Introdução

A coledocolitíase é uma das principais complicações da colelitíase e representa importante causa de pancreatite aguda biliar. Embora a maioria dos cálculos migre espontaneamente para o duodeno, a persistência da obstrução distal da via biliar pode perpetuar o processo inflamatório e justificar intervenção precoce. ^1,2

Tradicionalmente, o tratamento consistia em duas etapas: colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) seguida de colecistectomia videolaparoscópica. Entretanto, tem-se adotado abordagem em tempo único, por permitir o tratamento da coledocolitíase e da colelitíase no mesmo procedimento.^2,3

Desse modo, entre as modalidades de tratamento em tempo único, destaca-se a técnica de laparoscopic-endoscopic rendez-vous (LERV), na qual o cirurgião realiza a passagem anterógrada de um fio-guia por meio do ducto cístico até o duodeno, permitindo ao endoscopista a canulação biliar guiada durante a CPRE. Essa estratégia pode facilitar o acesso seletivo à via biliar e reduzir a manipulação da papila e do ducto pancreático, constituindo uma alternativa particularmente interessante em pacientes selecionados. ^3,5

Caso clínico

Apresentação e avaliação inicial

Paciente do sexo feminino, 33 anos, procurou atendimento no pronto-socorro com dor abdominal intensa em andar superior do abdome, associada a náuseas, vômitos persistentes e distensão abdominal.

Na admissão, os exames laboratoriais evidenciaram hiperbilirrubinemia e importante elevação das transaminases, sem aumento das enzimas pancreáticas. A ultrassonografia abdominal demonstrou vesícula hidrópica contendo múltiplos microcálculos. A tomografia computadorizada evidenciou discreta dilatação das vias biliares, sem identificação de fator obstrutivo.

Evolução clínica e indicação da LERV

Após aproximadamente 24 horas de internação, observou-se piora clínica associada à progressão do padrão laboratorial de obstrução biliar, caracterizada por aumento da bilirrubina total (de 2,63 para 4,27 mg/dL), elevação da fração direta e progressão das enzimas hepáticas e canaliculares. Concomitantemente, houve aumento expressivo das enzimas pancreáticas, com amilase de 2.839 U/L e lipase de 1.500 U/L, confirmando o diagnóstico de pancreatite aguda biliar.

Realizou-se, então, colangiorressonância magnética (MRCP), que demonstrou dilatação da via biliar extra-hepática e cálculo impactado na papila duodenal, caracterizando obstrução biliar persistente.

Diante da associação entre colelitíase, pancreatite biliar aguda e coledocolitíase com cálculo impactado na papila, indicou-se, portanto, tratamento por meio da LERV.

Descrição da técnica

A equipe da cirurgia iniciou o procedimento com a dissecção do triângulo hepatocístico e identificação do ducto cístico. Após sua abertura, realizou-se a introdução do cateter de colangiografia por acesso transparietal utilizando a técnica de Seldinger. Essa técnica consiste na punção da parede abdominal com uma agulha, seguida da passagem de um fio-guia, retirada da agulha e progressão do introdutor e do cateter sobre o fio-guia, permitindo sua introdução no campo operatório de forma minimamente traumática e com posicionamento preciso no ducto cístico.

A colangiografia intraoperatória evidenciou obstrução distal da via biliar.

Em seguida, avançou-se um fio-guia hidrofílico de forma anterógrada através do ducto cístico e do colédoco até o duodeno, permanecendo posicionado para a etapa endoscópica (vídeo 1).

Na sequência, a equipe da endoscopia introduziu o duodenoscópio até a segunda porção duodenal, onde o fio-guia foi identificado e exteriorizado pelo canal de trabalho do aparelho. Utilizando o fio-guia como referência, obteve-se acesso seletivo à via biliar com mínima manipulação da papila.

A CPRE foi então realizada. Após papilotomia, procedeu-se à extração completa do cálculo com balão extrator, seguida de varredura da via biliar, sem evidência de cálculos residuais à colangiografia de controle (vídeo 2).

Concluída a etapa endoscópica, procedeu-se, então, com o clampeamento do ducto cístico e a finalização da colecistectomia videolaparoscópica.

Por fim, a paciente apresentou evolução clínica satisfatória, com melhora progressiva da dor abdominal, regressão da icterícia e normalização gradual dos níveis séricos de bilirrubina, amilase e lipase, recebendo alta hospitalar sem intercorrências.

Discussão

Indicação de CPRE na pancreatite biliar aguda

A pancreatite aguda biliar resulta, na maioria dos casos, da migração de cálculos ou microcálculos através da papila duodenal. Quando ocorre obstrução transitória, a evolução costuma ser favorável apenas com tratamento clínico. Entretanto, a persistência da obstrução da via biliar modifica a estratégia terapêutica, pois mantém o estímulo inflamatório e aumenta o risco de complicações.¹

Segundo a diretriz da European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) sobre pancreatite aguda, a realização rotineira de CPRE precoce não é recomendada em pacientes com pancreatite biliar na ausência de colangite ou evidências de obstrução biliar persistente. Nos pacientes com sinais persistentes de obstrução biliar, como elevação progressiva da bilirrubina, dilatação das vias biliares ou demonstração de cálculo impactado, a CPRE está indicada e deve ser realizada precocemente. ¹

A escolha da técnica

O presente caso enquadra-se precisamente nesse cenário, uma vez que a paciente apresentou piora clínica e laboratorial durante a internação, associada à documentação por MRCP de cálculo impactado na papila e dilatação da via biliar, configurando obstrução persistente e justificando a intervenção endoscópica.

Entretanto, outro aspecto influenciou a estratégia terapêutica adotada. A paciente já apresentava pancreatite aguda estabelecida, situação em que qualquer manipulação adicional da papila ou do ducto pancreático poderia contribuir para maior agressão local.^1,2

O trauma mecânico repetido da papila, a canulação inadvertida do ducto pancreático com fio-guia e a injeção de contraste no ducto pancreático são fatores reconhecidamente associados à inflamação pancreática durante a CPRE. Desse modo, em pacientes com pancreatite aguda biliar, a minimização dessas manobras é desejável para evitar insulto pancreático adicional.^3,5

Nesse sentido, a escolha pela técnica do LERV teve como principal objetivo facilitar a canulação seletiva da via biliar e minimizar a necessidade de múltiplas tentativas de acesso papilar, reduzindo a manipulação da papila e do ducto pancreático durante a CPRE.^3,5

Estudos recentes demonstram que a técnica de laparoscopic-endoscopic rendez-vous apresenta taxas de sucesso para depuração da via biliar comparáveis às da estratégia convencional em dois tempos, estando associada a altas taxas de canulação seletiva, menor incidência de pancreatite pós-CPRE e redução do tempo de internação hospitalar. Esses benefícios decorrem da canulação guiada por fio-guia introduzido de forma anterógrada, reduzindo a manipulação da papila e do ducto pancreático, reforçando a LERV como uma alternativa segura e eficaz em pacientes selecionados com coledocolitíase associada à pancreatite biliar aguda.^3,4,5

Referências

1. ARVANITAKIS, M.; DUMONCEAU, J. M.; ALBERT, J. et al. Endoscopic management of acute necrotizing pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Evidence-based multidisciplinary guidelines. Endoscopy, Stuttgart, v. 50, n. 5, p. 524-546, 2018. DOI: 10.1055/a-0588-5365
2. MANES, G.; PASPATIS, G. A.; AABAKKEN, L. et al. Endoscopic management of common bile duct stones (CBDS): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy, Stuttgart, v. 51, n. 5, p. 472-491, 2019. DOI: 10.1055/a-0862-0346.
3. LIN, Y.; SU, Y.; YAN, J.; LI, X. Laparoendoscopic rendezvous versus ERCP followed by laparoscopic cholecystectomy in the management of cholecystocholedocholithiasis: a systematic review and meta-analysis. Surgical Endoscopy, New York, v. 34, n. 9, p. 4214-4224, 2020. DOI: 10.1007/s00464-020-07698-y.
4. LA BARBA, G.; GARDINI, A.; CAVARGINI, E. et al. Laparoendoscopic rendezvous in the treatment of cholecystocholedocholithiasis: a single series of 200 patients. Surgical Endoscopy, New York, v. 32, n. 9, p. 3868-3873, 2018. DOI: 10.1007/s00464-018-6125-0.
5. TSIOPOULOS, F.; KAPSORITAKIS, A.; PSYCHOS, A. et al. Laparoendoscopic rendezvous may be an effective alternative to a failed preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with cholecystocholedocholithiasis. Annals of Gastroenterology, Athens, v. 31, n. 1, p. 102-108, 2018. DOI: 10.20524/aog.2017.0210.

Como citar este artigo

Botelho PFR, Neto HJM. Laparoscopic-endoscopic rendez-vous (LERV) na pancreatite biliar aguda: relato de caso e revisão da literatura. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/laparoscopic-endoscopic-rendez-vous-lerv-na-pancreatite-biliar-aguda-relato-de-caso-e-revisao-da-literatura/

A ablação por radiofrequência guiada por ultrassonografia endoscópica (EUS-RFA) tem se consolidado como uma alternativa minimamente invasiva no manejo de lesões pancreáticas selecionadas. A técnica combina a alta precisão da ecoendoscopia com o efeito térmico da radiofrequência, permitindo necrose tecidual controlada com preservação do parênquima adjacente.

O que é a EUS-RFA?

A EUS-RFA consiste na introdução de uma sonda de radiofrequência acoplada a uma agulha guiada por ultrassom endoscópico, possibilitando a aplicação direta de energia térmica na lesão-alvo.

Principais características:

•Abordagem minimamente invasiva
•Alta precisão locorregional
•Potencial preservação da função pancreática

Mecanismo de ação da radioablação

O efeito terapêutico da EUS-RFA baseia-se em:

•Geração de calor por corrente de radiofrequência
•Aumento da temperatura tecidual
•Coagulação proteica e necrose celular
•Indução de resposta inflamatória local
•Possível efeito imunomodulador sistêmico

Estudos sugerem que a ablação pode modular a resposta imune tumoral, aspecto de interesse crescente em oncologia pancreática.

Indicações Clínicas da EUS-RFA

A aplicação clínica da EUS-RFA concentra-se em três cenários principais:

Tumores Neuroendócrinos Pancreáticos (PanNETs)

A principal indicação atual envolve PanNETs bem diferenciados:

Critérios mais aceitos:

•Lesões ≤ 2 cm
•Grau 1 (Classificação histopatológica da World Health Organization– WHO)
•Pacientes com alto risco cirúrgico ou que desejam evitar ressecção
•Tumores funcionantes, especialmente insulinomas

A EUS-RFA tem se mostrado particularmente eficaz em insulinomas, com potencial de se tornar alternativa padrão à cirurgia em casos selecionados.

Evidências clínicas (Barthet et al., 2019 e 2021):

•Taxa de resposta completa: 85–100%
•Baixa recorrência
•Perfil de segurança favorável

Lesões Císticas Pancreáticas (PCLs)

A EUS-RFA surge como alternativa minimante invasiva em casos selecionados, especialmente em pacientes com contraindicação cirúrgica, alto risco operatório ou recusa de tratamento cirúrgico.
Atualmente sua aplicação permanece em evolução e preferencialmente discutida em contexto multidisciplinar.

Possíveis cenários descritos na literatura:

•IPMN de ramos secundários com critérios preocupantes (Worrisome features)
•Lesões císticas ≥ 3 cm
•Parede espessada ou nódulo mural
•Pacientes inoperáveis ou com alto risco cirúrgico

Resultados clínicos (Barthet et al., 2019):

•Resolução completa em até 65% em 12 meses
•Redução >50% do volume cístico em 71% dos casos
•Complicações maiores <10%

Adenocarcinoma Ductal Pancreático (PDCA)

Embora ainda em caráter investigacional, a EUS-RFA vem sendo estuda como estratégia complementar no manejo do adenocarcinoma ductal pancreático.

Possíveis cenários de aplicações:

•Doença localmente avançada irressecável
•Pacientes não candidatos à cirurgia
•Terapia combinada com quimioterapia e/ou radioterapia
•Controle paliativo de sintomas
•Redução tumoral com potencial conversão para ressecabilidade em casos selecionados

Os dados disponíveis sugerem segurança aceitável, com eventos adversos predominantemente leves, entretanto ainda não está estabelecido como terapia padrão, sendo necessário mais estudos prospectivos e ensaios clínicos randomizados para melhor definição de impacto em sobrevida, controle local e qualidade de vida.

Segurança e Complicações

A EUS-RFA apresenta perfil de segurança favorável quando realizada por equipes experientes.

Complicações mais frequentes:

•Dor abdominal transitória
•Pancreatite leve
•Estenose ductal (rara)

Estratégias para redução de complicações (Barthet et al., 2019)

•Controle rigoroso da temperatura do eletrodo
•Uso de sistemas de resfriamento interno
•Anti-inflamatórios por via retal
•Antibióticos profiláticos em lesões císticas
•Distância segura do ducto pancreático principal (idealmente > 2mm)

Perspectivas Futuras

EUS-RFA está em rápida evolução e tende a ampliar seu papel no manejo minimamente invasivo das lesões pancreáticas selecionadas, especialmente em PanNETs pequenos, lesões císticas mucinosas e, potencialmente, no adenocarcinoma pancreático localmente avançado em estratégias multimodais.

Conclusão

A EUS-RFA representa uma estratégia terapêutica minimamente invasiva promissora.
Apesar dos resultados encorajadores e do perfil de segurança favorável, sua incorporação definitiva na prática clínica ainda depende de maior padronização técnica, definição dos critérios ideais de indicação, além de estudos prospectivos e ensaios clínicos randomizados com seguimento a longo prazo.
Com o avanço das evidências e refinamento técnico, a tendência é de maior incorporação na prática clínica especializada.

Referências

1. Karaisz FG, Elkelany OO, Davies B, et al. Review on EUS-guided radiofrequency ablation of pancreatic lesions. Diagnostics. 2023.
2. Giardino A, Innamorati G, Ugel S, et al. Immunomodulation after radiofrequency ablation of locally advanced pancreatic cancer. Pancreatology. 2017;17:962–966.
3. Jarosova J, Macinga P, Krupickova L, et al. Impact of endoluminal radiofrequency ablation on immunity in pancreatic cancer and cholangiocarcinoma. Biomedicines. 2022;10:1331.
4. Larghi A, Rizzatti G, Rimbaş M, et al. Endoscopic ultrasound-guided radiofrequency ablation for pancreatic neuroendocrine neoplasms. Endosc Ultrasound. 2019.
5. Barthet M, Giovannini M, Lesavre N, et al. EUS-guided RFA for pancreatic neuroendocrine tumors and cystic neoplasms. Endoscopy. 2019.
6. Barthet M, Giovannini M, Gasmi M, et al. Long-term outcomes after EUS-RFA. Endosc Int Open. 2021
7. Oh D, Seo DW, Song T, et al. Clinical outcomes of EUS-RFA for unresectable pancreatic cancer. Endosc Ultrasound. 2022.

Quer saber mais sobre as evidências atuais, indicações e resultados da EUS-RFA em tumores neuroendócrinos pancreáticos? Confira esta metanálise recente sobre o tema.

Como citar este artigo

Botelho PFR. Ablação por Radiofrequência Guiada por EUS em Lesões Pancreáticas: Indicações e Evidências na Prática Clínica. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/ablacao-por-radiofrequencia-guiada-por-eus-em-lesoes-pancreaticas-indicacoes-e-evidencias-na-pratica-clinica/

Apresentação do caso:

Paciente de 73 anos, do sexo feminino, foi submetida a colonoscopia de rastreamento que evidenciou lesão elevada séssil de aspecto subepitelial, sinal da tenda positivo e do travesseiro negativo, no cólon ascendente, medindo 30 mm, recoberta por mucosa íntegra e com suspeita tomográfica de pólipo inflamatório.

Optado pela investigação adicional com ecoendoscopia para decisão terapêutica, sendo possível alcançar a lesão com ecoendoscópio setorial.

Avaliação ecográfica revelou lesão nodular hipoecoica, heterogênea, de limites bem definidos, medindo 27 x 26 mm, localizada e restrita a camada muscular própria, sem linfonodomegalias perilesionais.

Realizada punção ecoguiada utilizando agulha FNB 22 Gauge, revelando neoplasia fusocelular de baixo grau.

Exame imunohistoquímico com resultado positivo para S100 e negativo para C-KIT , DOG-1, actina e CD34.

Tais achados corroboram o diagnóstico de Schwannoma.

Paciente foi submetida a colectomia direita videolaparocópica com retirada completa da lesão e sem necessidade de fazer linfadectomia oncológica.

Discussão:

O Schwannoma é um tumor originário de células de Schwann, presente na bainha de mielina de nervos periféricos.

Essa neoplasia possui menor incidência no trato gastrointestinal acometendo o plexo mioentérico de Auerbach, nos quais a maioria dos casos reportados estão localizados no estômago e intestino delgado, acometendo raramente o cólon.

Possui maior prevalência a partir da sexta década de vida e não tem predominância de gênero.

O quadro clínico comumente é assintomático ou composto por sintomas inespecíficos como dor e desconforto abdominal, tenesmo, constipação, sangramento retal ou melena.

A descoberta geralmente é incidental por meio do rastreamento endoscópico, revelando lesão de aspecto subepitelial de formato regular e bem definido, podendo ou não ser ulcerada.

O diagnóstico definitivo é por meio de exame patológico com imunohistoquímica positiva para S100 e negativo para SMA, Desmina, CD117 e P53.

A ecoendoscopia baixa é desafiadora, mas com habilidade técnica ela pode ser realizada de forma eficaz, contribuindo para a definição diagnóstica e direcionando a escolha da técnica cirúrgica, resultando em uma abordagem menos invasiva.

Usualmente os tumores são benignos com prognóstico favorável, com raros casos de transformação maligna.

De forma geral, a ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha para evitar a transformação maligna.

Comentários finais:

Schwannoma de cólon é uma lesão extremamente rara, sendo diagnóstico diferencial de tumor estromal gastrointestinal. A avaliação por ecoendoscopia com punção permite o diagnóstico pré-operatório, possibilitando ressecções cirúrgicas menos extensas e com menor morbidade, contribuindo com um bom prognóstico. Na maioria dos casos o diagnóstico é feito após análise histopatológica de peça cirúrgica. Se faz necessário a avaliação imunohistoquímica para diferenciação de outros tipos histológicos de tumores que acometem o cólon.

Referências

1. Bohlok, A., El Khoury, M., Bormans, A., et al. Schwannoma of the colon and rectum: a systematic literature review. World Journal of Surgical Oncology, 16, 125 (2018). DOI: 10.1186/s12957-018-1427-1.
2. Schwannoma of the ascending colon: A rare case report. Asian Journal of Surgery, Volume 46, Issue 6, 2023, Pages 2417-2418. ISSN: 1015-9584.
3. Kim, G., Kim, S. I., Lee, K. Y. Schwannoma of the sigmoid colon: a case report and review of literature*. Journal of Surgical Case Reports, 2019 Feb;2019(2):rjz046. DOI: 10.1093/jscr/rjz046.
4. Baig, M. M. A. S., Patel, R., Kazem, M. A., Khan, A. Schwannoma in the ascending colon, a rare finding on surveillance colonoscopy. Journal of Surgical Case Reports, 2019 Feb;2019(2):rjz 046. DOI: 10.1093/jscr/rjz046.

Como citar este artigo

Botelho PF, Costa LS. Schwannoma de cólon ascendente: Uma rara lesão diagnosticada por ecoendoscopia Endoscopia Terapeutica 2025 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/schwannoma-de-colon-ascendente-uma-rara-lesao-diagnosticada-por-ecoendoscopia/