Um dos grandes fatores que medem um serviço de endoscopia é a satisfação do paciente. E este quesito muitas vezes se refere apenas ao conforto durante a sedação. A maioria dos pacientes não vai entender se o laudo foi bem elaborado, se as fotos do exame são de qualidade, vão confiar que a higienização dos materiais e a qualidade dos aparelhos sejam as melhores, porém, o que vai determinar que este paciente retorne , ou indique o seu serviço, é a qualidade da sedação. Aprendemos, em programas de residência de qualidade, que a maioria dos pacientes não quer ver ou lembrar do momento da realização do exame. Para tal, uma boa sedação, que possa aliviar a ansiedade, proporcionar boa analgesia, se possível com amnésia anterógrada, e principalmente a hipnose, é fundamental. A pronta recuperação também é outro fator importante para o paciente, já que várias drogas podem causar sonolência durante todo o dia, ou reações de náuseas , mal estar e vômitos.

Aqui, você pode encontrar uma ótima revisão sobre os passos para uma boa sedação.

Neste contexto, tem ganhado força o uso do propofol. Uma substância hipnótica poderosa, de ação rápida e meia vida curta, que, combinado com uso de doses menores de outros sedativos (como benzodiazepínicos e opiáceos), gera uma sedação de qualidade, com poucos efeitos colaterais. Porém seu uso indiscriminado no Brasil ainda não é permitido, por orientação do Conselho Federal de Medicina, estando seu uso restrito a anestesista, ou em locais com mais de um médico durante o procedimento.

Neste estudo (“Sedation in gastrointestinal endoscopy: a prospective study comparing nonanesthesiologist-administered propofol and monitored anesthesia care”), publicado pela Endoscopy Internacional Open, em fevereiro de 2015, os autores comparam dois grupos de pacientes, um onde foi administrado propofol e outros medicamentos pelo endoscopista – GRUPO NA (na presença, mas sem intervenção, do anestesista), e outro grupo, o GRUPO A, onde a sedação era realizada pelo anestesistas. As dosagens inicias de medicação (0,5 mg/kg de propofol), dosagens subsequentes (incrementos de 10 a 20 mg a cada 2 minutos), e uso ou não de fentanil foram semelhantes nos dois grupos.

Alguns pontos foram escolhidos para análise:

• Tipo e dosagem de drogas utilizadas
• Nível de sedação
• Saturação mínima de oxigênio
• Pressão arterial média
• Duração do procedimento endoscópico
• Duração da sedação/anestesia
• Complicações
• Medidas para tratamento das complicações.

Mil pacientes foram alocados em cada grupo (podendo ter realizado endoscopia , colonoscopia ou ambos),  a maioria com risco cirúrgico ASA I ou II.

Como resultados de destaque para os exames de endoscopia digestiva alta temos: maior número de pacientes que atingiram sedação profunda no GRUPO A (cerca de 85 % vs 45%), tempo de sedação e de procedimento mais curto para o GRUPO A, e maior número de episódios de agitação e “acordar durante o exame ” no GRUPO A. Não houve diferença entre os dois grupos para os demais parâmetros.

Para os exames de colonoscopia temos: duração maior do procedimento para os pacientes do GRUPO A (22 vs 17 minutos em média), e maior número de pacientes com queda de pressão (maior que 20%), agitação e “acordar durante o exame ” para o GRUPO A.

Para os procedimento de endoscopia e colonoscopia durante a mesma sedação, temos que os tempos de procedimento e de sedação foram menores para o GRUPO A.

Em todos os exames não houve diferença estatística entre os grupos para episódios de queda de saturação, e necessidade de manobras de ventilação (que foram maiores no GRUPO A).

Todos os pacientes ficaram satisfeitos com a sedação e repetiriam o exame.

Este estudo nacional, realizado em um grande hospital privado, mostra a segurança do uso de sedação com propofol. A literatura tem mostrado vários trabalhos onde a infusão de propofol, controlada por enfermeira treinada, mostrou-se segura.

Porém a sociedade americana de anestesia classifica o propofol como droga que pode levar a sedação profunda, portanto, deve ser administrada por profissional anestesista. No Brasil, resolução do CFM diz que procedimentos com sedação profunda devem ser realizados por dois médicos, sendo que um deles não estará realizando o exame e deve ser treinado em manobras de ressuscitação.

Estas duas resoluções, uma em nível mundial e outra em nível nacional, são antigas e anteriores ao novos estudos, e acabam não possibilitando que a maioria das clínicas possa ter acesso a uma sedação de maior qualidade e conforto, tanto para o paciente, como para a equipe médica.

Fica claro que novos estudos devem ser realizados, para também demonstrarem a segurança do uso do propofol por profissionais não médicos, cabendo aos conselhos estaduais e as sociedades de especialistas fiscalizarem as clínicas, com identificação daquelas que têm material humano (especialista em endoscopia), técnico (materiais de emergência, desfibriladores, drogas, materiais de via aérea e etc) e condições físicas (acesso fácil a macas, remoção por ambulâncias, serviço hospitalar de referência) para atendimento em situações de urgência.

Para pacientes de baixo risco, em procedimentos diagnósticos ou terapêuticos simples,  o uso de propofol parece ser adequado e seguro. Vale lembrar que geralmente os endoscopistas tendem a usar doses menores de sedativos que os anestesistas, aumentando o perfil de segurança da medicação. Por fim, para pacientes graves, procedimentos longos, ou crianças, é indispensável a presença do anestesista.

Artigo original (open acces):

de Paulo GA, Martins FP, Macedo EP, Gonçalves ME, Mourão CA, Ferrari AP. Sedation in gastrointestinal endoscopy: a prospective study comparing nonanesthesiologist-administered propofol and monitored anesthesia care. Endosc Int Open. 2015 Feb;3(1):E7-E13. doi: 10.1055/s-0034-1377835.

Leia também (assuntos relacionados):

Resolução CFM 1670/03

American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology. 2002 Apr;96(4):1004-17.1

7 Passos para Anestesia Segura em Procedimentos Endoscópicos

Artigo comentado – Sedação ou anestesia para colocação/retirada de balão ?

Paciente feminina, 50 anos, com esquizofrenia, trazida pela família com história de ingestão de várias agulhas de costura, há cerca de 48 horas, sendo encaminhada de UBS de sua região, com radiografia demonstrando múltiplas imagens de corpos estranhos em abdômen, e uma em região cervical

Paciente deu entrada em PA, sem nenhuma queixa (porém, segundo familiares, má informante), sem alterações ao exame físico. Inicialmente , foi submetida a realização de  radiografia de abdomen, e TC de cervical, dado o tempo de ingestão.

Corpo Estranho – Agulha no cricofaríngeo

Múltiplas agulhas em delgado e cólon

Paciente foi submetido a Endoscopia Digestiva Alta, com retirada da agulha, sem maiores lesões (não há fotos deste procedimento).

Optou-se pelo acompanhamento clínico com a paciente internada. No quarto dia após a ingestão das agulhas foi realizada nova tomografia, para avaliar a presença das agulhas em delgado, notando-se a presença em cólon:

Tomografia de Abdomen – Agulhas em cólon

Tomografia de Abdomen – Agulhas em cólon

Ainda assintomática, e referindo eliminação diária de agulhas, a radiografia controle no  9º dia de ingestão ainda mostrava agulhas no cólon :

Agulhas em cólon

Não apresentando progressão na avaliação no 11º dia após a ingestão.

Agulhas em cólon

Neste momento, foi indicada a colonoscopia.

Paciente foi submetido ao preparo de cólon, sem nenhuma intercorrência, sendo então realizada a colonoscopia no 12º pós ingestão:

Agulhas

Agulhas

Agulhas – retirada com alça

Agulhas – retirada com alça

Local de impactação de agulha em cólon direito

Pode-se identificar claramente 4 agulhas, aderidas frouxamente ao cólon, retirada sem intercorrência, sob visão direta. Após o procedimento, para confirmar a retirada de todas as agulhas, paciente realizou radiografia controle, sem sinais de CE.

Radiografia Controle

Você pode encontrar uma pequena revisão sobre o assunto Corpos Estranhos no Trato Gastrointestinal aqui.

Também pode encontrar imagens de corpos estranhos diversos em nossas galerias de imagens : Galeria 1 , Galeria 2 , Galeria 3 , Galeria 4.

Neste caso, optou-se pela conduta expectante, aguardando a saída natural dos C.E., após a retirada mandatório do corpo estranho impactado em esôfago, e não sendo evidenciados corpos estranhos gástricos. Qual seria a sua conduta ? Já conduziu um caso semelhante ? Use o campo de comentários abaixo, e deixe a sua experiência para discussão.

Nota: Agradecemos ao Dr. Fausto Rolim Junior pelas imagens.

A pancreatite aguda é uma patologia corriqueira nos serviços de urgência. Dentre várias causas, destaca-se o fator biliar. A maioria dos casos pode ser classificadas como leves, com evolução benigna e pronta recuperação, porém com alguns casos de maior gravidade , com grande repercussão sistêmica, e altos índices de mortalidade.

Os autores realizaram uma revisão sistemática, através do grupo Cochrane (grupo especializado em realizar revisões sistemáticas e promover a medicina baseada em evidência), buscando responder qual a melhor conduta frente a pancreatite aguda biliar, se realizar CPRE precocemente ou apenas aguardar a evolução, baseado em resultado de mortalidade e complicações locais e sistêmicas para cada abordagem, além de complicações da própria CPRE.

Foram incluídos cinco ensaios clínicos randomizados, totalizando 644 pacientes. Não houve diferença estatística entre o grupo de CPRE precoce versus o grupo de apenas observação para o critério de mortalidade (RR: 0,74 IC:0,18-3,3), complicações locais (RR: 0,86 IC:0,0,52-1,3) ou sistêmicas (RR: 0,59 IC:0,53-1,9). Não houve indícios de que os resultados podem variar conforme a gravidade da pancreatite. Para os pacientes com colangite, há nítida redução na mortalidade no grupo que realizou CPRE precoce (RR: 0,2 CI:0,06 – 0,6) e de complicações locais e sistêmicas (RR: 0,45 CI :0,2 – 0,99). Para pacientes com obstrução biliar, a CPRE precoce parece mostrar uma diminuição na taxa de complicações locais (RR: 0,54 CI:0,32- 0,91).

Concluem que a CPRE precoce em pancreatite biliar não reduz mortalidade, complicações locais ou sistêmicas, apesar da gravidade da mesma, porem, em casos de colangite ou obstrução biliar, a CPRE precoce pode ser recomendada.

Tal conclusão é concordante com trabalhos mais recentes, de condutas em pancreatite aguda , que reservam a CPRE apenas para pacientes com colangite, ou pancreatite grave com obstrução biliar (mais comumente cálculo impactado na papila). Porém, não é incomum que o cirurgião solicite a avaliação do endoscopista para casos de pancreatite, onde se observa aumento de bilirrubinas, de enzimas canaliculares e até aumento de colédoco quando avaliado ao exame ultrassonográfico, porém, deve ser lembrado que a própria fisiopatologia da doença, com edema da cabeça pancreática pode levar as alterações biliares anterior, sem significar obstrução biliar, cabendo ao endoscopista manter a conduta de observação, quando o paciente não se enquadra nos critérios acima.

Artigo original :  Tse F, Yuan Y. Early routine endoscopic retrograde cholangiopancreatography strategy versus early conservative management strategy in acute gallstone pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16;5:CD009779. doi:10.1002/14651858.CD009779.

Link para o artigo: PubMed PMID: 22592743.

Introdução:

• A ingestão de corpos estranhos é responsável por cerca de 1500 mortes/ano.
• É mais comum na infância entre seis meses e seis anos. Em 98% dos casos ocorre de forma acidental.
• Nos adultos geralmente é secundário à ingestão alimentar (osso, bolo alimentar).
• A ingestão de corpos estranhos não alimentar é mais comum em adultos do sexo masculino, em situações de abuso de substancias, ou doença psiquiátrica.
• A maioria dos casos de ingestão de corpos estranhos (C.E.), se resolve de modo expectante (80%), cerca de 10 a 20% necessitam de retirada endoscópica, e uma minoria, de retirada cirúrgica.

Quadro clínico:

• A maioria dos casos de C.E. em crianças são moedas, e em adultos, as impactações alimentares são mais comuns, e normalmente secundária a alguma alteração anatômica (estenoses, anéis esofágicos, neoplasias e esofagite eosinofílica).
• As queixas mais comuns são disfagia, odinofagia, salivação e dor torácica.
• Em crianças menores, o diagnóstico é mais difícil, devendo-se atentar ao sinais apresentados, como recusa em se alimentar, salivação, vômitos, alterações respiratórias e até afogamento.
• Em todos os pacientes, deve-se investigar sinais de complicações, como dificuldades respiratórias, hemorragias digestivas ou enfisema subcutâneo.
• Exames radiológicos podem ajudar no diagnóstico, sendo a radiografia o exame inicial, porém, na suspeita de C.E. não radiopaco (alimento, plásticos ou alumínio), a tomografia computadorizada pode ser útil, e determinar a natureza e formato do C.E.
• Especialmente em crianças, observa-se maior impactação no esôfago cervical, ao nível do cricofaríngeo (radiologicamente, na altura das clavículas). Deve-se evitar exames contrastados, devido ao risco de aspiração.

Tratamento:

O formato e composição do C.E. influencia no tipo de tratamento. Com relação ao formato, podem ser rombos ou pontiagudos, curtos ou longos, e de composições específicas, como bezoares, bolos alimentares ou baterias.

A máxima de “cada caso é um caso” também se aplica ao tratamento de pacientes com C.E., porém, algumas orientações gerais podem ser descritas. Nos casos de C.E. pontiagudos, ou baterias no esôfago, desconforto importante, alterações respiratórias ou obstrução total (risco de aspiração), está indicada a remoção endoscópica de urgência. Na ausências destas alterações, o exame pode ser postergado porém, nenhum C.E. deve permanecer por mais de 24 horas impactado no esôfago.

A impactação alimentar (bolo), como já descrito, é normalmente secundária a alteração anatômica, e atualmente, com o aumento de cirurgias bariátricas, tem se tornado mais frequenta nestes pacientes. A obstrução normalmente é total, com desconforto torácico e salivação.  A remoção endoscópica por vezes envolve a retirada de todo o fragmento com alça, ou sua fragmentação com pinças ou alça, e secundariamente empurrar os fragmentos para o estômago ou retira-los pela boca (pode ser interessante o uso de overtube para facilitar o procedimento).

Objetos rombos (em geral, moedas), passam pelo TGI sem problemas quando menores que 2cm. A retirada endoscópica está indicada:

• objetos rombos maiores que 2 cm,
• objetos impactados no esôfago,
• quando não saem do estômago após 4 semanas

Pilhas e baterias devem ser sempre retirados de forma urgente, quando impactados em esôfago, já que podem causar perfuração ( a mucosa entra em contato com os dois polos, conduzindo corrente elétrica, gerando necrose por liquefação) . Caso a bateria esteja alojada no estômago, a chance é que ela passe pelo resto do trato gastrointestinal sem intercorrências. Nestes casos , o paciente, assintomático, pode ser acompanhado com exames radiológicos a cada três ou quatro dias, optando-se pela retirada endoscópica caso a bateria tenha mais de 20mm, impactada no estômago por mais de 48 horas, ou evolua com alterações gastrointestinais (pode ser tentada retirada endoscópica).

A ingestão de imãs tem se tornado mais frequente, já que cada vez menores e mais fortes, são usados em vários objetos, especialmente em brinquedos. Quando a ingestão é única, sua retirada é indicada quando ainda no trato gastrointestinal alto, e após a passagem pelo piloro, pode ser acompanhado. Quanto a ingestão é múltipla , o risco de complicações aumenta, já que eles podem levar a perfuração mais facilmente (atração entre eles, através das paredes do intestino). A retirada deve ser urgente, e para as peças que já tenham passado pelo estômago, a consulta com o cirurgião pediátrico é fundamental. Caso o paciente esteja sintomático, a retirada deve ser cirúrgica, se o paciente esta assintomático, a retirada endoscópica pode ser tentada.

Objetos pontiagudos (agulhas, ossos, palitos de dente), devem ser retirados antes de saírem do estômago, já que a podem perfurar o intestino ou impactar (válvula íleocecal ou anus). Nos casos de impactação em esôfago, a retirada deve ser urgente, já que após 72hs, o risco de perfuração, ou erosão para vai área ou grande vasos aumenta muito. Casos em que não é possível a retirada segura (objeto pontiagudo grande, impactado há mais de três dias, sinais de perfuração) a remoção cirúrgica esta indicada.

Objetos grandes, em geral, maiores que 5cm (canetas, ferramentas , escovas de dente), em geral, não passam pelo duodeno, devendo ser retirados. Como o procedimento pode ser difícil, o controle e proteção da vai aérea é importante, podendo ser indicado intubação orotraqueal ou uso de overtube.

Bezoares (concreções secundárias a material  deglutido, como cabelos, bário, vegetais), podem ser de difícil retirada, pois em geral tendem a ser volumosos (como no tricobezoar), estando indicada a cirurgia.

No caso de ingestão de pacotes de narcóticos a remoção endoscópica é contraindicada, pois a manipulação dos pacotes pode levar a perfuração do mesmo, com liberação da droga no estômago do paciente, e consequente overdose. Em geral se aguarda a eliminação espontânea da droga, e quando esta não ocorre, indica-se a cirurgia.

Por fim a impactação de C.E., em intestino médio, pode ser removido por endoscopia, quando presentes enteroscópios e acessórios adequados para tal.

Sumarizando:

‘Timing” da endoscopia:

• Emergência :
  • Obstrução de esôfago (risco de aspiração)
  • Baterias no esôfago
  • Objetos pontiagudos no esôfago
• Urgência (dentro das primeiras 24h) :
  • Corpos estranhos em esôfago não pontiagudos
  • Impactação alimentar sem obstrução total
  • Objetos pontiagudos em estômago e duodeno
  • Objetos maiores que 6 cm de comprimento em duodeno
  • Imãs ao alcance endoscópico
• Não urgente :
  • Moedas no estômago em pacientes assintomáticos
  • Objetos rombos maiores de 25 mm no estômago
  • Baterias no estômago podem ser observadas até 48 horas (maiores de 20mm dificilmente irão migrar e necessitam ser retiradas)
  • Objetos rombos que continuam no estômago após 4 semanas
  • Objetos rombos impactados em duodeno por mais de 1 semana.

Bibliografia :

1: Sugawa C, Ono H, Taleb M, Lucas CE. Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: A review. World J Gastrointest Endosc. 2014 Oct16;6(10):475-81. doi: 10.4253/wjge.v6.i10.475. (free article)

2: Wright CC, Closson FT. Updates in pediatric gastrointestinal foreign bodies.Pediatr Clin North Am. 2013 Oct;60(5):1221-39. doi: 10.1016/j.pcl.2013.06.007.

3 :Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, Faigel DO, Goldstein JL, Johanson JF, Mallery JS, Raddawi HM, Vargo JJ 2nd, Waring JP, Fanelli RD, Wheeler-Harbough J; American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Guideline for the management of ingested  foreign bodies. Gastrointest Endosc. 2002 Jun;55(7):802-6.

Em qual das situações abaixo esta indicada realização de antibioticoterapia profilática ?

Clique aqui e acesse o consenso sobre antibioticos em endoscopia

Hoje, a colocação de balão, vem ganhando espaço, destacando-se como a principal arma endoscópica para tratamento da obesidade, quando acompanhada de mudança de estilo de vida, atividades físicas e acompanhamento nutricional (destaca-se a necessidade de equipe multiprofissional, não apenas a colocação do balão pelo gastroenterologista). Porém, dentre város aspectos relacionados a terapêutica com balão, um tem sido motivo de discussão: A colocação/retirada, deve ser feita sob anestesia, sedação, em clínicas ou hospitais ? Tal discussão se justifica por dois pontos principais, que seriam a segurança do procedimento para o paciente, e os custos envolvidos, já que em grandes centros, internação para anestesia e recuperação podem elevar os custos a valores que podem se aproximar dos cobrados por cirurgias bariátricas.

Discutindo este aspecto, Messina T. e cols; (Intragastric ballon positioning and removal : Sedation or general anestesia ?), realizaram um estudo, onde avaliaram os resultados de diferentes protocolos de sedação e anestesia, com relação a saturação de oxigênio, estabilidade hemodinâmica, complicações anestésicas diversas, mortalidade e satisfação do cliente.

Foram incluídos entre 2000 a 2008, cerca de 3844 pacientes (2802 pacientes de sexo feminino, idade média de 40 ± 15 anos, IMC médio de 45 ± 10 Kg/m²), divididos em três grupos, conforme o procedimento de colocação e retirada: A- Sedação consciente (lidocaína tópica e diazepam/midazolam) com 2787 pacientes. B- Sedação profunda ( propofol apenas ou propofol com meperidina/fentanil e midazolam/diazepam) com 621 pacientes e C- Anestesia geral (Propofol com miorelaxante e intubação orotraqueal) com 416 pacientes). Não houve mortes em nenhum grupo, não houve alteração de saturação periférica de oxigênio importante em nenhum dos grupos. Houve episódios de broncoaspiração apenas no grupo de anestesia geral (definido com queda de saturação até 20%), com 20 casos (5%). Por fim, a recuperação do status mental e motor foi mais lento no grupo C.

Apesar de retrospectivo, e portanto sujeito a viés, principalmente de seleção, o estudo mostra que a conduta de colocação e retirada possa ser realizada apenas com sedação. O autor ainda destaca que esta modalidade, não causa abolição do reflexo de tosse, fundamental para  evitar broncoaspiração. Também destaca, que artigos anteriores , om menor número de pacientes, já demonstravam a segurança do procedimento apenas com sedação, porém, sempre na presença de anestesista.

Atualmente, realizo os procedimentos com balão sempre com anestesista em clínica, tendo como primeira escolha a sedação profunda. Porém,todos os pacientes são avaliados pela mesma equipe de anestesia, e quando esta recomenda anestesia geral (normalmente obesos com IMC acima de 55, múltiplas comorbidades, comorbidade grave ou possibilidade de via área difícil), o procedimento é feito em hospital. A equipe fixa de anestesia é fundamental, pois conhecendo o paciente, e principalmente o procedimento, pode atuar de forma mais linear e resolutiva. Destaco que a clínica deve estar preparada para tais procedimentos, devendo contar com material de ressuscitação, IOT, oxigênio suplementar (e outras conforme necessário para realizar procedimentos com sedação conforme RDC-6 Http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0006_10_03_2013.html), além de materiais específicos para o procedimento , como agulha e grasper (mais de uma), overtube tipo gástrico, e pinça de corpo estranho de faringe (tipo Maguile), fundamental para retirada do balão preso no cricofaríngeo (em geral pelo anestesista, com facilidade pela laringoscopia).

Também destaco a necessidade de dieta líquida exclusiva, por pelo menos dois dias (indicamos cinco, além de uso de coca-cola) associado a jejum prolongado, medidas fundamentais pra que o estomago se encontre vazio , ou pelo menos que os resíduos possam ser aspiráveis. Por fim, quando há excesso de resíduos não aspiráveis, optamos por suspender o procedimento, com novo período de dieta e nova tentativa, e caso ocorra de não ser possível a retirada por resíduos, indicamos o procedimento em centro cirúrgico, com intubação orotraqueal.

Veja um vídeo de retirada de balão aqui !

Artigo original :

Messina T, Genco A, Favaro R, Maselli R, Torchia F, Guidi F, Razza R, Aloi N,Piattelli M, Lorenzo M. Intragastric balloon positioning and removal: sedation or general anesthesia? Surg Endosc. 2011 Dec;25(12):3811-4. doi: 10.1007/s00464-011-1794-y. Epub 2011 Jun 9. PubMed PMID: 21656325.

Link para o artigo : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21656325

Achado endoscópico :

Qual a melhor hípótese diagnóstica para o caso, levando em conta o achado endoscópico ?

Bibliografia sugerida:

Vanbiervliet G, Giudicelli-Bornard S, Piche T, Berthier F, Gelsi E, Filippi J,Anty R, Arab K,Huet PM, Hebuterne X, Tran A. Predictive factors of bleeding related to post-banding ulcer following endoscopic variceal ligation in cirrhotic patients: a case-control study. Aliment Pharmacol Ther. 2010 Jul;32(2):225-32. doi: 10.1111/j.1365-2036.2010.04331.x. Epub 2010 Apr 16. PubMed PMID: 20412065.

Sinclair M, Vaughan R, Angus PW, Gow PJ, Parker F, Hey P, Efthymiou M. Risk factors for band-induced ulcer bleeding after prophylactic and therapeutic endoscopic variceal band ligation. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2015 May 4. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 25951490.

Mishin I, Ghidirim G, Dolghii A, Bunic G, Zastavnitsky G. Implantation of self-expanding metal stent in the treatment of severe bleeding from esophageal ulcer after endoscopic band ligation. Dis Esophagus. 2010 Sep;23(7):E35-8. doi:10.1111/j.1442-2050.2010.01090.x. Epub 2010 Aug 19. PubMed PMID: 20731698.

Ibrahim M, Lemmers A, Devière J. Novel application of Hemospray to achieve hemostasis in post-variceal banding esophageal ulcers that are actively bleeding.Endoscopy. 2014;46 Suppl 1 UCTN:E263. doi: 10.1055/s-0034-1365112. Epub 2014 Jun 6. PubMed PMID: 24906091.

O Helicobacter pylori, é uma bactéria gram negativa, em formato de espiral, adaptado a sobrevivência no estômago humano.  É a infecção bacteriana crônica mais comum do ser humano, sendo sugerido que cerca de 50% da população esteja colonizada. É adquirida durante a infância, principalmente em ambientes de baixas condições sócio econômicas (higiênicas), acúmulo de pessoas ou saneamento básico. ¹

A infecção por H. pylori e reconhecida como potencial causa para gastrites (cônicas e agudas), doença ulcerosa e neoplasias gástricas (carcinógeno Tipo I pela Agência Internacional de Pesquisa em Câncer).¹

Assim, reveste-se de importância a pesquisa e tratamento do H. pylori. Para tanto, em 2013, foi publicado o Terceiro Consenso Brasileiro em Helicobacter pylori. ² .

Realizado pelo Núcleo Brasileiro de H. pylori (braço da Federação Brasileira de Gastroenterologia), em Bento Gonçalves (abril – 2011) contou com presença de 31 especialista no assunto, criando-se o consenso atual. Assim, as orientações seguem os Graus de recomendação e Níveis de evidência, conforme convenção estabelecida pela medicina baseada em evidência.

Para a realização do atual Consenso, durante as reuniões, foram criados vários grupos, que debateram determinado assunto (tratamento, retratamento, relação com câncer, etc), criando a recomendação do subgrupo de especialistas, e esta recomendação então era levada em plenário, onde a concordância de mais de 70% dos presentes levava a criação da então, a recomendação consensual.

Abaixo, reproduzimos de forma sintética as recomendações, facilitando então a leitura e futura procura pela informação.

GRUPO 1 – H. pylori : Dispepsia e diagnóstico :

Declaração 1 : O diagnóstico de dispepsia funcional em nosso meio dever seguir os critérios do III Consenso de Roma, além de pesquisa de parasitas nas fezes ou uso empírico de antiparasitários :  Concordância : 100%, Recomendação : D, Nível de evidência : C

Declaração 2 : Quando disponível, o teste respiratório com carbono marcado é o método não invasivo de escolha para diagnóstico e controle de erradicação :  Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência :1A

No Brasil o teste ainda não está totalmente difundido, e devido aos baixos custos da Endoscopia Digestiva, acaba sendo a escolha em nosso país.

Declaração 3 : Para realizar o teste respiratório, o uso de antibióticos e de inibidores de bomba protrônica – IBP), deve ser descontinuado por cerca de 2 a 4 semanas antes do exame. Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1A

Declaração  4 : Se o teste respiratório não é disponível, a pesquisa do antígeno nas fezes é o método de escolha para diagnóstico e controle de tratamento do H. pylori, quando usado um anticorpo monoclonal.  Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1A

Declaração 5: Testes sorológicos devem ser reservados para estudos epidemiológicos, sempre com validação local : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 2

Declaração 6 : Endoscopia digestiva alta em pacientes dispépticos, quando indicada, deve ser acompanhada de coleta de pelo menos um fragmento de antro e corpo, para urease ou avaliação histológica para identificação do H. pylori. Se possível, IBP e antimicrobianos devem ser suspensos por 2 a 4 semanas , respectivamente, antes do exame : Concordância : 93 a 100%, Recomendação : A, Nível de evidência :1A-1B

Declaração 7 : Erradicação do H. pylori está indicado para pacientes com dispepsia : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1A

Declaração 8: Erradicação do H. pylori é a primeira alternativa terapêutica na dispepsia funcional : Concordância : 86,2 %, Recomendação : A, Nível de evidência :1 A

Declaração 9 : A estratégia de avaliação-tratamento, utilizando testes não invasivos, e tratando infectados, pode ser indicada em indivíduos com idade menor de 35 anos, sem sinais de alarme ou antecedentes familiares de câncer gástrico : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1B

Declaração 10 : O controle de erradicação deve ser feito com pelo menos após quatro semanas do tratamento: Concordância : 100%, Recomendação : B, Nível de evidência : 2B

Declaração 11: O controle de erradicação deve ser realizado em paciente com úlcera gastroduodenal, linfoma MALT, após ressecção de câncer gástrico precoce e em pacientes com sintomas persistentes após tratamento baseado em teste não invasivo : Concordância : 100%, Recomendação : D, Nível de evidência : 5

GRUPO 2 : H. pylori : Adenocarcinoma gástrico e Linfoma MALT

Declaração 12 : H. pylori é o fator de risco mais relevante para adenocarcinoma gástrico e linfoma MALT.  Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1ª

Declaração 13 : A erradicação do H. pylori reduz o risco de  desenvolvimento de lesões precursoras do câncer gástrico. Gastrite crônica ativa é revertida pela erradicação do H. pylori, ao passo que paralisa a cascata carcinogênica de Pelayo Correa: Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1 A

Declaração 14 : A erradicação do H. pylori reduz/regride lesões precursoras de câncer gástrico ? SIM, para gastrite atrófica do corpo : Concordância : 100%, Recomendação : B, Nível de evidência : 2A

Declaração 15 : A erradicação do H. pylori reduz/regride lesões precursoras de câncer gástrico ? NÃO, para gastrite atrófica do antro : Concordância : 100%, Recomendação : B, Nível de evidência : 2B

Declaração 16 : A erradicação do H. pylori reduz/regride lesões precursoras de câncer gástrico ? NÃO, para metaplasia intestinal. Concordância : 100%, Recomendação : B, Nível de evidência : 2A

Declaração 17 : O tempo ideal de erradicação do H. pylori, é antes do aparecimento de lesões pré neoplásicas (gastrite atrófica e metaplasia intestinal). Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1ª

Declaração 18 : Na presença de lesões pré neoplásicas, a erradicação do H. pylori reduz o risco de câncer gástrico : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1C

Declaração 19: No Brasil, vigilância e tratamento da população, como medida de prevenção do câncer gástrico não é recomendada. Concordância : 100%, Recomendação : D, Nível de evidência : 4

Declaração 20 : Indicações de erradicação de H. pylori:

Parentes em primeiro grau de portadores de câncer gástrico : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1B

Após ressecção gástrica , ou endoscópica de câncer gástrico : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1B

Pacientes com pangastrite intensa, gastrite atrófica/metaplasia intestinal : Concordância : 100%, Recomendação : B, Nível de evidência : 1B

Declaração 21 : Após a erradicação do H. pylori, o acompanhamento de portadores de condições pré malignas deve ser :

Exame endoscópico com coleta de dois fragmentos do antro e corpo : Concordância : 100%, Recomendação : C, Nível de evidência : 2B

Intervalo de 3 anos entre as endoscopias para pacientes com atrofia e/ou metaplasia intestinal extensa no antro e corpo : Concordância : 100%, Recomendação : D, Nível de evidência : 4

GRUPO 3 : H. pylori e outras alterações associadas

Declaração 22 : Estudos epidemiológicos e animais sugerem relação negativa entre a infecção por H. pylori e asma brônquica ou atopias : Concordância : 100%, Recomendação : B, Nível de evidência : 2B

Declaração 23 : No sangramento gastrointestinal alto secundária a úlcera péptica, a erradicação do H. pylori é mais efetiva que apenas o tratamento com IBP (com ou sem manutenção) na prevenção da úlcera : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1 A

Declaração 24 : Sobre a relação do H. pylori e sangramento gastrointestinal em usuários de antinflamatórios  não horminais (AINES) OU ASPIRINA (AAS):

Erradicação de H. pylori reduz o risco de úlceras e sangramentos em usuários crônicos de AINES OU AAS : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 2 A.

Em usuários crônicos de AINES, a simples erradicação do H. pylori é suficiente para prevenir a recorrência de úlceras ou sangramentos : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1B

Testes para H. pylori e tratamento são indicados antes do tratamento crônico com AAS em pacientes de risco para doenças ulcerosas: Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 2B

Erradicação do H. pylori reduz o risco de recorrência de sangramento em pacientes em uso de AAS, com antecedente de sangramento em úlcera gastrointestinal : Concordância : 100%, Recomendação : B, Nível de evidência : 1B

Declaração 25: H. pylori deve ser erradicado em pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática : Concordância : 100%, Recomendação : B, Nível de evidência : 3 A

Declaração 26: Infecção por H. pylori pode ser fator de risco anemia, baixo nível de ferritina e anemia por deficiência de ferro : Concordância : 100%, Recomendação : b, Nível de evidência : 2 A

Declaração 27: Erradicação do H. pylori não favorece o aparecimento de DRGE : Concordância : 100%, Recomendação : B, Nível de evidência : 1B

Declaração 28: A terapia tripla convencional (IBP em dose standard, 1 grama de amoxacilina, 500mg de claritromicina, duas vezes ao dia por 7 dias) é a primeira opção de tratamento. : Concordância : 100%, Recomendação : A, Nível de evidência : 1 A

Declaração 29 : Devido a falta de validação nacional, esquemas alternativos de primeira opção para erradicação do H. pylori, como as terapias sequenciais, esquema concomitante sem bismuto, ou aqueles com sias de bismuto ou levofloxacino não são recomendados para uso rotineiro no Brasil. Em situações especiais, esquema com furazolidona pode ser usado.: Concordância : 86-89%, Recomendação : D, Nível de evidência : 5

Declaração 30 : Esquemas triplos com IBP, levofloxacino e amoxacilina por 10 dias, ou IBP, furazolidona e levofloxacino por 7 a 10 dias, ou esquema quádruplo com IBP, bismuto, tetraciclina e furazolidona por 10 a 14 dias, são recomendados como terapias de secunda e terceira linhas. Concordância : 89%, Recomendação : A/B, Nível de evidência : 1 A/2C.

Basicamente as orientações seguem as mesmas premissas do consenso anterior, porém,  alguns pontos importantes foram modificados nesta edição, e o principal, e mais controverso, é a orientação de tratamento do Helicobacter pylori em todos os pacientes com dispepsia funcional, orientação que não é consenso nos guidelines de associações internacionais. Outro ponto interessante, é a orientação de pesquisa da bactéria em todos os pacientes que realizam endoscopia (afinal , a maioria tem algum sintoma dispéptico que justifica o exame).  Por fim, a declaração de que erradicação não favorece o aparecimento de Doença do Refluxo.

Bibliografia:

1- UpToDate online (2015)

2- COELHO, Luiz Gonzaga et al . 3rd BRAZILIAN CONSENSUS ON Helicobacter pylori. Arq.Gastroenterol.,  São Paulo ,  v. 50, n. 2, p. 81-96, June  2013 .   Available from  http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-28032013000200081&lng=en&nrm=iso>. access on  24  Apr.  2015. Epub Apr 19, 2013.  http://dx.doi.org/10.1590/S0004-28032013005000001.

link : http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-28032013005000113

Saiba mais: Pangastrite enantematosa leve

A pancreatite é umas das principais e mais temidas complicações da CPRE, com incidência variando entre 2,1 a 31 %, em sua maioria, classificadas como leve, porém, com uma pequena porcentagem desenvolvendo quadros graves e com mortalidade elevada. A fisiopatologia da pancreatite pós CPRE ainda não está totalmente elucidada, porém, mas lesões térmicas, mecânicas ou hidrostáticas levam a cascata de liberação de agentes inflamatórios locais, com consequente resposta inflamatória sistêmica e autodigestão do pâncreas. Várias estratégias vem sendo estudadas para tentar diminuir a incidência desta complicação, como colocação de  stents pancreáticos, somastotatina e inibidores de enzimas pancreáticas, ainda com resultados controversos. Mais recentemente , o uso de drogas antinflamatórias não hormonais (AINES) para prevenção da pancreatite pós CPRE vem ganhando interesse, com várias publicações . Visando avaliar a eficácia do uso de AINES profilático, os autores conduziram uma metanálise dos estudos clínicos até a data de publicação. Utilizando como critérios de inclusão, estudos randomizados com uso de AINES profiláticos versus placebo, em pacientes que realizaram CPRE. Para melhor avaliar os resultados, dividiram os pacientes estudados em via de administração do AINE, gravidade da pancreatite pós CPRE e dosagem do AINE em uso.

Foram incluídos 8 estudos, com um total de 1883 pacientes, com 212 casos de pancreatite pós CPRE, sendo que na maioria do estudos , a via de administração foi a retal. Dos 212 casos de pancreatite , 143 foram no grupo placebo e 69 no grupo que uso AINES , mostrando a redução desta complicação neste grupo (RR 0,43 IC:0,33-0,56). Quando os casos de pancreatite foram separados por gravidade , não há diferença estatística entre os dois grupos para a pancreatite moderada e grave (no trabalho não há descrição da classificação utilizada). A via retal parece ser a de maior importância, já que pode determinar um pico plasmático mais prolongado da droga, menos destruição pelo ácido gástrico, e menor metabolismo de primeira passagem hepática.

Este estudo apenas reafirma com dados mais recentes, uma orientação recente do uso de AINES para prevenção de pancreatite pós CPRE. Os autores demonstraram que este efeito é significativo na prevenção de pancreatites leves, que são a maioria dos casos.

Os dois medicamentos mais comummente utilizados são a indometacina e o diclofenaco , ambos pela via retal .No Brasil dispomos do diclofenaco em supositórios, que pode ser encontrados, com certa dificuldades nas farmácias, sendo também possível, sua manipulação. Como o uso dos AINES é de curta duração (dose única e imediatamente após o procedimento), podem ser consideradas drogas seguras, e com baixo perfil de efeitos colaterais. Quando analisados o custo benefício de seu uso, comparadas a outras técnicas para prevenção de pancreatite,como a colocação de stents pancreáticos, o uso de AINES se mostra uma estratégia, simples,barata e de bons resultados.

Artigo original :

1 – Li X, Tao LP, Wang CH. Effectiveness of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in prevention of post-ERCP pancreatitis: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2014 Sep 14;20(34):12322-9. doi:10.3748/wjg.v20.i34.12322. PubMed PMID:25232268; PubMed Central PMCID:PMC4161819.

Link para o artigo : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=10.3748%2Fwjg.v20.i34.12322