A lesão acima foi ressecada endoscopicamente. O anatomopatológico mostrou tratar-se de pólipo adenomatoso medindo 20 mm, com área de adenocarcinoma invasivo bem diferenciado medindo 5 mm, sem invasão linfática e sem invasão vascular. A lesão apresenta invasão do pedículo com invasão submucosa de1000 micra.  A margem do pedículo está livre e dista 5 mm da lesão.

Paciente do sexo feminino, 67 anos, com anemia e história de episódios frequentes de melena. À endoscopia foi diagnosticada grande variz de fundo gástrico. A paciente foi tratada com injeção de cianoacrilato  e lipiodol sendo realizadas 2 punções em locais diferentes. O procedimento transcorreu sem intercorrências, não houve  sangramento e a variz ficou bem endurecida sugerindo sucesso na obliteração. Após o procedimento a paciente evoluiu com dispneia e aumento da frequência respiratória. A ausculta pulmonar estava normal.  Qual a principal hipótese que deve ser pesquisada?

Paciente do sexo feminino, 76 anos, com história de diabetes, constipação crônica e ressecção segmentar de transverso há 10 anos por adenoma não ressecável por colonoscopia. Foi internada com quadro de distensão e dor abdominal difusa ha 2 dias e sem evacuar ha 5 dias. Nos dias anteriores ao início dos sintomas relatava  evacuações a cada 2 dias, sempre  em pequena quantidade.

A paciente estava em bom estado geral, abdome distendido com ruídos presentes e desconforto à palpação difusamente, sem sinais de peritonite e sem massas palpáveis. No toque retal não se notavam lesões e não havia fecaloma tocável.

Os exames laboratoriais mostravam eletrólitos, amilase e função renal normais. Hemograma com hemoglobina normal mas com 17000 leucócitos, sem desvio à esquerda.

Realizou tomografia  de abdome total com os seguintes achados:

Ausência de líquido livre ou sinais de pneumoperitônio. Estômago e intestino delgado sem distensão. Volumosa coprostase no cólon direito e cólon transverso sem se identificar ponto de obstrução evidente.

Com este achado foi iniciado o uso de laxativos via oral, ingestão aumentada de líquidos e lavagem retal com glicerina 12 %.  Mesmo após várias lavagens retais e uso de laxativos orais a paciente evoluiu com piora da dor e distensão abdominal.

Neste momento foi indicada a realização de uma colonoscopia (preparo exclusivamente retrógrado) para descartar a presença de um fator obstrutivo não identificado na tomografia e tentar descomprimir o cólon.

Colonoscopia: Volumoso fecaloma impactado no cólon transverso. Foi realizada infusão lenta de 1000 ml de soro fisiológico morno com amolecimento do fecaloma, permitindo a passagem do aparelho através da área de obstrução e descompressão do cólon direito que também apresentava grande quantidade de resíduos fecais. O local de impactação apresentava sinais de isquemia e necrose da mucosa. O cólon direito apresentava grande quantidade de resíduos fecais aderidos às paredes, impedindo a avaliação da mucosa.

Após a colonoscopia descompressiva a paciente apresentou  melhora significativa da dor e distensão abdominal e estava em ótimo estado geral. Foi mantida internada com antibióticos, dieta líquida sem resíduos e laxativos via oral. Apresentou eliminação de gases e evacuações  no mesmo dia da colonoscopia.

No dia seguinte  a paciente voltou a apresentar distensão abdominal  e evoluiu com taquicardia, taquipnéia  e alteração do nível de consciência.

Realizou nova tomografia de abdome que demonstrou grande distensão do ceco e presença de pneumoperitônio. Ausência de líquido livre. Neste momento foi indicada abordagem cirúrgica. Devido à distensão abdominal foi optado por laparotomia convencional.

Volumoso fecaloma no cólon direito. Presença de pneumoperitônio. Ausência de líquido livre.

No intra-operatório foi identificada grande área de necrose no ceco, ainda sem perfuração e outro ponto de necrose no cólon transverso.  Não havia perfuração evidente e nem contaminação da cavidade.  Foi realizada uma colectomia direita ampliada (ceco, ascendente, transverso residual e descendente). Como a paciente estava estável hemodinamicamente, sem anemia, o intestino delgado e o sigmóide não estavam distendidos e não havia contaminação da cavidade foi realizada anastomose primária íleo-sigmóide.

Colectomia direita ampliada. Nota-se grande área de necrose no ceco e outra pequena no transverso. Também é possível identificar a área de anastomose da ressecção prévia.

A paciente apresentou uma boa evolução no pós operatório, recebendo alta da UTI no 5º pós operatório com evacuações presentes e recebendo dieta via SNE.

Revisão

A impactação fecal é uma patologia comum e potencialmente fatal que  pode ocorrer em todos os grupos etários. Crianças, pacientes acamados e idosos são as populações que estão sob maior risco.  A impactação geralmente ocorre na presença de constipação severa, anormalidades anorretais e nas disfunções neurogênicas e funcionais gastrointestinais¹.

O reconhecimento precoce desta doença é importante devido à sua alta morbidade, mortalidade e grande custo ao sistema de saúde.  O tratamento minimiza o risco de complicações que incluem obstrução intestinal levando à úlcera estercoral, perfuração, peritonite e sepse¹.

Uma  revisão incluindo 188 artigos, analisou 280 casos de obstrução por fecaloma.  Destes 43,5% pacientes tinham mais do que 65 anos, 49% apresentavam história de constipação severa, 29% eram portadores de doenças neuropsiquiátricas e 15% estavam institucionalizados. Um total de 346 complicações médicas secundárias à impactação fecal foram identificadas incluindo perfuração, obstrução, fístulas para órgãos adjacentes e complicações clínicas como pneumonia aspirativa e sepse².

Não há diferença na distribuição por sexo mas a idade avançada aumenta a incidência desta patologia. No exame físico a distensão e a dor abdominal são os achados mais frequentes.  No exame retal, a presença de fezes tocáveis é encontrada em menos da metade dos casos, pois a impactação pode ocorrer em qualquer local, desde o cólon direito até o reto. Os achados laboratoriais são inespecíficos mas a leucocitose e alterações eletrolíticas são comuns.  A radiografia  de abdome costuma mostrar dilatações difusas do delgado e do cólon além de grande quantidade de fezes acumuladas.  A tomografia de abdome é o melhor exame pois pode identificar o local preciso da impactação, descartar  complicações e outras causas de obstrução³.

A sigmoidoscopia e a colonoscopia podem ser utilizadas para descartar a presença de obstrução mecânica de outra etiologia e também para ajudar na fragmentação e irrigação da massa fecal impactada, porém,  devem ser realizadas com cuidado devido ao risco de perfuração iatrogênica³.

A perfuração intestinal causada por impactação fecal é rara e quando ocorre apenas 10-20 % dos casos tem o diagnóstico confirmado antes da operação.  Neste cenário é importante a realização de ressecção do segmento colônico acometido (já que a área isquêmica costuma ser grande) e a realização de uma ostomia. A sutura da perfuração ou a simples derivação estão associadas à um maior risco de complicações e mortalidade⁴.

Referências 

1. Hussain ZH, Whitehead DA, Lacy BE. Curr Gastroenterol Rep. 2014 Sep;16(9):404.
2. Serrano Falcón B, Barceló López M, Mateos Muñoz B, Álvarez Sánchez A, Rey E. Fecal impaction: a systematic review of its medical complications. BMC Geriatr. 2016 Jan 11;16(1):4.
3. Byun YH, Park YS, Myung SJ, Eom WY, Choi WW, Kim TH, Jo YJ, Kim SH, Song MH. Transient intestinal obstruction due to stool impaction in the elderly. Korean J Gastroenterol. 2005 Sep;46(3):211-7.
4. Serpell JW, Nicholls RJ. Stercoral perforation of the colon. Br J Surg. 1990 Dec;77(12):1325-9.

Paciente do sexo feminino, 67 anos, com história de episódios frequentes de melena e anemia . Foi encaminhada para avaliação de volumosa lesão subepitelial no fundo gástrico.

A polipectomia é o procedimento terapêutico endoscópico mais comum e todos os colonoscopistas devem estar aptos à realizar este procedimento de forma segura e efetiva. A prática evoluiu consideravelmente nos últimos anos e atualmente dispomos de várias técnicas e equipamentos para diferentes cenários clínicos.

O endoscopista deve considerar o tamanho, características morfológicas e localização do pólipo no cólon antes de escolher a técnica apropriada. Para pólipos pequenos existem várias técnicas que podem ser utilizadas, mas são poucos os estudos disponíveis para nos guiarem entre qual a mais indicada para cada caso.

Os  pólipos devem ser divididos entre  sésseis ou pediculados, e também de acordo com o  tamanho da lesão (até 3 mm, 3-7 mm e 7-9 mm). Em relação à localização, a maioria dos estudos considera cólon direito do ceco ao ângulo esplênico, e esquerdo os segmentos distais à esta região.

PÓLIPOS PEDICULADOS

• Melhor tratamento sugerido pela maioria dos estudos e guias é a polipectomia com alça diatérmica, não importando se é no cólon direito ou esquerdo.

• Pólipos com pedículos maiores do que 1 cm sugere-se o uso de clipe ou endoloop para prevenção do sangramento.

PÓLIPOS SÉSSEIS

O tratamento varia de acordo com o tamanho e localização.

Existe um certo consenso no tratamento das seguintes lesões:

• Pólipos sésseis até 3 mm podem ser tratados por pinça de biópsia fria.

• Lesões sésseis com 1 cm ou mais, em qualquer lugar do cólon, devem ser sempre tratadas por mucosectomia.

• Lesões planas ou deprimidas maiores do que 3-4 mm (que não podem ser ressecadas adequadamente por pinça fria/hot/jumbo) são tratadas por mucosectomia.

Lesões de tamanho intermediário

Para as lesões de 3-7 mm e 7-9 mm  as condutas variam bastante.

• Lesões de 3-7 mm: Boa parte dos estudos considera segura a ressecção das lesões de 3-7 mm com alça fria. Não se recomenda ressecção com pinça de biópsia devido à alta frequência de ressecção incompleta. Hot biopsy pode ser usada no cólon esquerdo mas é contra indicada no cólon direito devido ao risco de perfuração (cada vez menos usada). Alça diatérmica pode ser usada com relativa segurança no cólon esquerdo mas tem um risco de perfuração maior quando utilizada no cólon direito.  A mucosectomia se mostra segura, efetiva, com baixo risco de perfuração e maiores taxas de ressecções completas destas lesões.  Estudos demonstram que a aplicação da mucosectomia nas ressecções de lesões maiores do que 5 mm no cólon direito tem aumentado e é sugerida como a melhor opção por alguns autores.

(Clique para aumentar) Lesão plana de 6 mm no ceco.  Tentativa de ressecção com pinça de biópsia fria.  Após a primeira mordida foi observada lesão residual com necessidade de ressecção adicional. Este tipo de tratamento deve ser evitado pois quanto maior o número de fragmentos em que a lesão for ressecada, maior a incidência de recidiva.

• Lesões de 7-9 mm: Não se deve usar pinça de biópsia fria. Hot biopsy é contra indicada no cólon direito e tem grande taxa de ressecção incompleta em lesões maiores do que 5 mm. A alça fria é uma opção possível, porém, as técnicas mais utilizadas e sugeridas nos artigos para este tipo de lesão são a ressecção com alça diatérmica e a mucosectomia.  O uso de terapia térmica (alça) sem injeção submucosa no cólon direito tem uma maior incidência de perfuração e síndrome pós polipectomia, levando à uma tendência em se indicar mucosectomia para estas lesões quando localizadas nesta região. No cólon esquerdo a ressecção com alça diatérmica é mais segura do que no cólon direito mas a mucosectomia também é uma opção que deve ser considerada. Em um estudo multicêntrico prospectivo (6) realizado em 11 instituições japonesas incluindo 624 pacientes,  foi avaliado a aplicação da mucosectomia em lesões menores do que 2 cm.  O tamanho médio das lesões era de 8,3 mm + 3,2 (5-20 mm). A ressecção em bloco foi obtida em 93,3% dos pacientes com 78,3% de ressecções completas. A taxa de perfuração foi  0 (zero) e a taxa de sangramento 1,1%.   Este estudo demonstra que a mucosectomia é uma técnica simples, rápida, segura e com altas taxas de ressecção completa de lesões menores do que 1 cm.

Como medir as lesões?

Outra dificuldade na decisão terapêutica dos pólipos subcentimétricos é como estimar o tamanho da lesão. Infelizmente não exite um método 100% preciso. O tamanho é estimado, na maioria das vezes, comparando-se a lesão com algum dos instrumentos endoscópicos, geralmente uma pinça. Para isso o endoscopista deve conhecer o material que utiliza. A concha da pinça de colonoscopia padrão mede em torno de 5 mm de comprimento e quando aberta tem aproximadamente 8 mm.

(Clique para aumentar). A) Comparação da pinça aberta (visão endoscópica) com área arredondada de 5 mm. B) Medida da pinça aberta (aproximadamente 8 mm).

(Clique para aumentar). A) Pólipo pequeno no cólon descendente. B) Comparação do pólipo com uma das conchas da pinça de colonoscopia que mede 5 mm de comprimento.

Referências

1. Riley SA. Colonoscopic polypectomy and endoscopic mucosal resection: A pratical Guide. Britihs Society of Gastroenterology. 2008. Disponível no endereço: http://www.bsg.org.uk/pdf_word_docs/polypectomy_08.pdf
2. Saunders B. “HOW I DO IT” Removing large or sessile colonic polyps. World Endoscopy Organization. Disponível no endereço: http://www.worldendo.org/assets/downloads/pdf/publications/how_i_doit/2007/omed_hid_removing_large_or_sessile_colonic_polyps.pdf
3.  Lee TJ, Rutter MD, Blanks RG, Moss SM, Goddard AF, Chilton A, Nickerson C, McNally RJ, Patnick J, Rees CJ.Colonoscopy quality measures: experience from the NHS Bowel Cancer Screening Programme. Gut 2012;61:1050e1057. doi:10.1136/gutjnl-2011-300651
4.  Ross WA, Thirumurthi S, Lynch PM, Rashid A, Pande M, Shafi MA,
   Lee JH, Raju GS. Detection rates of premalignant polyps during screening colonoscopy: time to
   revise quality standards? GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 81, No. 3 : 2015
5.  Lee TJ, Blanks RG, Rees CJ, Wright KC, Nickerson C, Moss SM, Chilton A, Goddard AF, Patnick J, McNally RJ, Rutter MD.  Longer mean colonoscopy withdrawal time is associated with increased adenoma detection: evidence from the Bowel Cancer Screening Programme in England. Endoscopy 2013; 45: 20–26
6.  Yoshida N(1), Naito Y, Inada Y, Kugai M, Yagi N, Inoue K, Okuda T, Hasegawa D, Kanemasa K, Kyoichi K, Matsuyama K, Ando T, Takemura T, Shimizu S, Wakabayashi N, Yanagisawa A, Yoshikawa T. Multicenter study of endoscopic mucosal resection using 0.13% hyaluronic acid solution of colorectal polyps less than 20 mm in size. Int J Colorectal Dis (2013) 28:985–991.

Confira também: Lesões sésseis serrilhadas | vídeo sobre: Ressecção de pólipo pediculado gástrico com auxílio de endoloop

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Grandes estudos prospectivos provaram que a colonoscopia de vigilância com ressecção de adenomas intestinais é uma estratégia efetiva em reduzir a incidência e a mortalidade do câncer coloretal (CCR).

Apesar disso, este efeito benéfico não foi demonstrado para os pólipos serráteis. Devido às suas características, os pólipos serráteis são difíceis de serem identificados e têm uma incidência maior de ressecções incompletas.

Pacientes com múltiplos pólipos colônicos adenomatosos ou serráteis (10-100), também designados como portadores de polipose atenuada, apresentam um risco aumentado de desenvolver CCR. O risco é associado à história familiar, histologia do pólipo e presença de alterações genéticas. Nesses pacientes, a vigilância endoscópica e ressecção das lesões detectadas podem reduzir o risco de desenvolver  o CCR e também a necessidade de cirurgia.  Porém, os dados disponíveis e as recomendações sobre o efeito da vigilância endoscópica nestes pacientes são poucos e não consistentes.

O presente estudo tem como objetivo determinar o risco de desenvolver CCR e o risco de necessitar cirurgia devido à CCR ou à  pólipos não ressecáveis por colonoscopia em uma coorte de pacientes com múltiplos pólipos adenomatosos/serráteis submetidos à seguimento endoscópico.

MÉTODO

Estudo multicêntrico, longitudinal, observacional, incluindo pacientes tratados em 15 hospitais da Espanha.

Foram incluídos pacientes com pelo menos 10 pólipos com qualquer histologia detectados durante colonoscopia.

Pacientes com diagnóstico prévio de polipose adenomatosa familiar clássica, síndrome de Lynch, doença inflamatória intestinal e aqueles com apenas pólipos hiperplásicos no reto-sigmóide foram excluídos. Pacientes com perda do seguimento, aqueles que desenvolveram CCR ou foram operados no primeiro ano de seguimento também foram excluídos da análise.

O intervalo entre as colonoscopias foi determinado pelo número de pólipos, qualidade do preparo de cólon e se todos os pólipos foram ressecados na última colonoscopia.

O objetivo primário do estudo foi avaliar a incidência de CCR. Os objetivos secundários foram a necessidade de cirurgia tanto para tratar o CCR quanto para profilaxia do CCR (ressecção incompleta de pólipos ou impossibilidade de ressecar todos os pólipos por colonoscopia). O período de vigilância avaliado iniciou  1 ano após a primeira colonoscopia e encerrou  na presença de CCR ou se o paciente fosse submetido à cirurgia.

RESULTADOS

Um total de 510 pacientes foram avaliados. 245 foram excluídos por apresentarem CCR (n=144) ou cirurgia profilática (n=33) durante o primeiro ano de seguimento ou dados insuficientes (n=68).  A análise final incluiu 265 pacientes. A média de idade dos pacientes era de 55,8 anos e o período médio de seguimento foi de 3,8 anos. Os pacientes realizaram  uma média de 5 colonoscopias durante este período. Uma média de 19 pólipos foi detectada por paciente (variando de 10-217), incluindo uma mediana de 8 adenomas, 3 pólipos serrados e 3 pólipos não recuperados ou fulgurados por paciente.

Dezessete pacientes (6,4%) desenvolveram CCR durante o período de seguimento com um período de seguimento médio de 1,8 anos. A média de idade dos pacientes ao diagnóstico do CCR foi de 62,1 anos.  Quinze pacientes necessitaram colectomia profilática, totalizando 32 pacientes com necessidade de cirurgia (CCR + profilática) com um período médio de seguimento de 2,1 anos.

A associação entre a detecção do CCR durante a vigilância e variáveis da linha de base (idade, sexo, sintomas), tipo de pólipos e a presença de mutações também foi investigada.  Entre todos os fatores, apenas a presença de sintomas no período da primeira colonoscopia foi independentemente associada com um risco aumentado de desenvolver CCR e de necessitar cirurgia durante o período de seguimento.

DISCUSSÃO

Os achados  suportam a recomendação de vigilância dos guidelines que sugerem colonoscopia anual para estes pacientes após a ressecção de todos os pólipos.  A incidência de CCR e também a necessidade de cirurgia identificada neste estudo sugerem que é necessário considerar diferentes intervalos de colonoscopia em pacientes com múltiplos pólipos.

Não há uma definição da melhor estratégia para reduzir o risco de progressão para CCR em pacientes com múltiplos pólipos colônicos. O papel da colonoscopia continua gerando bastante discussão.  Nestes pacientes, sem padrão hereditário ou mutações genéticas, o risco desenvolver CCR é menor e costuma ocorrer em uma idade mais avançada do que os pacientes com mutações.

Para os pacientes com polipose adenomatosa atenuada com mutação do gene APC existem  protocolos para vigilância. Nestes casos a colonoscopia deve ser realizada a cada 1-2 anos, começando a partir de próximo dos 20 anos. Aproximadamente 1/3 destes pacientes pode ser manejado a longo prazo com colonoscopia e polipectomia devido ao menor número de pólipos. No caso de múltiplos pólipos serráteis, os pacientes que preenchem os critérios da World Health Organization para síndrome da polipose serrátil devem ser acompanhados anualmente através de colonoscopia com cromoscopia com índigo carmin em todo o cólon.

CONCLUSÃO

Em pacientes com múltiplos pólipos coloretais (>10) a incidência de CCR é de 1,4% por ano de seguimento.

Pacientes submetidos à colonoscopia devido à investigação de sintomas intestinais tem um risco maior de necessitar cirurgia e de desenvolver CCR do que aqueles que realizaram o exame por prevenção. Esta informação deve ser utilizada para avaliar a melhor estratégia de seguimento para os pacientes.

 Link para o artigo original

Fátima Valentí, Carla Guarinos, Miriam Juárez, María Rodríguez-Soler, Anna Serradesanferm, Francisco Rodriguez-Moranta, David Nicolas-Perez, Luis Bujanda7, Maite Herraiz, Luisa De-Castro, Fernando Fernández-Bañares, Alberto Herreros-de-Tejada, Fernando Martínez, Elena Aguirre, Ángel Ferrández, José Díaz-Tasende, Virginia Piñol, Artemio Paya, Cecilia Egoavil, Cristina Alend, Antoni Castells, Rodrigo Jover,  Joaquín Cubiella. Endoscopic surveillance in patients with multiple (10 – 100) colorectal polyps. DOI http://dx.doi.org/
10.1055/s-0034-1392515 Published online: 2015 Endoscopy

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O paciente realizou ressonância de abdome com colangiorressonância que evidenciou dilatação das vias biliares intra e extra hepáticas com imagem sugestiva de cálculo impactado no colédoco distal.

Devido à este achado foi indicada a realização de CPRE

CPRE

(Clique na imagem para ampliar) Dilatação do colédoco e ducto pancreático associado à estenose de colédoco distal.

(Clique na imagem  para ampliar) Extensão da estenose.

Na CPRE foi observada  dilatação do hepatocolédoco com até 18 mm associada à dilatação do ducto pancreático (5 mm) e área de redução do calibre do colédoco em sua porção intrapancreática. Devido à este achado, bastante sugestivo de colangiocarcinoma distal (já que não foi vista lesão de massa na CPRM), foi optado por tentar obter material para diagnóstico histocitológico através de biópsias intraductais e escovado. Após estes procedimentos foi realizada passagem de prótese plástica de 10 F x 7  cm.

(Clique na imagem para ampliar). Pinça de biópsia introduzida através da papila com biópsias guiadas por radioscopia. Escovado com escova citológica guiada.

(Clique na imagem para ampliar). Dilatação com dilatadar de Soehendra até 11 mm. Passagem de prótese plástica de 10 F.

Evolução

O paciente evoluiu com redução da icterícia e iniciou dieta imunomoduladora (preparo para provável cirurgia) enquanto aguardava o resultado das biópsias.  Após uma semana tanto a citologia quanto as biópsias intraductais vieram negativas.

Baseado nos achados da CPRM e CPRE associado à história clínica foi optado por ressecção cirúrgica mesmo sem a confirmação histológica.

O paciente foi submetido à duodenopacreatectomia laparoscópica. Após a ressecção e abertura da peça foi identificada a presença de lesão no colédoco distal. A histologia confirmou colangiocarcinoma.

(Clique na imagem para ampliar) Realização de incisão de Pfannenstiel para remoção da peça. Aspecto da peça antes da abertura. Abertura do duodeno e colédoco notando-se lesão no colédoco distal. Lesão do colédoco distal em detalhe.

Discussão

As estenoses biliares representam  um grande desafio para se chegar à um diagnóstico preciso e para se indicar  o tratamento correto.  As causas mais comuns de estenoses biliares são os tumores periampulares como o colangiocarcinoma e o câncer de pâncreas.

O diagnóstico precoce melhora bastante  o prognóstico mas geralmente necessita uma conduta agressiva. A cirurgia nestes casos está associada a uma alta morbidade pós operatória e aproximadamente 7-10% dos pacientes que se submetem à duodenopancreatectomia por estenoses biliares suspeitas de malignidade apresentam doenças benignas como causa da estenose. Devido à isso, a confirmação da malignidade antes da cirurgia é importante.

A sensibilidade do escovado biliar, das biópsias intraductais e da associação das duas técnicas gira em torno de apenas  40-60%, fazendo com que grande parte dos pacientes não tenha uma confirmação histológica antes da cirurgia.

O uso da ecoendoscopia nestes casos é um boa opção para prosseguir a investigação. É um método seguro e efetivo para avaliar pequenos tumores pancreáticos e o colangiocarcinoma distal. A dificuldade é que este exame ainda não é amplamente disponível no nosso meio e boa parte dos paciente já chegam com prótese biliar dificultando o diagnóstico ecoendoscópico do coloangiocarcinoma distal.

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