Você sabe o que é fiducial?

O câncer de pâncreas é a quarta principal neoplasia causadora de mortes nos Estados Unidos. Dos pacientes diagnosticados com essa condição, apenas 10% são candidatos à cirurgia, sendo que 30 a 40% são limítrofes entre ressecável e localmente avançado, e os outros 50 a 60% já apresentam doença metastática.

Dentre as opções terapêuticas para os pacientes não candidatos cirúrgicos, a radioterapia tem um papel importante, sendo a modalidade estereotáxica a preferida pois consegue entregar uma alta dose de radiação em uma área bem-definida, aumentando sua efetividade e diminuindo os efeitos colaterais.

Um dos maiores desafios da radioterapia nos tumores de pâncreas é que, durante o ciclo respiratório, estima-se uma movimentação do alvo entre 2 e 3 cm, dessa forma a implantação de um marcador radiológico, fiducial, forneceria um ponto de referência fixo.

A implantação do fiducial pode ser realizada por meio da ecoendoscopia, cirurgia ou mesmo percutânea. Entretanto, o acesso pancreático percutâneo pode ser desafiador pelo risco de injúria vascular e/ou a órgãos adjacentes, além da maior possibilidade de implantação neoplásica peritoneal, sendo o acesso cirúrgico mais invasivo. Assim, a implantação por meio da ecoendoscopia tem surgido como primeira opção nesses casos.

Tipos

Os fiducials mais comuns são os sólidos feitos de ouro ou platina, sendo que ainda há modelos menos comuns de polímeros de carbono e ensaios clínicos iniciais utilizando líquidos. A utilização de líquidos (hydrogel) teria o benefício de não produzir artefatos, baixo risco de migração e seu desaparecimento local após o período de tratamento. Com relação ao formato, eles podem ser retos (cilíndricos) ou em forma de bobina (coil), que, em teoria, apresentaram um risco menor de migração, apesar de um recente estudo feito por Kashab não ter demonstrado diferença.

Em uma pesquisa feita entre médicos, os modelos mais utilizados são os cilíndricos ou coil, feitos de ouro (maior disponibilidade de modelos), com diâmetros entre 0,35 e 0,43 mm e comprimento de 5 a 10 mm, apresentando uma melhor relação entre contraste e artefatos. Entretanto, os estudos comparando os diversos modelos são conflitantes, não havendo definição sobre o melhor material ou formato.

Figura 1: Fiducials tipo coil e reto de platina (LumiCoil®)

Técnica

Sua implantação é realizada por meio de agulhas de FNA, sendo que os fiducials com diâmetro ≥ 0.75 mm necessitam de uma agulha de 19G. Entretanto, devido à facilidade técnica, sempre que possível o ideal é a utilização de agulhas 22G.

Existem duas diferentes técnicas de carregamento do fiducial: pela ponta e pelo luer da agulha. Pelo luer, a agulha FNA é locada à lesão, na sequência o estilete é removido, seguido da introdução do fiducial no lúmen da agulha, o qual é empurrado com o estilete. Essa técnica pode ser desafiadora nos casos em que a agulha está angulada, além da possibilidade de entrarem bolhas de ar na agulha após a retirada do estilete, prejudicando a visualização adequada do procedimento. Na técnica pela ponta, a agulha é carregada com o estilete previamente à sua introdução. Inicialmente, o estilete é retraído 10 mm, seguido da colocação do fiducial em sua ponta. Existem ainda agulhas já pré-carregadas com fiducials, que não demonstraram superioridade em estudos clínicos.

No Brasil, atualmente, está disponível o modelo da LumiCoil® da Boston Scientific, feito de platina, nos tamanhos 5 mm no formato reto e 10 mm no formato coil, ambos compatíveis com agulha FNA 22G, sendo possível o carregamento pela ponta e pelo luer na reta e apenas pela ponta na coil.

Resultados

Com relação ao sucesso técnico do procedimento, as revisões demonstraram resultados entre 96 e 98%. A dificuldade técnica ocorre principalmente nos casos de lesões em cabeça pancreática ou processo uncinado, utilizando agulhas de 19G e carregamento pelo luer.

O risco de migração fica em entre 3 e 4% e pode ocorrer de forma imediata devido a dificuldades técnicas ou mesmo tardio por regressão do tumor após terapia neoadjuvante. Inflamação e sangramento consequentes ao trauma na introdução do fiducial também podem levar à migração.

Os eventos adversos costumam ser leves, em torno de 4%, sendo os mais comuns pequenos sangramentos, pancreatites e infecções leves. Com o intuito de evitar infecções mais importantes, a profilaxia antibiótica deve ser sempre realizada.

Conclusão

A técnica de introdução de fiducials por meio da ecoendoscopia tem papel importante na radioterapia estereotáxica, auxiliando na utilização da técnica, porém ainda são necessários estudos prospectivos e randomizados para definição de melhor técnica e material. Dessa forma, a discussão prévia entre ecoendoscopistas, oncologistas, cirurgiões e radioterapeutas deve ser sempre realizada.

Veja abaixo o vídeo sobre esse fiducial:

Resumo

Fiducial: marcador radiopaco para radioterapia estereotáxica;
Material: sólidos (ouro, platina e carbono) e líquidos (em testes clínicos);
Formato: reto e coil;
Agulhas FNA para implantação: 22G e 19G.

Como citar este artigo

Oliveira JF. Você sabe o que é fiducial?. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/voce-sabe-o-que-e-fiducial/

Quer saber mais sobre fiducials?

Acesse os links abaixo:

https://www.bostonscientific.com/en-US/products/fiducial-markers/lumicoil-platinum-fiducial-markers.html
Kerdsirichairat T, Shin EJ. Role of endoscopic ultrasonography guided fiducial marker placement in gastrointestinal cancer. Curr Opin Gastroenterol. 2020 Sep;36(5):402-408. doi: 10.1097/MOG.0000000000000662. PMID: 32740001.
Yoo J, Kistler CA, Yan L, Dargan A, Siddiqui AA. Endoscopic ultrasound in pancreatic cancer: innovative applications beyond the basics. J Gastrointest Oncol. 2016 Dec;7(6):1019-1029. doi: 10.21037/jgo.2016.08.07. PMID: 28078128; PMCID: PMC5177581.
Kim SH, Shin EJ. Endoscopic Ultrasound-Guided Fiducial Placement for Stereotactic Body Radiation Therapy in Pancreatic Malignancy. Clin Endosc. 2021 May;54(3):314-323. doi: 10.5946/ce.2021.102. Epub 2021 May 28. PMID: 34082487; PMCID: PMC8182253.

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Endoscopia no colangiocarcinoma

A obstrução biliar maligna é uma condição desafiadora, exigindo uma abordagem multimodal para diagnóstico e tratamento. O diagnóstico precoce é difícil de se estabelecer, pois a obstrução biliar costuma aparecer apenas em estágios avançados, consequentemente, na maioria dos pacientes (70%), os tumores são irressecáveis no momento do diagnóstico.

A maioria dos casos é esporádica, mas diferentes fatores que causam inflamação crônica da árvore biliar, como colangite esclerosante primária (CEP) e infecções crônicas, estão frequentemente implicados. Outras condições subjacentes são doença hepática policística, doença de Caroli e cistos de colédoco e contaminação por fascíola hepática.

Deve-se suspeitar com base em achados clínicos, como dor abdominal no quadrante superior direito e além de sintomas de obstrução biliar (síndrome ictérica). A ressonância magnética é o exame de escolha para avaliar a extensão da doença. Imagens ponderadas em T2, as quais exibem fluido com alto sinal de intensidade (branco), podem definir o nível de estenose biliar e identificar características malignas, como estenoses com mais de 1 cm de comprimento, margens irregulares e acotovelamentos.

A sobrevida média após ressecções R0 varia entre 1 e 4 anos, sendo as recorrências nesses casos de 50 a 70%. Além disso, a sobrevida nos tumores irressecáveis varia de 5 a 9 meses [1].

Abaixo, a classificação de Bismuth-Corlette, que divide esses tumores de acordo com sua localização:

Figura 1: classificação de Bismuth-Corlette

A endoscopia no colangiocarcinoma poderá ter três papéis de acordo com o estádio da doença:

diagnóstico por imagem;
obtenção de amostra tecidual;
paliação.

Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE)

Principal exame do arsenal endoscópico com funções tanto diagnósticas como terapêuticas.

O escovado citológico apresenta sensibilidade de 26 a 72%, e a biópsia de 15 a 100%, sendo que a acurácia, quando utilizados em conjunto, chega a 75% [2].

Figura 2: CPRE em colangiocarcinoma hilar

Figura 3: escova citológica utilizada no caso anterior que confirmou diagnóstico

Ecoendoscopia (EUS)

Trabalhos recentes mostram que a EUS apresenta acurácia diagnóstica de 76%, semelhante à CPRE nas lesões biliares. Esta deve ser especialmente realizada nas lesões distais, principalmente nos casos de dúvida quanto a origem biliar ou pancreática e nas lesões acima de 4 cm. Quando associada à CPRE, apresenta acurácia de até 93% [2].

Outra importante função da EUS é o estadiamento linfonodal. Em um estudo realizado em pacientes com colangiocarcinoma e indicação de transplante hepático, a punção de linfonodos pela EUS evidenciou o acometimento em 17% desses pacientes, evitando assim uma cirurgia desnecessária, devendo dessa forma fazer parte do estadiamento pré-operatório [3].

Colangioscopia (SpyGlass®)

Endoscópio em “miniatura” utilizado através do canal de trabalho do duodenoscópio por um operador único, com acurácia diagnóstica de 94%, apresenta as seguintes funções [4]:

avaliação visual de estenoses indeterminadas;
amostra tecidual através da pinça de biópsia própria;
direcionamento de fio guia para paliação.

Figura 4: sistema de colangioscopia SpyGlass®

Endomicroscopia confocal (Cellvizio®)

Consiste em uma sonda passada através do canal de trabalho do duodenoscópio até o local de estenose, realizando uma biópsia virtual e ao vivo, apresenta uma resolução até 1000x maior se comparado ao microscópio óptico padrão.

Após a injeção intravenosa de fluoresceína, esta se difunde através dos capilares e cora matriz extracelular do epitélio superficial. Os núcleos não absorvem o contraste e aparecem escuros, a diferença de contraste permite a análise arquitetônica da mucosa superficial, ajudando a diferenciar o tecido normal do neoplásico. Estudos demonstraram uma sensibilidade de 81 a 100% e especificidade de 61 a 88% [5].

Figura 5. A: imagem de estenose biliar benigna; B: estenose biliar maligna demonstrado pelo espessamento e aglomerados escuros.

Drenagem biliar

Pré-operatória

Controversa, sendo que alguns estudos demonstraram maiores taxas de complicações pós-operatórias. Deve ser realizada nos seguintes casos [6]:

cirurgia postergada > 2 semanas;
quimioterapia neoadjuvante;
colangite;
icterícia sintomática (prurido).

Paliativa

Tem como objetivo a drenagem de, pelo menos, 50% do parênquima. Em geral, o lobo direito corresponde a quase 60% do volume, enquanto o lobo esquerdo e o lobo caudado correspondem a 30% e 10%, respectivamente [7].

Em comparação com a drenagem endoscópica através da CPRE, outras clássicas opções são:

drenagem cirúrgica: igual sucesso e maior patência, porém maiores taxas de complicações e mortalidade;
drenagem percutânea: mais eventos adversos, repetição de procedimentos, hospitalização prolongada, maior custo e desconforto do cateter externo, porém apresenta os melhores resultados no Bismuth IV e eventualmente no Bismuth III.

Stent metálico x plástico

Os metálicos apresentam menor disfunção e necessidade de reintervenções, sendo optados em pacientes com expectativa de vida acima de 4 meses. Apesar da preferência de muitos profissionais pelo descoberto, especialmente devido às estenoses hilares que correspondem a 60% dos casos, não há consenso na literatura. Os stents descobertos apresentam maiores taxas de obstrução, e os cobertos apresentam maiores taxas de migração.

Ablação por radiofrequência

Cateter introduzido através da CPRE, que produz energia térmica causando necrose tecidual tumoral, levando maior patência do stent e sobrevida [8].

Figura 6: cateter de radiofrequência Habib®

Drenagem biliar ecoguiada

Alternativa normalmente reservada para casos de falha de CPRE. Entretanto, recentemente, ensaios clínicos randomizados comparando a drenagem ecoguiada e a CPRE demonstraram taxas similares de sucesso técnico, clínico, duração e eventos adversos, inclusive com menor taxa de disfunção de stent no grupo ecoguiado.

Figura 7: visão endoscópica tardia de drenagem coledocoduodenal

Número de stents

Tendo em vista o objetivo de drenagem de pelo menos 50% do parênquima, o número de stents é relativo, porém seguindo a regra abaixo deverá ser atingido esse objetivo:

Bismuth I: 1 stent;
Bismuth II, III e IV:≥ 2 stents.

Abaixo, um fluxograma da abordagem das obstruções biliares:

Quer saber mais sobre drenagem biliar ecoguiada? Acesse:

https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/drenagem-biliar-ecoguiada-breve-revisao/

https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/coledocoduodenostomia-ecoguiada-um-procedimento-endoscopico-cirurgico/

Como citar este artigo

Fernandez J. Endoscopia no colangiocarcinoma. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/endoscopia-no-colangiocarcinoma

Referências

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De Moura DTH, Moura EGH, Bernardo WM, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus endoscopic ultrasound for tissue diagnosis of malignant biliary stricture: Systematic review and meta-analysis. Endosc Ultrasound. 2018 Jan-Feb;7(1):10-19. doi: 10.4103/2303-9027.193597. PMID: 27824027; PMCID: PMC5838722.
Jo JH, Cho CM, Jun JH, et al; Research Group for Endoscopic Ultrasonography in KSGE. Same-session endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration and endoscopic retrograde cholangiopancreatography-based tissue sampling in suspected malignant biliary obstruction: A multicenter experience. J Gastroenterol Hepatol. 2019 Apr;34(4):799-805. doi: 10.1111/jgh.14528. Epub 2018 Nov 21. PMID: 30378169.
de Oliveira PVAG, de Moura DTH, Ribeiro IB, Bazarbashi AN, Franzini TAP, Dos Santos MEL, Bernardo WM, de Moura EGH. Efficacy of digital single-operator cholangioscopy in the visual interpretation of indeterminate biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2020 Aug;34(8):3321-3329. doi: 10.1007/s00464-020-07583-8. Epub 2020 Apr 27. PMID: 32342216.
Liu Y, Lu Y, Sun B, Zhang WM, Zhang ZZ, He YP, Yang XJ. Probe-based confocal laser endomicroscopy for the diagnosis of undetermined biliary stenoses: A meta-analysis. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2016 Dec;40(6):666-673. doi: 10.1016/j.clinre.2016.05.007. Epub 2016 Jun 24. PMID: 27350572.
Dumonceau JM, Tringali A, Papanikolaou IS, et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline – Updated October 2017. Endoscopy. 2018 Sep;50(9):910-930. doi: 10.1055/a-0659-9864. Epub 2018 Aug 7. PMID: 30086596.
Fernandez Y Viesca M, Arvanitakis M. Early Diagnosis And Management Of Malignant Distal Biliary Obstruction: A Review On Current Recommendations And Guidelines. Clin Exp Gastroenterol. 2019 Nov 5;12:415-432. doi: 10.2147/CEG.S195714. PMID: 31807048; PMCID: PMC6842280.
Sofi AA, Khan MA, Das A, et al. Radiofrequency ablation combined with biliary stent placement versus stent placement alone for malignant biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2018 Apr;87(4):944-951.e1. doi: 10.1016/j.gie.2017.10.029. Epub 2017 Nov 3. PMID: 29108980
Logiudice FP, Bernardo WM, Galetti F, et al. Endoscopic ultrasound-guided vs endoscopic retrograde cholangiopancreatography biliary drainage for obstructed distal malignant biliary strictures: A systematic review and meta-analysis. World J Gastrointest Endosc. 2019 Apr 16;11(4):281-291. doi: 10.4253/wjge.v11.i4.281. PMID: 31040889; PMCID: PMC6475700.

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Prótese metálica de aposição luminal (LAMS)

As próteses metálicas de aposição luminal, lumen-apposing metal stents (LAMS),
representam um avanço significativo devido ao seu desenho com flanges perpendiculares e capacidade de segurar duas
estruturas luminais em aposição.
São compostas de uma malha de nitinol trançada e totalmente recobertas por uma membrana
de silicone, prevenindo assim vazamentos, ingrowth (crescimento interno de tecido) e possibilitando sua remoção com certa facilidade.
Sua forma de haltere e amplo diâmetro interno oferecem uma melhor drenagem interna,
redução da taxa de oclusão, prevenção da migração, bem como passagem interna do endoscópio para procedimentos
terapêuticos adicionais [1].

Figura 1: prótese de aposição luminal Axios (Boston Scientific™

1ª Geração: requerem uma abordagem em múltiplas
etapas. As lesões são acessadas por punção com agulha 19-G, seguido da passagem de um fio guia de 0,025 ou 0,035
polegadas para manter a posição e subsequente dilatação (com cistótomo ou needle knife seguido de balão hidrostático)
do trato para passagem do dispositivo de introdução do LAMS. O introdutor LAMS é passado pelo aparelho, e o flange
distal é liberado sob controle ecoendoscópico. Uma vez que o flange distal está totalmente aberto, uma leve tensão é
aplicada para opor as 2 estruturas antes da liberação do flange proximal sob visualização endoscópica direta
[1].
2ª Geração (hot): possibilitam a realização em etapa
única usando eletrocauterização. A inserção hot é feita por meio da aplicação de corrente de corte de alta frequência pela ponta do
dispositivo, permitindo o acesso transmural sem dilatação prévia do trato. A inserção em uma única etapa minimiza
trocas de acessórios, reduzindo erros técnicos e tempo de procedimento [1].

Figura 2: sistema de liberação da LAMS

Axios (Boston Scientific™)

É a mais utilizada e bem estudada da literatura. Devido à facilidade de manejo,
atualmente, é mais optada a versão Hot Axios (2ª geração). Apresenta tamanhos de diâmetro de lúmen de 6, 8, 10, 15 e
20 mm.
O sistema de liberação é controlado por um único operador e é dividido em um controle de
introdução do cateter (inferior) e um controle de liberação do stent (superior). O mecanismo de liberação
do cateter também oferece uma parada rígida entre a implantação do flange distal e proximal, evitando liberação
inadvertida no lúmen do cisto.
Veja abaixo o vídeo do sistema de liberação:

Outros modelos de LAMS são: as sul-coreanas Spaxus (Taewoong Medical™), Nagi (Taewoong Medical™) e Hanarostent (M.I. Tech™), além da alemã Aixstent (Leufen
Medical™).

Indicações [2]

Drenagem de coleções pancreáticas
(pseudocisto e walled-off necrosis);
Drenagem da via biliar:
coledocoduodenostomia;
Drenagem da vesícula biliar
(colecistite);
Gastrojejunostomia (obstruções
gastroduodenais);
Confecção de fístula gastrogástrica
(acesso à CPRE em paciente com by-pass);
Realização de enteroenteroanastomose
(tratamento da síndrome da alça aferente);
Estenoses benignas do trato
gastrointestinal (seu formato diminui a taxa de migração comparado com próteses tradicionais);
Drenagem de coleções cavitárias.

Drenagem de coleções pancreáticas

Representam um grupo heterogêneo de doenças, e a decisão de usar um LAMS em vez de
stents plásticos permanece uma
escolha caso a caso. Os stents
plásticos parecem ter eficácia equivalente para drenagem de pseudocisto simples e provavelmente são mais baratos
quando usados nesse cenário. Coleções heterogêneas e walled off
necrosis parecem mais adequados para o uso de LAMS, e resultados
clínicos superiores mostram essa direção [1]. Recente revisão sistemática e metanálise que incluiu 1534 pacientes
confirmou que o LAMS apresenta vantagens sobre os stents plásticos, com maior taxa de sucesso clínico e menor taxa de infecção e oclusão [3].
Outro benefício dos LAMS nas coleções complicadas é a possibilidade de acesso endoscópico direto para realização de
sessões de necrosectomias (LAMS de 15 e 20 mm). Os LAMS não podem ficar locados definitivamente, se após 3 ou 4
semanas a coleção já tiver sido resolvida, eles devem ser retirados e, apenas nos casos de ruptura de ducto
pancreático não resolvida, colocados stents plásticos duplos pigtail.

Vídeo 1: uso de LAMS seguido de passagem de prótese duplo pigtail na drenagem de
pseudocisto. Cortesia do Dr. Gustavo Luís Rodela Silva, GLR.

Drenagem biliar

São utilizados os stents de 6 e 8 mm. As indicações mais comuns para esse procedimento
são a falha na canulação papilar por neoplasia maligna avançada ou falta de acesso à papila devido à anatomia
alterada cirurgicamente. Em revisão sistemática e metanálise publicada em 2020, demonstrou segurança e efetividade
do uso de LAMS nos casos de falha na CPRE [4], entretanto, outra recente
revisão, apesar da facilidade técnica do uso das LAMS, demonstrou resultados semelhantes comparado à drenagem
ecoguiada com próteses metálicas biliares tradicionais [6].

Colecistite

Em pacientes sem condições cirúrgicas, a drenagem ecoendoscópica demonstrou sucesso
técnico e clínico comparável com a drenagem percutânea, além de menor tempo de internação, dor e necessidade de
reintervenções [6].

Gastrojejunostomia

Esse procedimento é uma alternativa nos casos de obstrução gastroduodenal, especialmente
tumoral, perante a passagem de prótese metálica ou mesmo a gastrojejunostomia cirúrgica. A técnica consiste em uma
punção através da parede gástrica de uma alça jejunal distendida por líquido infundido previamente, ou mesmo por um
balão preenchido, permitindo a identificação da alça. O procedimento ecoendoscópico tem o potencial de oferecer
permeabilidade luminal de longa duração, evitando o ingrowth que ocorre nas próteses duodenais
e tem menor morbidade comparado a um procedimento cirúrgico. Foi demonstrando um sucesso técnico de até 90% [7] e
taxa de reintervenção de 6,1%, comparado aos 30,3% nos stents
duodenais [8].

Confecção de fístula gastrogástrica

Nos pacientes com doenças pancreatobiliares com necessidade de CPRE, porém com anatomia
cirúrgica alterada (gastroplastia redutora em Y de Roux), é possível a realização de fístula com estômago excluso,
seguida de espera de 2 a 3 semanas para maturação local e posterior passagem do duodenoscópio para acesso à papila.
Apesar de rebuscada, pode ser uma opção à enteroscopia ou mesmo à realização de gastrostomia cirúrgica para passagem
do duodenoscópio.

Confecção de enteroenteroanastomose

Na síndrome da alça aferente ocorre uma obstrução na alça biliopancreática, levando a
dor, vômitos biliosos e distensão da alça. Apesar do tratamento ser tradicionalmente cirúrgico, uma opção de menor
morbidade é a colocação de LAMS drenando o segmento obstruído, criando um pertuito para drenagem local.

Estenoses benignas do trato gastrointestinal

Em algumas estenoses complexas, ou mesmo nos casos em que ocorreu migração prévia de
prótese metálica tradicional, o uso do LAMS pode ser uma opção de resgate no tratamento dessas condições. Outra
indicação é para casos de estenoses em reto distal, em que próteses longas causam tenesmo.

Drenagem de coleções cavitárias

O uso de LAMS para drenagem de abscessos surgiu como uma alternativa à técnica
percutânea, devido inclusive a algumas limitações, como interposição de órgãos e desconforto do paciente com a
drenagem externa. A drenagem ecoguiada não tem essas limitações, e os abscessos costumam estar próximos ao trato
gastrointestinal [9].
Outra possível aplicação futura pode ser no tratamento da obesidade. Após a sutura
endoscópica do piloro, uma fístula gastrojejunal pode ser criada usando LAMS, semelhante a uma gastroplastia em Y de
Roux [9].

Eventos adversos [9]

Sangramento intraprocedimento

O sangramento da mucosa pode ser interrompido pela aplicação local de corrente pelo
eletrocautério. Quando a hemorragia intralesional é observada, um fio guia pode ser avançado através do lúmen do
sistema introdutor do LAMS e trocado por uma agulha FNA 19-G. A ponta da agulha FNA é então posicionada no local do
sangramento, e a epinefrina pode ser administrada até que o sangramento cesse. Se o sangramento for persistente, a
radiointervenção pode ser necessária.

Sangramento tardio

São geralmente secundários à coagulopatia, entretanto podem ocorrer devido à trauma do
LAMS em vasos adjacentes, especialmente após drenagens pancreáticas. Dessa forma, após a resolução da coleção, devem
ser retirados para prevenir esse tipo de complicação.

Adesão à parede (burried)

Após longos períodos, o LAMS pode ficar aderido à parede gástrica, com dificuldade de
sua retirada. Nesses casos, deve ser realizada uma dilatação do lúmen para 15 mm, seguido de tração com pinça de
corpo estranho.

Obstrução biliar

Nas drenagens no duodeno proximal, uma vez que a
coleção foi resolvida, o flange distal do LAMS pode comprimir a via biliar causando icterícia. A remoção do LAMS e a
colocação de um stent plástico resolverão a complicação.
As LAMS representam um grande avanço técnico na
endoscopia terapêutica
transluminal, possibilitando o acesso de estruturas adjacentes, levando a uma gama de intervenções e diminuindo a
necessidade de acesso cirúrgico e/ou percutâneo. Sua pesquisa e desenvolvimento deverão aprimorar sua segurança, bem
como expansão de sua aplicação para outras indicações.
Veja também alguns casos com a utilização dos LAMS:

Quer saber mais sobre a prótese Hot Axios? Links com vídeos passo a passo da
utilização:

Dê uma conferida no site da empresa: https://www.bostonscientific.com/pt-BR/produtos/stents-gastrointestinais/axios-stent-e-sistema-de-entrega-aprimorado-de-eletrocautery.html

Agradecimentos

Agradeço ao Dr. Gustavo Luís Rodela Silva pela cessão do vídeo sobre LAMS.

Como citar este artigo

Oliveira JF. Prótese Metálica de Aposição Luminal (LAMS). Endoscopia Terapêutica; 2021.
Disponível em:

Prótese metálica de aposição luminal (LAMS)

Referências

Saiba mais: Pangastrite enantematosa leve
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Melanose cólica – Melanosis coli

Melanose cólica (Melanosis coli ou Lipofuscinose) consiste na presença de pigmento marrom em macrófagos na mucosa do intestino grosso [1],[2]. A condição, descrita pela primeira vez por Cruveilhier em 1829 [3] e chamada de Melanosis coli por Virchow em 1857 [4], foi inicialmente pensada como sendo devido à presença de melanina. No entanto, estudos mostraram a presença de grânulos de lipofuscina ao invés de melanina em macrófagos do cólon [2],[5]. Desse modo, muitos sugerem o uso dos termos “pseudomelanosis coli” ou “lipofuscinose” do cólon para descrição dessa alteração.

Existe uma forte associação entre Melanosis coli e o uso excessivo de laxantes, em particular derivados de antraquinona [6], embora também possa ser visto em pacientes com doença inflamatória intestinal [5], diarreia crônica [7] ou com o uso de anti-inflamatórios não esteroidais [8]. É causada pela apoptose de células epiteliais do cólon induzida pela antraquinona, seguida de fagocitose dos restos celulares por macrófagos [9].

A Melanosis coli é mais frequentemente detectada durante a investigação da constipação de longa data e associação com uso crônico de catárticos de antraquinona (incluindo cáscara sagrada, senna, aloe vera e ruibarbo). Essa pigmentação ocorre, em geral, de forma mais pronunciada em cólon direito e raramente acomete o íleo, no entanto sua localização e intensidade podem ser variáveis [6]. Vide figuras 1 e 2.

Clique nas imagens para ampliá-las!

Figura 1: Melanosis coli em ceco
melanosis coli em ceco

Figura 2: Melanosis coli em sigmoide

A presença de Melanosis coli tem associação com um aumento significativo na detecção de adenomas, em especial ≤ 5 mm e isolados. Isso se deve à maior facilidade de visualização dos adenomas mais claros em um fundo pigmentado (vide figuras 3, 4 e 5) [10]. Os adenomas raramente são pigmentados, embora haja relatos de melanosis neles [11].

Figura 3: adenoma em paciente com Melanosis coli

Figura 4: aspecto com cromoscopia óptica (NBI)

Figura 5: fotomicrografia de polipectomia. Área central (não pigmentada) correspondente a adenoma.

Como mostrado nas figuras 6 e 7, uma biópsia submetida à coloração de hematoxilina eosina mostra macrófagos em lâmina própria preenchidos com grânulos de pigmento de cor marrom.

Figura 6: fotomicrografia mostrando macrófagos com grânulos de pigmento na lâmina própria

Figura 7: fotomicrografia mostrando macrófagos com grânulos de pigmento (maior aumento)

A pigmentação pode ocorrer após o curto prazo de uso do laxativo, sendo encontrados relatos após 6 meses de uso. Além disso, esta é uma condição reversível, podendo regredir após 1 ano de interrupção [12].

Apesar da ausência de relação definida entre Melanosis coli e neoplasia [10], [11], esta pode não ser uma condição inofensiva, visto que demonstra um sinal de agressão crônica da mucosa, necessitando de mais estudos para uma conclusão definitiva.

Agradecimentos à patologista Dra. Rafaela Pinheiro pelo fornecimento das figuras das lâminas.

Como citar este artigo:

Oliveira JF. Melanose cólica – Melanosis coli. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/melanosis-coli/

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Usos do Plasma de Argônio em endoscopia

CONCEITO

A coagulação por plasma de argônio (APC) é um procedimento eletrocirúrgico que combina uma corrente monopolar com o gás argônio para obter a coagulação. O gás é ionizado por meio de uma faísca de alta voltagem liberada na extremidade do cateter, aplicando, desse modo, o plasma de energia no tecido adjacente.

Após o efeito térmico, a superfície do tecido perde sua condutividade elétrica, e o feixe de plasma muda sua direção para um tecido condutor adjacente (não coagulado). Isso resulta em uma profundidade limitada de trauma local.

Quando a distância não é suficiente, não há transmissão elétrica pelo gás, pois a resistência ao fluxo de corrente elétrica é muito alta, e a ativação do pedal resulta apenas no fluxo de gás argônio inerte. Em geral, a distância ideal entre a sonda e o tecido varia de 2 a 8 mm.

As vantagens do APC na hemostasia são:

Hemostasia sem contato;
Coagulação superficial homogênea para desvitalização;
Baixo risco de perfuração;
Carbonização e fumaça mínima.

INSTRUMENTOS

O sistema para APC consiste em um gerador eletrocirúrgico, um pedal de ativação, um medidor de fluxo de gás de argônio preso ao cilindro de gás, sondas de distribuição flexíveis (cateter) e uma placa de aterramento.

Figura 1. Estação de trabalho VIO 300 D – ERBE (cortesia de Erbe do Brasil Ltda. – Barueri, SP, Brasil)

Os cateteres de APC são instrumentos flexíveis, capazes de fornecer, simultaneamente, o gás argônio e a corrente elétrica com a ativação de um único pedal. Essas sondas diferem de acordo com o seu diâmetro, comprimento e desenho da ponta.

Figura 2. Direção do fluxo de gás argônio (setas) depende da posição do desenho da ponta da sonda (A); efeitos das diferentes sondas (B) (cortesia de Erbe do Brasil Ltda. – Barueri, SP, Brasil)

MODOS DO APC

Forced APC: energia elevada no tecido alvo, resultando em coagulação profunda e desvitalização efetiva. Apresenta uma potência fixa, forte efeito hemostático e aplicação contínua de energia.

Aplicações para a coagulação por plasma de argônio:

Sangramentos tumorais;
Ablação tumoral;
Recanalização de stents (in-growth e over-growth);
Redução de stents metálicos;
Sangramento agudo não varicoso;
Sangramento pós-dissecção endoscópica submucosa (ESD).

Video 1. APC modo Forced (cortesia de Erbe do Brasil Ltda. – Barueri, SP, Brasil)

Pulsed APC: esse modo é baseado em ativação pulsada. Utilizado no tratamento de lesões superficiais grandes, situadas, principalmente, em estruturas de paredes finas e termossensíveis. Devido à saída de energia intermitente, o risco de perfuração é reduzido em comparação com aquele que utiliza um feixe de APC contínuo.

Utiliza duas frequências diferentes:

Efeito 1: 1 pulso/seg. Alta energia de saída por pulso.

Efeito 2: 16 pulsos/seg. Baixa energia de saída por pulso.

Aplicações:

Sangramento crônico – ectasia vascular de antro gástrico (GAVE), retite actínica, angiodisplasias;
Sangramento difuso do cólon e reto;
Desvitalização tecidual (adenoma remanescente e esôfago de Barret);
Divertículo de Zenker.

Video 2. APC modo Pulsed (cortesia de Erbe do Brasil Ltda. – Barueri, SP, Brasil)

Precise APC: efeito de coagulação superficial por meio de uma saída de baixa energia por unidade de tempo, adequado em tecidos delicados. Possui controle de ajuste automático do plasma de argônio, ou seja, o efeito tissular é independente da distância (em até 5 mm).

Aplicações:

Hemostasia em sangramentos superficiais;
Áreas termossensíveis e/ou estruturas de paredes finas (duodeno, intestino delgado e ceco);
Em situações em que é difícil manter uma distância contínua do cateter para tecido (intervenção enteroscópica com intenso peristaltismo).

Video 3. APC modo Precise (cortesia de Erbe do Brasil Ltda. – Barueri, SP, Brasil)

Na Figura 3, demonstramos os diferentes efeitos tissulares e, na Figura 4, a sensibilidade térmica nos diferentes tecidos.

Figura 3. Efeitos dos diferentes modos de APC (cortesia de Erbe do Brasil Ltda. – Barueri, SP, Brasil)

Plasma de Argônio - Efeitos dos diferentes modos de APC

Figura 4. Sensibilidade térmica nos diferentes tecidos

Plasma de Argônio - Sensibilidade térmica nos diferentes tecidos

EVENTOS ADVERSOS

Dor: devido à falta de inervação na maior parte do trato gastrointestinal (TGI), a dor não é comum após o uso do APC. No entanto, na parte distal do canal anal (ao nível da linha pectínea), os pacientes podem apresentar estímulo álgico que, em geral, cessa rapidamente com analgésicos e/ou anti-inflamatórios. Outros efeitos indiretos de dor durante o procedimento podem ser causados por distensão excessiva devido ao gás ou após a aplicação de APC no esôfago (dor retroesternal ou odinofagia).
Enfisema gasoso: é uma coleção reversível de gás em área do tecido-alvo e/ou no tecido próximo, em geral sem importância clínica.
Explosão/combustão: ao aplicar APC e outras fontes de energia no TGI, devido à presença de gases inflamáveis potencialmente presentes no intestino, pode resultar em uma explosão.
Perfuração: apesar de seu efeito superficial, a perfuração pode ocorrer ao usar APC. As seguintes medidas preventivas são, portanto, recomendadas: aplicações curtas (1-2 seg.), levar em conta a indicação e localização da lesão e a distância entre a sonda e o tecido deve ser de 2 a 8 mm.

RECOMENDAÇÕES DE AJUSTES

GAVE: Pulsed APC, efeito 2, 20-50 Watt
ANGIODISPLASIA DE CÓLON: Pulsed APC, efeito 2, 10-30 Watt ou Precise APC
RETITE ACTÍNICA: Pulsed APC, efeito 2, 10-30 Watt
Fluxo 0,8 – 1,0 L/min

Como citar esse artigo:

Fernandez J. Usos do Plasma de Argônio em endoscopia. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/plasma-de-argonio/

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Dicas em colonoscopia: intubação cecal.

A intubação cecal ou mesmo do íleo-terminal é um importante critério de qualidade em colonoscopia. Ela pode ser extremante frustrante no início da curva de aprendizado do residente, sendo que mesmo profissionais experientes podem encontrar casos desafiadores. O objetivo deste artigo é solidificar conhecimentos da prática diária para que possamos atingir esse objetivo inicial.

Anatomia da dor

O cólon é fixado pelo mesentério à parede abdominal posterior. É o alongamento do mesentério, e não a distensão, o principal responsável pelo desconforto abdominal durante a colonoscopia. Sempre que o instrumento é avançado, o mesentério retossigmoide é esticado o que leva ao quadro álgico sendo que nas pessoas mais jovens, especialmente nas mulheres onde o cólon tende a envolver o útero, a dor pode ser bastante intensa.

A única maneira de aliviar o desconforto é puxar o instrumento e relaxar a tensão. Em pacientes idosos ou obesos, o mesentério é mais complacente e se estende mais facilmente, geralmente sem dor.

Posição do paciente

Tradicionalmente o exame é iniciado com o paciente em decúbito lateral esquerdo. Uma mudança na posição do paciente pode, em alguns casos, ajudar o colonoscópio a avançar, particularmente eu uso esse recurso apenas após falha nas manobras de compressão abdominal. Entretanto muitos endoscopistas usam a mudança de posição de maneira sistemática para melhorar a configuração do cólon, especialmente o cólon sigmoide e descendente, onde a posição em decúbito dorsal ou lateral direita, frequentemente abre angulações agudas e ajuda no avanço do colonoscópio.

Gás X água

Sempre que possível, o dióxido de carbono deve ser usado para insuflar o intestino, e não o ar, o qual é eliminado mais lentamente podendo contribuir para o desconforto pós-procedimento. O cólon é como um balão cujo comprimento e diâmetro diminuem com a remoção do gás. Ao avançar o instrumento, assim que uma visão luminal for obtida, o gás deve ser aspirado para diminuir a tensão e tornar o eixo do instrumento mais estável. Por sua vez, isso minimiza o comprimento do cólon, reduzindo o potencial de formação de angulações a montante.

Outra opção é o preenchimento do cólon com água e não com gás. Não há regra sobre o volume de água, devendo ser pelo menos o suficiente para ver a direção luminal. Se o preparo estiver abaixo do ideal, faça a trocas de água conforme necessário. Quando forem encontradas bolsas de gás aspire-as. O enchimento de água mantém o cólon curto o que pode ajudar muito em alguns casos.

Figura 1. Esquema do impacto do enchimento de água e gás durante a inserção no cólon (a) Insuflação de gás na posição em decúbito lateral esquerdo. O gás (setas) distende e alonga o cólon, movendo o sigmoide medialmente abdome e o cólon transverso em direção à pelve. (b) O enchimento de água na posição em decúbito lateral esquerdo faz com que o sigmoide se deite no abdômen esquerdo, e o cólon permaneca mais curto e mais estreito em comparação com a insuflação de gás.

Compressão abdominal

Seu objetivo é diminuir a formação de alças direcionando o aparelho, sendo que raramente precisa ser aplicada por mais de 30 a 60 segundos. O conceito baseia-se que quando uma alça é sentida deve-se retificar o aparelho, pressionar nessa localização e após isso progredir o instrumento.

Tendo em vista que a maioria das alças são feitas no cólon sigmoide podemos iniciar realizando uma compressão sobre a área suprapúbica quando a ponta do colonoscópio retificada está entre 20 e 30 cm da borda anal ou uma compressão do quadrante inferior esquerdo, à medida que o instrumento está progredindo em direção à flexão esplênica ou cólon transverso.

Um erro comum é o técnico simplesmente empurrar o abdômen diretamente em uma direção posterior, mas pode-se obter um maior sucesso empurrando do flanco em direção à linha média ou empurrando o abdome inferior em uma direção superior. Outro ponto é que em pacientes obesos, quatro mãos podem ser úteis na compressão. Na figura 2 temos um esquema dos locais de compressão de acordo com a formação de alças.

Figura 2. Locais e direções padrões da compressão abdominal: A. para alça em sigmoide. B. para passar a flexão esplênica. C. para alça em transverso. D. para passar do ascendente ao ceco.

Casos específicos

Cólon redundante

– Devido ao fato desse paciente tradicionalmente apresentar o cólon dilatado, pode muitas vezes ter histórico de preparo inadequado ou mesmo constipação crônica. Devemos nos certificar se esse paciente não necessita de um preparo diferenciado;

– Evite usar colonoscópios pediátricos pois esses têm uma maior tendências a formação de alças;

– Utilização de água ou invés de ar;

– Manobras de compressão abdominal;

– Mudança de decúbito;

– Overtube pode ser utilizado em casos extremos.

Angulação em sigmoide

– Principal causa é a doença diverticular;

– Utilização de aparelhos de menor diâmetro (colonoscópios pediátricos, enteroscópios ou mesmo gastroscópios);

– Utilização de água para evitar aumento de angulações e barotrauma.

Hérnias

– A hérnia inguinal esquerda é resolvida reduzindo a hérnia manualmente antes do procedimento e mantendo-se a mão sobre a abertura. Depois que a ponta do instrumento passa pelo cólon sigmoide, o problema está resolvido;

– Nos casos de hérnias em topografia de cólon transverso o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal sendo que a hérnia deve ser reduzida com pressão manual e preferencialmente realizar a distensão do cólon com água ao invés de gás. Se encontrada uma resistência fixa não progredir o aparelho devido ao risco de iatrogenia.

Conclusão

Devemos ter em mente que o paciente merece o melhor tratamento possível, assim dedicando nossa total atenção tendo consciência dos nossos limites. Não podemos deixar de ter humildade para encaminhar o paciente a um colega mais experiente quando necessário.

Outro ponto importante é descrever as manobras utilizadas nos laudos, a fim de se contribuir com futuros exames nos casos desafiadores.

Referências

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Estenoses benignas do cólon

Introdução

Estenoses cólicas benignas não são tão raras em nossa prática clínica. A maioria dos casos é devido a anastomose colorretal, mas também pode ser secundária a doença de Crohn, doença diverticular, ou mesmo após ressecções endoscópicas extensas.

Etiologia

Anastomose colorretal: principal causa de estenose benigna, podendo ocorrer em 3,6% a 22% dos casos¹ . Os fatores de risco mais comuns são obesidade, anastomoses baixas, diverticulite, infecção pélvica, radioterapia pós-operatória, anastomose mecânica, inadequada mobilização da flexura esplênica e fístulas locais. ^{2; 3; 4.}

Doença de Crohn: estenoses sintomáticas ocorrem em cerca de um terço dos paciente após 10 anos de doença ativa⁵, sendo que nos pacientes pós-operatórios o local mais comum é na anastomose íleo-cólica⁶. Apesar de a cirurgia ter sido o tratamento padrão, a dilatação balonada pode evitar o tratamento cirúrgico em 1, 3 e 5 anos em cerca de 80%, 57% e 52% dos pacientes respectivamente⁷.

Doença Diverticular: secundária a repetidos episódios de inflamação, sendo o local mais comum o colon sigmoide. Importante lembrar que a presença de estenose não transponível ao colonoscópio, por si só, não é uma indicação cirúrgica absoluta.⁸.

Ressecção endoscópica extensa: evidências demonstram que dissecções endoscópicas submucosas (ESD) acometendo mais de 90% da circunferência do reto são um importante fator de risco de estenose local. Essa complicação pode ocorrer em 11,1% nas ressecções ≥90% e <100% , e em 50% das totalmente circunferenciais⁹.

Endometriose: apesar da prevalência cada vez maior dessa doença, a obstrução é uma complicação muito rara (1,7% dos casos cirúrgicos) sendo que o tratamento cirúrgico deve ser a escolha^{10; 11}.

Radioterapia: as estenoses são mais comuns na junção anorretal e o tratamento ciúrgico deve ser evitado, tendo em vista a dificuldade técnica e alta incidência de complicações^{12; 13}.

Isquemia: os pacientes oligo ou assintomáticos devem ser apenas observados, pois a maioria apresentará melhora em 12 a 24 meses. Nos casos sintomáticos a dilatação balonada deve ser ser considerada e nos refratários a terapia cirúrgica¹⁴.

Preparo de cólon

Como a maioria desses paciente são assintomáticos o preparo tradicional pode ser realizado sem intercorrências. Entretanto, no caso de pacientes sintomáticos, com história de vômitos ou distensão abdominal, o preparo anterógrado não deverá ser realizado, sendo que, dois enemas devem ser suficientes¹⁵. Nos pacientes oligossintomáticos o preparo fracionado pode ser considerado.

Tratamento endoscópico

Dilatação digital ou instrumental: apesar dos bons resultados nos casos distais e simples¹⁶, a dilatação endoscópica deve ser a escolha nas estenoses acima de 4 cm da borda anal.

Dilatação Balonada: principal técnica de tratamento endoscópico com resultados satisfatórios em cerca de três quartos dos casos^{17; 18}. Deve-se sempre transpor a estenose com um fio-guia para o correto posicionamento do balão e no caso de estenoses longas e tortuosas a fluoroscopia poderá ser necessária¹⁹. Idealmente, o objetivo é alcançar um diâmetro de 18 a 20 mm, preferencialmente através de sessões semanais com aumento gradual.

Dilatação balonada e injeção local de corticoide: apesar da evidência bem documentada do uso local de triancinolona nos casos de estenose de esôfago, os resultados em colon são conflitantes²⁰. Porém, apesar do baixo nível de evidência, esta técnica pode ser considerada antes de uma abordagem cirúrgica agressiva.

Incisão endoscópica: incluída nessa técnica estão a estenotomia, que consiste em incisões radiais (preferencialmente seguido da dilatação balonada), e a estenectomia, que configura a ressecção em arco ou mesmo anelar da área de fibrose (sem a necessidade de dilatação). Apesar dos bons resultados dessa técnica, com taxas de sucesso de até 98,4%²³, ela deve ser limitada a estenoses curtas (<1 cm)^{24; 25; 26}.

Prótese metálica: apesar de ainda não ser possível a indicação rotineira desse tratamento, tendo em vista taxas de migração de até 70%²⁷, nos casos de estenose refratária e especialmente associado a fístula, sem áreas de inflamação ou trajeto complexo, esta pode ser uma opção. A literatura ainda mostra relatos como ponte cirúrgica na diverticulite com estenose ^{28; 29; 30} e uso de stents de aposição luminal para estenoses severas, baixas (distais) e refratárias^{31; 32}. Deve-se sempre manter uma margem distal de 2 cm acima do canal anal para evitar sintomas como tenesmo, dor anal e incontinência¹⁵.

Conclusão

A dilatação endoscópica balonada continua sendo uma modalidade segura e eficaz para o tratamento de estenoses benignas do cólon em pacientes selecionados. Para uma estenose fibrostenótica intestinal isolada com comprimento igual ou inferior a 5 cm, sem fistulização ou perfuração adjacente, a dilatação balonada deve ser considerada como terapia de primeira linha.

Em casos selecionados, outras terapias, como injeção intramural de corticóide, incisão endoscópica e colocação de próteses podem ser realizadas antes de se optar pela abordagem cirúrgica.

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Referências

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Agulhas de biópsia ecoguiada (FNB)

A ecoendoscopia com punção aspirativa por agulha fina (FNA) é o procedimento padrão para aquisição de material de lesões adjacentes ao trato gastrointestinal incluindo pâncreas, fígado, adrenal, linfonodos e lesões subepiteliais gastrointestinais.

Apesar de seu uso rotineiro, as taxas de acurácia diagnóstica em lesões sólidas pancreáticas podem variar de 78% a 100% ¹ sendo que em outras lesões como massas mediastinais e tumores estromais do trato gastrintestinal (GISTs), as taxas podem ser ainda menores.

Essa variação depende de vários fatores como a localização da lesão, disponibilidade da equipe de citologia para avaliação rápida no local (ROSE), experiência do ecoendoscopista, além do tamanho e tipo de agulha selecionada para obtenção de tecido.

Uma importante limitação da FNA é que ela não fornece amostras teciduais com arquitetura preservada, o que é muitas vezes necessário para imuno-histoquímica e diagnóstico histológico de condições como linfoma, GIST e pancreatite autoimune.

Em um esforço para suplantar as limitações da FNA foram desenvolvidas as agulhas de biópsia (FNB) que tem o objetivo de manter a arquitetura do tecido, possibilitando um maior rendimento diagnóstico.

Tipos de agulha:

Primeira geração FNB (> 10 anos):

Exemplo: Quick-core Trucut ™
Ausência de vantagens significativas comparada a FNA, exceto em pancreatite autoimune e linfoma. Pouca flexibilidade da agulha, baixa ergonomia².

Segunda geração FNB

Exemplo: ProCore ™ (Cook) – bisel reverso
Aparente melhor resultado diagnóstico porém estatisticamente não significativo (p=0,23). Menor número de punções para rendimento macroscópico adequado³.

Figura 1: ProCore ™ (bisel reverso)

Terceira geração FNB

Exemplos: Sharkcore ™, Acquire™ e Procore™ (bisel frontal):
Comparada com FNA, as amostras teciduais obtidas com FNB tem maior rendimento diagnóstico e podem potencialmente evitar a necessidade de ROSE levando a uma diminuição de custo e tempo⁴.
Esse melhor resultado é encontrado inclusive nas lesões subepiteliais. Comparado com a FNA, a FNB apresentou melhor aquisição de tecido histologicamente adequado (64,8% vs 100%), melhor rendimento diagnóstico (52,7% vs 86,7%)⁵.

Figura 2: Acquire™

Figura 3: ProCore ™ (bisel frontal)

Em um recente estudo prospectivo multicêntrico com 608 pacientes, a Procore™ (bisel frontal) superou a agulha FNA em termos de rendimento histológico (77% vs 44%, p < 0,001) e precisão diagnóstica de malignidade (87% vs 78%, p=.002)⁶.

Comparando a Sharcore e Acquire com a FNA, um grande estudo retrospectivo com 3.020 paciente observou taxa de diagnóstico superior para FNB no emblocado em formol de 92.3 % vs. 71.1%, (p<0.001)⁷.

Número de punções

Quando avaliamos o número de punções para atingir diagnóstico, as agulhas FNB também apresentam melhores resultados. Quando ambas as punções são realizadas com auxílio de ROSE, a FNB necessitada de apenas 1 punção enquanto a FNA necessita de 2 para adequabilidade da amostra³.

Na indisponibilidade do ROSE, a maioria dos estudos sugerem a realização de duas punções com FNB e entre três a quatro com FNA^8; 9.

Valores

As agulhas FNB custam em média de 50 a 60% acima das agulhas de FNA. Porém mesmo com essa diferença de preço, um atraso do diagnóstico associado as despesas extras na repetição do exame, poderiam ser muito mais dispendiosos ao sistema.

Além do que, apesar de não ser comum em nossa realidade, as FNB poderiam dispensar a realização do ROSE o que diminuiria ainda mais os custos do procedimento.

Conclusão

Dado a consistência das evidências, parece que as agulhas FNB devem ser usadas preferencialmente para punção ecoguiada de todas as lesões sólidas, tendo em vista seu alto rendimento diagnóstico e possibilidade de avaliação da arquitetura do tecido.

No futuro, o papel das agulhas FNA, pode ser relegado à aspiração de cistos, passagem de fios-guia durante procedimentos de intervenção e para centros onde o custo ainda pode ser uma limitação.

Referências:

¹ITOI, T. et al. Current status of diagnostic endoscopic ultrasonography in the evaluation of pancreatic mass lesions. Dig Endosc, v. 23 Suppl 1, p. 17-21, May 2011. ISSN 1443-1661. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21535194 >.

²THOMAS, T. et al. Efficacy, safety, and predictive factors for a positive yield of EUS-guided Trucut biopsy: a large tertiary referral center experience. Am J Gastroenterol, v. 104, n. 3, p. 584-91, Mar 2009. ISSN 1572-0241. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19262518 >.

³BANG, J. Y.; HAWES, R.; VARADARAJULU, S. A meta-analysis comparing ProCore and standard fine-needle aspiration needles for endoscopic ultrasound-guided tissue acquisition. Endoscopy, v. 48, n. 4, p. 339-49, Apr 2016. ISSN 1438-8812. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26561917 >.

⁴KHAN, M. A. et al. A meta-analysis of endoscopic ultrasound-fine-needle aspiration compared to endoscopic ultrasound-fine-needle biopsy: diagnostic yield and the value of onsite cytopathological assessment. Endosc Int Open, v. 5, n. 5, p. E363-E375, May 2017. ISSN 2364-3722. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28497108 >.

⁵EL CHAFIC, A. H. et al. Comparison of FNA and fine-needle biopsy for EUS-guided sampling of suspected GI stromal tumors. Gastrointest Endosc, v. 86, n. 3, p. 510-515, Sep 2017. ISSN 1097-6779. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28131864 >.

⁶VAN RIET, P. A. et al. A multicenter randomized trial comparing a 25-gauge EUS fine-needle aspiration device with a 20-gauge EUS fine-needle biopsy device. Gastrointest Endosc, v. 89, n. 2, p. 329-339, 02 2019. ISSN 1097-6779. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30367877 >.

⁷BANG, J. Y. et al. In memoriam: Fine-needle aspiration, birth: Fine-needle biopsy: The changing trend in endoscopic ultrasound-guided tissue acquisition. Dig Endosc, v. 31, n. 2, p. 197-202, Mar 2019. ISSN 1443-1661. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30256458 >.

⁸JEONG, S. H. et al. High-resolution endoscopic ultrasound imaging and the number of needle passages are significant factors predicting high yield of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for pancreatic solid masses without an on-site cytopathologist. Medicine (Baltimore), v. 96, n. 2, p. e5782, Jan 2017. ISSN 1536-5964. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28079803 >.

⁹KANDEL, P. et al. EUS-guided fine needle biopsy sampling using a novel fork-tip needle: a case-control study. Gastrointest Endosc, v. 84, n. 6, p. 1034-1039, Dec 2016. ISSN 1097-6779. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27018087 >.

QUALIDADE NA ENDOSCOPIA DE URGÊNCIA

A qualidade dos serviços de saúde pode ser medida através da comparação do desempenho de um indivíduo ou um grupo, com relação a um ideal ou uma referência¹.

Os indicadores de qualidade podem ser divididos em 3 categorias:

Estruturais (qualidade do endoscópio, acessórios disponíveis e estrutura hospitalar)
Processos (desempenho durante o cuidado)
Resultados (taxas comparativas como taxa de hemostasia primária ou eventos adversos)

Além disso os indicadores de qualidade podem ser avaliados em três tempos: pré, intra e pós-procedimento.

Pré-Procedimento:

Guidelines de referência: os serviços de endoscopia devem possuir guidelines dos procedimentos endoscópicos seguindo as recomendações nacionais e internacionais²
Indicação apropriada: discutir caso e indicação com equipe solicitante¹
Planejamento de sedação: escolha da melhor sedação visto quadro clínico, local para realização (sala de urgência, UTI ou centro cirúrgico)¹
Termo de consentimento: não essencial em casos de risco iminente ou se paciente impossibilitado de prestar o consentimento em situações de risco intermediário (não sendo encontrado o responsável legal)³
Avaliação de risco: história clínica, exame físico e estabilização clínica²
Documentação em prontuário¹
Antibioticoprofilaxia: fluoroquinolonas em cirróticos com HDA^{4; 5} e nas CPREs com risco de drenagem incompleta, transplantado hepático ou neutropênico⁵
Drogas vasoativas (terlipressina, octreotide ou somatostatina) na suspeita de HDA varicosa⁶
Inibidor de bomba de prótons (IBP) em pacientes com sangramento digestivo⁷
Conferência pré-exame (time-out): confirmar paciente, história, exames e materiais disponíveis¹
Tempo para realização do procedimento: menos de 24H da admissão no PS²

Intra-Procedimento:

Documentação fotográfica: >10 imagens⁸
Monitorização do paciente: FC, saturação O2 e PA¹
Documentação do uso de agentes reversores (flumazenil e naloxona): evitar uso indiscriminado⁸
Interrupção do procedimento devido à sedação: foi escolhida técnica adequada?
Exame completo: EDA mínimo de 7 minutos entre introdução e retirada, colonoscopia > 6 minutos de retirada^{8; 9}
Biópsias em úlceras gástricas sem estigmas de sangramento: excluir neoplasias⁸
Tipo e local de sangramento na descrição do laudo: facilitar a identificação da lesão em eventual reabordagem, bem como estimativa do risco⁸
Utilização de terapia dupla nas úlceras pépticas: maior taxa de sucesso¹⁰
Taxa de hemostasia primária: necessidade de radiologia intervencionista ¹
Tempo de fluoroscopia na CPRE: experiência é inversamente proporcional ao tempo de escopia¹¹

Pós-Procedimento:

Critérios de alta da unidade de endoscopia para leito de origem: score de Aldrete ≥ 8 (avalia consciência, atividade motora, respiração, PA e saturação de O2, variando a nota de 0 a 10)¹

Orientação pós-procedimento por escrito: dieta, medicamentos, retorno às atividades cotidianas e contato em caso de eventos adversos⁸
Laudo detalhado, porém sucinto^{12; 13}
Aviso de resultado crítico: integração do endoscopista, patologista e médico solicitante²
Eventos adversos: documentação e busca ativa²
Taxa de sucesso clínico¹
Uso do IBP pós-hemorragia péptica¹
Pesquisa de H. pylori: plasma sanguíneo tem efeito bactericida podendo levar a falsos negativos na pesquisa durante a HDA. Se houver sangramento ativo realizar a pesquisa preferencialmente por anatomopatológico, porém se resultado negativo, realizar nova pesquisa em até 1 mês.¹⁴
Programas de educação médica continuada: incentivo das instituições a realização de aulas, convenções, palestras e congressos

Em suma, uma endoscopia de urgência de qualidade é um exame em que os pacientes são submetidos a um procedimento com indicação adequada, onde diagnósticos relevantes são reconhecidos ou excluídos, com a terapêutica fornecida apropriada, minimizando os possíveis riscos em todas as etapas.