Definições e subtipos:

Os pseudopólipos são uma entidade bem descrita na evolução das doenças inflamatórias intestinais. Apesar de sua formação ainda não completamente entendida, são consideradas lesões não neoplasicas, originadas na mucosa em consequência de ciclos de inflamação e regeneração de epitélio ulcerado. Na literatura é possível distinguir três tipos principais:

• Pseudopólipos: áreas de mucosa normal que entremeia área de inflamação grave
• Pólipos inflamatórios : devido inflamação da submucosa há maior infiltração da muscular da mucosa por células inflamatórias gerando tecido de granulação e subsequente pólipo
• Pólipos pós-inflamatórios : excessiva regeneração e reepitelização da área lesada (o que leva a formação do pólipo) associada a tração mecânica dessa região exercida pela passagem as fezes.

Morfologia :

Apesar de processos de formação diferentes, tais entidades são compreendidas como uma só, e a nomenclatura é intercambiável na literatura. O formato dos pólipos pode variar (séssil ou pediculado), podendo ocorrer em vários tamanhos e números. Quando maior que 15 mm é chamado de pólipo gigante.

Há um formato em especial descrito como vermiforme ou filiforme onde se nota um alongamento sem uma “cabeça” como em um pólipo pediculado tradicional.

Localização e prevalência :

A prevalência não pode ser avaliada com exatidão, porém tem uma incidência estimada de 10 a 20% dos casos, mais comumente em pacientes com Retocolite Ulcerativa que em Doença de Crohn, sendo mais afetado o  cólon transverso e esquerdo. Não há diferença entre os sexos, e o pico de idade é entre 30 e 40 anos. Há relatos de sítios extracolônicos, porém, são incomuns. Deve ser mencionada a possível presença desses pólipos no íleo terminal de paciente com retocolite ulcerativa, muito provavelmente pelo fenômeno de “ileite de refluxo”.

A presença dos pseudopólipos é um marcador de episódios anteriores de infamação importante, porém, não há como prever sua formação.

Risco de câncer e manejo :

A presença de pseudopólipos é considerado um fator de risco intermediário para o câncer colorretal, sendo indicada a vigilância endoscópica a cada três anos. Porém, a transformação de pseudopólipos para neoplasia é considerada evento raro, sendo que a possível explicação para o maior risco de neoplasia seja o fato de os pseudopólipos ocorrerem em paciente com episódios de colite intensa e extensa, esse, um fator já conhecido para neoplasia de cólon, associado também ao fato, de que a presença de inúmeros pseudopólipos podem dificultar a identificação dos verdadeiros adenomas.

Por fim, a conduta na presença dos pseudopólipos ainda não é consenso devido a falta de estudos sobre o assunto.

A principal preocupação frente ao achado de psudopólipos é a diferenciação desta com lesões displásicas (antigamente denominadas DALM). Tal diferenciação pode ser realizada com endoscópio de boa qualidade e endoscopista treinado:

• os psedudopólipos em geral são numerosos, localizados dentro de áreas de colite, superficie lisa e pálida, podendo conter exsudato e bordas definidas;
• as áreas de displasia podem ser múltiplas, mas em geral são únicas, podendo estar dentro ou fora da área de colite, normalmente têm bordas definidas e podem ser sésseis ou pediculadas.

Não é necessária a remoção ou biópsias dos pseudopólipos quando bem caracterizados à endoscopia. A cromoendoscopia pode ajudar, pois os pseudólipos, por serem não neoplásicos, apresentam padrão de criptas Kudo tipo II.  Nos casos de dúvida dignóstica, pólipos gigantes, dificuldade de avaliação devido à grande quantidade de pseudopólipos, a remoção está indicada, assim como biópsias das áreas adjacentes.

Bibliografia (textos abertos – free : clique para o texto completo )

Politis DS, Katsanos KH, Tsianos EV, Christodoulou DK. Pseudopolyps in inflammatory bowel diseases: Have we learned enough? World J Gastroenterol. 2017 
Mar 7;23(9):1541-1551. doi: 10.3748/wjg.v23.i9.1541

Papel da endoscopia na doença inflamatória intestinal.

O balão intragástrico, hoje é um importante método no auxílio terapêutico para tratamento da obesidade, como terapia primária associada a modificações de estilo de vida, ou como preparatório para procedimentos de maior porte, como os cirúrgicos.

Dentre os vários fatores que podem influenciar  no resultado obtido com o balão intragástrico, um dos mais empíricos, sempre foi o volume de líquido a ser utilizado para insuflar o balão. Em geral, o volume utilizado varia entre 400ml (balão com diâmetro de 9,2cm ) a 700ml (11 cm de diâmetro).

Tamanho aparente do estômago, tipo físico do paciente (brevilíneo ou longilíneo), alto ou baixo, ou seja, vários fatores pareciam influir na escolha do volume a ser utilizado, e em última análise, valia a experiência do endoscopista. Aparentemente, o volume utilizado também seria um dos responsáveis pelos efeitos colaterais, e melhores resultados (maior volume, maior saciedade).

Assim, visando entender se há relação entre o volume do balão e os resultados obtidos, tolerabilidade e eventos adversos, foi conduzida esta metaanálise¹.

• Metodologia:

Foram selecionados estudos em que havia a citação do volume utilizado no balão (para este estudo incluídos apenas estudos com balão Orbera-Apollo Endosurgery – BIB), com resultados de perda de peso em seis meses (total de excesso de peso perdido – TBWL).  Foram incluídos 55 estudos, com as seguintes distribuições dos pacientes (resultados/eventos adversos x volume do balão) :

• Resultados:

O TBWL no estudos em seis meses foi  de 13,2% (12,2-14,0). Não há associação entre o volume do balão e os resultados de TBWL (exceto para estratificação por IMC (de 40 a 50), onde aparentemente há ganho de 0,5 % de TBWL para cada 100ml do balão (p=0,03).  Não há relação entre o volume do balão e sintomas de DRGE (p=0,64), taxa de retirada precoce (p=0,1) ou úlceras (p=0,09). Entretando, maiores volumes foram associados a menores taxas de migração (p<0,001), sendo a taxa de migração de 2,26% quando o volume era menor que 600ml e 0,5% se maior (p=0.004). Maiores volumes também foram associados a maior incidência de esofagite, sendo de 9,4% se o volume menor que 600ml e 2,4% se maior.

• Conclusões

Concluem que não há relação do volume do balão e eficácia do balão em perda de peso, e na tolarabilidade. Um maior volume entretanto pode reduzir alguns eventos adversos, como esofagite e migração do balão. Assim, também concluem que um volume de 600 ml e um volume adequado pelo estudo.

Qual sua experiência com balão intragástrico ? Já teve intercorrências ? Participe das discussões no campo de comentários e em nosso mural !

Bibliografia :

• Kumar N, Bazerbachi F, Rustagi T, McCarty TR, Thompson CC, Galvao Neto MP, Zundel N, Wilson EB, Gostout CJ, Abu Dayyeh BK. The Influence of the Orbera Intragastric Balloon Filling Volumes on Weight Loss, Tolerability, and Adverse events: a Systematic Review and Meta-Analysis. Obes Surg. 2017 Mar 12. doi:0.1007/s11695-017-2636-3. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 28285471.

Na suspeita de câncer gástrico (CG), a endoscopia é principal ferramenta de diagnóstico. Também pode ser usado no rastreio do CG, porém,  para que possa haver equilíbrio entre custo/risco e benefício, este rastreio deve ser limitado aos pacientes com alto risco.

Com a evolução dos conhecimentos sobre o CG, tem-se demonstrado o papel da atrofia gástrica com principal preditor do CG do tipo intestinal. Porém, o risco de câncer difere nos diferentes achados de atrofia (apenas de antro, de corpo, ambos, associado a infecção com H. pylori …), dificultando o manejo dos pacientes com tais achados.

Assim, um grupo de estudo formado por patologistas e gastroenterologistas ( the Operative Link of Gastritis Assesment – OLGA), propôs um sistema, baseado em uma gradação do fenótipo da  gastrite atrófica encontrada, ao longo de uma escala evolutiva (estágios OLGA I a IV)  capaz de predizer o risco crescente de CG.

O estadiamento OLGA leva em conta a severidade da atrofia (gradação histológica) e a localização endoscópica (topografia) das amostras colhidas. O estadiamento também apresenta informações  sobre a possível etiologia da atrofia (autoimune, infecção por H. pylori, etc).

Os critérios utilizados para definir a atrofia gástrica e seu estadiamento podem ser avaliadas no quadro abaixo (figura 1)

As biópsias  devem ser  realizadas no mínimo em cinco locais e separadas em 3 frascos. Existe uma controvérsia a respeito dos locais onde devem ser coletadas as amostras do corpo gástrico (pequena e grande curvatura ou parede anterior e parede posterior).

Uma discussão a respeito desse assunto você pode encontrar nesse outro artigo: onde coletar as biópsias para estadiamento OLGA?

Nossa recomendação é:

• Pequena e grande curvatura de corpo (C1 e C2)
• Incisura angularis (A3)
• Pequena e grande curvatura de antro (A1 e A2)

Combinado os achados do estadiamento de atrofia nos diferentes locais anatômicos, criou-se o estadiamento OLGA (figura 2) :

Com base no estadiamento OLGA,  podemos nos deparar com os seguintes cenários :

Estagiamento OLGA 0 : Não há achado de atrofia . Deve-se atentar ao achado histológico de “indeterminado para atrofia”, que pode ocorrer em infecções ativas por H. pylori , estando o tratamento indicado, e novas biópsias posteriores.

Estagiamento OLGA I : Estágio de atrofia mais baixo, detectado em biópsias. E geral, podem estar associados a infecção ativa por H. pylori, ou dificuldade de análise do material por uso associado de inibidos de bomba de prótons . Deve ser mencionada no laudo histológico, a suspeita de infecção por H. pylori mesmo na ausência do achado.

Estagiamento OLGA II : Combinação de achado em geral de atrofia em diferentes locais de biópsias, mas em geral, a atrofia mais comum em região mucosecretora. Carrega um baixo risco de evolução para CG.

Estagiamento OLGA III :  Moderada atrofia nos dois compartimentos anatômicos, e mais comumente associado a metaplasia intestinal. Quando ocorre com atrofia 0 na área mucosecretora , em geral está associado a gastrite atrófica autoimune de corpo.  Não é achado comum em população de baixo risco, pode estar associado a neoplasia não invasiva  ou até avançada.

Estagiamento OLGA IV:  É o achado de atrofia em todos os compartimentos anatômicos. Raramente encontrado em áreas de baixa incidência de CG. Os dados demonstram que os programas de vigilância devem ser reservados so pacientes incluídos nos grupos OLGA IIIe IV.

Classificação OLGIM

Mais recentemente, alguns grupos propõe o uso de uma classificação diferenciada, onde histologicamente o achado mais importante seria o de metaplasia intestinal, e a porcentagem que esta metaplasia está presente nas biópsias (variação chamada de OLGIM , figura 3 ). Por fim, também se discute a não necessidade de realização de biópsias da Incisura angularis.

Pessoalmente, entendo que o estadiamento OLGA é importante para definir o acompanhamento aos pacientes com atrofia, porém, há uma dependência grande do patalogista, que deve estar integrado a equipe de gastroenterologistas, o que pode ser problemático em muitas cidades brasileiras.

Você já teve experiência com o OLGA ? Acompanha algum paciente seguindo as condutas propostas ?

BIBLIOGRAFIA

1- Rugge M, Correa P, Di Mario F, El-Omar E, Fiocca R, Geboes K, Genta RM, Graham DY, Hattori T, Malfertheiner P, Nakajima S, Sipponen P, Sung J, Weinstein WVieth M. OLGA staging for gastritis: a tutorial. Dig Liver Dis. 2008 Aug;40(8):650-8.

2- Capelle LG, de Vries AC, Haringsma J, Ter Borg F, de Vries RA, Bruno MJ, van Dekken H, Meijer J, van Grieken NC, Kuipers EJ. The staging of gastritis with the OLGA system by using intestinal metaplasia as an accurate alternative for atrophic gastritis. Gastrointest Endosc. 2010 Jun;71(7):1150-8.

3- Zhou Y, Li HY, Zhang JJ, Chen XY, Ge ZZ, Li XB. Operative link on gastrites assessment stage is an appropriate predictor of early gastric cancer. World J Gastroenterol. 2016 Apr 7;22(13):3670-8.

4- Rugge M, Fassan M, Pizzi M, Farinati F, Sturniolo GC, Plebani M, Graham DY. Operative link for gastritis assessment vs operative link on intestinal metaplasia assessment. World J Gastroenterol. 2011 Nov 7;17(41):4596-601.

Introduzida em 1974, a colangiografia pancreática endoscópica retrógrada (CPRE) com papilotomia (ES) tornou-se o procedimento de escolha no tratamento de cálculos na via biliar comum.

Vários estudos então, tem alertado para os possíveis efeitos a longo prazo da papilotomia endoscópica. A destruição do esfíncter de Oddi levaria a colonização bacteriana da via biliar principal, resultando em colangite e formação de novos cálculos. Tal crescimento bacteriano poderia levar a inflamação crônica , com aumento de incidência de colangiocarcinoma.

Com o intuito de avaliar a risco de colangiocarcinoma e outros tumores pós CPRE por doença benigna, os autores promoveram um estudo retrospectivo. O objetivo primário foi a avaliação do risco de câncer em uma grande coorte de pacientes com longo período de follow-up. O objetivo secundário foi estudar a relação entre a exposição grave da via biliar a cálculos e relação com câncer.

Materiais e métodos:  

Foram avaliados pacientes submetidos a CPRE por doenças benignas, na Finlândia e na Suécia, de 1976 a 2010. Os pacientes foram divididos em 2 grupos:

• CPRE apenas.
• CPRE com papilotomia.

Pacientes com tumor de vias biliares diagnosticado até dois anos após a CPRE foram retirados do estudo.

Os dados de diagnóstico de neoplasias (ductos biliares, pâncreas, fígado) foram obtidos junto aos Cancer Centers nacionais, tanto para a população normal, quanto a estudada.

Resultados:

Foram incluídos no estudo, 69.925 pacientes (16.575 da Finlândia e o restante da Suécia), sendo 40.193 no grupo que foi submetido a papilotomia.

Os dados de comparação entre os dois grupos e o resultados de incidência de cânceres nos dois grupos podem ser avaliados nas tabelas que se seguem (clique nas imagens para melhor visualização).

O risco de neoplasia, baseado no tempo de acompanhamento pós CPRE pode ser avaliado abaixo (clique nas imagens para melhor visualização).

O estudo  incluiu dados de dois países, e cobre quase todos os procedimentos realizados, comparando com dados fidedignos do restante da população.

Assim, os autores provaram um risco aumentado de 4 vezes para tumores de vias biliares, e de 2 vezes para tumores de vias biliares, pâncreas e fígado conjuntamente, em pacientes que realizaram a papilotomia. Este risco diminui com o tempo após o procedimento

Os autores inferem que a papilotomia não seria fator de risco para os tumores, já que um aumento com o passar dos anos de acompanhamento seria o esperado. Também discutem que o provável fator de risco observado no estudo se deva a exposição das vias biliares a cálculos. Inclusive tendo sido observado neste estudo, que em pacientes onde a colecistectomia foi realizada antes da CPRE, o risco de câncer foi menor.

Concluem então que há risco maior de neoplasia após CPRE, mas este risco não é devido a papilotomia ou outro procedimento inerente, mas sim à exposição a agentes carcinogênicos anteriores à CPRE, muito provavelmente a litíase biliar.

Artigo original (Open):

Strömberg C, Böckelman C, Song H, Ye W, Pukkala E, Haglund C, Nilsson M.Endoscopic sphincterotomy and risk of cholangiocarcinoma: a population-based cohort study in Finland and Sweden. Endosc Int Open. 2016 Oct;4(10):E1096-E1100.

Confira também: CPRE em pacientes com gastrectomia a Billroth II

Paciente com 32 anos, vem ao pronto socorro com quadro de hematêmese há cerca de 30 minutos. Submetido a endoscopia de urgência, com o seguinte achado:

Achado em duodeno

Após tratamento

Paciente com 22 anos, sem antecedentes patológicos, refere quadro de dor retroesternal e odinofagia há 2 dias. Realata apenas estar realizando tratamento com antibiótico (não sabe o nome) para DST há cerca de 4 dias. Nega qualquer outra queixa.

Realizada endoscopia no mesmo dia, que evidenciou em esôfago distal as seguintes alterações :

Dentro das doenças inflamatórias intestinais, a Doença de Crohn (DC) é conhecida por sua característica inflamação transmural, e assim, com possibilidade de evolução para formação de fístulas e estenoses do trato digestório.

Mesmo com o advento das medicações antiinflamatórias biológicas, que mudaram radicalmente a evolução das doenças inflamatórias intestinais, ainda hoje vemos vários pacientes que evoluem com estenoses, principalmente de intestino delgado e anastomoses ileocolônicas. Vale a premissa de que as cirurgias e procedimentos sobre o intestino delgado de pacientes com DC, devem ser as menores possíveis , “poupando” intestino”.

Em pacientes com estenoses sintomáticas, a dilatação balonada endoscópica pode ajudar a aumentar o intervalo “livre de cirurgia” do paciente, melhorando sua qualidade de vida .

Assim, os autores Udayakumar Navaneethan e cols, publicaram um metanálise de estudos sobre o uso de dilatação com balão em pacientes com estenose por Doença de Crohn, tendo como objetivo primário a taxa de intervenção cirúrgica e a segurança do procedimento de dilatação determinado pela taxa de complicações maiores (perfuração, sangramento, abscesso ou fístula), e como objetivo secundário, estudar os fatores que influenciam a eficácia da dilatação.

MÉTODOS :

• Pesquisa no MEDLINE e EMBASE de estudos com pacientes submetidos a dilatação de estenose por DC, de 1980 a 2015. Foram excluídos estudos onde a dilatação foi realizada com enteroscopia (balão ou spiral).

RESULTADOS :

• 24 estudos foram incluídos, totalizando 1163 pacientes (1571 estenoses que foram dilatadas), com idade variando entre 32,5 a 51 anos, com estenoses de extensão entre 1 e 4 cm, seguidos por um intervalo de tempo entre 15 e 70 meses.
• A maioria das estenoses (69%) eram anastomóticas, e o restante, estenoses primárias (não anastomóticas), sendo a maioria da região de íleo .
• Dilatações realizadas com balão de diâmetro máximo entre 18 e 20 mm (alguns estudos com dilatação até 25 mm), a maioria com progressão de diâmetro de balões. Oito estudos utilizaram injeção de corticóide em alguns dos pacientes.
• A taxa de sucesso (estenose dilatada) foi de 89%, sendo o restante considerada falha da técnica.
• Com seguimento de 15 a 70 meses, uma dilatação foi efetiva para 44% dos pacientes, sendo necessária mais de um procedimento para o restante dos pacientes. Em 314 pacientes, a cirurgia foi necessária devido falha na terapêutica ou evento adverso desta.
• Eventos adversos maiores ocorreram em 4%, sendo que a perfuração ocorreu em 3%. Não houve mortalidade diretamente ligada ao procedimento.
• Houve maior necessidade de cirurgia em pacientes com dilatação de estenoses não anastomóticas (29 vs 18%), porém esta diferença não é estatisticamente significante.
• Estenoses mais extensas que 4cm tiveram maior taxa de cirurgia (21 vs 11%), sendo estatisticamente significativa a diferença

Assim , os autores concluem que a dilatação endoscópica com balão de estenoses em DC é um procedimento seguro e pode ser usado como alternativa a cirurgia , com melhores resultados em pacientes com estenoses menores que 4 cm.

Em minha clínica privada (Gastrosaúde-Marília), temos atualmente muitos pacientes em tratamento para Doença de Crohn, e pude realizar dilatação em vários destes. Em geral, o procedimento é efetivo, com melhora importante do sintomas (distensão abdominal pós alimentar e dor principalmente). Assim, quando há estenoses sintomáticas, sempre tentamos a dilatação. Observo também, que ao contrário do estudo, em nossa clínica é mais incomum o achado de estenoses de anastomose ileocolônica, muito provavelmente pela orientação mais atual de realizar anastomoses mecânicas longas.

Artigo original :

Navaneethan U, Lourdusamy V, Njei B, Shen B. Endoscopic balloon dilation inthe management of strictures in Crohn's disease: a systematic review and meta-analysis of non-randomized trials. Surg Endosc. 2016 Apr 28. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 27126619.

Este caso mostra mais de uma erosão, sendo algumas confluentes e outras não confluentes.

Paciente com 52 anos, realizou endoscopia devido quadro de epigastralgia.  No exame foi identificada a seguinte lesão na segunda porção duodenal :

Não existe argumentação contra a realização da ileoscopia terminal durante a colonoscopia. Adiciona pouco tempo ao exame, ajuda no diagnóstico de várias doenças e também confere a certeza de que a colonoscopia foi completa.

Porém, ainda se discute o papel de biópsias quando macroscopicamente não há alterações mucosas do íleo terminal e o paciente apresenta queixas clínicas compatíveis com doenças que possam afetar a região. Assim, para melhor avaliar este aspecto, um grupo de pesquisadores do Sri Lanka decidiu realizar o estudo : Usefulness of Routine Terminal Ilescopy and Biopsy during Colonoscopy in a Tropical Setting: A retrospective Record Based Study .

Materias e métodos :

O estudo retrospectivo incluiu todos os pacientes que realizaram colonoscopia no serviço de 2008 a 2011. Foram excluídos da análise os pacientes com diagnóstico conhecido de doença de Crohn, retocolite ulcerativa (“ileíte de refluxo”), ileíte inespecífica ou com dados insuficientes para o estudo. Assim, de 1096 pacientes (988 intubações do íleo – 90,1%), 764 foram incluídos no estudo.

Os pacientes foram divididos em dois grupos :

Grupo A :

indicação definitiva de biópsias (paciente com diarreia, dor em fossa ilíaca direita, anemia, suspeita de doença inflamatória e aumento de provas inflamatórias).

Grupo B :

sem indicação definitiva de biópsias (todos os pacientes com outras indicações de colonoscopia).

Foi considerado anormal o achado de úlceras, estenoses ou sinais inflamatórios. As biópsias foram dirigidas às lesões quando presentes  e onde não haviam lesões as biópsias foram realizadas aleatoriamente por quadrantes à cerca de 5 cm da válvula íleocecal.

Resultados :

Dos 764 pacientes submetidos à ileoscopia, foram detectados 81 pacientes com anormalidades do íleo terminal. Destes, 54 possuíam anormalidades macroscópicas, dos quais, 20 também possuíam anormalidades microscópicas (10 casos de Doença de Crohn, 6 casos de tuberculose, 3 casos de infecção e 1 caso de ileíte por AINES). Vinte e sete pacientes possuíam apenas lesões microscópicas (18 casos de Doença de Crohn, 5 casos de Infecção e 4 de ileíte por AINES).

Foram alocados 555 pacientes no grupo A (indicação de biópsias) e 209 pacientes no grupo B (sem indicação definitiva). O achado de alterações macroscópicas, sem implicação microscópica, foi maior no grupo A, porém, não foi estatisticamente significativo em relação ao grupo B (29 vs 5 casos p=0.14). Também houve maior número de achado de lesões microscópicas no grupo A, sendo esta diferença estatisticamente significativa (43 vs 4 casos , p=0.0048)

Assim, os autores concluem a utilidade das biópsias, em pacientes com sinais ou sintomas (diarreia, anemia , alteração de provas inflamatórias ou suspeita de doença inflamatória), mesmo na ausência de achados macroscópicos em íleo terminal.

Este trabalho é interessante pelo aspecto de ser realizado em um país tropical, que talvez possa se assemelhar ao nosso. Outro aspecto importante é a conclusão de biopsiar o íleo terminal mesmo na ausência de lesões. Esta indicação até é seguida por alguns, principalmente em casos de diarreia, mas é incomum para outras indicações.

Vejo na prática clínica, em minha região, um distanciamento da conduta indicada, já que muitos endoscopistas sequer fazem ileoscopia (mesmo com indicação clara de suspeita de, por exemplo, doença inflamatória). Logicamente como especialista, tento realizar a ileoscopia em todos os pacientes (a taxa de intubação do íleo também é considerada marcador de qualidade do endoscopista) e realizo biópsias em todos os pacientes com diarreia e suspeita de doença  de Crohn, mesmo com mucosa aparentemente normal. E você, qual sua conduta? Discuta conosco no campo de comentários !

Artigo original (free) :

Wijewantha HS, de Silva AP, Niriella MA, Wijesinghe N, Waraketiya P,Kumarasena RS, Dassanayake AS, Hewawisenthi Jde S, de Silva HJ. Usefulness of Routine Terminal Ileoscopy and Biopsy during Colonoscopy in a Tropical Setting: A Retrospective Record-Based Study. Gastroenterol Res Pract. 2014;2014:343849. doi:10.1155/2014/343849

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