Laparoscopic-endoscopic rendez-vous (LERV) na pancreatite biliar aguda: relato de caso e revisão da literatura

Introdução

A coledocolitíase é uma das principais complicações da colelitíase e representa importante causa de pancreatite aguda biliar. Embora a maioria dos cálculos migre espontaneamente para o duodeno, a persistência da obstrução distal da via biliar pode perpetuar o processo inflamatório e justificar intervenção precoce. 1,2

Tradicionalmente, o tratamento consistia em duas etapas: colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) seguida de colecistectomia videolaparoscópica. Entretanto, tem-se adotado abordagem em tempo único, por permitir o tratamento da coledocolitíase e da colelitíase no mesmo procedimento.2,3

Desse modo, entre as modalidades de tratamento em tempo único, destaca-se a técnica de laparoscopic-endoscopic rendez-vous (LERV), na qual o cirurgião realiza a passagem anterógrada de um fio-guia por meio do ducto cístico até o duodeno, permitindo ao endoscopista a canulação biliar guiada durante a CPRE. Essa estratégia pode facilitar o acesso seletivo à via biliar e reduzir a manipulação da papila e do ducto pancreático, constituindo uma alternativa particularmente interessante em pacientes selecionados. 3,5

Caso clínico

Apresentação e avaliação inicial

Paciente do sexo feminino, 33 anos, procurou atendimento no pronto-socorro com dor abdominal intensa em andar superior do abdome, associada a náuseas, vômitos persistentes e distensão abdominal.

Na admissão, os exames laboratoriais evidenciaram hiperbilirrubinemia e importante elevação das transaminases, sem aumento das enzimas pancreáticas. A ultrassonografia abdominal demonstrou vesícula hidrópica contendo múltiplos microcálculos. A tomografia computadorizada evidenciou discreta dilatação das vias biliares, sem identificação de fator obstrutivo.

Evolução clínica e indicação da LERV

Após aproximadamente 24 horas de internação, observou-se piora clínica associada à progressão do padrão laboratorial de obstrução biliar, caracterizada por aumento da bilirrubina total (de 2,63 para 4,27 mg/dL), elevação da fração direta e progressão das enzimas hepáticas e canaliculares. Concomitantemente, houve aumento expressivo das enzimas pancreáticas, com amilase de 2.839 U/L e lipase de 1.500 U/L, confirmando o diagnóstico de pancreatite aguda biliar.

Realizou-se, então, colangiorressonância magnética (MRCP), que demonstrou dilatação da via biliar extra-hepática e cálculo impactado na papila duodenal, caracterizando obstrução biliar persistente.

Diante da associação entre colelitíase, pancreatite biliar aguda e coledocolitíase com cálculo impactado na papila, indicou-se, portanto, tratamento por meio da LERV.

Descrição da técnica

A equipe da cirurgia iniciou o procedimento com a dissecção do triângulo hepatocístico e identificação do ducto cístico. Após sua abertura, realizou-se a introdução do cateter de colangiografia por acesso transparietal utilizando a técnica de Seldinger. Essa técnica consiste na punção da parede abdominal com uma agulha, seguida da passagem de um fio-guia, retirada da agulha e progressão do introdutor e do cateter sobre o fio-guia, permitindo sua introdução no campo operatório de forma minimamente traumática e com posicionamento preciso no ducto cístico.

A colangiografia intraoperatória evidenciou obstrução distal da via biliar.

Em seguida, avançou-se um fio-guia hidrofílico de forma anterógrada através do ducto cístico e do colédoco até o duodeno, permanecendo posicionado para a etapa endoscópica (vídeo 1).

Na sequência, a equipe da endoscopia introduziu o duodenoscópio até a segunda porção duodenal, onde o fio-guia foi identificado e exteriorizado pelo canal de trabalho do aparelho. Utilizando o fio-guia como referência, obteve-se acesso seletivo à via biliar com mínima manipulação da papila.

A CPRE foi então realizada. Após papilotomia, procedeu-se à extração completa do cálculo com balão extrator, seguida de varredura da via biliar, sem evidência de cálculos residuais à colangiografia de controle (vídeo 2).

Concluída a etapa endoscópica, procedeu-se, então, com o clampeamento do ducto cístico e a finalização da colecistectomia videolaparoscópica.

Por fim, a paciente apresentou evolução clínica satisfatória, com melhora progressiva da dor abdominal, regressão da icterícia e normalização gradual dos níveis séricos de bilirrubina, amilase e lipase, recebendo alta hospitalar sem intercorrências.

Discussão

Indicação de CPRE na pancreatite biliar aguda

A pancreatite aguda biliar resulta, na maioria dos casos, da migração de cálculos ou microcálculos através da papila duodenal. Quando ocorre obstrução transitória, a evolução costuma ser favorável apenas com tratamento clínico. Entretanto, a persistência da obstrução da via biliar modifica a estratégia terapêutica, pois mantém o estímulo inflamatório e aumenta o risco de complicações.1

Segundo a diretriz da European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) sobre pancreatite aguda, a realização rotineira de CPRE precoce não é recomendada em pacientes com pancreatite biliar na ausência de colangite ou evidências de obstrução biliar persistente. Nos pacientes com sinais persistentes de obstrução biliar, como elevação progressiva da bilirrubina, dilatação das vias biliares ou demonstração de cálculo impactado, a CPRE está indicada e deve ser realizada precocemente. 1

A escolha da técnica

O presente caso enquadra-se precisamente nesse cenário, uma vez que a paciente apresentou piora clínica e laboratorial durante a internação, associada à documentação por MRCP de cálculo impactado na papila e dilatação da via biliar, configurando obstrução persistente e justificando a intervenção endoscópica.

Entretanto, outro aspecto influenciou a estratégia terapêutica adotada. A paciente já apresentava pancreatite aguda estabelecida, situação em que qualquer manipulação adicional da papila ou do ducto pancreático poderia contribuir para maior agressão local.1,2

O trauma mecânico repetido da papila, a canulação inadvertida do ducto pancreático com fio-guia e a injeção de contraste no ducto pancreático são fatores reconhecidamente associados à inflamação pancreática durante a CPRE. Desse modo, em pacientes com pancreatite aguda biliar, a minimização dessas manobras é desejável para evitar insulto pancreático adicional.3,5

Nesse sentido, a escolha pela técnica do LERV teve como principal objetivo facilitar a canulação seletiva da via biliar e minimizar a necessidade de múltiplas tentativas de acesso papilar, reduzindo a manipulação da papila e do ducto pancreático durante a CPRE.3,5

Estudos recentes demonstram que a técnica de laparoscopic-endoscopic rendez-vous apresenta taxas de sucesso para depuração da via biliar comparáveis às da estratégia convencional em dois tempos, estando associada a altas taxas de canulação seletiva, menor incidência de pancreatite pós-CPRE e redução do tempo de internação hospitalar. Esses benefícios decorrem da canulação guiada por fio-guia introduzido de forma anterógrada, reduzindo a manipulação da papila e do ducto pancreático, reforçando a LERV como uma alternativa segura e eficaz em pacientes selecionados com coledocolitíase associada à pancreatite biliar aguda.3,4,5

Referências

  1. ARVANITAKIS, M.; DUMONCEAU, J. M.; ALBERT, J. et al. Endoscopic management of acute necrotizing pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Evidence-based multidisciplinary guidelines. Endoscopy, Stuttgart, v. 50, n. 5, p. 524-546, 2018. DOI: 10.1055/a-0588-5365
  2. MANES, G.; PASPATIS, G. A.; AABAKKEN, L. et al. Endoscopic management of common bile duct stones (CBDS): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy, Stuttgart, v. 51, n. 5, p. 472-491, 2019. DOI: 10.1055/a-0862-0346.
  3. LIN, Y.; SU, Y.; YAN, J.; LI, X. Laparoendoscopic rendezvous versus ERCP followed by laparoscopic cholecystectomy in the management of cholecystocholedocholithiasis: a systematic review and meta-analysis. Surgical Endoscopy, New York, v. 34, n. 9, p. 4214-4224, 2020. DOI: 10.1007/s00464-020-07698-y.
  4. LA BARBA, G.; GARDINI, A.; CAVARGINI, E. et al. Laparoendoscopic rendezvous in the treatment of cholecystocholedocholithiasis: a single series of 200 patients. Surgical Endoscopy, New York, v. 32, n. 9, p. 3868-3873, 2018. DOI: 10.1007/s00464-018-6125-0.
  5. TSIOPOULOS, F.; KAPSORITAKIS, A.; PSYCHOS, A. et al. Laparoendoscopic rendezvous may be an effective alternative to a failed preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with cholecystocholedocholithiasis. Annals of Gastroenterology, Athens, v. 31, n. 1, p. 102-108, 2018. DOI: 10.20524/aog.2017.0210.

Como citar este artigo

Botelho PFR, Neto HJM. Laparoscopic-endoscopic rendez-vous (LERV) na pancreatite biliar aguda: relato de caso e revisão da literatura. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/laparoscopic-endoscopic-rendez-vous-lerv-na-pancreatite-biliar-aguda-relato-de-caso-e-revisao-da-literatura/