Diante do exposto, tem crescido no uso respaldado por diversos estudos na literatura das técnicas de ressecção sem uso do cautério, ou seja as técnicas à frio, sendo referenciado nos últimos anos como a “cold revolution”.

A principal indicação da polipectomia à frio é para as lesões < 10 mm, sem suspeita de invasão profunda, por possibilitar menores taxas de recidiva quando comparada com a ressecção com pinça, e bem como também associada com menores taxas de sangramento tardio, e síndrome pós-polipectomia quando comparado com a ressecção com alça diatérmica.

Posteriormente, diversos estudos recentes vem demostrando a eficácia e segurança da mucosectomia à frio (Cold EMR) para lesões > 20 mm, sem suspeita de invasão submucosa, sendo portanto uma opção para as LSTs granulares homogêneas e para as lesões sésseis serrilhadas sem displasia, como bem demonstrado por Breno Bandeira de Mello e cols em metanálise recente.¹

A mucosectomia à frio pressupõe a injeção submucosa associada à ressecção fatiada com alça preferencialmente dedicada, que são as alças com fio de corte mais fino (£ 0,3 cm, mais rígidas, com abertura de 9 a 10 mm, e com cobertura rígida do cateter. Hoje em dia já existem diversas no mercado disponíveis. A alça utilizada nesse vídeo foi a Exacto (Steris)

Outras vantagens inerentes à mucosectomia à frio são:

• Mais fácil ver os limites da lesão
• Expansão da submucosa fazendo o corte ser mais fácil
• Prevenção de sangramento por efeito de tamponando

Abaixo vídeo demonstrando a técnica de caso de lesão séssil serrilhada sem displasia em cólon ascendente:

Referências

1. Mello BB, Popoutchi P, Zago R, Averbach M. Análise comparativa dos resultados de ressecções de lesões sésseis serrilhadas do cólon ≥ 20 mm com e sem o emprego de energia elétrica. Revisão sistemática e metanálise. 2022

Como citar este artigo

Franco M. Cold EMR – Mucosectomia à frio. Endoscopia Terapeutica 2023, vol. 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/cold-emr-mucosectomia-a-frio/

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Introdução

A doença maligna é responsável por cerca de 50% a 80% dos casos de obstrução ao esvaziamento gástrico (gastric outlet obstruction – GOO), sendo o câncer de pâncreas a malignidade associada mais comumente (15% a 20%). Pacientes com GOO podem apresentar piora progressiva com náuseas, vômitos, perda de peso, dor abdominal e desidratação grave. Como os pacientes com GOO secundário a uma malignidade irressecável têm expectativa de vida limitada, o tratamento paliativo prioriza a resolução dos sintomas.

As intervenções paliativas para GOO incluem gastrojejunostomia (GJ) cirúrgica aberta ou laparoscópica, stent duodenal usando stents metálicos autoexpansíveis (SEMS) e gastroenterostomose ecoguiada (EUS-GE).

O uso de stent duodenal está associado a maiores taxas de complicações relacionadas ao stent, como reobstrução e reintervenção em comparação com a GJ cirúrgica.

Desde 2015, a EUS-GE tem sido estudada para o manejo da GOO, emergindo como uma alternativa terapêutica com resultados comparáveis à GJ cirúrgica, porém com os benefícios potenciais por ser uma técnica menos invasiva.

Nesse post temos objetivo de relatar uma série de casos de execução da EUS-GE, com foco no debate da técnica realizada.

Relato de caso

Paciente feminina, 92 anos, com câncer gástrico metastático, com obstrução pilórica, com quadro de náuseas e vômitos incoercíveis.

Após discussão multidisciplinar, optado por paliação dos sintomas com realização de EUS-GE. Vídeo abaixo:

Tips and Tricks

Materiais necessários:

• Hot Axios 20 mm (preferencialmente)
• Fio-guia teflonado 0.035 in
• Prótese biliar plástica reta com sistema de liberação 10 Fr (sustentador e empurrador)
• Overtube de estômago (para casos onde não for possível progredir o empurrador da prótese de 10 Fr)
• balão dilatador de 15 a 18 mm.
• bomba de água com soro fisiológico e diluição de 01 ml de índigo carmin
• equipo de bomba de água e bomba de água.

Intraprocedimento:

EDA e radioscopia:

• Passar o fio-guia distalmente à lesão obstrutiva e ao ângulo de Treitz.
• Deixar o fio-guia e passar o sustentador e o empurrador de 10 Fr distalmente à lesão obstrutiva e ao Treitz. Se necessário usar o overtube gástrico para evitar a alça do fio-guia dentro do estômago.
• Retirar fio-guia e sustentador de prótese biliar de 10 Fr e realizar enterografia com contraste para checar a posição do empurrador pós-obstrução maligna

Ecoendoscopia:

•  Iniciar distensão da alça de delgado com instilação de SF 0,9% com índigo carmin através da bomba de água conectada ao empurrador da prótese biliar.
• Com o ecoendoscópio identificar alça enteral adjacente dilatada e com auxílio da radioscopia.
• Ao identificar a alça enteral (duodeno distal ou jejuno proximal) na região do Treitz em posição estável do aparelho, realizar a punção da alça com a prótese de aposição de lumens (HotAxios, Boston Scientific), em técnica free-hand, à semelhança da técnica para drenagem de pseudocistos pancreáticos.
• Realizar dilatação da prótese após confirmação do posicionamento correto da prótese, através da visão endoscópica com saída de soro com azul de índigo carmin pela prótese no estômago, e com a radioscopia.

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Referências

Joel Oliveira, Matheus Franco, Gustavo Rodela, Fauze Maluf-Filho, Bruno Martins.  Endoscopic ultrasound-guided gastroenterostomy (gastroenteric anastomosis).  Int J Gastrointest Interv 2022;11:112-118.  https://doi.org/10.18528/ijgii220024

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Paciente com 85 anos, em uso de anticoagulação plena (Eliquis) por histórico FA de alto risco tromboembólico, deu entrada no PS por quadro de melena há 2 dias.

Na avaliação inicial destacava-se: descorado 2+/4+, PA 98 x 56 mmHg, FC 98 bpm. Exames laboratoriais com Hb: 7,6 g/dL.

Solicitado endoscopia digestiva alta na urgência:

Observado da atrofia difusa da mucosa gástrica e lesão polipóide, séssil (Paris 0-Is), medindo 3,0 cm, localizada em parede posterior de corpo médio. Realizada biópsia que evidenciou adenoma com displasia de baixo grau.

Paciente foi tratado clinicamente com suspensão do anticoagulante, IBP, transfusão de hemáceas, sendo posteriormente encaminhado para nosso serviço para realização de ressecção endoscópica por técnica de dissecção submucosa (ESD).

Exame do procedimento

Durante o exame do procedimento, em contexto fora de sangramento agudo, foi observado duas lesões sincrônicas: a lesão polipóide descrita anteriormente e uma lesão plano-elevada (Paris 0-IIa), medindo 3,5 cm, também localizada em corpo proximal pela parede posterior:

Ressecção endoscópica:

Optado por realizar a ressecção adicional em mesmo tempo da segunda lesão neoplásica, também por técnica de dissecção submucosa.

Fechamento do leito de ressecção

Como tratava-se de paciente idoso, com necessidade de retorno da anticoagulação o mais breve possível, optado pelo fechamento dos leitos de ressecção com coroa de endoloop e clipes:

Acompanhamento

Paciente evoluiu bem, com alta hospitalar no dia seguinte.

Resultado de anatomopatológico:

1. Lesão polipóide: adenoma gástrico do tipo faveolar com diplasia de baixo grau, margens livres
2. Lesão plano-elevada: adenocarcinoma tubular bem diferenciado intramucoso (invasão da muscular da mucosa), ausência de invasão angiolinfática, e margens livres

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Paciente vinha bem em acompanhamento ambulatorial e realizou PET/CT de seguimento oncológico que evidenciou aumento da atividade metabólica (SUV: 5,8) no ângulo esplênico do cólon com suspeita de câncer colorretal avançado (Figura 1), sendo sugerido realização de colonoscopia para biópsias e tatuagens pré-operatórias (em planejamento de colectomia).

PET-CT de abdomen

A colonoscopia revelou pólipo séssil de 3 cm (Paris 0-Is) no cólon descendente proximal, junto ao ângulo esplênico, que à cromoscopia com NBI/ índigo carmin e uso da magnificação (near focus, CF-HQ190L, EVIS EXERA III, Olympus) apresentava superfície com leve irregularidade de criptas e vascular (tipo Vi de Kudo e JNET IIB low), cuja as biópsias mostraram adenoma tubular com displasia de alto grau.

Após discussão multidisciplinar com equipe da oncologia e cirurgia, foi optado por ressecção endoscópica por dissecção da submucosa (endoscopic submucosal dissection – ESD). A ESD foi realizada com Knife tipo Flush, injeção submucosa de voluven (6%), em cerca de 90 minutos, sem intercorrências. Paciente evoluiu bem e recebeu alta no dia seguinte com dieta leve. Anatomopatológico da peça mostrou adenoma tubular com displasia de alto grau (com atipias intensas), margens profundas e laterais livres, e ausência de invasão linfovascular. O procedimento foi então considerado curativo.

CONCLUSÕES

O caso relatado mostra o aumento do acesso e melhora da capacidade diagnóstica dos métodos de imagem, que incidentalmente podem revelar neoplasias colorretais mesmo que em estágios precoces ainda. E, fundamentalmente, demonstra a importância da avaliação com cromoendoscopia com magnificação para definição de condutas nos lesões colorretais.

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Figura 1: lesão submucosa

Realizada ecoendoscopia (figura 2) com evidência de uma lesão hipoecoica, homogênea, com limites bem definidos, medindo 1,5 cm, inserida na camada muscular própria, em que a punção aspirativa com agulha de biópsia (Acquire, Boston Scientific, USA) mostrou células fusiformes com positividade para c-kit no imunohistoquímico, compatível com tumor estromal gastrointestinal (GIST).

Figura 2: ecoendoscopia

Procedimento

A lesão foi removida por ressecção endoscópica de espessura total com auxílio do dispositivo Padlock para aparelhos de maior calibre (Padlock Clip Pro-Select® Defect Closure Device, Steris), sendo usado um colonoscópio para aplicação do clipe (figura 3), com posterior ressecção da lesão e da parede total com alça diatérmica monofilamentar (25 mm, Mediglobe) (figura 4). A revisão do leito de ressecção (figura 5) mostrou sítio bem coaptado pelo clipe. Paciente evoluiu assintomática e recebeu alta no dia seguinte.

O anatomopatológico da lesão evidenciou o GIST, com índice mitótico nulo, G1 (baixo grau) e margens livres.

Materiais utilizados

• Agulha de punção ecoendoscópica Acquire, Boston Scientific;
• Padlock Clip Pro-Select® Defect Closure Device, Steris;
• Alça monofilamentar 25 mm, Mediglobe.

Figura 3: colocação de Padlock

Figura 4: exérese da lesão

Figura 5: exérese da lesão

Figura 6: lesão totalmente ressecada

Endoscopia de controle um mês após mostrou o clipe ainda no leito de ressecção, que apresentava bom aspecto.

Figura 7: controle tardio

Discussão

A técnica de ressecção endoscópica de espessura total (full thickness endoscopic resection) permite o tratamento definitivo de lesões envolvendo camadas mais profundas do trato gastrointestinal.

O clipe Padlock é um novo dispositivo da categoria de clipe over-the-scope que foi introduzido recentemente e que permite a apreensão total da parede do trato digestivo, tendo sido empregado com segurança para ressecção de lesões subepiteliais medindo até 1,5 cm. Lesões maiores que 1,5 cm podem apresentar dificuldade para serem aspiradas para dentro do cap antes da liberação do clipe. Em nosso caso, utilizamos o Padlock de colonoscopia por apresentar maior eixo longitudinal, que permitiria maior espaço para acomodar a lesão em seu interior. Houve leve dificuldade para passagem do dispositivo pelo cricofaríngeo, mas sem intercorrências.

Em conclusão, a ressecção endoscópica de parede total pode ser uma possibilidade terapêutica segura e curativa para casos selecionados de GIST do trato gastrointestinal.

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Como citar este artigo

Franco M. Caso Clínico: Ressecção endoscópica de parede total. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/caso-clinico-resseccao-endoscopica-de-parede-total/

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Homem, 45 anos, com antecedente de etilismo e tabagismo, vinha em acompanhamento com a oncologia após mandibulectomia com esvaziamento cervical por CEC (pT4a N2c), seguida de quimioterapia e radioterapia adjuvantes. No acompanhamento, cerca de 9 meses após cirurgia, PET-CT revelou captação em região esofágica média com linfonodo adjacente, além de múltiplos nódulos hepáticos (imagens abaixo).

Solicitada endoscopia, fotos abaixo:

A endoscopia revelou lesão plano-elevada em esôfago médio medindo cerca de 3 cm, com acometimento de 50% da circunferência do órgão, com intensa irregularidade da vascularização e da superfície mucosa à magnificação com NBI e sendo uma lesão iodo-negativa à cromoscopia com lugol (2%). Biópsias revelaram carcinoma neuroendócrino predominantemente de pequenas células, com Ki-67 de 50%. Ademais, biópsia de nódulo hepático também exibiu carcinoma neuroendócrino de pequenas células com Ki-67 de 70%. Logo, comprovada a existência de 2º tumor primário, o carcinoma neuroendócrino de pequenas células no esôfago de alto grau metastático para o fígado. Paciente foi encaminhado para acompanhamento com oncologia.

Discussão/Conclusões

Tumores neuroendócrinos (TNE) são neoplasias heterogêneas por apresentarem características histológicas diversificadas e apresentações clínicas variadas. Apesar da relativa raridade, houve um aumento da incidência nos últimos anos, justificada, principalmente, pela melhora dos métodos diagnósticos. A maioria dos carcinomas neuroendócrinos de pequenas células são advindas do pulmão, sendo as apresentações extrapulmonares mais raras.

O carcinoma neuroendócrino de pequenas células do esôfago é um tipo raro de neoplasia, caracterizado por apresentar comportamento agressivo e por mau prognóstico, evoluindo com metástases e, por conseguinte, com sobrevida estimada em meses. Por serem extremamente incomuns, há poucas publicações sobre o tema.

Como citar este artigo

Ruiz RF. Caso clínico: Carcinoma Neuroendócrino de Esôfago. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/caso-clinico-carcinoma-neuroendocrino-de-esofago

Referências bibliográficas

1. KANEKO, Yuki et al. Neuroendocrine carcinoma of the esophagus with an adenocarcinoma component. Clinical journal of gastroenterology, p. 1-5, 2019.
2. KIM, Kyeong-Ok et al. Clinical overview of extrapulmonary small cell carcinoma. Journal of Korean medical science, v. 21, n. 5, p. 833-837, 2006.
3. RINDI, Guido et al. A common classification framework for neuroendocrine neoplasms: an International Agency for Research on Cancer (IARC) and World Health Organization (WHO) expert consensus proposal. Modern Pathology, v. 31, n. 12, p. 1770, 2018.
4. SCHIZAS, Dimitrios et al. Neuroendocrine Tumors of the Esophagus: State of the Art in Diagnostic and Therapeutic Management. Journal of gastrointestinal cancer, v. 48, n. 4, p. 299-304, 2017.
5. WU, Zhu et al. Primary small cell carcinoma of esophagus: report of 9 cases and review of literature. World journal of gastroenterology: WJG, v. 10, n. 24, p. 3680, 2004.

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O esôfago de Barrett é a única lesão pré-maligna identificável do adenocarcinoma esofágico. Dados epidemiológicos dos EUA revelaram uma incidência de 18.174 casos de câncer de esôfago em 2014, sendo 60% por adenocarcinoma, com uma sobrevida em 5 anos de apenas 15–20%. [1,2]

A terapêutica endoscópica mudou o manejo dos pacientes com Barrett, possibilitando tratamento eficaz e minimamente invasivo.

2. Indicações de tratamento endoscópico

De uma forma geral, está indicado no paciente com Barrett com displasia ou com adenocarcinoma intramucoso.

Abaixo, a tabela expõe as últimas recomendações das principais sociedades americanas e europeias sobre as estratégias de vigilância e manejo dos pacientes com Barrett:

Antes de indicar o tratamento endoscópico nos pacientes com Barrett com displasia, recomenda-se confirmação do diagnóstico histológico por pelo menos 1 patologista especialista ou por um grupo de patologistas. Uma vez observado que a revisão histológica por 1 especialista acarretou mudança no resultado do AP em 55% (maior parte das vezes em downgrading). [3]

Estratégias de tratamento

As estratégias se dividem em 2, a depender da presença ou não de lesão endoscopicamente visível:

• Barrett com displasia sem lesão visível: terapia ablativa;
• Barrett com displasia e com lesão visível: ressecção endoscópica da lesão visível, seguida da terapia ablativa do Barrett remanescente.

A ressecção das lesões visíveis fornece um correto estadiamento histológico e, consequentemente, direciona o correto intervalo de vigilância, com mudança no AP inicial em 39% (maior parte das vezes em upgrading na displasia/neoplasia). [3]

Técnicas de ressecção endoscópica

As principais técnicas são a mucosectomia com multibandas (multiband mucosectomy) e a mucosectomia com auxílio do Cap (Cap technique). Ambas apresentam eficácia e segurança semelhantes. Estudo com 2.513 mucosectomias em pacientes com Barrett demonstrou taxa de sangramento de 1,2%, estenose 1%, e nenhuma perfuração. [4]

A seguir link com vídeo da técnica de ressecção com multibandas: CLIQUE AQUI

Papel da dissecção endoscópica da submucosa (ESD)

Para os casos específicos de Barrett, o estadiamento histológico e de profundidade parecem ser os parâmetros mais importantes para guiar o manejo dos pacientes. Diferentemente de outras condições neoplásicas, não há necessidade absoluta de obtenção de margens laterais livres no Barrett. Alguns estudos demonstraram a eficácia da técnica de mucosectomia no Barrett comparado à ESD [5]:

• ESD vs EMR;
• > taxas de R0 (ressecção com margens laterais livres);
• Tempo de procedimento mais prolongado;
• Maior taxa de eventos adversos;
• Mesma taxa de remissão de neoplasia.

A ESD tem sido reservada para os casos de lesões com componente luminal significativo, o que dificulta a apreensão pelo sistema de bandas e pelo Cap, e para as lesões com suspeita de invasão da submucosa, uma vez que se tem observado uma boa evolução dos pacientes com Barrett com adenocarcinoma com invasão da submucosa até 500 µm, tumor bem ou moderadamente diferenciado, após ESD com margens livres e ausência de invasão angiolinfática. [5]

Terapia endoscópica ablativa

A ablação por radiofrequência é o método de eleição, por sua alta segurança, eficácia e por já ter sido extensivamente validado na literatura e prática médica. Outras opções são: terapia fotodinâmica, crioterapia e ablação com plasma de argônio.

A ablação com radiofrequência (Sistema Barrx® RFA; Medtronic) promove destruição do tecido-alvo pelo calor por meio de cateteres endoscópicos com uso de gerador elétrico conectado a matrizes de eletrodos bipolares (faixa de RF: 450-500 kHz). A ablação acomete profundamente até a muscularis mucosae (500–1000 µm), a submucosa não é atingida (↓risco de hemorragia, fibrose e estenose).

Ablação com radiofrequência do esôfago de Barrett.

O sucesso da terapia ablativa é definido pela erradicação completa da displasia, bem como da metaplasia intestinal, no esôfago tubular. Com estudos demonstrando taxas de sucesso de 98% após 1 ano do tratamento de pacientes com Barrett com displasia e/ou adenocarcinoma intramucoso. [6]

Eventos adversos foram observados na literatura em 8,8% dos casos, sendo o principal estenose 5,6%, seguido por sangramento 1% e perfuração 0,6%. [7]

A ablação por radiofrequência (ARF) permite a destruição do tecido-alvo desejado pelo calor. É um tratamento amplamente utilizado para a arritmia cardíaca, câncer, varizes e sangramento uterino. Quando disponível, a ARF tornou-se o tratamento padrão para o esôfago de Barrett displásico.

3. Vigilância

A vigilância deve ser empregada pois observa-se taxa de recorrência de cerca de 20% em 2 a 3 anos após sucesso. Na recorrência, observou-se que 25% apresentaram displasia e que em > 95% dos casos o tratamento endoscópico pode ainda ser estabelecido.

O intervalo de vigilância depende do grau de displasia observado antes do tratamento.

• Displasia de alto grau/adenocarcinoma: endoscopia com biópsias (nos 4 quadrantes a cada 1 cm) de 3 em 3 meses no primeiro ano, de 6 em 6 meses no segundo ano e, depois, anualmente. [8]
• Displasia de baixo grau: endoscopia com biópsias (nos 4 quadrantes a cada 1 cm) de 6 em 6 meses no primeiro ano e anualmente após [8]; ou endoscopia com biópsias (nos 4 quadrantes a cada 1 cm) 1 vez no ano por 2 anos e, depois, a cada 3 anos. [9]

Referências

1. Rubenstein JH. Gastroenterology 2015.
2. Hur C. Cancer. 2013
3. Wani S. GIE 2018.
4. Tomizawa Y. Am J Gastroenterol 2013.
5. Weusten B. Endoscopy 2017.
6. Gondrie JJ. Endoscopy 2008.
7. Qmseya BJ. Clin Gastroenterol Hepatol 2016.
8. Shaheen NJ. Am J Gastroenterol 2016.
9. Wani S. Gastroenterol 2016.

Como citar este artigo:

Franco M. Barrett, Endoscopia e as inúmeras possibilidades de abordagem/manejo. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/barrett-endoscopia-inumeras-possibilidades-de-abordagem-manejo

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Caso Clínico

A punção aspirativa por ecoendoscopia é um procedimento seguro e eficaz para o diagnóstico citopatológico de lesões mediastinais. Apresentamos caso punção aspirativa ecoguiada que foi foi realizada de forma retrógrada através de uma gastrostomia, devido à abertura bucal limitada por trismo. Paciente masculino, 42 anos, com CEC de orofaríngeo que apresentou resposta parcial à quimio-radioterapia e, portanto, estava sendo avaliado para cirurgia. A PET-CT mostrou lesão mediastinal hipermetabólica. No planejamento oncológico deste paciente, se a lesão mediastinal fosse um foco metastático, a cirurgia estaria contra-indicada. A tentativa inicial de punção por ecoendoscopia falhou pois o aparelho de ecoendoscopia não pôde ser passado através da boca devido ao trismo induzido por radiação. Após discussão multidisciplinar, procedeu-se à punção ecoguiada retrógrada da massa mediastinal através da gastrostomia preexistente (vídeo após o texto). O procedimento foi realizado sob anestesia geral. A sonda de gastrostomia existente foi removida e substituído por um trocarte laparoscópico de 15 mm após dilatação em série do trato de gastrostomia. Um gastroscópio padrão foi passado através do trocarte e dois clips foram colocados na cárdia para ajudar na identificação da transição esofagogástrica (TEG) durante a passagem do ecoendoscópio. Um ecoendoscópio radial (GF-UE160-AL5, Olympus, Tóquio, Japão) foi inserido através do trocarte e avançado de forma retrógrada através da TEG até a visualização ultrassonográfica da massa mediastinal (Figura 1). O ecoendoscópio radial foi então trocado por um ecoendoscópio linear (UC140P-AL5, Olympus, Tóquio, Japão) para realização da punção aspirativa ecoguiada. Foram realizadas duas passagens com uma agulha de 22G, com diagnóstico citopatológico em sala (ROSE) de carcinoma (Figura 2). O ecoendoscópio linear e o trocarte foram removidos e uma sonda de gastrostomia balonada foi colocada. A patologia final confirmou a metástase do CEC. O paciente recebeu alta no mesmo dia sem complicações e iniciou a imunoterapia paliativa posteriormente. Passagem transgástrica do ecoendoscópio radial. Punção ecoguiada retrógrada por via transgástrica.

  Link na referência abaixo: Matheus C Franco , Andrew T Strong , Prabhleen Chahal , Joseph Veniero , Brian Burkey , John J Vargo , Amit Bhatt.  Transgastric Retrograde Endoscopic Ultrasound Sampling of a Mediastinal Mass in a Patient With Radiation-Induced Trismus. Endoscopy 2017; 49(07): E177-E178.  

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