Sete anos após a publicação do I Consenso, a Sociedade Brasileira de Endoscopia Gastrointestinal (SOBED) encorajou a realização de um segundo encontro para reavaliar algumas das conclusões da 1ª edição e debater as indicações evolutivas da ecoendoscopia terapêutica.

O Núcleo de Ecoendoscopia da SOBED, coordenado pelo Prof. Dr. Fauze Maluf-Filho, reuniu-se com endoscopistas de todo o país durante o X Simpósio Internacional de Endoscopia Digestiva e no XV SBAD para formular o II Consenso Brasileiro de Ecoendoscopia, publicado na revista Endoscopic Ultrasound. Seguem abaixo as conclusões desse encontro:

 

Ecoendoscopia no tratamento das varizes gástricas

A obliteração de varizes gástricas com uso do cianoacrilato é efetiva. Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência 2a

Ecoendoscopia (EUS) é útil na avaliação da erradicação das varizes gástricas em caso de dúvida.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência 2a

O tratamento ecoendoscópico de varizes IGV 1 e GOV2 através da combinação de cianoacrilato e coil pode ser uma opção na falha do tratamento endoscópico convencional.  Recomendação: C – 100% votos; Nível de evidência 3a

O tratamento ecoendoscópico das varizes de fundo gástrico apresenta eficácia semelhante ao tratamento convencional porém com menor taxa de complicações, especialmente embolia pulmonar (mesmo que assintomática).  Recomendação: C – 100% votos; Nível de evidência 4

 

Ecoendoscopia no estadiamento de neoplasias pulmonares não pequenas células

É recomendada a punção ecoguiada (EUS-FNA e/ou EBUS-FNA) nos pacientes com aumento de linfonodos mediastinas visualizados no PET-TC ou TC.  Recomendação: A – 100% votos; Nível de evidência 1a

A EUS-FNA e/ou EBUS-FNA é recomendadas nos pacientes sem linfonodomegalia mediastinal quando:

• tumor primário de localização central, ou
• tumor primário com baixa captação no PET-TC, ou
• presença de linfonodomegalia ipsilateral hilar (N1).

Recomendação: C e D – 100% votos; Nível de evidência 4 e 5

Complementação com estadiamento cirúrgico (mediastinoscopia ou outros métodos) é recomendado nos casos de punção ecoguiada não conclusiva.  Recomendação: B – 100 % votos; Nível de evidência 2a

EUS-FNA e EBUS-FNA combinados é preferível à execução desses métodos individualmente.  Recomendação: C – 100 % votos; Nível de evidência 4

Nos pacientes com suspeita de metástase na adrenal esquerda é sugerida a realização EUS-FNA para elucidação diagnóstica.   Recomendação: C – 100 % votos; Nível de evidência 4

Nota: EBUS não é amplamente disponível em nosso país.

 

Drenagem biliar ecoguiada

Comparação da drenagem biliar ecoguiada (DBEC) vs transparietal (percuntânea) após falha da CPRE

O sucesso técnico e clínico são similares. Com relação aos eventos adversos apesar de diferentes, apresentam também taxas similares. A expertise local e disponibilidade devem ser levadas em conta na escolha entre as técnicas. Quando disponível a definição do acesso deve ser resultado de uma avaliação multidisciplinar.  Recomendação: B – 85% votos; Nível de evidência: 2b

Acesso intra ou extra-hepático?

Na DBEC, seja pela técnica rendezvous ou transluminal, o acesso intra ou extra-hepáticos podem ser utilizados. Existem poucos estudos prospectivos comparando as duas técnicas. Evidencias atuais sugerem resultados similares porém com menores taxas de complicação no acesso extra-hepático.  Recomendação: B – 95% votos; Nível de evidência: 2b

DBEC por rendezvous vs transluminal  

Existem poucos estudos comparando as duas técnicas, porém eles sugerem resultados e segurança similares.  Recomendação: B – 95% votos; Nível de evidência: 2b

Hepatogastrostomia vs Coledocoduodenostomia

Evidências atuais sugerem eficácias similares, porém menores taxas de complicações em favor da coledocoduodenostomia.  Mais estudos de melhor nível de evidência são necessários.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 2b

DBEC: Próteses plásticas vs metálicas

No estudo comparativo avaliado foram encontrados sucessos clínicos e técnicos similares apesar da maior taxa de fístula biliar com uso das plásticas. O grupo recomenda o uso de stents metálicos parcialmente ou totalmente recobertos.  Recomendação: C – 100% votos; Nível de evidência: 4

 

Lesões subepiteliais (LSE)

Quando a EUS-FNA é indicada nas LSE ?

É sugerida sua realização nas LSE da muscular própria do estômago, duodeno e reto maiores que 10 mm. LSE não puncionadas devem ser acompanhadas, porém não há consenso do intervalo.  Recomendação: C – 95% votos; Nível de evidência: 4

O uso da elastografia e contraste de microbolhas são opções adicionais na seleção das LSE para punção.  Recomendação: C – 100% votos; Nível de evidência: 4

Metade dos pacientes assintomáticos e sem indicação absoluta de punção se recusam a realizar o seguimento e dois terços recusam ressecção nos casos de aumento de dimensões da LSE. Esses fatos podem sugerir a realização de punção ecoguiada para definição precoce do diagnóstico.  Recomendação: C – 95% votos; Nível de evidência: 4

LSE assintomáticas da muscular própria do esôfago e maiores que 3 cm devem ser puncionadas para diferenciar leiomiomas de outras lesões potencialmente malignas.   Ausência de concordância – 40% votos; Nível de evidência: 4

Na suspeita das seguintes lesões, independentemente do tamanho da lesão, a confirmação histológica é necessária:

• GIST com indicação de terapia neoadjuvante;
• metástases intramurais;
• linfoma;
• tumores neuroendócrinos;
• neoplasias extrínsecas.

Recomendação: D – 100% votos; Nível de evidência: 5

Obtenção de material de LSE do trato digestivo: punção ecoguiada vs métodos alternativos.

Punção ecoguiada é o método mais seguro.  Recomendação: A – 100% votos; Nível de evidência: 1b

O tipo de agulha ou calibre não altera a acurácia diagnóstica na punção de LSE. A escolha da agulha depende da localização e da preferência do endoscopista.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 2b

Métodos alternativos como mucosectomia e “destelhamento” são melhores que a punção ecoguiada nas LSE menores que 20 mm. Na indisponibilidade da ecoendoscopia, estes podem ser utilizados apesar das significantes taxas de sangramento e perfuração.   Recomendação: C – 95% votos; Nível de evidência: 4

Nas LSE acima da muscular própria e menores que 2 cm, onde a punção ecoguiada muitas vezes é insatisfatória, biópsia sobre biópsia, “destelhamento” ou ressecção endoscópica, seja por ligadura, mucosectomia ou ESD, são opções válidas.  Recomendação: C – 100% votos; Nível de evidência: 4

Ressecções endoscópicas de LSE da muscular própria seja por ESD, tunelização ou ressecção transmural, ainda são técnicas sob avaliação e devem ser realizadas em centros de alta expertise.  Recomendação: D – 95% votos; Nível de evidência: 5

 

Ecoendoscopia nas coleções fluidas peripancreáticas (CFP)

Ecoendoscopia na caracterização das CFP

Antes da indicação de drenagem, a ecoendoscopia pode ser usada no diagnóstico diferencial de cisto pancreático neoplásico e detecção de necrose.  Recomendação: D – 100% votos; Nível de evidência: 5

Drenagem ecoguiada de pseudocistos pancreáticos: prótese plástica vs metálica

Taxas de resolução, eventos adversos e recorrências são similares: 85%, 20% e 10%, respectivamente.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 3a

Drenagem ecoguiada de necrose pancreática delimitada (Walled-off Necrosis): prótese plástica vs metálica

Taxas de resolução, eventos adversos e recorrências são similares: 70-75%, 20% and 10%, respectivamente.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 3a

Drenagem de CFP com próteses metálicas com aposição de lumens

Os resultados dessas próteses são promissores e podem melhorar os resultados obtidos.  Recomendação: D – 100% votos; Nível de evidência: 5

 

Punção ecoguiada nas lesões sólidas pancreáticas

Quando indicar?

• Lesões ressecáveis: na suspeita de metástase, linfoma, tumor neuroendócrino ou pancreatite autoimune.
• Lesões irressecáveis: planejamento oncológico.
• Ressecabilidade duvidosa: complementação do estadiamento.
• Se o resultado da punção for negativo para neoplasia, mas a suspeita é alta, nova punção deverá ser realizada.
• Nos pacientes encaminhados para tratamento neoadjuvante.

Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 2a

Elastografia e contraste de microbolhas são métodos complementares que pretendem melhorar o valor preditivo negativo, melhorando o diagnóstico diferencial e guiando o melhor local para punção. Estes métodos não substituem a punção.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 2b

Técnicas de punção ecoguiada para lesões sólidas pancreáticas

Os resultados na literatura são conflitantes na comparação dos diâmetros das agulhas.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 2b

A agulha de 25 gauge parece ter uma vantagem diagnóstica nas punções transduodenais.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 2b

Punções transduodenais não devem ser realizadas com agulha não flexível de 19 gauge devido às dificuldades técnicas.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 2b

Não existem evidências disponíveis na literatura demonstrando superioridade entre as técnicas de aspiração, uso ou não do estilete e tração lenta (slow pull).  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 2b

A técnica fanning parece reduzir o número de punções para o diagnóstico definitivo.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 2b

 

Neurólise do plexo celíaco

Injeção unilateral vs bilateral

Eficácias semelhantes.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 1b

Neurólise do plexo celíaco vs neurólise do gânglio celíaco

Em pacientes com gânglio visível, sua neurólise parece obter um maior alívio da dor, sendo preferível utilizar esta técnica.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 1b

 

Ecoendoscopia na avaliação de cistos pancreáticos incidentais

Quando é indicada?

Na avaliação dos cistos pancreáticos incidentais identificados e caracterizados preferencialmente por ressonância magnética, cujo resultado é um cisto pancreático de morfologia indeterminada.  Recomendação: C – 100% votos; Nível de evidência: 4

Quando realizar a punção dos cistos pancreáticos incidentais?

Nos cistos de morfologia indeterminada:

– maiores 15mm;

– suspeita de nódulo ou vegetação;

– irregularidade ou espessamento da parede do cisto;

– mudança abrupta do calibre do ducto pancreático próximo ao cisto;

– ducto pancreático principal medindo entre 5 e 9mm

Recomendação: C – 100% votos; Nível de evidência: 4

Notas:

• a punção não é indicada quando a morfologia do cisto é característica de um cistadenoma seroso, independentemente de seu tamanho;
• o risco-benefício da punção deve ser ponderado em relação à presença de vasos, ducto pancreático principal ou mais de 10 mm de parênquima normal entre a agulha e a lesão
• a profilaxia antibiótica está indicada;
• o material aspirado deve ser enviado para dosagem de CEA, amilase, glicose e para citopatologia, dando preferência ao CEA;
• no futuro, a avaliação molecular do material aspirado estará disponível e provavelmente será útil para estratificação de risco de malignidade.

 

Link para o artigo original: http://www.eusjournal.com/article.asp?issn=2303-9027;year=2017;volume=6;issue=6;spage=359;epage=368;aulast=Maluf-Filho

 

Referência:

Maluf-Filho F, de Oliveira JF, Mendonça EQ, Carbonari A, Maciente BA, Salomão  BC, Medrado BF, Dotti CM, Lopes CV, Braga CU, M Dutra DA, Retes F, Nakao F, de Sousa GB, de Paulo GA, Ardengh JC, Dos Santos JB, Sampaio LM, Okawa L, Rossini L, de Brito Cardoso MC, Ribeiro Camunha MA, Clarêncio M, Lera Dos Santos ME, Franco  M, Schneider NC, Mascarenhas R, Roda R, Matuguma S, Guaraldi S, Figueiredo V. II  Brazilian consensus statement on endoscopic ultrasonography. Endosc Ultrasound. 2017 Nov-Dec;6(6):359-368. doi: 10.4103/eus.eus_32_17. PubMed PMID: 29251269; PubMed Central PMCID: PMC5752757.

Você sabe quando devemos suspender e quando é possível manter os anticoagulantes antes de procedimentos endoscópicos?

Teste seus conhecimentos neste Quiz!

 

 

• Os tumores neuroendócrinos (TNE) de duodeno são raros, correspondendo a 15% de todos os TNE do trato gastrointestinal¹.
• Como as células enterocromafins, que dão origem a este tumor, localizam-se na mucosa profunda, ele rapidamente invade a submucosa.
• Portanto, quando fazemos a ressecção endoscópica destas lesões, existe preocupação quanto a ressecção adequada da margem profunda, mesmo em lesões < 10 mm.
• Segundo o consenso europeu de TNE², a ressecção endoscópica pode ser realizada nas lesões:
  • de até 10 mm de diâmetro;
  • confinados à submucosa;
  • sem acometimento linfonodal e sem metástases à distância;
• No entanto, a literatura demonstra ausência de recorrência na ressecção de tumores neuroendócrino duodenais de até 20 mm³.

Técnicas de ressecção endoscópica

1. Mucosectomia (EMR): a grande dificuldade da mucosectomia clássica é a apreensão da lesão após a injeção submucosa. Muitas vezes ocorre maior elevação da mucosa adjacente do que da lesão, tornando-a plana e dificultando a apreensão (ver figura). Na ressecção por EMR há maior risco de comprometimento de margem profunda (ressecção incompleta)⁴.
2. Mucosectomia com alça monofilamentar: uma alternativa à mucosectomia clássica seria a apreensão da lesão com alça monofilamentar, sem injeção submucosa. No entanto, o risco de resseção incompleta persiste.
3. Dissecção endoscópica submucosa (ESD): a ressecção por ESD permite segurança da margem lateral e profunda. Porém é tecnicamente difícil, além do alto risco de perfuração devido a espessura do duodeno⁵.
4. Ressecção endoscópica submucosa com auxílio de banda elástica (ESMR-L): esta técnica já é bem estabelecida na ressecção de TNE de reto. Recentemente foi publicada uma série de casos utilizando a mesma técnica para o tratamento de TNE de duodeno que demonstrou 100% de ressecção em monobloco e ausência de perfurações⁶.

 
Na ressecção de nosso vídeo, paciente sob sedação foi submetido inicialmente a uma ecoendoscopia para avaliar a profundida da lesão. Confirmado a ausência de acometimento da muscular própria, o ecoendocópio foi trocado por um endoscópio padrão e realizada injeção submucosa com solução salina. Em seguida foi acoplado um kit de ligadura elástica, a lesão foi então aspirada para o interior do cap e liberada uma banda elástica. Realizada a ressecção com alça diatérmica (endocut) abaixo da banda elástica com ressecção completa da lesão. À revisão do leito foi optado pela complementação da hemostasia com plasma de argônio sem intercorrências. O resultado do anatomopatológico demonstrou margens livres e imuno-histoquímica compatível com tumor neuroendócrino bem diferenciado grau I (KI 67 < 2%).
Em suma a ressecção endoscópica submucosa com auxílio de banda elástica (ESMR-L) é uma técnica factível, efetiva e segura para a ressecção de TNE duodenais de até 10 mm, limitados a submucosa.

[ddownload id=”6029″]
 
Referências:

1. Soga J (2005) Early-stage carcinoids of the gastrointestinal tract: an analysis of 1914 reported cases. Cancer 103(8):1587–1595. doi:10.1002/cncr.20939
2. Delle Fave G, Kwekkeboom DJ, Van Cutsem E, Rindi G, KosKudla B, Knigge U, Sasano H, Tomassetti P, Salazar R, Ruszniewski P (2012) ENETS Consensus Guidelines for the management of patients with gastroduodenal neoplasms. Neuroendocrinology 95(2):74–87. doi:10.1159/000335595
3. Zyromski NJ, Kendrick ML, Nagorney DM, Grant CS, Donohue JH, Farnell MB, Thompson GB, Farley DR, Sarr MG (2001). Duodenal carcinoid tumors: how aggressive should we be? J Gastrointest Surg 5(6):588–593
4. Kim GH, Kim JI, Jeon SW, Moon JS, Chung IK, Jee SR, Kim HU, Seo GS, Baik GH, Lee YC (2014) Endoscopic resection for duodenal carcinoid tumors: a multicenter, retrospective study. J Gastroenterol Hepatol 29(2):318–324. doi:10.1111/jgh.12390
5. Matsumoto S, Miyatani H, Yoshida Y, Nokubi M (2011) Duodenal carcinoid tumors: 5 cases treated by endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc 74(5):1152–1156. doi:10. 1016/j.gie.2011.07.029
6. Osera S, Oono Y, Ikematsu H, Yano T, Kaneko K. Endoscopic submucosal resection with a ligation device for the treatment of duodenal neuroendocrine tumors. Surg Endosc. 2015 Dec 16. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 26675937.