Paciente masculino , 23 anos, após participar de festival de música eletrônica onde ingeriu grande quantidade de bebidas alcoólicas, apresentou vários episódios de vômitos com restos alimentares, e após 6 destes episódios, evoluiu com hematêmese volumosa. Foi levado ao hospital da cidade onde ocorria o festival, sendo submetido a realização de endoscopia digestiva alta, após os cuidados habituais para pacientes com hemorragia digestiva alta . O exame revelou :
As estenoses pépticas são as estenoses benignas mais comuns do esôfago, porém, seu diagnóstico tem diminuído muito ao longo dos anos, principalmente devido ao uso dos inibidores de bomba de próton (IBP).
A avaliação endoscópica inicial da estenose é fundamental, e deve ser sempre voltada a descartar malignidade, com realização de múltiplas biópsias. Estenose que não permitem a passagem do aparelho, podem ser avaliada com endoscópios finos, se o serviço tiver tal aparelho. Estenoses não ultrapassadas pelo aparelho, devem ser avaliadas com exame de imagem contrastado, como um esofagograma com bário.
As estenoses pépticas em geral são simples, ou seja, curtas (menores que 2 cm – foto 1), retilíneas, e localizadas no terço distal do esôfago, e em geral apresentam boa resposta ao tratamento endoscópico. Tais estenoses podem estar associadas a outras complicações de refluxo crônico, como esôfago de Barret por exemplo (foto 2). Deve-se lembrar de outras causas de estenose, como a esofagite eosinofílica, novamente, mostrando a importância das biópsias da área estenosada.
É de fundamental importância o tratamento com IBP (seja dose simples ou dobrada), visando o controle do Refluxo Gastresofágico, visando o controle da esofagite e a recidiva da estenose, ou pelo menos aumentando o tempo entre as dilatações em casos refratários
A escolha da terapia endoscópica se baseia no tipo de estenose, extensão e experiência do endoscopista.
A primeira escolha é o tratamento com dilatação, tanto com balão, quanto por sondas dilatadoras, não havendo diferença entre elas nos estudos realizados, sendo a escolha baseada na preferência do endoscopista. As dilatações com sonda tem a vantagem de exercerem forca radial e longitudinal, enquanto os balões apenas radial, mas estes tem a vantagem de serem facilmente acompanhados por fluoroscopia. Os balões são preferidos em estenoses muito “justas” ou anguladas, em geral são do tipo TTS (pelo canal do aparelho) e estagiados, com tamanho máximo de 20mm.
O uso das sondas dilatadoras (as mais comuns são as do tipo Savary-Gilliard) é baseado na sensibilidade tátil do endoscopista. Em geral, se aplica a “regra dos 3”. De forma arbitrária se escolhe a sonda de tamanho estimado da estenose, ou a primeira sonda que oferecer resistência a passagem (esta a importância da experiência do endoscopista), e a partir desta, se dilata com três sondas subsequentes, com aumentos de 1mm cada na mesma sessão (foto 3).
Não há consenso sobre o calibre ideal a se atingir com as dilatações, mas em geral 15-16 mm é o objetivo inicial, pois em geral apresentam remissão mais durável.
Após as dilatações, deve-se avaliar o trajeto dilatado, investigando por complicações (sangramentos importante, lacerações profundas ou perfurações evidentes- videos 1 e 2).
Video 1 : Aspecto final após dilatação com sonda de 12mm (paciente 1)
Video 2 : Aspecto final após dilatação com sonda de 12mm (paciente 2)
O uso de fluoroscopia é indicado, principalmente em estenoses mais complexas. O uso de fio guia associado também é importante, sendo a fluoroscopia fundamental quando necessária a passagem de próteses.
Estenose refratária é aquela em que não se consegue atingir o calibre almejado (15-16 mm) em 4-5 sessões
Estenose recidivante (ou recorrente) é aquela que não se mantém mesmo após ter atingido o calibre almejado inicialmente
Assim, terapia com IBP associado a terapia endoscópica é o tratamento principal para a estenose péptica de esôfago, mesmo em casos refratários, onde se pode lançar mão de injeção de corticoide e uso de próteses esofágicas.
A seguir, se propõe em algoritmo de tratamento para a estenose péptica de esôfago.
Bibliografia
Paciente com 72 anos, com quadro crônico de pirose e queimação retroesternal, com tratamento irregular ao longo dos anos. Relata disfagia para sólidos, e perda de peso não medida recentemente. Traz endoscopia de serviço público realizado há 20 anos, com achado de esofagite erosiva intensa. Realizada nova endoscopia com o achado abaixo :
Foram realizadas várias biópsias, todas negativas para malignidade.
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Paciente masculino, 45 anos, antecedente de pancreatite há cerca de 2 meses. Refere que na época do quadro ficou ictérico. Após melhora do quado procurou cirurgião, que realizou investigação com ultrassonografia de vias biliares demonstrando vesícula biliar com múltiplos pequenos cálculos e vias biliares normais. Os exames laboratoriais demonstravam aumento de gamaglutamil transferase (gamaGT). De posse destes resultados, o cirurgião solicitou a realização de CPRE, antes da cirurgia.
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A Radioterapia hoje é a base de muitos tratamentos médicos, principalmente em oncologia. O seu uso se baseia na capacidade da radiação lesar células em crescimento, como as neoplásicas, alterando seu DNA, lipídeos e proteínas, levando a morte. Infelizmente radiação não afeta apenas as células neoplásicas, acaba lesando também as células e tecido normais , adjacentes a lesão, então envolvidas no campo irradiado. As técnicas modernas de radioterapia (intensidade modulada, conformacional em 3D) reduzem estes efeitos colaterais nos tecidos sadios, mas não os evitam totalmente.
Com o crescente uso de radioterapia para tratamento dos tumores pélvicos, pudemos observar o aparecimento de várias complicações locais, sendo uma delas, a retite (ou proctite) actínica (ou rádio induzida). Sua frequência (retite crônica) é ´estimada em cerca de 1 a 5% dos pacientes tratados com radioterapia para tumores pélvicos. Acredita-se que essa incidência era de cerca de 30% dos casos anteriormente.
Os efeitos da radiação sobre os reto podem ser divididas em agudas e crônicas:
Ocorre em geral nos primeiros três meses após o começo da radioterapia. Os sintomas mais comuns são cólicas abdominais, tenesmo, diarreia, descarga mucosa e sangramento leve. O exame endoscópico em geral aponta mucosa avermelhada e com ulcerações. Biópsias não são indicadas, devido ao risco de perfuração e fistulização. Apesar da alta incidência (até 50% dos casos), em geral é autolimitada sendo as vezes necessária parada do tratamento.
Ocorre após o término do tratamento, com sintomas parecidos com o quando agudo, como tenesmo, urgência, muco e sangramento de maior volume. A lesão crônica envolve alterações vasculares, levando a infarto transmural, alteração das arteríolas locais e disfunção microvascular.
A tabela 1 mostra a classificação dos quadro de Retite actínica e necessidade de tratamento em cada grupo.
| PROCTITE | |
| GRAU 1 | Desconforto retal Sem indicação de intervenção |
| GRAU 2 | Sintomático (desconforto retal, sangramento ou muco) limitando atividade laboral Intervenção médica indicada |
| GRAU 3 | Sintomas intensos, urgência ou incontinência limitando o auto cuidado diário Intervenção médica ou hospitalização indicadas |
| GRAU 4 | Consequências com ameaça a vida Internação urgente |
| GRAU 5 | Morte |
No quadros agudos, a história ou antecedente recente da radioterapia guiam o diagnóstico. O exame endoscópico deve ser realizado com cuidado, devido ao grande risco de perfuração, e em geral mostra uma mucosa avermelhada, edemaciada e com ulcerações. Como dito, as biópsias devem ser evitadas.
No retite actínica crônica, a história deve mostrar o antecedente de radioterapia pélvica, porém, recidiva do tumor inicial e outras lesões também devem ser descartadas. Doenças vasculares como diabetes melitus podem piorar o quadro. Ao exame endoscópico, a mucosa retal se apresenta pálida, com presença de teleangiectasias (figura 1), podendo haver estenose e sangramentos. Em casos raros, podem ocorrer múltiplas estenoses, dificultando o diagnóstico diferencial de neoplasia.
Não existe até o momento estudos de grande impacto sobre o tratamento da retite actínica.
Os casos agudos em geral são autolimitados , não aumento o risco para retite crônica e em cerca de 20% dos casos, uma pausa temporária do tratamento leva a melhora do quadro.
No casos crônicos vários tratamentos foram propostos ao longo dos anos. Os não invasivos envolvem o uso de medicações e enemas. Dentre estes, se destaca a aplicação retal de formalina (4 a 10%), que causa uma cauterização química da mucosa, levando a melhora da maioria dos casos com apenas uma ou duas aplicações. Enemas de sucralfato demonstram uma resposta moderada, quando usada em casos de sangramentos. Ozônio, enemas de lipídeos, metronidazol e mesalazina não apresentaram resultados satisfatórios não sendo indicados.
Os métodos invasivos tem ganhado mais espaço nos últimos anos, sendo o mais indicado a ablação com plasma de argônio. Em média com duas sessões (variando entre 1 e 5), é possível atingir melhora em cerca de 80 a 100% dos casos de sangramento. Também pode-se usar para a mesma função Yag Laser, porém, este e mais caro e menos disponível Outros métodos ablativos ainda estão em estudo , com radioablação, crioterapia e heater probe.
Por fim, o tratamento com câmara hiperbárica vem mostrando bons resultados, porém sendo uma terapia mais cara, e mais demorada para o paciente. Cirurgia é reservada para os casos graves, com ameaça a vida, ou complicações mais graves, como fistulizações, perfurações e estenoses.
Em resumo, alguns artigos orientam o tratamento conforme a graduação do quadro (tabela 1).
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Os divertículos gástricos (DG) são saculações que protruem pela parede gástrica, geralmente ocorrendo no fundo, pela parede posterior. Alguns fatos:
Quanto a sua origem, podem ser congênitos (ou verdadeiros), compostos por todas as camadas do estômago, ou serem adquiridos (ou falsos) ,compostos apenas pela mucosa, estes últimos ainda podem ser subdivididos pela origem, como tração ou inflamação, em que uma força externa traciona a mucosa – causando os divertículos (pós-operatórios, pancreatites, úlceras) –, ou de pressão, em que a força interna causa a protrusão (tosse, obesidade).
Os DGs do tipo congênitos são mais comuns (70% dos casos), com localização mais habitual no fundo pela grande curvatura, cerca de 3 cm abaixo do cárdia, e podem conter mucosa ectópica (FIGURA 1 E 2). A origem deve-se a alterações de divisão das fibras longitudinais perto do cárdia, gerando uma área de fraqueza DG, quando localizados na área prepilórica tendem a estar associados ao pâncreas ectópico.
FIGURA 1
FIGURA 2
Apesar de a maioria dos portadores serem assintomáticos, sintomas podem ocorrer, como dor epigástrica, náuseas, dispepsia, saciedade precoce, halitose e até disfagia. Complicações, como perfuração, sangramento ou neoplasia, são mais raras. O sintoma mais comum é a dor epigástrica, presente em cerca de 18 a 30% dos casos. Arrotos e halitose por crescimento bacteriano e estase alimentar podem ocorrer, sendo socialmente desagradáveis. Assim, o diagnóstico clínico dessa alteração é muito difícil.
O diagnóstico do DG é incomum, mas importante, pois, apesar das complicações serem raras, podem ocorrer, entre elas, alterações na mucosa do divertículo com risco aumentado de transformação para câncer. Assim, o melhor método diagnóstico é a endoscopia digestiva cuidadosa, podendo avaliar a localização, tamanho e alterações mucosas. Exames contrastados gástricos e CT também podem ser utilizados, mas são menos específicos.
O tratamento depende do tamanho e sintomas. Em geral, pacientes assintomáticos devem ser apenas observados. Divertículos grandes com complicações ou muito sintomáticos devem ser ressecados. Uma abordagem não cirúrgica também pode ser inicialmente indicada, com PPI por algumas semanas. DGs maiores que 4 cm em geral estão associados a pior resposta clínica. Nas complicações, principalmente sangramentos, a terapêutica endoscópica já está bem estabelecida.
Por fim, o tratamento cirúrgico de ressecção fica reservado aos pacientes com divertículos maiores que 4 cm, sintomáticos após tratamento clínico, complicações não tratadas endoscopicamente (perfuração e sangramentos), sendo a via de acesso (aberta ou laparoscópica) de escolha do cirurgião.
Sauniti G. Divertículos gástricos. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: http://endoscopiaterapeutica.net/pt/uncategorized/diverticulos-gastricos/
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Pólipos gástricos são achados comuns em exames de endoscopia, com uma incidência estimada de 0,5 a 23% nesses exames, sendo a prevalência estimada na população geral de 0,8 a 2,4%. Em geral são assintomáticos, achados de exame, sendo sintomáticos em menos de 10% dos casos, em geral quando grandes, podendo ocorrer sangramentos e obstruções.
Há três tipos principais de pólipos que se originam na mucosa gástrica, ou seja, pólipos epiteliais. São os pólipos de glândulas fúndicas, hiperplásicos e os adenomas. Apesar de possuírem algumas características que podem ajudar na diferenciação entre eles, somente a avaliação histológica pode realizar a correta diferenciação, já que alguns subtipos possuem potencial maligno e podem evoluir para o câncer gástrico. Assim, sempre na presença de pólipos, é necessária a avaliação histológica.
Nesta revisão, iremos focar nos pólipos hiperplásicos, que são o segundo tipo mais comum de pólipos gástricos, respondendo por cerca de 14 a 40% dos casos e que pode ter incidência muito maior em áreas de maior infecção por H. pylori (HP). Seu diagnóstico correto é fundamental pois possui potencial maligno.
Sua incidência é a mesma em ambos os sexos, em geral, no início da vida adulta, na maioria dos casos de forma incidental. Seu tamanho, quase sempre, é maior que os demais tipos de pólipos gástricos, com cerca de 30% deles maiores que 1 cm. Tendem a ser únicos e no antro, porém, quando múltiplos, podem ocorrer em qualquer lugar do estômago. Não possuem nenhuma característica macroscópica que ajude a diferenciá-los dos demais tipos de pólipos, porém, na avaliação com NBI, podem demonstrar uma densa rede de capilares irregulares em sua superfície, dando o aspecto hiperemiado que alguns pólipos apresentam. Possuem estreita relação com a infecção por H. pylori, que, quando presente, aumenta a chance de pólipos hiperplásicos em duas vezes, enquanto sua erradicação aumenta a chance em até 11,7 vezes de desaparecimento dos pólipos hiperplásicos.
Como dito, em geral são incidentais, mas pólipos maiores podem levar a sangramentos e, em casos no antro ou piloro, podem gerar obstruções. São caracterizados histologicamente por presença de hiperproliferação de células foveolares, edema estromal, alterações regenerativas e infiltração inflamatória mista. Como são associados à inflamação crônica, é sempre indicada a biópsia das áreas peripólipo, que, em geral, demonstra gastrite crônica atrófica, gastrite crônica por HP ou gastrite química/reativa (perianastomótica, por exemplo).
Os pólipos hiperplásicos possuem potencial maligno baixo, mas presente, com transformação maligna estimada em cerca de 5 a 37% quando presente metaplasia intestinal, 2 a 20% quando presente displasia focal e de 2 a 6% quando com focos de adenocarcinoma. Pólipos maiores que 1 cm têm maior risco de transformação maligna. Lembrando que, em geral, a mucosa peripólipo possui alterações, muitas pré-neoplásicas, com risco de evolução para câncer.
Todos os pólipos sintomáticos, maiores que 1 cm ou com displasia em biópsias, devem ser retirados. Lesões maiores de 1 cm não devem ser retiradas com pinça, devido à chance de não recuperar material com displasia ou adenocarcinoma (em geral, cerca de 30% da superfície). Se houver lesões múltiplas, as maiores de 1 cm devem ser retiradas, e as menores, biopsiadas. Também devem ser biopsiadas as áreas no entorno do pólipo procurando por alterações pré-neoplásicas. Caso no pólipo sejam encontradas displasia ou carcinoma, ou as biópsias do entorno mostrem alterações, está indicada a vigilância em 1 a 2 meses. Se não houver biópsias de outros pólipos, pesquisa de HP ou ressecção incompleta do pólipo, está indicada nova endoscopia precoce. HP quando presente deve ser sempre erradicado.
Por fim, alguns estudos demonstram que, na presença de pólipos hiperplásicos de estômago, há chance 3 vezes maior de o paciente ter adenomas colônicos. Assim, esses pacientes devem ser orientados a realizar colonoscopia.
Sauniti G. Pólipos hiperplásicos de estômago. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: http://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/assuntos-gerais-polipos-hiperplasicos-de-estomago/
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Paciente de 74 anos com queixa de disfagia alta (cervical) para líquidos e sólidos não constante, não progressiva no último ano, associada a edema cervical e mau hálito. Realizou endoscopia digestiva com achado de estenose de esôfago superior. Encaminhado para dilatação endoscópica.
A única foto é a que segue:
Paciente com 57 anos, realizou colecistectomia videolaparoscópica eletiva há 7 dias, com lesão de colédoco durante a cirurgia, descrita como mínima e reparada com ponto simples. No segundo PO apresentando drenagem de bile por dreno abdominal em média quantidade (não quantificado). Paciente bem, sem febre, anictérico. Optado pela realização de CPRE, com o achado abaixo:
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