Artigo publicado na Am J Gastroenterology em dezembro 2016 por Buxbaum J e col

Na maioria dos casos, a canulação do ducto biliar é a parte mais desafiadora da CPRE. A dificuldade na canulação está associada à pancreatite pós-CPRE.

Os fios-guias longos clássicos, que atravessam todo o comprimento do duodenoscópio e dos acessórios, são controlados pelo assistente para auxilar a canulação. Recentemente, sistemas com fios-guias curtos foram desenvolvidos, em que todo o fio-guia, exceto sua parte mais distal (5-50 cm distais), pode ser “descascado” do papilótomo, permitindo que o endoscopista controle diretamente o fio-guia durante a canulação.

Uma pesquisa recente nos EUA revelou que 43% dos endoscopistas preferem o sistema de fio-guia curto que é controlado pelo próprio endoscopista, em comparação com 33% que preferiam o sistema de fio-guia longo controlado pelo assistente.

Uma abordagem adicional freqüentemente usada para facilitar a canulação é o uso de papilótomo com tamanho menor. Teoricamente, os papilótomos de pequeno diâmetro podem permitir o acesso a vias biliares mais diminutas.

Fio-guia controlado pelo endoscopista

Objetivos:

O objetivo do estudo foi avaliar a segurança e a eficácia da canulação controlada pelo endoscopista versus canulação controlada pelo assistente, e avaliar também a eficácia e segurança da canulação com uso papilótomos de menor diâmetro versus papilótomos de diâmetro padrão.

Métodos:

Ensaio-clínico randomizado e controlado realizado na Los Angeles County + University of Southern California Medical Center.

Os pacientes foram randomizados usando um design fatorial 2 × 2 para a canulação com fio-guia controlado pelo endoscopista e controlado  pelo assistente numa proporção 1:1,  e uso do papilótomo de menor diâmetro (ponta de 3,9 Fr) versus papilótomo padrão (ponta de 4,4 Fr) numa proporção também de 1:1.

A canulação guiada por fio-guia foi utilizada em todos os casos. Injeção de contraste foi usada apenas como uma manobra de salvamento se o avanço do fio não fosse possível.

O fio-guia de 450 cm com ponta reta foi utilizado (Jagtome Rx Biliary System; Boston Scientific; Natick, MA, EUA). Fio-guia de 0,025 polegadas foi utilizado naqueles randomizados para o papilótomo de 3,9Fr, e fio-guia de 0,035 polegadas naqueles randomizados para o papilótomo de 4.3Fr.

Foram incluídos pacientes submetidos a primeira CPRE com indicação de canulação biliar padrão, incluindo coledocolitíase, fístula e obstrução biliar.

Análise estatística:

A hipótese inicial era que haveria uma diferença de 10% na taxa de canulação bem-sucedida (85-95%). Um tamanho de amostra com 498 pacientes foi calculado para demonstrar uma diferença significativa entre os grupos. Como este foi o primeiro ensaio-clínico controlado e randomizado sobre esse tema, foi planejada uma análise intermediária quando 200 pacientes estivem incluídos no estudo.

Resultados:

O estudo foi interrompido após a análise intermediária, com 216 pacientes randomizados, devido a uma taxa significativamente menor de eventos adversos no grupo canulação controlada pelo endoscopista comparada com o grupo canulação controlada pelo assistente: 3/109 (2,8%) vs. 12/107 (11,2 %), p = 0,016; principalmente devido a uma menor taxa de pancreatite pós-CPRE: 3/109 (2,8%) vs. 10/107 (9,3%), p = 0,049 (Figura abaixo).

Houve uma tendência (estatisticamente não significativa: p = 0.106) de menor taxa de complicações, em especial pancreatite pós-CPRE, com o uso do papilótomo de menor diâmetro quando comparado com o uso do papilótomo padrão.

A diferença na taxa da canulação biliar bem-sucedida entre os grupos canulação controlada pelo endoscopista versus controlada pelo assistente foi não significativa:  -0,5% (IC 95%: 12,0 a 11,1%); sendo também não significativa na comparação com papilótomo de menor diâmetro versus diâmetro padrão: -0,9% (IC 95%: 12,5 a 10,6%).

Comentários:

Inicialmente, a canulação biliar era obtida com uso das cânulas de CPRE seguida de injeção de contraste. Um grande impacto na abordagem da canulação foi o advento dos papilótomos no lugar das cânulas, com base em ensaios clínicos que demonstram uma eficácia superior com os papilótomos. O fio-guia na ponta distal do papilótomo permite uma flexibilização variável na direção do ducto biliar, com melhora no acesso biliar. Mais recentemente, a passagem por fio-guia em detrimento a injeção de contraste foi adotada para confirmar o acesso biliar e melhorar a segurança do procedimento. A abordagem guiada pelo fio reduziu consistentemente as taxas de pancreatite pós-CPRE em 8-15% em comparação com a injeção de contraste.

Embora seja amplamente aceito que a injeção de contraste no ducto pancreático é o principal fator responsável da pancreatite pós-CPRE, estudos recentes revelaram que a passagem do fio-guia no ducto pancreático é também um fator causal importante.

Uma das conseqüências potencialmente mais graves da passagem do fio no ducto pancreático é a perfuração traumática do ducto, que é especialmente propensa a acontecer com a passagem às cegas do fio-guia em pacientes com ductos tortuosos. Tal perfuração pode levar a fístulas e pancreatite grave.

Se a passagem do fio-guia para o ducto biliar é o objetivo, e evitar a passagem do fio-guia no ducto pancreático é um componente importante para a segurança do procedimento, isso implica em uma pergunta, quem seria o melhor para controlar o fio-guia: o endoscopista ou o assistente?

Esse estudo publicado em dezembro de 2016 na American Journal of Gastroenterology por Buxbaum e colaboradores demonstrou que a canulação controlada pelo endoscopista reduziu a taxa de eventos adversos, em especial de pancreatite pós-CPRE.

Os resultados desse estudo parecem intuitivos, pois é um fato estabelecido que o trauma mecânico repetitivo da papila, e do ducto pancreático em particular, está associado à pancreatite pós-CPRE. Com o endoscopista controlando o fio-guia, a quantidade de força usada para avançar o fio-guia pode ser substancialmente reduzida, pois há um uso mais apropriado da força, direção e profundidade na manipulação do fio-guia na abordagem controlada por endoscopista.

Dados também já disponíveis na literatura sugerem tempo de uso da fluoroscopia e tempo de procedimento mais curtos com o uso do fio-guia controlado pelo endoscopista (Fazel A, et al. Gastrointest Endosc. 2006).

Artigo deste post:

Buxbaum J, Leonor P, Tung J, Lane C, Sahakian A, Laine L. Randomized Trial of Endoscopist-Controlled vs. Assistant-Controlled Wire-Guided Cannulation of the Bile Duct. Am J Gastroenterol. 2016 Dec;111(12):1841-1847.

Paciente feminina, 52 anos, com dor abdominal crônica e inespecífica. Nega icterícia, episódios prévios de pancreatite ou perda de peso. Realizadas endoscopia digestiva alta e tomografia computadorizada de abdomen que não revelaram achados pertinentes para o caso.
Paciente foi encaminhada para realização de ecoendoscopia. Vídeo abaixo da ecoendoscopia biliopancreática, demais achados durante o exame foram normais. (legendas: DP – ducto pancreático; DB – ducto biliar).

 

 
 

TO, feminina, 54 anos, há cerca de 2 anos com episódios de pancreatite aguda recorrente (ao menos 4 episódios), com necessidade de internação e comprovada elevação de enzimas pancreáticas. Paciente foi submetida a colecistectomia há 1 ano, porém voltou a apresentar mais 2 ataques de pancreatite após a cirurgia. Nega tabagismo e etilismo. Foi submetida a colangiopancreatografia por ressonância magnética (imagens abaixo):

A endometriose é definida como tecido endometrial fora do útero. O envolvimento colorretal da endometriose ocorre em 5 a 10% dos casos, acometendo mais freqüentemente a região retossigmoidiana.

A endometriose do reto pode ser confundida com carcinoma retal, uma vez que os sintomas e sinais podem se assemelhar.

Os principais sintomas referidos da endometriose intestinal são dor em cólica no abdome inferior, constipação e diarréia. Outros sintomas que também podem ser relatados incluem tenesmo, alternância do hábito intestinal com defecação dolorosa, enterorragia, sintomas de oclusão parcial do intestino e dispareunia.

A colonoscopia identifica sinais específicos de endometriose intestinal em 50% dos casos, como o achado de abaulamentos e lesões subepiteliais na parede colorretal. Na maioria dos casos a mucosa encontra-se íntegra, e em 5% pode-se observar sinais de infiltração, como enantema, edema, friabilidade, irregularidade da superfície e altearações no padrão de vascularização.

A RNM deve ser o exame inicial para o diagnóstico de endometriose. Sendo o ultrassom transretal um importante exame na avaliação dos casos de endometriose intestinal, pois apresenta maior sensibilidade e especificidade na determinação da extensão da infiltração na parede intestinal, quando comparado com a RNM, além de possibilitar a realização de punções para análise histológica nos casos necessários.

A ressecção cirúrgica laparoscópica é o tratamento habitual dos casos de endometriose intestinal sintomática.

Caso Clínico

Mulher 38 anos, com queixa de abdominal crônica, porém relata alteração do hábito intestinal há 8 meses, de 1 a 2 vezes ao dia para uma vez a cada 3 a 4 dias, com afilamento das fezes, puxo e tenesmo. Nesse período também houve piora das dores abdominais, em cólica, difusa, que se intensificam no período menstrual, e associada à sangramento vermelho vivo nas fezes. Antecedente familiar: Mãe diagnosticada com câncer colorretal  aos 54 anos.

Realizada colonoscopia (imagens abaixo) que evidenciou abaulamento na parede anterior do reto médio, com área de mucosa com irregularidade e friabilidade, cujas biópsias demonstraram endometriose.

Referências:

1. Rossini LG, Ribeiro PA, Rodrigues FC, et al. Transrectal ultrasound – Techniques and outcomes in the management of intestinal endometriosis. Endosc Ultrasound. 2012;1(1):23-35.

2. Guerra GMLSR, Monteiro EP, Souza HFS, et al. Endometriose de Reto – Relato de de Caso. Rev Bras Coloproct, 2004; 24(4):354-357.

Apesar das vantagens adquiridas com a realização da dissecção endoscópica submucosa (ESD) no tratamento dos cânceres precoces do trato digestivo, até o presente essa técnica tem sido pouco adotada nos países ocidentais. Muito se deve à longa e desafiadora curva de aprendizado da ESD.

A ESD foi desenvolvida há mais de uma década e se tornou o padrão para ressecção de lesões precoces no Japão e em outros países asiáticos (Coréia e China). No Japão, a ESD é ensinada de forma “prática”, através da tradicional passagem de conhecimentos entre mentor-aprendiz.  Similar àquela que é aplicada ao treinamento de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) no Ocidente. Os endoscopistas japoneses inicialmente ganham competência nos casos de ESD gástrica, onde é mais seguro e mais fácil de executar, antes de tentar lesões tecnicamente mais desafiadoras no esôfago e cólon. Entretanto a abordagem “mentor-aprendiz” atualmente não é viável no Ocidente, pois há apenas poucos endoscopistas com expertise para realizar e ensinar ESD. Além disso, o câncer gástrico precoce é mais raro no Ocidente. Assim endoscopistas ocidentais têm de começar a realizar a ESD nos locais tecnicamente mais difíceis com o esôfago e cólon.

Desenvolvimento de um novo modelo de treinamento para realização de ESD

Diante dos desafios que têm sido observados para introdução e ensino da técnica de ESD no Ocidente, um grupo de endoscopistas da Cleveland Clinic, Ohio, US, desenvolveram uma metodologia para treinamento em ESD em que a tradicional forma de aprendizado “mestre-aprendiz” pudesse ser realizada mesmo à distância. O método consistia, basicamente, da realização de casos simulados em modelo animal (porco) supervisionados por experts japoneses por meio de vídeos.

Esse novo modelo de treinamento foi avaliado prospectivamente e seu resultados publicados recentemente. Abaixo descrição e resultados desse estudo.

Avaliação do treinamento em ESD com supervisão através de vídeos

Dois endoscopistas receberam o treinamento proposto:

• (1) Um endoscopista experiente com mais de 10.000 procedimentos avançados.
• (2) Um residente do terceiro ano do programa de gastroenterologia.

Antes da realização da técnica de ESD em modelo porcino, ambos os endoscopistas receberam treinamento teórico/prático com os acessórios utilizados para ressecção endoscópica, aulas com descrição sobre a técnica de ESD, e assistiram vídeos de procedimentos de ESD realizados por experts.

O passo seguinte foi a realização de ESD em modelo porcino. Todas as sessões de treinamento de ESD em modelo porcino foram supervisionadas por um endoscopista ocidental (Amit Bhatt) com a seguinte experiência em ESD: cerca de 200 casos em modelo animal e 20 casos em pacientes. Todos os procedimentos de ESD em cada sessão de treinamento foram gravados em vídeo e enviados para análise por um expert do National Cancer Center de Tóquio, que já realizou mais de 700 ESDs (Seiichiro Abe). O expert oriental em ESD, que não dispunha de informações com relação ao endoscopista que realizava o procedimento, forneceu uma análise crítica para melhoria da técnica de cada endoscopista antes da próxima sessão de treinamento em ESD.

Os procedimentos foram graduados de 0 a 100 em uma escala visual, com pontuações referentes a incisão da mucosa, dissecção da submucosa e qualidade geral do procedimento. A competência técnica foi definida quando se obteve ao menos 3 casos consecutivos de ressecção em bloco de uma área pré-definida de 3 cm em 30 minutos, sem perfuração, e com pontuação geral de pelo menos 70.

Resultados

Ambos endoscopistas alcançaram competência na realização de ESD. O endoscopista 1 com 23 procedimentos e endoscopista 2 com 25.

A análise dos resultados foi realizada por períodos, sendo o primeiro período de 1 a 10 procedimentos; o segundo de 11 a 20; e o terceiro de 21 a 30. Houve progressivo e significativo desenvolvimento da técnica com redução no tempo de realização, redução do número de perfurações, aumento da taxa de ressecção em bloco, e aumento nos escores de desempenho para ambos os endoscopistas.

Vídeos demonstrando a evolução após o treinamento proposto

 

Tempo do procedimento: 60 min (incompleto).
Escore: 65
Análise crítica: A bainha foi avançada em excesso. Entrar na submucosa com a ponta do endocap (40min).
 

Tempo do procedimento: 24 min.
Escore: 90

Após o treinamento descrito, o endoscopista 1 iniciou a realização ESD em seus pacientes, obtendo resultados satisfatórios (8 casos com ressecção em bloco, sem perfurações, com mediana de tempo de 184 min, e mediana do tamanho da lesão de 3 cm).

Considerações reportadas pelos autores no estudo

Existem diferenças significativas entre o modelo suíno e a ESD em pacientes e, portanto, a transição deve ser feita com cuidado. O domínio da técnica em modelo porcino pode não resultar no domínio da técnica em humanos. O maior desafio que os autores encontraram na trânsito de modelo porcino para casos em humanos foi a dissecção através de fibrose. Infelizmente, a fibrose não é encontrada em estômagos de porcinos saudáveis, mas é freqüentemente observada em seres humanos como resultado de procedimentos anteriores, como biópsia ou terapia térmica. Devido a essas diferenças significativas entre ESD porcino e em humano, os autores ainda recomendam que os casos iniciais de ESD em pacientes sejam realizados sob a supervisão de um expert em ESD.

Ao final, os autores concluem que o desenvolvimento de programas de supervisão baseados em vídeo em associação ao treinamento em modelo porcino pode ser uma ferramenta importante para a aprendizagem e transmissão da técnica de ESD no Ocidente.

Artigo com link:

Amit Bhatt, Seiichiro Abe, Arthi Kumaravel, Mansour Parsi, Tyler Stevens, Sunguk Jang, Rocio Lopez, Ichiro Oda, John J. Vargo, Yutaka Saito. Video-based supervision for training of endoscopic submucosal dissection. Endoscopy. 2016 Aug;48(8):711-6. 

Confira a seguir, a tradução de uma pequena entrevista com os autores deste estudo.

Clique aqui para ver a entrevista em inglês.
Amit Bhatt, MD.
Department of Gastroenterology and Hepatology, Cleveland Clinic, Ohio, USA.
Seiichiro Abe, MD.
Attending endoscopist, Endoscopy Division, National Cancer Center Hospital, Tokyo, Japan.
1. A análise dos resultados mostrou um desempenho semelhante entre o endoscopista experiente e o colega residente. Você acredita que, a despeito do desafio técnico que a ESD representa, esse técnica poderá ser difundida e realizada por crescente parte dos endoscopistas?
Amit Bhatt: Enquanto nosso estudo não detectou uma diferença de desempenho em um modelo suíno entre um endoscopista experiente e um estagiário, acreditamos que a experiência provavelmente terá um impacto maior na ESD em humanos, onde as lesões nem sempre estão em posição ótima e o endoscopista tem que lidar com movimentos respiratórios, peristaltismo e sangramento.
A ESD é tecnicamente desafiadora e deve ser realizada por endoscopistas qualificados. Esperamos que, à medida que a primeira geração de endoscopistas ocidentais que realizam ESD se estabelecerem, eles ensinarão e compartilharão a técnica com outros levando à expansão da ESD fora da Ásia. Estamos agora começando a treinar nosso estagiário de endoscopia avançada em ESD.
Seiichiro Abe: Os resultados do nosso estudo indicaram que as manobras endoscópicas da ESD eram totalmente diferentes das de outras endoscopias avançadas, mas que poderiam ser adquiridas por uma supervisão com um expert mesmo que através de vídeos. Na verdade, alguns endoscopistas ocidentais que tiveram a supervisão de especialistas japoneses introduziram com êxito a ESD humana em seus países. Assim, sistemas de treinamento padronizados em ESD devem ser estabelecidos com colaboração entre países ocidentais e o Japão.
2. A gravação de vídeos com posterior análise de um expert poderia substituir ou minimizar a presença de um supervisor na sala de treinamento?
Nós ainda acreditamos que a melhor maneira de aprender ESD é uma abordagem do mentor com o aprendiz como realizada no Japão, mas percebe-se que esta opção não está disponível para a maioria. Para aqueles sem a opção de supervisão de um mentor, a supervisão através de vídeos pode ser uma ótima opção para aprender a técnica.
3. Como você tem enxergado a expansão da ESD nos EUA? Quais as principais indicações?
Nós iniciamos nosso programa de ESD na Cleveland Clinic em 2013 e, desde então, vimos um rápido crescimento em nossos casos de ESD. Realizamos ESD principalmente em adenocarcinoma esofágico, câncer da junção esofagogástrica e tumores LST no cólon. Embora o câncer gástrico seja menos comum no Ocidente, há populações específicas de pacientes em risco (descendentes asiáticos, pacientes com polipose hereditária) que desenvolvem câncer gástrico e em que nós realizamos a ESD. Uma indicação crescente para a ESD tem sido os tumores submucosos indiferenciados que não envolvem a muscular própria. Muitos pacientes preferem a ressecção ao invés da vigilância contínua com EUS. Também temos tido um bom sucesso com ESD para tumores carcinóides, com ressecção com margens negativas melhor do que a ressecção endoscópica da mucosa.
4. Nos EUA os aparelhos com magnificação não são aprovados para uso pela FDA, qual o impacto disto para os médicos que estão aprendendo ou realizando ESD nos EUA?
Amit Bhatt: No Japão, a avaliação endoscópica magnificada é utilizada para diferenciar tumores colorretais não-neoplásicos de tumores neoplásicos e para estimar a profundidade de invasão com um alto grau de precisão. Isto permite a triagem adequada dos pacientes para ESD colorretal ou para a cirurgia. Infelizmente, os aparelhos com magnificação com zoom óptico (de 80x a 100x) não são comumente disponíveis fora da Ásia, levando muitos endoscopistas ocidentais a perder esta importante avaliação pré-procedimento. Mas há uma crença crescente de que o sistema Near Focus da Olympus (50x) é capaz de fornecer análises de padrão de cripta e de vascularização com magnificação semelhante, mas isso ainda não foi validado.
Seiichiro Abe: Como a endoscopia magnificada permite uma estratégia de tratamento adequada com base na predição precisa da histologia e da profundidade da invasão, ela pode evitar indicação cirúrgica excessiva e ESD desnecessária. No entanto, a endoscopia com magnificação tem pouco impacto no desempenho técnico e curva de aprendizagem da ESD.
5. Existe alguma evidência sobre manutenção da habilidade adquirida após treinamento com um número mínimo de procedimentos de ESD que devam ser realizados em determinado período?
Acreditamos que, assim como a CPRE, a ESD precisa ser executada regularmente para manter e melhorar os níveis de habilidade. Como a ESD está apenas começando seu desenvolvimento e estabelecimento fora da Ásia, é difícil dizer qual “número de procedimentos por ano” é necessário para manter a proficiência. Quando começamos a realizar ESD pelo menos mensalmente, permitiu-nos continuar a desenvolver a nossa habilidade na técnica, e isso poderia ser usado como um guia grosseiro
6. Parabéns pela excelente publicação! Agradecemos muito a oportunidade de ter sua participação em nosso blog. Gostaria de acrescentar mais algum comentário?
Obrigado pela oportunidade de participar do blog. Esperamos que nosso estudo seja benéfico para aqueles que estão aprendendo a ESD.
 
 

Video-based supervision for training of endoscopic submucosal dissection.

Comments from the authors.

Amit Bhatt, MD, Cleveland Clinic.

Seiichiro Abe, MD, National Cancer Center.

1. Analysis of the results showed a similar performance between the experienced endoscopist and the resident. Regardless of technical challenge that ESD represents, do you believe this technique can be disseminated and performed by a growing number of endoscopists?

Amit Bhatt: While our study did not detect a performance difference between an experienced endoscopist and trainee in a porcine model, we believe endoscopic experience will likely have a larger impact in human ESD, where lesions are not always in optimal position and an endoscopist has to deal with respiratory movement, peristalsis, and bleeding.

ESD is technically challenging and should be performed by skilled endoscopists. We hope as the first generation of Western ESD endoscopists establish themselves they will teach and share the technique with others leading to the expansion of ESD outside of Asia. We are now beginning to train our own advanced endoscopy fellow hands on in ESD.

Seiichiro Abe: The results of our study indicated that the endoscopic maneuvers of ESD were totally different from those of other advanced endoscopy, but could be acquired by an expert supervision even in the video-based study. Actually, some Western endoscopists who had the supervision of Japanese experts successfully introduced human ESD in their countries. Thus, standardized training systems of ESD should be established in collaboration between Western countries and Japan.

2. Could video recording with further analysis by an expert replace or minimize the presence of a supervisor in the training room?

We still believe the best way to learn ESD is a mentor apprentice approach as used in Japan, but do realize this option is not available for most. For those without the options for hands on mentorship, video based supervision can be a great option for learning the technique.

3. How have you observed the expansion of ESD in the US? What are the main indications?

We started our ESD program at Cleveland Clinic in 2013, and since then have seen a rapid growth in our ESD cases. We primarily perform ESD on esophageal adenocarcinoma, gastroesophageal junction cancers, and lateral spreading tumors in the colon. While gastric cancer is less common in the West, there are specific at-risk patient populations (Asian descent, hereditary polyposis patients) that develop gastric cancer that we perform ESD on. A growing indication for ESD has been undifferentiated submucosal tumors not involving the muscularis propria. Many patients would prefer resection rather than continued EUS surveillance. We have also had good success with ESD for carcinoid tumors with negative free margin resection better than endoscopic mucosal resection.

4. In the US, magnifying devices are not approved for use by the FDA, what is the impact of this on doctors who are learning or performing ESD?

Amit Bhatt: In Japan, magnified endoscopic evaluation is used to differentiate non-neoplastic from neoplastic colorectal tumor and to estimate the depth of invasion with a high degree of accuracy. This allows appropriate triaging of patients to either colorectal ESD or surgery. Unfortunately magnifying endoscopies with optical zoom (from 80x to 100x) are not commonly available outside of Asia, leading many Western endoscopists to miss this important pre-procedure assessment. But there is growing belief that the Olympus near focus system (50x) is able to deliver similar magnified pit pattern and vessel analysis but this is yet to be validated.

Seiichiro Abe: Because magnified endoscopy allows appropriate treatment strategy based on the precise prediction of the histology and the depth of invasion, it can avoid oversurgery and unnecessary ESD. However, magnifying endoscopy has little impact on the technical performance and learning curve of ESD.

5. Is there any evidence of maintenance of after-training acquired skill with a minimum number of ESD procedures to be performed in a given period?

We believe just like ERCP, ESD needs to be performed on a regular basis to maintain and improve skill levels. As ESD is just beginning to develop and establish itself outside of Asia, it difficult to say what the “number of procedure per year” is to maintain proficiency. When we started performing ESD at least monthly allowed us to continue to develop our skill in the technique, and that could be used as a rough guide.

6. Congratulations on the excellent publication! Thank you very much for the opportunity to have your participation in our blog. Would you like to add any further comments?

Thank you for the opportunity to participate in your blog. We hope our study is beneficial for those learning ESD.

Paciente de 68 anos, masculino, assintomático, realizou endoscopia digestiva alta devido a diagnóstico recente de câncer gástrico em parente de primeiro grau (irmão). Faz uso de losartan e atorvastatina. Nega tabagismo ou etilismo. Abaixo os achados endoscópicos:

A biópsia hepática é o procedimento padrão-ouro para diagnóstico do grau de fibrose no paciente com doença hepática crônica. A  biópsia hepática não-cirúrgica, realizada de forma percutânea ou transjugular, é atualmente a prática mais aceita para a obtenção de tecido hepático. Ao longo dos últimos anos, tem havido um interesse crescente na realização de biópsia hepática guiada por ecoendoscopia devido a várias possíveis vantagens, como as seguintes:

• É uma abordagem tecnicamente reprodutível, independentemente do tipo corporal, pois a agulha necessita apenas atravessar a parede gástrica ou duodenal para alcançar o parênquima hepático;
• É teoricamente menos dolorosa que a abordagem percutânea, pois não requer punção na parede abdominal;
• É uma abordagem guiada por imagens em tempo real, que permite visualizar e evitar a punção de vasos de tamanho tão pequeno quanto 1 mm;
• Fornece acesso a uma área muito maior do parênquima hepático, pois todo o lobo esquerdo e a maioria do lobo direito podem ser avaliados para possíveis locais de punção da agulha;
• Além de obter tecido, a biópsia hepática guiada por ecoendoscopia também oferece o benefício de uma avaliação abrangente do trato digestivo alto, incluindo rastreio ou acompanhamento de varizes esofágicas.

Embora o diagnóstico de lesões hepáticas focais já esteja rotineiramente sendo realizado com agulhas ditas padrões para punção ecoguiada (agulhas para EUS-FNA; do inglês: endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration), a análise de doenças parenquimatosas do fígado normalmente requer maiores amostras teciduais com preservação de sua arquitetura.

Dessa forma, tem-se observado estudos não apenas com o uso da agulha de EUS-FNA, mas mais recentemente o emprego de novas agulhas com design desenvolvimento para realização de biópsia por ecoendoscopia (EUS-FNB: endoscopic ultrasound-guided fine-needle biopsy) para obtenção de amostras hepáticas.

A agulha de biópsia hepática atualmente disponível no Brasil é a ProCore (Cook Medical), que foi projetada com uma fenestração lateral reversa do bisel que permite que o tecido seja aprisionado pelo chanfro, produzindo um fragmento de tecido após a retirada. Outras agulhas de EUS-FNB ainda não disponíveis são a SharkCore (Medtronic), com design modificado contendo 6 superfícies de corte em sua ponta e um chanfro oposto para obter o tecido à medida que é cortado, e a Acquire (Boston Scientific), também com inclusão de mais superfícies de corte na ponta da agulha quando comparada com uma agulha de EUS-FNA.

O objetivo da biópsia hepática é a obtenção de um fragmento adequado para análise, definido, apesar de haver divergências, por um tamanho de pelo menos 15 mm e com pelo menos 6 espaços-porta.

Revisão da literatura sobre tipos de agulhas e técnicas de punção

Estudo multicêntrico com 110 pacientes submetidos a biópsia hepática com uso da agulha padrão de EUS-FNA de 19 G, com 1 a 2 passagens e uso de sucção, obteve amostras adequadas em 98% dos casos. (1)

Duas publicações com a agulha ProCore de 19G para biópsia hepática, com média de 2 a 3 passagens e uso de sucção, reportaram obtenção de fragmentos adequados em 87 a 91% dos casos. (2,3)

Mais recente estudo comparou a acurácia de diversas agulhas (agulha padrão de 19G; Procore de 19G; Sharkcore de 19 e 22G; e 2 agulhas percutâneas de 18G), usando diferentes técnicas (sucção de 10, 20 e 30 mL, e retirada lenta do estilete), para obtenção de tecido hepático em fígado cadavérico.(4) A agulha de biópsia de 19G (Sharkcore) obteve resultados significativamente melhores em comparação com as outras agulhas (maior número de espaços-porta). A agulha de biópsia de 22G (Sharkcore) também apresentou resultados satisfatórios. A realização de 3 passagens com uso da técnica em leque (fanning) foi um fator preditor para obtenção de maior número de espaços-porta. O uso de sucção não esteve associado com maior número de espaços-porta.

Assim, para realização de biópsia hepática ecoguiada recomenda-se:

• Dar preferência a agulha de biópsia (EUS-FNB), e em sua ausência utilizar agulha padrão (EUS-FNA) mais calibrosa de 19G;
• Realizar de em média 2 a 3 passagens com a técnica em leque;
• Recentes evidências têm contestado a utilização da sucção.

Segurança da biópsia hepática por ecoendoscopia

Estudo de Stavropoulos SN et al com 22 pacientes não observou complicações com a técnica.(2) No estudo com 110 pacientes houve uma complicação (0,9%), em que ocorreu sangramento auto-limitado em um paciente com coagulopatia e trombocitopenia. Essa complicação foi administrada de forma conservadora.(1)

Vídeo de biópsia hepática guiada por ecoendoscopia com agulha de biópsia (EUS-FNB)

Referências:

1. Diehl DL et al. Endoscopic ultrasound-guided liver biopsy: a multicenter experience. Endosc Int Open 2015.
2. Stavropoulos SN et al. High yield of same-session EUS- guided liver biopsy by 19-gauge FNA needle in patients undergoing EUS to exclude biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2012.
3. DeWitt J et al. Comparison of EUS-guided tissue acquisition using two different 19-gauge core biopsy needles: a multicenter, prospective, randomized, and blinded study. Endosc Int Open 2015.
4. Schulman AR et al. Optimizing EUS-guided liver biopsy sampling: comprehensive assessment of needle types and tissueacquisition techniques. Gastrointest Endosc 2017.

 
Veja mais sobre Endoscopia

Caso clínico

Paciente masculino, 49 anos, com histórico de abuso de álcool, fez uma TC do abdômen mostrando um pseudocisto pancreático de 4 cm cabeça do pâncreas (Imagem abaixo). O paciente teve um ataque recente de pancreatite aguda ocorrendo há 6 semanas, e se recuperou com medidas conservadoras. Ele já não consome álcool e atualmente se sente bem. Qual dos seguintes é o passo mais adequado para o tratamento da pancreatite complicada com pseudocisto deste paciente?

Pseudocisto de 4 cm na cabeça do pâncreas.

Introdução – Terminologia:

De acordo com a Classificação de Atlanta Revisada (1), as coleções fluídas peripancreáticas (CFPs) são agrupadas de acordo com:

• Tempo: 4 semanas
• Presença de componentes necróticos/sólidos

Classificação Revisada de Atlanta. (1)

Esta nova classificação é importante pois o tratamento e o manejo variam de acordo com o tipo de coleção.

As CFPs são complicações frequentes da pancreatite aguda ou crônica. Estima-se que 5% a 15% dos episódios de pancreatite são complicados com o desenvolvimento de pseudocistos. Entretanto a maioria das CFPs irão resolver-se espontaneamente.

Indicações de Tratamento:

Considerar o tratamento para coleções crônicas (> 4 semanas) e sintomáticas.

Possíveis sintomas e complicações:

• Dor abdominal
• Obstrução gastrointestinal
• Compressão vascular
• Obstrução biliar
• Infecção

A drenagem das coleções deve ser feita após 4 semanas para permitir a maturação e o encapsulamento da lesão, com potencial redução das complicações quando a drenagem for realizada.

Tratamento endoscópico

Recomendado como terapia de primeira linha (Grau A de recomendação). (2)
Ensaio-clínico controlado e randomizado comparando o tratamento endoscópico vs cirúrgico demonstrou:

• Sucesso técnico e taxa de complicações semelhantes;
• A terapia endoscópica foi associada com menor tempo de internação, menor custo e melhor qualidade de vida.

Estudo retrospectivo comparando a drenagem endoscópica vs percutânea favoreceu a endoscopia, pois esta última esteve associada com (3):

• Maior taxa de sucesso no tratamento;
• Menores taxas de re-intervenção;
• Menor tempo de internação.

Tipos de drenagem endoscópica:

1. Drenagem transpapilar
2. Drenagem transmural, que se divide em: convencional e ecoguiada.

Drenagem Transpapilar:

Realizada através da CPRE com colocação de prótese plástica transpapilar idealmente até o interior da coleção.

Reservada para pequenas coleções (até 6 cm), localizadas na cabeça ou corpo proximal do pâncreas, e que se comunicam com o ducto pancreático principal. (2)

Prótese plástica para drenagem de pseudocisto na cabeça do pâncreas.

Prótese plástica transpapilar.

Drenagem Transmural Convencional:

Requer visualização endoscópica do abaulamento causado pela CFP no trato gastrointestinal. Entretanto esta apresentação com abaulamento é descrita em cerca de 42% a 48% dos casos, o que limita a eficácia e a segurança desta técnica em quase metade dos pacientes. (4)

Abaulamento do estômago pela coleção pancreática.

Drenagem convencional com múltiplas próteses.

Drenagem Transmural Ecoguiada:

Devido ao uso da ecoendoscopia, esta técnica apresenta a capacidade de identificar e evitar estruturas vasculares entre a coleção e o lúmen gástrico/enteral. Sendo fortemente indicada para os pacientes com coleções que não produzam abaulamento e nos pacientes com hipertensão portal.
Apresenta taxa de sucesso de 94%, com taxa de complicação de 5% na drenagem de pseudocistos. (4)
Atualmente, é a técnica estabelecida como a terapia de primeira linha na drenagem de pseudocistos e de necroses pancreáticas delimitadas (NPD), do inglês walled-off necrosis.

É tradicionalmente realizada com a colocação de pelo menos 2 próteses plásticas (menor chance de oclusão comparado com apenas 1 prótese) com formato em duplo pigtail (menor chance de migração comparado com as próteses retas).
As próteses não devem ser retiradas antes da resolução do cisto (determinada pela revolução clínica e radiológica), e também não antes de pelo menos 2 meses (Grau B de recomendação). (2)

Abaixo vídeo demonstrando a técnica (gentilmente cedido por Dr Madhu Sanaka):

Mais recentemente próteses metálicas auto-expansíveis cobertas (PMAEc) passaram a ser utilizadas para durante a drenagem ecoguiada. As vantagens da utilização da PMAEc são:

• Necessidade de apenas um único stent, portanto, simplificando e encurtando o procedimento;
• O maior diâmetro da prótese, possibilitando uma drenagem mais rápida, com menor risco de oclusão;
• E o potencial para entrar na colecção repetidamente com um gastroscópio para a realização de necrosectomia.

Recentes publicações demonstraram melhores resultados para a drenagem de pseudocistos e NPDs com o uso de PMAEc, quando comparadas com próteses plásticas, com benefícios em relação (6-8):

• Tempo de procedimento mais curto;
• Maior taxa de resolução;
• Menor taxa de complicações.

Prótese metálica coberta de 18 mm de diâmetro para drenagem de coleção pancreática.

No entanto, uma importante preocupação com o uso de PMAEc é o risco de migração, levando alguns endoscopistas a colocarem uma prótese plástica de duplo pigtail por dentro da prótese metálica para sua ancoragem.

Para diminuir o risco de migração das PMAEc, novas próteses metálicas foram concebidas com bordas que possibilitam a aposição de lumens (figuras abaixo). As vantagens desses próteses são:

• Possuem largas falanges de ancoragem e evitam a necessidade de colocar uma prótese plástica de ancoragem;
• Apresentam largo diâmetro interno (10 ou 15 mm), que possibilita a realização da necrosectomia endoscópica através da prótese;
• Presença de cautério na ponta de sua agulha de punção que possibilita a liberação da prótese sem a necessidade de uso de outros materiais.

Cautério na ponta da agulha – Hot Axios®.

Prótese metálica para aposição de lumens.

Na literatura existe apenas um recente estudo retrospectivo comparando as PMAEc com as próteses metálicas para aposição de lumens (PMAL), realizado por Siddiqui et al (9). Esta publicação, com pacientes submetidos à drenagem endoscópica da NPDs, demonstrou:

• Não houve diferença quanto às taxas de sucesso técnico e clínico, e sucesso a longo prazo (necessidade de intervenção após 6 meses da remoção da prótese);
• Menor número necessário de procedimentos com o uso PMAL;
• Entretanto, houve uma maior taxa de complicações precoces com o uso das PMAL.

Os autores justificaram que as complicações precoces, com ocorrência principalmente de perfurações, foram resultados da falha na liberação da prótese pelo operador, e não devido ao design da prótese. Essas complicações ocorreram principalmente no início do estudo e estiveram associadas com a curva de aprendizado do endoscopista. Com relação às complicações tardias, houve menor taxa de migração com as PMAL, como esperado pelo autores.

Abaixo vídeo demonstrando o uso da PMAL (gentilmente cedido por Dr Prabhleen Chahal):

Drenagem da necrose pancreática delimitada (NPD):

• Dar preferência para o uso de próteses metálicas, pela necessidade da realização de necrosectomia;
• Considerar a associação de dreno nasocístico, uma vez que publicação demonstrou que pode produzir menor taxa de oclusão das próteses e maior taxa de resolução. (10)
• Considerar a técnica de múltiplos acessos transmurais, que pode estar associada com maior taxa de sucesso clínico. (11)

Link para caso de drenagem de CPF com necrosectomia: aqui!

Qual a necessidade da CPRE na drenagem das CFP?

Estudo retrospectivo multicêntrico (12), com 375 pacientes (54% com NPD) submetidos a drenagem endoscópica, comparou a drenagem transmural ecoguida isolada versus drenagem combinada (transmural ecoguiada + transpapilar por CPRE), e observou que não houve diferença na taxa de sucesso clínico entre ambas a terapias.
Assim, a CPRE tem sido reservada para casos selecionados, por exemplo para pacientes com suspeita de fístula pancreática ou coleções recorrentes. A CPRE em associação com a drenagem transmural tem por objetivo a colocação de uma prótese “em ponte”  para oclusão do rompimento no ducto pancreático.

Referências:

1. Banks PA, et al. Gut 2013, 62:102
2. Dumonceau J-M, et al. Endoscopy 2012, 44: 784
3. Keane MG, et al. Surg Endosc 2016.
4. Antillon MR, et al. Gastrointest Endosc 2006; 63: 797
5. Sadik R, et al. Word J Gastroenterol 2012; 17: 499
6. Sharaiha RZ, et al. Gastrointest Endosc. 2015;1
7. Mukai S, et al. Endoscopy 2015;47
8. Lee BU, et al. Endoscopy. 2014;1078.
9. Siddiqui AA, et al. Gastrointest Endosc. 2016;
10. Siddiqui AA, et al. Gastrointest Endosc 2013.
11. Varadalajulu S, et al. Gastrointest Endosc 2011.
12. Yang D, et al. Gastrointest Endosc. 2016;83(4):720