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Paciente masculino, 65 anos, sem comorbidades, apresentando crises de dor epigástrica.  Realizou ecografia de abdome com identificação de cisto pancreático. Indicada avaliação da lesão por ecoendoscopia que demonstrou um ducto pancreático principal dilatado em toda a sua extensão com até 12 mm de diâmetro.  No colo pancreático nota-se  vegetação com 5 mm. Na cabeça do pâncreas presença de lesão sólido cística, com septos espessos, comunicante com o ducto principal e medindo 28 mm no maior diâmetro.  Papila entreaberta com saída de secreção mucóide.

Qual o diagnóstico e a melhor conduta a ser realizada neste paciente?

Lesões subepiteliais,  que se apresentam como nódulos ou abaulamentos recobertos por mucosa normal,  são frequentemente encontradas incidentalmente em endoscopias digestivas altas.  O termo “subepitelial” é mais adequado do que o “submucoso” pois as lesões podem se originar de outras camadas da parede além da submucosa (mucosa profunda e muscular própria).

A maioria das lesões subepiteliais, incluindo lipomas, varizes, pâncreas ectópico, cistos de duplicação ou compressão extramural por estruturas normais não necessitam avaliação adicional ou seguimento. Já a maioria das lesões subepiteliais sintomáticas ou lesões com possível potencial maligno como o GIST ou tumores neuroendócrinos necessitam ressecção endoscópica ou cirúrgica. Apesar disso, o risco de malignização de pequenos GISTs assintomáticos é muito pequeno e muitas destas lesões podem ser seguidas sem a necessidade de um tratamento definitivo.

A ultrassonografia endoscópica  (EUS) pode ajudar no diagnóstico diferencial e na decisão terapêutica destas lesões. A camada de origem, ecogenicidade, homogeneidade, margens e presença de áreas císticas fornecem pistas para se chegar a um diagnóstico etiológico. Porém, nas lesões menores do que 1 cm, os achados da ultrassonografia endoscópica podem não definir o diagnóstico e nem modificar a conduta pois essas lesões tem um potencial muito baixo de progressão.

O objetivo deste estudo foi avaliar o curso natural das lesões subepiteliais identificadas incidentalmente no trato gastrointestinal superior e identificar fatores de risco associados com a sua progressão.

MÉTODO E RESULTADOS

86.698 pacientes realizaram endoscopia digestiva alta de check-up no Seoul National University Hospital – Healthcare System Center, Gangnam, Korea no período de janeiro de 2004 à dezembro de 2013.  Entre estes pacientes, 1684 apresentavam lesões subepiteliais (1,94%).

Seguimento:

• Pacientes com lesões menores do que 2 cm e sem evidencia de malignidade foram acompanhadas com endoscopia anual.

• Nos casos em que foram identificadas lesões maiores ou iguais à 2 cm foi indicada ultrassonografia endoscópica para medida adequada e diagnóstico diferencial.  Se não houvesse evidencia de potencial maligno a lesão era acompanhada a cada 6 – 12 meses.  Se a lesão apresentasse evidencia de potencial maligno ou crescimento maior do que 25% do tamanho inicial a ressecção cirúrgica ou endoscópica era indicada.

Resultados:

• O tamanho médio  inicial das lesões subepiteliais foi de 8,7 mm (1-35 mm). O seguimento médio dos pacientes foi de 47,3 meses (6-118 meses).
• 67,1% das lesões eram localizadas no estômago, 19,2% no esôfago e 13,7% no duodeno.
• 920 lesões subepiteliais (96,4%) não alteraram o  tamanho durante o seguimento
• apenas 34 lesões (3,6%) aumentaram mais do que 25% do seu tamanho inicial.

• A análise multivariada mostrou que o risco de aumento foi significativamente maior nas lesões associadas com alterações na mucosa (hiperemia, erosão e úlcera) – (OR=3,61 – IC95% 1,06-12,28).
• Entre as lesões que cresceram, a ultrassonografia endoscópica mostrou que 75% eram lesões hipoecóicas da quarta camada, sugestivas de GIST.

CONCLUSÃO

A maior parte das lesões subepiteliais no trato digestivo superior identificadas incidentalmente não apresentaram crescimento durante o seguimento.

O acompanhamento apenas com endoscopia alta pode ser suficiente nas lesões menores do que 2 cm sem alterações na mucosa, não necessitando investigação adicional ou tratamento definitivo.

Lesões hipoecóicas da quarta camada ou com alteração de mucosa tem um risco maior de apresentar crescimento.

REFERÊNCIA

Risk of progression for incidental small subepithelial tumors in the upper gastrointestinal tract

Ji Hyun Song, Sang Gyun Kim, Su Jin Chung, Hae Yeon Kang, Sun Young Yang, Young Sun Kim

National University Hospital Healthcare System, Gangnam Center, Seoul, Korea
DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1391967 Published online: 2015 Endoscopy

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Em uma  revisão sistemática e meta-análise  publicada na Gastointestinal Endoscopy os autores selecionaram 9 estudos, totalizando  730  pacientes com estenoses biliares suspeitas de malignidade. Foram incluídos na análise apenas estudos que compararam a realização de escovado biliar  com biópsias intraductais  realizadas com pinça e que possuíam confirmação anatomopatológica posterior através da análise da peça cirúrgica ou resultado de autópsia.

As estenoses biliares representam  um grande desafio para se chegar à um diagnóstico preciso e para se indicar  o tratamento correto.  As causas mais comuns de estenoses biliares são os tumores periampulares como o colangiocarcinoma e o câncer de pâncreas.

O diagnóstico precoce melhora bastante  o prognóstico mas geralmente necessita uma conduta agressiva. A cirurgia nestes casos está associada a uma alta morbidade pós operatória e aproximadamente 7-10% dos pacientes que se submetem à duodenopancreatectomia por estenoses biliares suspeitas de malignidade apresentam doenças benignas como causa da estenose. Devido à isso, a confirmação da malignidade antes da cirurgia é essencial.

A investigação de malignidade em uma estenose biliar durante a CPRE pode ser realizada através do escovado biliar  ou através de biópsias intraductais, guiadas por  radioscopia. O escovado é realizado mais frequentemente por ser fácil de fazer e associado com poucas complicações, mas é limitado pela sua baixa sensibilidade. As biópsias intra-ductais geralmente requerem a realização de esfincterotomia e a sua vantagem sobre o escovado ainda não é bem estabelecida.

A tentativa de uma confirmação diagnóstica durante a CPRE é importante, principalmente em locais com acesso limitado à ecoendoscopia (que também é uma boa opção para a investigação de malignidade nestas estenoses).  Esta conduta pode confirmar o diagnóstico no mesmo momento em que se realiza a drenagem biliar, levando à uma significativa redução de custos do tratamento.

Resultados 

• Nesta meta-análise foi observado que entre os 730 pacientes, 270 (37%) apresentavam estenoses benignas e 460 (63%) apresentavam doença maligna.
• A sensibilidade do escovado biliar  para realização de citologia e diagnóstico de malignidade foi de 45% (95% IC – 40-50%) com uma especificidade de 99% (95% IC, 98%-100%)
• A sensibilidade das biópsias intra-ductais foi de 48,1% (95% IC 42,8%-53,4%) com especificidade de 99,2% (95% IC 97,8-99,8%).
• A associação dos dois métodos (escovado + biópsias intra-ductais) aumentou um pouco a sensibilidade para 59,4% (95% IC 53,7%-64,8%)  com especificidade de 100% (95% IC 98,8%-100%).

Conclusão

Baseado nesta meta-análise, a melhor abordagem diagnóstica na ausência de outros recursos (como ecoendoscopia ou colangioscopia)  é a realização de escovado biliar associado à biópsias intra-ductais. A confirmação diagnóstica durante a CPRE inicial pode evitar a necessidade de outro procedimento como a ecoendoscopia com punção,  reduzindo os riscos e o custo associado ao segundo  procedimento.

Referência

Udayakumar Navaneethan,  Basile Njei,  Vennisvasanth Lourdusamy, Rajesh Konjeti, John J. Vargo,  Mansour A. Parsi.   Comparative effectiveness of biliary brush cytology and intraductal biopsy for detection of malignant biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 81, No. 1 : 2015

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Paciente do sexo feminino,  54 anos, apresentando vários episódios diários de diarréia aquosa, sem muco ou sangue, associados à artralgia, desconforto abdominal e importante perda de peso .

Achado endoscópico na segunda porção duodenal.

O tratamento com sucesso das fístulas gastrointestinais ainda é um desafio para o endoscopista.  Uma técnica muito utilizada é a aplicação de clipes. Porém, muitas vezes a fibrose adjacente ao orifício fistuloso ou um orifício fistuloso muito  grande impedem um fechamento adequado.  A aplicação de clipes nas bordas do orifício e coaptação com a utilização de um endoloop utilizando os clipes como âncora pode ser uma opção interessante nestas situações.
 

A hemorragia digestiva alta (HDA)  é uma patologia frequente na prática clínica e associada a uma significativa taxa de mortalidade.  A úlcera péptica é a causa mais frequente de HDA, sendo responsável por até 50% dos casos.

O  tratamento endoscópico é a terapia de escolha.  Entre as técnicas endoscópicas dispomos  da  injeção de substâncias , coagulação térmica ou elétrica e dispositivos de hemostasia mecânica.

A utilização de clipes ou terapia térmica de forma  isolada ou em combinação com técnicas de injeção são superiores à injeção isolada na prevenção da recorrência do sangramento, porém,  não há diferença aparente  entre o uso de clipes e terapias térmicas.

A coagulação com  plasma de argônio (APC)  é uma técnica bastante utilizada.   Vários estudos demonstram que os resultados com a utilização do APC são similares às outras técnicas de coagulação térmica em relação às taxas de hemostasia e  ressangramento.

A utilização de pinça de coagulação (forceps coagulation)  surgiu como mais uma alternativa para o manejo das úlceras hemorrágicas. A hemostasia utilizando pinça de coagulação  com bisturi elétrico em modo soft coagulation é utilizada há bastante tempo no manejo de sangramentos durantes as dissecções endoscópicas da submucosa (ESD),  mas recentemente a sua utilização em úlceras hemorrágicas tem  demonstrado bons resultados.

Este estudo  randomizado e controlado realizado na Kyung Hee University, Seoul, Korea comparou  o sucesso na hemostasia inicial, taxas de ressangramento e mortalidade em pacientes com úlcera péptica  hemorrágica tratados com injeção de adrenalina + APC (APC)   e injeção de adrenalina + pinça de coagulação (FC).

Foram avaliados 75 pacientes no grupo APC e 76 pacientes no gurpo FC. A hemostasia inicial foi obtida em 72 pacientes (96%)  e 73 (96%) respectivamente.  Nos casos em que não se obteve hemostasia com o método inicial um segundo método (clipe ou outra terapia térmica) foi aplicado, obtendo hemostasia endoscópica inicial em todos os pacientes.

A presença de ressangramento nos primeiros  7 dias foi observada em 4 pacientes (4%) no grupo APC e  5 (6,6%) no grupo FC (p=0,719). Ressangramento nos primeiros  30 dias foi observado em 5 pacientes  (6,7%) e 7 pacientes (9,2%) no grupo APC e FC respectivamente (p 0,563).   A taxa de mortalidade também não apresentou diferença entre os grupos( 2,7% APC e 2,6% FC).

A terapia com APC pode ser utlizada com segurança no controle da hemorragia por úlceras pépticas. É uma técnica de coagulação sem contato e tem a vantagem de poder ser utilizada em posições tangenciais, particularmente nas úlceras na pequena curvatura da parede posterior, onde a aplicação de clipes pode ser difícil.

A pinça de coagulação já tem sido usado com frequência no Japão para o tratamento de úlceras hemorrágicas. A vantagem da utilização deste método  inclui a facilidade na utilização, possibilidade de pegar diretamente o vaso sangrante e direcionar a coagulação para uma área bem delimitada.  Além disso a coagulação com pinça é realizada sem carbonizar o tecido adjacente  devido ao uso de “soft coagulation” que  faz com que a voltagem se mantenha sempre abaixo de 200 v.

Este estudo demonstrou que as duas opções são bastante efetivas e  não há diferenças na taxas de hemostasia, ressangramento e mortalidade entre as 2 técnicas.

Bibliografia

Jung-Wook Kim, Jae Young Jang, Chang Kyun Lee, Jae-Jun Shim, YoungWoon Chang. Comparison of hemostatic forceps with soft coagulation versus argon plasma coagulation for bleeding peptic ulcer – a randomized trial. DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1391565  Published online:2015  Endoscopy

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