Paciente de 88 anos, feminina, com antecedente de insuficiência cardíaca, trombose venosa profunda em uso de anticoagulação oral, colecistectomia há 40 anos, e CPRE há 3 meses por icterícia obstrutiva.

Durante a CPRE foi observado uma estenose em colédoco distal, cuja biópsia e escovado descartaram malignidade. Neste procedimento foi optado pela passagem de prótese metálica auto-expansível totalmente coberta de 10 mm por 4 cm. Na segunda CPRE após 3 meses, houve foi falha na retirada da prótese metálica devido a migração proximal e crescimento tecidual ao redor da borda distal (overgrowth). Imagens abaixo:

Prótese metálica com migração proximal.

Fluoroscopia: Dilatação da via biliar extra-hepática; tentativa de remoção da prótese com balão sem sucesso.

Falha na remoção da prótese com pinça de corpo estranho devido a crescimento tecidual ao redor da prótese.

A hemorragia digestiva alta (HDA) é a emergência mais comum na Gastroenterologia, e apresenta importantes repercussões clínicas e econômicas. Publicações demonstraram que o estabelecimento correto e sequencial das mais recentes terapêuticas para a HDA está associado à melhora nos desfechos, inclusive com redução na mortalidade intra-hospitalar.

Os algoritmos de atendimento em serviços de urgência e emergência são guias de condutas extensivamente utilizados, com objetivo de fornecer uma visão simplificada da abordagem diagnóstica e terapêutica de doenças frequentes e relevantes da prática diária. O uso de algoritmos para atendimento da HDA está associado com menor tempo de internação e menores custos hospitalares.

OBJETIVO

O objetivo principal desse pesquisa foi a criação de um protocolo de atendimento da HDA, para ser utilizado em hospital terciário.

MÉTODOS

Realizada extensa revisão da literatura sobre as condutas na HDA, contidas nas bases de dados primária e secundária.

Clique na referência abaixo para acessar todo o conteúdo do trabalho:

Franco MC, Nakao FS, Rodrigues R, Maluf-Filho F, Paulo GA, Libera ED. Proposal of a Clinical Care Pathway for the Management of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. Arq Gastroenterol. 2015 Dec;52(4):283-92.

RESULTADOS

O resultado foi um modelo de atendimento para os pacientes com HDA e com evidência de sangramento recente, dado por melena ou hematêmese nas ultimas 24h, que são atendidos nas salas de emergência e unidades de terapia intensiva de hospitais terciários.

Neste algoritmo de atendimento, desenhado de forma compacta e compreensível, fica bem evidenciado o manejo dos pacientes desde a admissão, com definição dos critérios de inclusão e exclusão, passando considerações acerca do atendimento clínico inicial, posterior direcionamento para a terapêutica endoscópica, e encaminhamento às terapias de resgate em casos de sangramento persistente ou recorrente.

Destacam-se também os cuidados que devem ser tomados antes da alta hospitalar para todos os pacientes que se recuperam de um episódio de sangramento (ver imagem abaixo).

CONCLUSÕES

A introdução de um protocolo para atendimento e tratamento de pacientes com HDA pode contribuir para uniformização de condutas médicas, diminuição no tempo de espera por medicações e serviços, no tempo de internação e nos custos hospitalares.

Esse algoritmo trata-se de um retrato momentâneo da terapêutica na HDA. Aguardam-se novas publicações sobre os seguintes tópicos:

• Aumento no ponto de corte nos escores de seleção dos pacientes de baixo risco;
• Restrição na hemotransfusão;
• Uso de doses mais baixas do IBP;
• Novas terapêuticas como uso do pós hemostático, próteses metálicas.

Paciente masculino, 60 anos, com antecedente de hipertensão arterial, tabagismo (20 anos-maço), e acompanhamento por neoplasia avançada de esôfago (CEC) em tratamento paliativo com quimio e radioterapia. Vem em uso de sonda nasogátrica para nutrição enteral, e evoluiu há 2 semana com tosse persistente, sendo suspeitado de fístula esofagorespiratória em exame de imagem (TC). Foi então encaminhado para o setor de endoscopia para avaliação e conduta:

Endoscopia demonstrando neoplasia esofágica e orifício de fístula esofagorespiratória (seta).

Injeção de contraste com visualização através de fluoroscopia do trajeto fistuloso para a árvore brônquica.

Aspecto após liberação de prótese metálica.

O tratamento da síndrome de obstrução ao esvaziamento gástrico (SOEG) pode ser realizado endoscopicamente com a passagem de prótese metálica, ou mesmo através da abordagem cirúrgica.

Entretanto a passagem de prótese metálica coberta está associada com disfunção a longo prazo, seja por migração ou oclusão do lúmen da prótese. E a abordagem cirúrgica, por ser mais invasiva, pode estar associada a maiores custos e a um maior tempo de internação hospitalar.

A realização de gastroenterostomia guiada por ecoendoscopia (EUS-GE) é um procedimento novo, minimamente invasivo, que tem sido descrito principalmente em modelos animais. É uma técnica que pode oferecer patência prolongada da prótese, sem o risco de ingrowth ou overgrowth tumoral.

Objetivo:

 Reportar a primeira experiência com a realização de EUS-GE nos EUA, com relação a taxa de sucesso técnico, clínico, e de eventos adversos

Pacientes e métodos:

• Estudo retrospectivo realizado em 2 centros americanos (Johns Hopkins, and University of North Carolina).
• Pacientes com SOEG de origem benigna e maligna foram selecionados.
• Sucesso técnico foi definido como o adequado posicionamento e liberação da prótese sob visão direta e fluoroscópica.
• Sucesso clínico foi definido como a possibilidade do paciente tolerar a ingestão de dieta oral sem vômitos.

Procedimento:

Todos os pacientes receberam antibiótico profilaticamente. A técnica foi realizada de 2 formas: direta através de ecoendoscopia; ou com auxílio de balão.

A técnica direta é realizada pela punção da alça de delgado adjacente ao estômago, com posterior realização de enterografia, dilatação do trajeto, e por fim com passagem de prótese coberta com aposição dos lúmens (15 x 10 mm; Axios, Xlumena, Mountain View, Calif). A técnica assistida por balão envolve a passagem e posicionamento de um balão dilatador no delgado, que posteriormente é insulflado para guiar a puncão ecoendoscópica. O estouro e esvaziamento do balão indica a realização de uma punção adequada, a seguir os passos são semelhantes a técnica descrita anteriormente.

Os pacientes foram mantidos no hospital após o procedimento, e receberam antibiótico por mais 3 dias. Dieta líquida foi iniciada no dia seguinte, sendo progredida conforme aceitação. Pacientes receberam alta quando demonstraram aceitação adequada da dieta.

Resultados:

No período do estudo, 10 pacientes foram submetidos a EUS-GE, sendo:

• Idade média: 55,8 anos; 7 homens;
• Etiologia por câncer em 3 pacientes;
• 9 pacientes realizaram a EUS-GE assistida por balão, e apenas 01 com a técnica direta;
• Houve falha na realização de EUS-GE em 1 caso, pela perda do fio-guia durante a dilatação do trajeto com balão.

Dessa forma:

• Sucesso técnico: 90% (9/10);
• Não houve eventos adversos relacionados ao procedimento;
• Tempo médio de realização: 96 min (rg 45 – 152 min) e tempo médio de hospitalização de 2.2 dias (2- a 3 dias);
• Sucesso clínico com aceitação de dieta sólida foi possível em todos os 9 pacientes (100%)
• Não houve recorrência após um acompanhamento médio de 150 dias (96 a 227 dias).

Conclusão:

A realização de gastroenteroanastomose por ecoendoscopia é um procedimento novo, ainda com poucos casos realizados em centros avançados de endoscopia, entretanto por sua abordagem prática e menos invasiva pode ser no futuro próximo o método de primeira linha para tratamento de pacientes com SOEG.

Referência e link para acesso ao artigo:

Khashab MA, Kumbhari V, Grimm IS, et al. EUS-guided gastroenterostomy: the first U.S. clinical experience (with video). Gastrointest Endosc 2015 Nov;82(5):932-8.

A ecoendoscopia intervencionista está cada vez ganhando mais espaço na literatura, e também em nosso meio, como opção para drenagem das vias biliares após falha da CPRE.

Sendo importante para todos os médicos endoscopistas, mesmo aqueles que não realizam ecoendoscopia, terem conhecimento sobre as técnicas e as indicações da drenagem biliar ecoguiada (EUS-BD).

Este post será dividido em tópicos, e terá enfoque principal na revisão das mais recentes evidências sobre a EUS-BD:

1- EUS-BD vs DBTP

Por um bom tempo a drenagem biliar transhepática percutânea (DBTP) constituiu a principal modalidade de resgate para drenagem biliar após falha da CPRE.

Entretanto, ensaio-clínico randomizado, com amostra de 25 pacientes com obstrução biliar maligna irresecável, comparando a EUS-BD com a DBTP, demonstrou taxas semelhantes de sucesso técnico, clínico e de complicações.(1)

Estudo retrospectivo mais recente demonstrou que, apesar de um sucesso técnico maior com a DBTP, a taxa de sucesso clínico foi semelhante entre os dois procedimentos. Sendo que a DBTP esteve associada com maior taxa de eventos adversos, de reintervenção não-programada e consequentemente com maiores custos.(2) Outros estudos também sugeriram que a combinação da CPRE e do EUS no mesmo procedimento parece ser uma estratégia de menor custo, comparada ao encaminhamento parar a drenagem percutânea.(3,4)

Dessa forma, na falha da CPRE para drenagem da via biliar, além da drenagem transparietal percutânea, a drenagem ecoguiada é boa opção. As evidências atuais apontam para eficácias semelhantes, sendo que a EUS-BD parece ser uma técnica com menores complicações.

2 – EUS-BD: extrahepático vs intrahepático

A drenagem biliar ecoendoscópica em pacientes com anatomia preservada, seja pela técnica de rendezvous ou transluminal, pode ser realizada através do acesso intra ou extra-hepático. Metanálise realizada com oito estudos, que incluíram pacientes com estenose biliar distal, comparou a drenagem biliar ecoguiada realizada pelo acesso intra-hepático com o acesso extra-hepático, e evidenciou eficácia semelhante entre ambos os métodos, porém o acesso extra-hepático apresentou menores taxas de complicações.(5)

As principais complicações relacionadas com o acesso intra-hepático são: pneumoperitônio, fístula biliar, dor pós-procedimento e migração da prótese. Sendo explicados pelo fato de que nessa forma de acesso: a agulha percorre a cavidade peritoneal; o estômago e o fígado se movimentam de forma independente durante a respiração; e o menor calibre dos ductos intra-hepáticos pode não acomodar adequadamente a prótese.(6) Também tem sido relatado na literatura menor tempo de procedimento e de internação com drenagem biliar por via extra-hepática.(7)

Dessa forma conclui-se que para a drenagem ecoguiada das vias biliares, seja pela técnica rendezvous ou transluminal, pode-se utilizar o acesso intra ou extra-hepático. As técnicas parecem apresentar eficácias semelhantes, porém com menores taxas de complicações com o acesso extra-hepático.

3 – EUS-BD: Rendezvous vs transluminal

Existem poucos trabalhos comparando as técnicas de drenagem biliar rendezvous guiada por ecoendoscopia (EUS-RV) com a drenagem biliar transluminal guiada por ecoendocopia (EUS-TL). Estudo retrospectivo, com amostra de 35 pacientes com obstrução biliar distal maligna, comparou essas duas técnicas e demonstrou eficácia e segurança semelhantes.(8)

Para muitos endoscopistas, a EUS-RV tem sido a técnica preferida pois evita a criação de uma fístula bilioentérica permanente, bem como evita também a necessidade de dilatação do trajeto fistuloso que é uma etapa do procedimento que pode provocar sangramento, pneumoperitônio e pneumomediastino.

Já as vantagens da EUS-TL são a possibilidade de ser realizada em pacientes com anatomia alterada ou com obstrução gastroduodenal, evitar o risco de perda do fio-guia na troca para o duodenoscópio, menor tempo de execução do procedimento, e diminuição do risco de pancreatite pós-procedimento.

Atualmente há uma tendência por boa parte dos ecoendoscopistas em ser inicialmente tentada a EUS-RV, e no caso de falha, seja por dificuldade de transpor a estenose ou a papila, ser posteriormente realizada a EUS-TL.

4 – EUS-TL: hepaticogastrostomia vs coledocoduodenostomia

Na opção por realização da EUS-TL, deve-se considerar a realização de hepaticogastrostomia ou coledocoduodenostomia.

Metanálise que incluiu 7 estudos, dos quais 6 retrospectivos, com pacientes com estenose biliar distal, comparou a drenagem biliar ecoguiada pelas técnicas de hepaticogastrosotomia vs coledocoduodenostomia, e evidenciou sucesso técnico semelhantes entre as duas modalidades. Entretanto, a análise comparativa favoreceu a coledocoduosdenostomia por ter apresentado menores taxas de complicações.(5)

5 – EUS-TL: prótese plástica vs metálica

Até o momento, não existem artigos que comparem o uso de próteses plásticas e metálicas na drenagem ecoguiada transluminal. Entretanto é consenso entre os ecoendoscopistas que deve-se favorecer o uso de próteses metálicas totalmente cobertas, para que haja uma minimização do risco de migração e formação de fístula.(6)

Para observação de caso clínico com imagens e vídeo ilustrando a drenagem biliar ecoguiada clicar na referência abaixo:

Ribeiro MSI, Franco MC, Maluf-Filho F. An easier option for endoscopic ultrasound-guided biliary drainage: cannulation using two antiparallel guidewires. Endoscopy 2016.

Referências:

1. Artifon EL, Aparicio D, et al. Biliary Drainage in Patients With Unresectable, Malignant Obstruction Where ERCP Fails. J Clin Gastroenterol. 2012;46(9):768–74.
2. Khashab MA, Valeshabad AK, et al. A Comparative Evaluation of EUS-Guided Biliary Drainage and Percutaneous Drainage in Patients with Distal Malignant Biliary Obstruction and Failed ERCP. Dig Dis Sci. 2015;60(2):557–65.
3. Gornals JB, Moreno R, et al. Single-session endosonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography for biliopancreatic diseases is feasible, effective and cost beneficial. Dig Liver Dis. 2013;45(7):578–83.
4. Fabbri C, Luigiano C, et al. Endoscopic ultrasound-guided treatments: Are we getting evidence based – A systematic review. World J Gastroenterol. 2014;20(26):8424–48.
5. Khan MA, Akbar A, et al. Endoscopic Ultrasound-Guided Biliary Drainage: A Systematic Review and Meta-Analysis. Dig Dis Sci. 2015;61(3):684–703.
6. Khashab MA, Levy MJ, et al. EUS-guided biliary drainage. Gastrointest Endosc. 2015;82(6):993–1001.
7. Dhir V, Bhandari S, et al. Comparison of transhepatic and extrahepatic routes for EUS-guided rendezvous procedure for distal CBD obstruction. United Eur Gastroenterol J. 2013;1(2):103–8.
8. Khashab MA, Valeshabad AK, et al. EUS-guided biliary drainage by using a standardized approach for malignant biliary obstruction: Rendezvous versus direct transluminal techniques (with videos). Gastrointest Endosc. 2013;78(5):734–41.

Paciente feminina, 65 anos, com antecedente de hipotireoidismo, foi submetida a endoscopia por dispepsia, sendo observada na segunda porção duodenal, distal e contralateral a papila maior, a seguinte lesão:

Biópsias demonstraram:

• Adenocarcinoma intramucoso. Padrão tubular, bem diferenciada.

Em conjunto com a equipe cirúrgica, optado pela realização de ressecção endoscópica.

Abaixo imagens do procedimento:

Visão endoscópica com luz branca. Uso de cap transparente para realização do procedimento.

Cromoscopia com FICE.

Cromoscopia com indigo carmin.

Cromoscopia indigo + FICE.

Elevação da lesão com injeção de solução hipertônica com adrenalina e indigo.

Aspecto após injeção na submucosa.

Mucosectomia com alça multifilamentar de 15 mm.

Apreensão completa da lesão com a alça.

Leito após resseção endoscópica.

Pós ressecção – uso de FICE. Sem sinais de lesão residual.

Aplicação de clipe metálico para fechamento da ferida cirúrgica.

Fixação da espécime cirúrgica – uso de indigo carmin.

Indigo + FICE.

Vídeo da ressecção:

A análise anatomopatológica evidenciou: adenocarcinoma tubular, bem diferenciado, intramucoso (com invasão da lâmina própria), margens vertical e horizontal livres, ausência de invasão linfática e vascular.

Paciente evoluiu sem intercorrências, recebeu alta no segundo dia, e a ressecção foi considerada curativa.

Breve revisão:

O adenocarcinoma duodenal não-ampular é uma neoplasia rara porém agressiva, podendo ocorrer de novo ou seguindo a sequência de adenoma-carcinoma, tal como observado em doentes com polipose adenomatosa familiar. Como o prognóstico dos carcinomas duodenais avançados é ruim, a detecção e tratamento precoce são essenciais.

Os principais achados endoscópicos de que uma lesão suspeita possa ser um adenocarcinoma são: depressão, componente avermelhado, e superfície granular heterogênea.

Os adenocarcinomas restritos a camada mucosa constituem a principal indicação para ressecção endoscópica, seja pela técnica de EMR ou ESD, sendo fundamental a ressecção em bloco para diminuir o risco de recidiva. Já as lesões que invadem superficialmente a submucosa, apesar de poderem ser removidas endoscopicamente, geralmente são encaminhadas para tratamento cirúrgico, uma vez que apresentam risco de metástase linfonodal (5.4%).

A ressecção endoscópica é uma forma de tratamento minimamente invasiva em comparação com a ressecção cirúrgica. No entanto, no duodeno está associada a um alto risco de complicações, como sangramento e perfuração.

Nota: Caso realizado por Nelson Miyajima e Matheus Franco.

Referências:

1. Kakushima N, Kanemoto H, Sasaki K, et al. Endoscopic and biopsy diagnoses of superficial, nonampullary, duodenal adenocarcinomas. World J Gastroenterol. 2015;21(18):5560-7.
2. Gaspar JP, Stelow EB, Wang AY. Approach to the endoscopic resection of duodenal lesions. World J Gastroenterol. 2016 Jan 14;22(2):600-17.
3. Kakushima N, Kanemoto H, Tanaka M, et al. Treatment for superficial non-ampullary duodenal epithelial tumors. World J Gastroenterol. 2014;20(35):12501-8.

CASO CLÍNICO

Feminina, 4 anos, há 1 semana com diarréia aquosa volumosa, com náuseas e febre (37,9°C), evolui há 3 dias com enterorragia. Tem antecedente de transplante renal (intervivos) há 6 meses, e faz uso de medicações imussupressoras: prednisona, everolimus e tacrolimus. Ao exame apresenta-se descorada e com sinais de desidratação. Abdômen globoso, flácido, RHA+.

Solicitada colonoscopia que evidenciou múltiplas úlceras ativas, profundas, recobertas por fibrina, com bordas bem delimitadas e elevadas, medindo de 10 a 30 mm, distribuídas por todo o cólon (ver imagens abaixo):

Resultado das biópsias (estudo anatomopatológico + imuno-histoquímica):

Úlceras com infiltrado linfoide atípico associadas ao Epstein-Barr vírus, ver nota:

• Presença de moderado infiltrado linfoide, com alguns linfócitos maiores de padrão imunoblástico de permeio.
• Identificada positividade para o antígeno do vírus Epstein-Barr em algumas destas células linfoides pelo estudo imuno-histoquímico.

Conclusão: Deve ser considerada como hipótese diagnóstica uma doença linfoproliferativa pós-transplante (DLPT), forma precoce do tipo polimórfica.

PET-CT demonstrou:

Aumento focal do metabolismo em linfonodomegalias retroperitoneais, cervicais, axilares e inguinal à direita. Focos de captação também são observados no baço e fígado. O conjunto dos aspectos pode estar associado a suspeita clínica de doença linfoproliferativa pós-transplante.

Neste caso foi iniciado tratamento com Rituximab.

REVISÃO

A doença linfoproliferativa pós-transplante (DLPT) é uma complicação da imunossupressão após o transplante de órgão. A incidência da DLPT varia de 2% a 20%, porém sabe-se que ela é maior em crianças. A maior freqüência da DLPT na população pediátrica ocorre pois grande parte destes não haviam sido expostos ao Epstein-Barr vírus (EBV) antes do transplante, sendo, portanto, a soroconversão pós-transplante um fator de risco significativo para o desenvolvimento da doença.
Acredita-se que o EBV desempenhe um papel central na patogênese da DLPT, sendo reportado que cerca de 80% dos casos estão associados a esse vírus.

As manifestações clínicas da DLPT ocorrem mais frequentemente no primeiro ano após o transplante, e podem afetar virtualmente qualquer órgão do corpo, focal ou difusamente. O trato gastrointestinal é acometido em até 20% dos casos. Sendo que o intestino delgado distal é o mais comumente afetado.

Endoscopicamente pode-se observar desde mucosa com leves alterações, como edema, enantema difuso ou focal, erosões, e até formação de úlceras (como no caso apresentado). Por se tratar de uma condição que pode ser agressiva e fatal, a endoscopia precoce com biópsias, mesmo em casos com sintomas/achados leves e inespecíficos, é aconselhável.

As modalidades de tratamento da DLPT são variadas, incluindo redução da terapia de imunossupressão, controle da replicação do EBV, terapia antineoplásica convencional (radioterapia, quimioterapia e cirurgia) e imunoterapia (anticorpos anti-células-B: rituximab).

Referências:

1. Badham K, Mirchandani A, Arumainayagam N, West DR. Epstein-Barr virus associated with a post–transplant lymphoproliferative disorder presenting as isolatedgastrointestinal tract bleeding. Endoscopy. 2007;39(Suppl 1):E64-5.
2. Fernandes PM, Azeka E, Odoni V, Junqueira JJ, Bento GP, Aiello V, Barbero-Marcial M. Post-transplantation lymphoproliferative disorder in pediatric patient. Arq Bras Cardiol. 2006;87(4):e108-11.
3. Bitencourt AGV, Pinto PNV, Almeida MFA, Cerqueira WS, Assis AM, Rodrigues AMST, Chojniak R. Incidence and imaging findings of lymphoma after liver transplantation in children. Radiol Bras. 2012;45(1):7–11.

Paciente feminina, 48 anos, com antecedente de transplante de medula óssea alogênico há 40 dias por mielofibrose secundaria à trombocitemia essencial, veio ao pronto-socorro por quadro de dor abdominal, náuseas e vômitos há 1 semana. Em uso profilático de fluconazol e bactrim.

Realizada endoscopia digestiva alta que observou:

Exame com Narrow Band Imaging (NBI).

Exame com NBI.

Exame com NBI.

Paciente masculino, 48 anos, realizou endoscopia digestiva alta por dispepsia, e foram observadas as seguintes lesões no duodeno:

Paciente masculino, 65 anos, com antecedente de cirrose por Hepatite C, deu entrada no pronto-socorro por quadro de melena há 2 dias. Nega antecedente de sangramento. Ao exame apresentava-se descorado 2+/4+, PA: 100 x 65 mmHg, FC: 102 bpm, Glasgow 15, e com estigmas periféricos de hepatopatia crônica com telangiectasias no tórax e rarefação de pêlos em membros. Laboratório mostrou Hb: 8,5 g/dL e plaquetas: 75.000 /mm³. Realizada endoscopia (imagens abaixo):

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