramenta mas que não esgotam as suas possibilidades, uma vez que partem dos meus conhecimentos como usuário do programa.
Bons estudos!!!
 

 

 
Rodrigo Rodrigues
Médico Endoscopista do Hospital de Transplantes do Estado de São Paulo e do Fleury Medicina e Saúde.
Mestre e Doutor pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP/EPM.
Lattes: http://lattes.cnpq.br/0905442911956315