Caso da vida real, que encontramos durante as agendas de Colonoscopia:

Homem, 60 anos, previamente hígido, sem comorbidades ou histórico familiar relevante para neoplasias do trato gastrointestinal, foi submetido a primeira colonoscopia para fins de rastreamento/prevenção do câncer colorretal obtendo o seguinte achado:

– Lesão plano-elevada de crescimento lateral (LST), do tipo granular homogênea (LST-G-H),  com superfície e vasculatura regulares à cromoscopia virtual com NBI, medindo cerca de 4cm, localizada no ceco (Paris 0-IIa / JNET 2A).

Diante de uma lesão deste tamanho é natural que surjam dúvidas acerca do tratamento ideal a ser oferecido ao paciente, especialmente naqueles que não dominam as técnicas avançadas de ressecção endoscópica, sobretudo a Dissecção Endoscópica da Submucosa (ESD).

Classificação das LST

• O termo LST foi originalmente proposto por Kudo et al e descreve um padrão de crescimento de tumores colorretais de diâmetro ≥10 mm, que tendem a se espalhar lateralmente com um menor eixo vertical. As LSTs podem ser classificadas em dois tipos: LST tipo granular (LST-G), com grânulos e nódulos na superfície do tumor, e LST tipo não granular (LST-NG), com superfície plana e lisa. A primeira pode ser subclassificada em duas: LST-G tipo homogênea (LST-G-H), com grânulos ou nódulos distribuídos de maneira uniforme na superfície do tumor, e LST-G tipo nodular mista (LST-G-M), com nódulos grosseiros e de tamanhos diferentes na superfície; a segunda também é subclassifcada em duas: LST-NG tipo pseudodeprimida (LST-NG-PD), quando há uma depressão no centro da lesão, e tipo LST-NG plano-elevada (LST-NG- F), sem depressão, ou seja, totalmente plana.

saiba mais sobre classificação macroscópica nesse post: clique aqui

Prevalência e localização das LST

• A frequência estimada das LSTs entre todos os tumores colorretais epiteliais, excluindo carcinomas avançados, varia na literatura, ficando em média 4,5%, porém, estudos mais recentes com maior casuística apontam para uma prevalência que pode alcançar até 12,3%.
• As LST-G são as mais prevalentes, respondendo por cerca de 65-70% de todas as LSTs. Enquanto as LST-G-H tendem a se localizar mais no cólon proximal, as LST-G-M acometem mais o reto e usualmente alcançam maiores diâmetros. Já as LST-NG são mais comumente encontradas no cólon transverso.

LST x risco de malignidade

• Cada subtipo tem características diferentes e únicas, o que requer uma decisão sobre a política de tratamento de forma individualizada.
• Mais da metade das lesões LST-G-H são adenomas, sendo rara a presença de carcinoma, ainda que atinjam grande diâmetro, porém, mesmo quando presente, tende a ser restrita a mucosa (Tis – intramucoso).
• Quanto as LST-NG, embora ambas, LST-NG-F e LST-NG-PD, sejam consideradas como subtipo, a segunda possui maior taxa de invasão submucosa mesmo em tamanhos pequenos, cuja natureza tende a ser multifocal, inclusive é o subtipo de maior risco entre todas as LSTs. Já as LST-NG-F apresentam baixo risco de invasão submucosa, e nos poucos casos presentes, tende a ser focal.

LST x escolha do tratamento endoscópico

• A ESD é amplamente utilizada no trato gastrointestinal superior, no entanto, devido às diferenças anatômicas e histológicas entre o cólon e o estômago, não é estabelecida como a técnica terapêutica padrão para tumores colorretais. Ademais, é fundamental levar em consideração, mesmo apesar dos avanços nos últimos anos, que a técnica de ESD ainda é bastante escassa na maior parte dos centros médicos, de forma que a escolha da técnica de tratamento endoscópico não pode causar mais dificuldades do que o problema em si.
• Quase todas as LST-G-H não invadem a submucosa. Apesar de maior comparada à ESD, quando bem executada, a taxa de recorrência após EPMR é baixa, sem preocupações clínicas relevantes, visto que quando ocorre é geralmente unifocal, diminuta e facilmente tratada em uma única sessão. Portanto, neste tipo morfológico, EMR e EPMR podem ser adotadas como primeira opção, sobretudo pelo seu maior perfil de segurança.
• Pelo fato das LST-NG-PD possuírem a maior taxa de invasão submucosa, mesmo em tamanhos pequenos, com uma natureza invasiva mais multifocal e com tendência de maior profundidade, independentemente se observada apenas em um local, a ressecção em bloco, principalmente por ESD, deve sempre ser considerada a primeira opção para permitir uma avaliação patológica mais fidedigna.
• Quanto as LST-G-M, a maioria das invasões submucosas acontecem abaixo do maior nódulo, porém, em até 17,1% delas ocorrem também focos de invasão fora do nódulo dominante (invasão multifocal). Como este tipo morfológico é o que alcança os maiores diâmetros, a ressecção em bloco por EMR é frequentemente considerada difícil. Por essas razões, quando se optar por realizar EPMR, faz-se necessário garantir a ressecção do nódulo dominante em peça única ou proceder ESD, a fim de obter diagnósticos patológicos precisos. Convém lembrar que as grandes LST-G-M se localizam mais frequentemente no reto, onde tanto o perfil de segurança quanto os desdobramentos de um tratamento endoscópico não curativo por impossibilidade de avaliação histológica (colostomia definitiva) favorecem a realização de ESD em detrimento da EPMR.
• As LST-NG-F apresentam risco bem menor de invasão submucosa quando comparadas às LST-NG-PD, em algumas séries até comparáveis ao risco das LST-G-H, logo, várias daquelas lesões podem ser curadas por tratamento endoscópico com EMR ou EPMR. No entanto, como o tamanho deste tipo morfológico está associado a uma maior possibilidade de invasão da submucosa, especialmente quando maiores que 30 mm de diâmetro, a ressecção em bloco por ESD também pode ser adotada se forem difíceis de remover em bloco por EMR.

Dicas de ouro para realizar uma EPMR

1. Gastar tempo suficiente avaliando a lesão a ser tratada.

Certifique-se de inspecionar a lesão a ser ressecada. Faça questão de passar tempo suficiente avaliando a morfologia da lesão de acordo com a classificação de Paris, bem como os padrões vasculares e glandulares. Não é perda de tempo, na verdade, você ganhará tempo decidindo a melhor forma de abordar a lesão! Preste atenção nas margens, pois elas podem se estender além da prega. Inspecione a lesão com luz branca de alta definição e cromoscopia convencional ou virtual. Uma avaliação minuciosa pode identificar lesões com possível invasão da submucosa e consequentemente aqueles pacientes que se beneficiarão da ressecção em peça única.

2. Não subestimar a relevância da posição da lesão.

Tenha uma boa posição com o aparelho retificado e relaxado. Posicione a lesão entre 5 e 6 horas no campo endoscópico. O aparelho e o acessório devem responder “um para um” aos movimentos das mãos, dos dedos e também das rodas. Trabalhar na melhor posição é extremamente eficaz em minimizar os riscos e maximizar o resultado da ressecção. Se um endoscópio de rigidez variável estiver sendo usado, aproveite o potencial de retroflexão da ponta. Posicione o paciente de forma que qualquer fluido ou pedaços ressecados se acumulem longe da lesão, para que o campo de trabalho seja mantido limpo e a visão ideal esteja preservada em caso de complicação.

3. Escolher bem a alça.

Dependendo da morfologia ou tamanho do pólipo, selecionar a alça mais adequada pode fazer a diferença no sucesso do procedimento e, portanto, nos resultados. Alças rígidas pequenas (10–20 mm) ou grandes (25–33 mm) que possuem fio trançado devem ser preferidas para EPMR e EMR em bloco, respectivamente. Por outro lado, alças monofilamentares podem ser a melhor opção para capturar lesões que possuem dificuldade em elevar, como recorrência após EMR ou situações que já houve tentativa de ressecção prévia. Use o aparelho como uma extensão de sua mão, colocando-o paralelo à parede. Adapte o corte ao plano da lesão, fragmento por fragmento. Quanto mais ângulo você criar entre a alça e a parede, maior a probabilidade de envolver a muscular própria. Feche bem a alça para manter a lesão no lugar antes de ressecá-la. Esteja ciente da possibilidade de fibrose submucosa resultante da coleta de biópsias anteriores, tentativas de ressecção prévia e LST-NG, pois nestas situações a apreensão da alça pode ser difícil, eventualmente necessitando de técnicas alternativas para a remoção da lesão

4. Não seja guloso!

Uma vez escolhida a técnica de EPMR, tenha em mente que o objetivo deve ser a remoção completa da lesão com a maior segurança possível. Para isso, a estratégia correta é fundamental: não faça a bolha submucosa toda de uma vez, em vez disso, faça injeções sucessivas seguidas do corte, preferencialmente no sentido proximal-distal; sempre que disponível, dê preferência a soluções viscosas, que garantam uma maior patência da bolha; utilize uma alça de menor tamanho (10-15 mm) para apreender a bolha formulada, além de facilitar, diminui o risco de perfuração quando se tenta apreender toda a lesão de forma inadvertida.

5. Não entrar em pânico com sangramento.

Quando ocorrer sangramento intraprocedimento (IPB), não entre em pânico – é apenas um sangramento. Embora seja verdade que só a experiência prática pode deixá-lo confiante perante o IPB, esteja preparado para abordá-lo sistematicamente, como faria com qualquer outro procedimento endoscópico. Antes de iniciar o procedimento você deve se certificar que seu conjunto de endoscopia está totalmente equipado e capaz de lidar com todos os tipos de IPB. Faça uso consciente de tudo o que puder, sem entrar em pânico. Use a bomba de lavagem para remover o sangue do tecido alvo e limpar o ponto em que você precisa intervir. Se você julgar que o vaso é pequeno (até cerca de 2 mm), você pode coagulá-lo de imediato com a ponta da alça em modo de “soft coagulation”. Por outro lado, se o vaso é maior que 2 mm, a utilização de uma pinça de coagulação é uma estratégia mais efetiva. Enquanto aguarda o acessório, caso esteja usando um cap acoplado a ponta do aparelho, utilize-o como um “dedo” e faça pressão sobre o vaso. Quando estiver pronto com seu dispositivo, use a bomba de água novamente para limpar a área, abra a pinça e apreenda o vaso, tracionando-o em sua direção (e para longe da parede) antes da coagulação. O uso de coagulação com plasma de argônio (APC) durante EMR deve ser minimizado, da mesma forma com os clipes hemostáticos, que devem ser utilizados quando você já tentou de tudo e o sangramento continua.

Diante do exposto, para o caso exemplificado acima, foi optado pela ressecção através da técnica de EPMR, tanto pelo tipo morfológico (LST-G-H) e características da superfície da lesão (JNET 2A), como também pela localização (ceco), que apresenta um risco maior de complicações.

Referências

1. Papparella L et al. Efficacy and safety of endoscopic resection techniques of large colorectal lesions: experience of a referral center in Italy. Eur J Gastroenterol Hepatol 2022; 34: 375–381.
2. Ishigaki T et al. Treatment policy for colonic laterally spreading tumors based on each clinicopathologic feature of 4 subtypes: actual status of pseudo-depressed type. Gastrointest Endosc 2020; 92: 1083-94.
3. Auriemma F and Repici A. Mistakes in endoscopic resection and how to avoid them. UEG Education 2017; 17: 27–29.

Como citar este artigo

Brasil G. Mais vale uma Mucosectomia de cólon em Piecemeal (EPMR) bem feita, do que uma tentativa de Mucosectomia En-bloc (EMR) frustrada – Dicas para realizar sem receios! Endoscopia Terapêutica 2023, Vol 2. Disponível em: endoscopiaterapeutica.net/pt/mais-vale-uma-mucosectomia-de-colon-em-piecemeal-epmr-bem-feita-do-que-uma-tentativa-de-mucosectomia-en-bloc-emr-frustrada-dicas-para-realizar-sem-receios/

A apresentação clínica das estenoses biliares é ampla, variando de imagens incidentais e achados laboratoriais a sintomas de icterícia, dor abdominal, prurido e colangite, logo, uma história clínica detalhada pode fornecer importantes informações acerca da sua etiologia.

Considera-se estenose biliar um estreitamento da árvore biliar que pode ser causado por uma miríade de etiologias, algumas benignas, outras conferindo risco de vida. Existem três classes de estenoses biliares: benignas, malignas e indeterminadas. Infelizmente, apenas a minoria delas (15% a 24%) é benigna. A diferenciação entre benignas e malignas requer uma avaliação diagnóstica complexa, sendo a Endoscopia uma ferramenta imprescindível, especialmente por permitir amostragem de tecido.

Estenose Biliar Maligna:

• A causa mais comum de estenose maligna do ducto biliar é o adenocarcinoma de pâncreas. Como o câncer pancreático é frequentemente diagnosticado em estágio avançado, 70% dos pacientes já apresentam estenose no momento do diagnóstico.
• A segunda causa mais comum é o colangiocarcinoma, um tumor primário do próprio ducto biliar.

Quanto a topografia das estenoses no ducto biliar:

• Distais – a neoplasia maligna do pâncreas deve sempre ser a consideração mais importante, independentemente de existir massa identificável em imagens transversais ou não.
• Proximais – a suspeita de colangiocarcinoma deve ser a mais aventada.

Estenose Biliar Benigna:

• A causa mais comum é lesão iatrogênica, sobretudo pós-colecistectomia ou pós-transplante hepático.
• Várias condições inflamatórias também podem resultar em estenoses, principalmente a Colangite Esclerosante Primária e a Colangite Esclerosante relacionada a IgG4. No entanto, como a maioria das estenoses biliares se revela maligna ao cabo da investigação, é sempre essencial descartar malignidade nesses pacientes.

Estenose Biliar Indeterminada (EBI):

• Conceito: na maioria das publicações postula-se que o termo se refere a uma estenose cuja etiologia não foi estabelecida por radiologia, seja Tomografia Computadorizada ou Ressonância Magnética (pelo fato de não possuir uma massa óbvia em imagens transversais) E a CPRE com biópsia transpapilar (guiada por fluoroscopia) e/ou escovado citológico também falhou em elucidar.
• Observem que destacamos o “E” pois, apesar de ser o entendimento majoritário, há divergências no sentido de considerar que estas duas etapas seriam aditivas. Ou seja, a aparência imaginológica não conclusiva de malignidade conferiria o status de indeterminada, dispensando a realização da CPRE, visto que a acurácia diagnóstica dos procedimentos descritos acima não é boa.

• É fato, contudo, que a CPRE com biópsia transpapilar (guiada por fluoroscopia) e/ou escovado continua sendo o procedimento padrão em muitos serviços nesses casos, sobretudo pela indisponibilidade da Colangioscopia. Porém, diante dos resultados atualmente publicados e muito promissores com as biópsias diretas guiadas pela Colangioscopia, é possível que haja mudança nesta sequência propedêutica.

EBI continuam a apresentar um desafio diagnóstico para os médicos e representam 20% de todas as estenoses biliares após a avaliação inicial. Muito embora a maioria das estenoses biliares seja considerada maligna, até 20% das peças cirúrgicas são descobertas como benignas, desta forma, o diagnóstico incorreto pode levar a cirurgias desnecessárias ou atrasos no tratamento (quando efetivamente malignas).

Um breve panorama das tecnologias mais acessíveis que podem ajudar a estabelecer a etiologia das estenoses indeterminadas

CPRE com escovado citológico e/ou biópsia transpapilar guiada por fluoroscopia:

• continua sendo a abordagem inicial para avaliação, no entanto o rendimento diagnóstico é muitas vezes decepcionante
• Navaneethan et al. realizaram uma metanálise demonstrando que a sensibilidade do escovado citológico é de 45%, com uma especificidade de 99% para o diagnóstico de estenoses malignas, enquanto a sensibilidade da biópsia foi de 48,1% e a sensibilidade foi de 99,2%. A combinação dos dois métodos aumenta a sensibilidade apenas para 59,4%. Da mesma forma, estudos prospectivos recentes mostraram uma sensibilidade de 46-56% e especificidade de 100% com biópsias e escovado associados. Isto sugere que tanto o escovado quanto a biópsia resultam em precisão semelhante, e a combinação das estratégias aumenta apenas modestamente a sensibilidade.

Colangioscopia:

• O sistema de Colangioscopia direta foi introduzido em 2007, sendo desenvolvido para exame com operador único. Atualmente, existem colangioscópios com melhor resolução de imagem, maior nitidez, melhor manuseabilidade e versatilidade no uso de acessórios.
• Um recente estudo controlado randomizado (Gerges et al.) de 57 pacientes comparou o uso da colangioscopia digital de operador único com biópsias diretas à CPRE com escovado em pacientes com EBI. A sensibilidade da Colangioscopia foi de 68,2% vs. 21,4% para CPRE com escovado (p < 0,01). Da mesma forma, uma metanálise de Navaneethan et al. de 10 estudos (456 pacientes) calculou uma sensibilidade combinada de 60,1% e especificidade de 98% com biópsias guiadas por Colangioscopia.

Ultrassonografia Endoscópica (USE)

• Ao contrário das outras modalidades endoscópicas, a USE também oferece a oportunidade de avaliação do parênquima pancreático e da linfadenopatia regional para potencial FNA. Ela tem sido frequentemente utilizada para a avaliação de doenças da árvore biliar e suas estruturas circundantes.
• Em duas revisões sistemáticas, a sensibilidade da aspiração com agulha fina guiada por USE após uma CPRE não diagnóstica foi de 77% e 89%, com especificidade de 100%. Uma metanálise de Chiang et al. de 10 estudos (1.162 pacientes) mostrou um incremento de 14% após uma CPRE não diagnóstica. O rendimento diagnóstico USE depende em parte da localização da estenose. Uma meta-análise de 2016 de 13 estudos relatou uma sensibilidade combinada de 83% para aspiração por agulha fina de estenoses biliares distais em comparação com a sensibilidade combinada de 76% para estenoses biliares proximais.

Apesar da tecnologia atual ajudar na definição da etiologia das EBI em muitos casos, ainda existem alguns outros considerados “negativos” durante a investigação, mas que persistem com suspeita de malignidade e terminam por realizar cirurgia. Assim, espera-se das novas tecnologias não somente alta precisão diagnóstica, como também alto valor preditivo negativo, justamente a fim de  evitar cirurgias desnecessárias. Isto é especialmente válido para a Colangioscopia, cujos critérios endoscópicos ainda não estão totalmente estabelecidos e há falta de consenso sobre terminologia e descrição dos achados, razão pela qual a histologia continua sendo o padrão-ouro para o diagnóstico.

Referências Bibliográficas

1. Nichol S. Martinez et al. Determining the Indeterminate Biliary Stricture: Cholangioscopy and Beyond. Current Gastroenterology Reports (2020) 22:58.
2. Robert Dorrell et al. The Diagnostic Dilemma of Malignant Biliary Strictures. Diagnostics 2020, 10, 337.
3. Chencheng Xie et al. Indeterminate biliary strictures: a simplified approach. Expert Review Of Gastroenterology & Hepatology, 2018.
4. Petko Karagyozov et al. Role of digital single-operator cholangioscopy in the diagnosis and treatment of biliary disorders. World J Gastrointest Endosc 2019 January 16; 11(1): 31-40. DOI: 10.4253/wjge.v11.i1.31.

Como citar esse artigo

Brasil, G. Estenose biliar indeterminada – importantes conceitos que você precisa conhecer. Endoscopia Terapêutica 2022, vol II. Disponível em: http://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/estenose-biliar-indeterminada-importantes-conceitos-que-voce-precisa-conhecer

CASO CLÍNICO

Homem, 30 anos, previamente hígido e sem comorbidades, foi submetido à Endoscopia Digestiva Alta como propedêutica de leve disfagia recorrente, principalmente com alguns alimentos, além de episódios esporádicos de sensação de entalo, há cerca de 3 meses.

É possível constatar a presença de edema, sulcos longitudinais, exsudato e anéis, todos achados endoscópicos contextualizados à Esofagite Eosinofílica, que juntamente com a história clínica e perfil epidemiológico do paciente tornam esta hipótese diagnóstica provável.

Os aspectos endoscópicos, classificações e forma correta de realizar as biópsias serão abordados numa publicação futura, dentro da segunda parte das atualizações nos critérios diagnósticos.

Por ora, vamos focar na forma mais atualizada de como concluir um diagnóstico de EEo.

Neste caso em tela, qual seria sua conduta, após receber as biópsias realizadas que evidenciaram acentuada eosinofilia esofágica?

1. Realizar teste terapêutico com inibidores de bomba protônica, reavaliar resposta clínica e repetir EDA com biópsias (constatar regressão da eosinofilia) para saber se o diagnóstico é aplicável ou não.
2. Diante do resultado das biópsias, já confirmar o diagnóstico e iniciar o tratamento.

Pois bem, para você que ainda considera o teste com IBP parte integrante e imprescindível da formulação do diagnóstico de EEo, trago algumas atualizações que podem modificar sua compreensão da doença. Boa leitura!

MUDANÇAS NOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

As primeiras diretrizes diagnósticas sobre Esofagite Eosinofílica (EEo) foram publicadas em 2007 e atualizadas em 2011. Ela foi definida como uma condição clínico-patológica imuno-mediada, caracterizada clinicamente por sintomas de disfunção esofágica e histologicamente por 15 ou mais eosinófilos por campo de grande aumento, com consenso de especialistas determinando que a melhor abordagem para descartar inflamação relacionada à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) seria com uso de inibidor de bomba de prótons (IBP) em altas doses por 8 semanas ou através do monitoramento de pH (pHmetria). Naquela época, EEo e DRGE eram consideradas mutuamente excludentes.

Durante a década seguinte, pesquisas e experiências clínicas adicionais forneceram novos insights sobre a resposta aos IBP’s. Vários investigadores observaram que uma grande proporção de pacientes com sintomas e eosinofilia esofágica (≥15 eos/cga) responderam ao tratamento com IBP, mas não tinham apresentação clínica consistente com DRGE. Por causa disso, as diretrizes diagnósticas publicadas em 2011, 2013 e 2014 definiram uma nova condição denominada Eosinofilia Esofágica Responsiva ao IBP (PPI-REE). Pacientes com PPI-REE tinham sintomas de disfunção esofágica e ≥15 eos/cga na biópsia, mas obtiveram melhora ou resolução dos sintomas e da eosinofilia após um ciclo de IBP em altas doses. Nessas diretrizes, a PPI-REE não foi bem compreendida, mas EEo e DRGE ainda eram consideradas duas condições distintas.

No entanto, uma gama de outras pesquisas em andamento sugeriu que EEo e DRGE não eram necessariamente condições excludentes e, em vez disso, compartilhavam uma relação complexa:

• Elas podem coexistir;
• EEo pode levar a refluxo secundário devido à diminuição da complacência esofágica ou dismotilidade;
• DRGE pode levar à diminuição da integridade da barreira epitelial , permitindo exposição a antígeno e subsequente eosinofilia.

Além disso, uma série de estudos examinou as características clínicas, endoscópicas e histológicas iniciais (antes do ciclo de IBP), tanto da EEo como da PPI-REE, não encontrando fatores conclusivos que pudessem distinguir as duas.

Condições atópicas concomitantes eram comuns em EEo e PPI-REE, fatores alérgicos e inflamatórios foram encontrados elevados em ambos e os perfis de expressão de RNA foram muito semelhantes entre as duas condições (e distintas da DRGE), com normalização após tratamento com esteróides tópicos ou restrição dietética, embora existissem algumas diferenças.

Finalmente, vários mecanismos não-ácido mediados potenciais foram descritos que poderiam explicar a resposta ao IBP na PPI-REE (inibição de funções inflamatórias – oxidação, fagocitose, migração celular; bloqueio de IL-13 e IL-14;  inibição de molécula-1 de adesão intercelular, etc). Assim, PPI-REE emergiu como um subtipo de EEo em alguns pacientes, e uma grande controvérsia se desenvolveu:

• EEo e PPI-REE são de fato a mesma condição?
• PPI-REE seria uma doença associada a alergia alimentar?
• IBP’s devem ser considerados tratamento de primeira linha na EEo?
• O ciclo de IBP deveria ser removido das diretrizes diagnósticas?

De fato, quando avaliados em conjunto, esses novos avanços das pesquisas forneceram um forte embasamento para a consideração da remoção do ciclo de IBP do algoritmo diagnóstico da EEo.

• A favor da manutenção do ciclo de IBP nos critérios diagnósticos pesavam o potencial em reduzir o número de endoscopias necessárias; a ajuda em tratar a DRGE concomitante e fornecer uma abordagem em etapas para o diagnóstico de EEo.
• A favor da eliminação do ciclo de IBP pesavam permitir a capacidade de discutir uma gama de terapias (por exemplo, algumas usadas para EEo clássica) sem comprometer os pacientes com um IBP desde o início; ajudar a conseguir um recrutamento mais amplo em ensaios clínicos e permitir o tratamento da eosinofilia esofágica com o próprio IBP independentemente da causa subjacente, removendo a resposta à medicação como critério diagnóstico.

Um enorme progresso foi feito na compreensão da EEo nas últimas duas décadas, abrangendo apresentação clínica, epidemiologia, genética, patogênese, tratamento e resultados. Com uma evolução tão rápida do conhecimento, os critérios diagnósticos também tiveram que evoluir. Essa instigante mudança de paradigma acerca da doença findou com a realização da Conferência AGREE (A working Group on ppi-REE) em 6 de maio de 2017 (Chicago-IL, USA), que culminou com a seguinte atualização:

1. PPI-REE é indistinguível da EoE e portanto estão no mesmo espectro
2. IBP’s são melhor classificados como um tratamento primário para eosinofilia esofágica decorrente da EEo do que como um critério diagnóstico

À medida que o campo continue a se desenvolver e novas questões identificadas por pesquisas clínicas durante esse processo sejam respondidas, os critérios diagnósticos certamente irão evoluir outra vez.

NOVO CRITÉRIO DIAGNÓSTICO PROPOSTO

Saiba mais

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Referências Bibliográficas

1. Evan S. Dellon,  Chris A. Liacouras, Javier Molina-Infante, Glenn T. Furuta et al.Updated International Consensus Diagnostic Criteria for Eosinophilic Esophagitis: Proceedings of the AGREE Conference. Gastroenterology 2018;155:1022–1033.
2. Andrés Gómez-Aldana, Mario Jaramillo-Santos, Andrés Delgado, Carlos Jaramillo, Adán Lúquez-Mindiola. Eosinophilic esophagitis: Current concepts in diagnosis and treatment. World J Gastroenterol 2019 August 28; 25(32): 4598-4613.
3. Lucendo et al.  Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterology Journal 2017, Vol. 5(3) 335–358.
4. Hirano et al. Endoscopic assessment of the oesophageal features of eosinophilic oesophagitis: validation of a novel classification and grading system. Gut 2013;62:489–495.

Como citar esse artigo

Brasil G, Atualizações nos Critérios Diagnóstico da Esofagite Eosinofílica (EEo) – parte 1. Endoscopia Terapeutica; 2022. Disponível em: http://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/atualizacoes-nos-criterios-diagnostico-da-esofagite-eosinofilica-eeo-parte-1

Ficou curioso, não é mesmo? Mas fica tranquilo que não tem nada a ver com Astrologia. Pois bem, vou explicar e te provar que eles possuem muito mais coisas em comum do que você imagina!

Que a polipectomia com alça fria (CSP) revolucionou nossa abordagem para a ressecção de pólipos diminutos e pequenos (≤10mm) encontrados durante a colonoscopia, não é mais nenhuma novidade. Inclusive, dados recentes já mostram sua segurança e eficácia mesmo para pólipos de cólon maiores, notadamente para lesões serrilhadas. À medida que as indicações para CSP continuam a se expandir, é fundamental que entendamos a lógica, as ferramentas necessárias e a técnica para realizar um procedimento de qualidade.

Devido à sua segurança superior e eficácia comparável, a CSP suplantou a polipectomia convencional com alça diatérmica como a modalidade de ressecção endoscópica preferida para o tratamento de lesões menores que 10 mm. Ela elimina os dois eventos adversos mais importantes relacionados ao procedimento, que são o risco de sangramento, seja imediato ou tardio, e a  perfuração intestinal. No entanto, é possível que esteja abrindo a porta para um terceiro risco, subnotificado até o momento, de ressecção incompleta dos pólipos, o que pode levar ao aumento do câncer de intervalo.

Até certo ponto, a imprecisão durante a polipectomia com alça quente é compensada pela aplicação de corrente elétrica para excisão do pólipo. A penumbra térmica produzida tem a capacidade de destruir eventual lesão residual nas margens da ressecção. Desta forma, atenção a técnica adequada é necessária para otimizar os resultados da CSP, visto não haver perímetro de destruição do tecido fora do defeito de excisão da mucosa.

Em contraste à polipectomia com alça quente, a CSP é uma excisão da camada mucosa, incluindo habitualmente o epitélio e a lâmina própria e, somente às vezes, a muscular da mucosa. Isso porque a camada muscular da mucosa é resistente à ruptura mecânica pela alça fria, fazendo com que a submucosa não esteja incluída no espécime.

A fim de alcançar uma técnica acurada e precisa, o pólipo deve ser colocado na posição de 6 horas, para na sequência abrir a alça, inicialmente posicionada paralelamente à superfície mucosa ao redor do pólipo e, em seguida, aplicada com firmeza contra a parede do cólon, usando para isso pressão na roda up/down do colonoscópio. Mesmo que esta geometria inicial não esteja perfeita, a maioria das alças modernas, se utilizadas com cuidado e firmeza, girarão naturalmente para atingir a a posição ideal, o que facilita bastante o procedimento. A partir deste momento começa a etapa de fechamento da alça, que deve se iniciar de forma discreta e lenta com o intuito de garantir que a mesma não deslize e permita lesão residual. Vencida esta fase inicial, o fechamento paulatino se torna mais firme, ocasião em que o fluxo sanguíneo dentro da área comprimida é interrompido e o adenoma, que é relativamente mais vascularizado em comparação ao tecido adjacente, aparece vermelho, enquanto a mucosa normal circundante é pálida.

É exatamente aqui que a analogia com o Planeta Saturno se aplica! Ela foi sugerida em recente publicação pelo Dr. Michael Bourke, que é uma autoridade internacional no assunto e talvez possua a maior casuística mundial em CSP. Aquela área pálida se assemelha aos Anéis de Saturno, sendo a primeira composta da mucosa normal que ficou isquêmica, enquanto o segundo é formado por incontáveis partículas de gelo, água e material rochoso.  Já a área vermelha, que  é o adenoma ingurgitado, corresponde ao Planeta Saturno, que é um dos 5 planetas visíveis a olho nu, possui 82 luas e tem um dia com duração de 10h 32min e 35s.

Este efeito “halo” é visualmente muito útil para garantir que uma margem adequada de tecido normal foi capturada e nenhum tecido adenomatoso ou serrilhado (o efeito é menos marcado com lesões serrilhadas) foi inadvertidamente englobado nas margens. A observação endoscópica de um halo intacto imediatamente antes e após a transecção ajuda a confirmar a excisão completa da lesão, sendo uma ferramenta simples e útil, que sugerimos ser incorporada na sua rotina para ajudar a obter uma polipectomia de alta qualidade.

Referência Bibliográfica:

– Bourke M. Top tips for cold snare polypectomy. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY. Volume 95, No. 6 : 2022.

A neoplasia pancreática da vesícula biliar e do ducto biliar é a causa mais comum de obstrução biliar maligna extra-hepática. Em caso de câncer avançado irressecável, o prognóstico é bastante reservado, com uma taxa de sobrevida em 5 anos inferior a 2%. Nesses casos, o tratamento da icterícia obstrutiva é paliativo e realizado de forma não cirúrgica por meio da colocação de prótese endoscópica ou percutânea, esta última geralmente considerada após tentativa endoscópica malsucedida.

Vários tipos de próteses estão comercialmente disponíveis, incluindo as de plástico (PP) e as metálicas autoexpansíveis (PMAE). As últimas são superiores às primeiras em termos de patência e consideradas mais custo-efetivas para pacientes com obstrução biliar maligna irressecável. Existem dois tipos de PMAE: a descoberta (PMAED), que é um tubo construído a partir de fios de liga metálica; e a recoberta (PMAER), que possui um material sintético fornecendo cobertura à liga metálica, seja parcial (excluindo as extremidades) ou total (incluindo toda a prótese). O ímpeto por trás do desenvolvimento da PMAER foi diminuir o risco de crescimento interno de tecido através da malha metálica da PMAED, melhorando, assim, a duração da patência.

Como resultado dos avanços na CPRE terapêutica e do desenvolvimento de uma variedade de PMAE, complicações após procedimentos com colocação de próteses, embora não sejam frequentes, estão sendo cada vez mais identificadas. As principais complicações incluem migração, colangite, pancreatite, colecistite e obstrução, que podem ser fatais quanto acometem pacientes com uma expectativa de vida curta.

A migração e a obstrução da prótese são complicações mais frequentes e com causas bem estabelecidas. Já no que se refere à colecistite, a incidência varia bastante na literatura, oscilando entre 1,9% e 12% dos casos, e sua causa permanece um assunto bastante controverso na literatura, com trabalhos apresentando resultados conflitantes. Existem várias teorias que tentam justificar a razão pela qual as próteses biliares podem estar associadas à colecistite: colonização bacteriana da bile após esfincterotomia endoscópica; preenchimento da vesícula biliar por meio de contraste não estéril e interrupção do fluxo de bile. Outras duas variáveis que também poderiam ser consideradas associadas ao surgimento da colecistite são o comprometimento do orifício do ducto cístico por tumor e a presença de cálculos no interior da vesícula biliar.

Além da compressão causada pelo material de cobertura das próteses, que se sobrepõe ao orifício do ducto cístico, os mecanismos pelos quais a interrupção do fluxo biliar pode ocorrer são por meio de 2 vias distintas (mas não mutuamente excludentes): obstrução pelo crescimento de tecido através ou sobre a PMAE e agregação de detritos dentro do lúmen da prótese. Embora úteis na prevenção do crescimento interno de tecido, os materiais de cobertura das PMAERs, que incluem silicone, policaprolactona e poliuretano, podem aumentar o desenvolvimento de biofilme aderente, que eventualmente promove o rápido acúmulo de detritos e consequente entupimento. Isso poderia explicar, inclusive, as taxas de oclusão semelhantes observadas em vários trabalhos entre os grupos de PMAER e PMAED.

A relação do orifício do ducto cístico com a localização do tumor pode interferir no surgimento da colecistite. Diferentemente dos tumores localizados acima ou abaixo, o que compromete diretamente o orifício do ducto cístico pode ocasionar uma redução significativa da drenagem da vesícula biliar, culminando com a inflamação/infecção da vesícula.

Em alguns trabalhos, além da confirmação de que a obstrução do ducto cístico pode ser responsável pelo desenvolvimento de colecistite, a presença de colelitíase findou por ser constatada como outro fator de risco. A hipomotilidade da vesícula biliar ou infecção da bile, como fatores de risco para a formação de cálculos biliares, podem resultar no desenvolvimento de colecistite após a colocação de prótese.

A despeito do racional fisiopatológico elencado acima, a ocorrência da colecistite após inserção de PMAE persiste como ponto bastante polêmico. Diversas metanálises não evidenciaram risco aumentado de colecistite após passagem de próteses recobertas quando comparado com as próteses descobertas, o que, em teoria, é contrário ao esperado com base nas explicações mais óbvias. Ademais, tanto a colelitíase quanto o envolvimento do ducto cístico por tumor aqui mencionados, apesar de citados em poucos trabalhos, não figuraram de forma definitiva nas revisões sistemáticas.

Assim sendo, à luz da medicina baseada em evidências, não é possível estabelecer de maneira incontestável a relação entre as PMAE e o surgimento da colecistite, de forma que não há de se falar em contraindicação ao procedimento ou tipo do material utilizado por essa razão.

Por fim, a escolha do modelo de prótese a ser utilizado deve seguir uma formatação multidisciplinar e parcimoniosa, muito mais individualizada do que genérica, levando-se em consideração todas as variáveis que permeiam o caso clínico. A opção pela PMAED pode ser preferida em pacientes com doença avançada, de baixa expectativa de sobrevida e com menor probabilidade de apresentar ingrowth. Por outro lado, nos pacientes sabidamente com neoplasia pancreática ou colangiocarcinoma, em que sobrevida estimada tende a ser maior, a escolha pode recair sobre a PMAER, pois, além de prevenir o ingrowth, permite futuras trocas em caso de disfunção.

Como citar este artigo

Brasil G. PMAE x Colecistite aguda – Mitos e Verdades. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: http://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/pmae-x-colecistite-aguda-mitos-e-verdades

Referências bibliográficas

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3. Conio et al. Covered versus uncovered self-conformable metal stent for palliation of primary malignant extrahepatic biliary strictures: a randomized multicenter study. Gastrointest Endosc 2018 Aug;88(2):283-291.e3.
4. Seo et al. Covered and uncovered biliary metal stents provide similar relief of biliary obstruction during neoadjuvant therapy inpancreatic cancer: a randomized trial. Gastrointestinal Endoscopy Volume 90, No. 4 : 2019
5. Jang et al. Association of covered metallic stents with cholecystitis and stent migration in malignant biliary stricture. Gastrointestinal Endoscopy Volume 87, No. 4 : 2018.

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Por analogia, entende-se o plexo venoso esofágico como uma importante rede de bacias hidrográficas, que conecta as circulações portal e sistêmica.

A drenagem venosa do esôfago ocorre predominantemente pelos sistemas ázigos e hemiázigos.

Uma obstrução na veia cava superior (VCS) força o fluxo retrógrado de sangue para o átrio direito por meio de canais colaterais para a veia cava inferior (VCI).

Se essa obstrução for acima do nível da veia ázigos, o fluxo sanguíneo de volta para o coração ficará confinado à parte superior do esôfago, levando à formação de varizes no terço superior/proximal do órgão (“downhill varices”).

Em contraste, se a obstrução estiver abaixo ou envolvendo a veia ázigos, varizes se formarão na parte inferior/distal do esôfago (“uphill varices”), podendo acometer todo o órgão, como é o caso da hipertensão portal que força o fluxo sanguíneo para o sistema da VCI.

A trombose da VCS é a etiologia mais comum de varizes esofágicas descendentes (“downhill”), porém a obstrução também pode ser causada por hipertensão pulmonar grave, tumores da tireoide, doença de Behçet, constrição anormal do músculo cricofaríngeo, complicações com cateteres de hemodiálise, fibrose mediastinal e ligadura cirúrgica da VCS. Isso contrasta com as varizes ascendentes (“uphill”), que mais comumente causam sangramento e são resultados da hipertensão portal.

Apesar da malignidade ser descrita como a etiologia subjacente mais comum da obstrução da VCS, respondendo por até 60% dos casos, ela é responsável por apenas 14% dos casos de sangramento por “downhill varices”. As causas mais comuns dessa entidade são as complicações relacionadas aos cateteres venosos, frequentemente vistas em pacientes com doença renal em estágio terminal. Esse achado pode ser atribuído à lesão endotelial, fluxo sanguíneo turbulento e tendência para trombose, observada em pacientes em hemodiálise de longa duração.

A hemorragia digestiva é uma manifestação muito rara em pacientes com varizes descendentes. Na verdade, as varizes descendentes representam de 0,4 a 10% das varizes esofágicas, porém menos de 0,1% do total de pacientes que apresentam hematêmese. Isso pode ser atribuído ao fato de que essas varizes estão localizadas na submucosa do esôfago proximal, sendo menos suscetíveis a sangramento do que as varizes ascendentes secundárias à hipertensão portal, que, por sua vez, são mais superficiais (subepiteliais). A diminuição da exposição ao ácido gástrico também pode contribuir para a menor frequência de sangramento das varizes esofágicas proximais.

O tratamento definitivo deve ser direcionado para a causa subjacente da obstrução vascular, porque essa é a única abordagem que irá curar a síndrome clínica e também prevenir sua recorrência. Em casos em que há alto risco de procedimento ou baixa probabilidade de corrigir o distúrbio médico subjacente, existem outras abordagens para controlar as varizes descendentes. As opções endoscópicas mais comuns incluem ligadura elástica e escleroterapia. Essas abordagens devem ser realizadas sempre na extremidade proximal da variz, de onde o fluxo sanguíneo é fornecido, diferentemente do que os endoscopistas estão habituados a fazer nas varizes ascendentes (hipertensão portal), quando o tratamento ocorre a partir da extremidade distal. A ligadura elástica parece ser mais segura do que a escleroterapia no manejo das varizes do terço proximal do esôfago (“downhill varices”).

Como citar este artigo

Brasil G. Varizes Esofágicas Descendentes ou “Downhill Varices”. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: http://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/downhill-varices

Referências Bibliográficas

1. Downhill Esophageal Varices: A Prevalent Complication of Superior Vena Cava Obstruction From Benign and Malignant Causes. J Comput Assist Tomogr. Volume 39, Number 2, March/April 2015
2. Downhill esophageal varices: a therapeutic dilemma. Ann Transl Med 2018;6(23):463.
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4. Bleeding ‘downhill’ esophageal varices associated with benign superior vena cava obstruction: case report and literature review. Loudin et al. BMC Gastroenterology (2016) 16:134
5. Variants of Varices: Is It All ‘‘Downhill’’ from Here? Digestive Diseases and Sciences volume 60, pages316–319(2015)

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As primeiras diretrizes diagnósticas sobre Esofagite Eosinofílica (EEo) foram publicadas em 2007 e atualizadas em 2011. Ela foi definida como uma condição clínico-patológica imuno-mediada, caracterizada por:

• sintomas de disfunção esofágica
• presença de 15 ou mais eosinófilos por campo de grande aumento nas biópsias esofágicas.

 

Nessa época, EEo e DRGE eram consideradas mutuamente excludentes, e havia um consenso entre especialistas determinando que a melhor abordagem para descartar inflamação relacionada à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) seria com uso de inibidor de bomba de prótons (IBP) em altas doses por 8 semanas ou através do monitoramento de pH (pHmetria).

Durante a década seguinte, experiências clínicas adicionais e pesquisas forneceram novos insights sobre a resposta aos IBP’s. Vários investigadores observaram que uma grande proporção de pacientes com sintomas e eosinofilia esofágica (≥15 eos/cga) respondeu ao tratamento com IBP em alta dose, mas não tinha apresentação clínica consistente com DRGE. Por causa disso, as diretrizes diagnósticas publicadas em 2011, 2013 e 2014 definiram uma nova condição denominada Eosinofilia Esofágica Responsiva ao IBP (PPI-REE). Pacientes com PPI-REE tinham sintomas de disfunção esofágica e ≥15 eos/cga na biópsia, mas obtiveram melhora ou resolução dos sintomas e da eosinofilia após um ciclo de IBP em altas doses. Nessas diretrizes, a PPI-REE não foi bem compreendida, mas EEo e DRGE ainda eram consideradas duas condições distintas.

No entanto, uma gama de pesquisas em andamento sugeriu que EEo e DRGE não eram necessariamente condições excludentes e, em vez disso, compartilhavam uma relação complexa (elas podem coexistir):

• EEo pode levar a refluxo secundário devido à diminuição da complacência esofágica ou dismotilidade;
• DRGE pode levar à diminuição da integridade da barreira epitelial , permitindo exposição a antígeno e subsequente eosinofilia).

 

Além disso, uma série de estudos examinou as características clínicas, endoscópicas e histológicas iniciais (antes do ciclo de IBP) da EEo e PPI-REE, não encontrando fatores conclusivos que pudessem distinguir as duas.

Condições atópicas concomitantes eram comuns em EEo e PPI-REE, fatores alérgicos e inflamatórios foram encontrados elevados em ambos, e os perfis de expressão de RNA foram muito semelhantes entre as duas condições (e distintas da DRGE), com normalização após tratamento com esteróides tópicos ou restrição dietética, embora existissem algumas diferenças. Finalmente, vários mecanismos não-ácido mediados potenciais foram descritos que poderiam explicar a resposta ao IBP na PPI-REE.

Assim, PPI-REE emergiu como um subtipo de EEo em alguns pacientes, e uma controvérsia se desenvolveu sobre se EEo e PPI-REE eram de fato a mesma condição; se PPI-REE era uma doença associada a alergia alimentar; se os IBP’s devem ser considerados tratamento na EEo; e se o ciclo de IBP deve ser removido da diretriz de diagnóstico. No entanto, tomados em conjunto, esses novos avanços de pesquisa forneceram uma forte justificativa para a consideração da remoção do ciclo de IBP do algoritmo de diagnóstico da EEo.

A favor da manutenção do ciclo de IBP nos critérios diagnósticos pesavam o potencial em reduzir o número de endoscopias necessárias, a ajuda em tratar a DRGE concomitante e fornecer uma abordagem em etapas para o diagnóstico de EEo. A favor da eliminação do ciclo de IBP pesavam permitir a capacidade de discutir uma gama de terapias (por exemplo, algumas usadas para EEo clássica) sem comprometer os pacientes com um IBP desde o início, ajudar a conseguir um recrutamento mais amplo em ensaios clínicos e permitir o tratamento da eosinofilia esofágica com IBP independentemente da causa subjacente, removendo a resposta à medicação como critério diagnóstico.

Uma nova diretriz europeia sobre EEo publicada em 2017 sugeriu que PPI-REE e EEo estavam no mesmo espectro, e que os IBP’s poderiam ser considerados um tratamento primário. No entanto, uma abordagem operacionalizada para o diagnostico de EEo não foi apresentada. Para tratar dessas questões foi criada a Conferência AGREE (A working Group on ppi-REE), que foi realizada em 6 de maio de 2017 em Chicago, IL, que culminou com a seguinte atualização:

 

 

Critérios Diagnósticos de Esofagite Eosinofílica

Sintomas de disfunção esofágica Condições atópicas concomitantes aumentam a suspeita de EoE Achados endoscópicos de anéis, fissuras, exsudato, estenose e mucosa em “papel crepom” aumentam a suspeita de EoE

EoE ≥ 15 eos/campo na bx esofágica Infiltrado eosinofilico deve ser exclusivamente no esôfago Avaliar outras condições que possam causar eosinofilia esofágica

 

Conclusão

• Um enorme progresso foi feito na compreensão da EEo nas últimas duas décadas, abrangendo apresentação clínica, epidemiologia, genética, patogênese, tratamento e resultados.
• Com uma evolução tão rápida do conhecimento, os critérios diagnósticos também tiveram que evoluir.
• Embora EEo e DRGE fossem inicialmente consideradas distintas e separáveis ​​por um teste com IBP, havia um reconhecimento crescente de que a relação era muito mais complexa, que elas podiam coexistir e que cada uma podia influenciar a outra.
• Com a identificação dos pacientes que responderam ao ciclo de IBP, inicialmente não era conhecido se a PPI-REE era um subtipo de EEo, uma manifestação atípica de DRGE ou uma entidade única.
• Agora, a evidência sugere que em muitos casos a PPI-REE é indistinguível da EoE, e os IBP’s são melhor classificados como um tratamento para eosinofilia esofágica (que pode ser devido a EEo) do que como um critério diagnóstico. Esses critérios de consenso internacional atualizados (AGREE Conference) refletem esse conceito.
• À medida que o campo continua a se desenvolver e as questões de pesquisa identificadas durante esse processo são respondidas, os critérios irão evoluir novamente no contexto de novos dados e avanços.

 

Como citar este artigo:

Brasil G. Esofagite Eosinofílica: Critérios Diagnósticos. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: http://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/esofagite-eosinofilica-criterios-diagnosticos/

 

Referências Bibliográficas

1. Evan S. Dellon,  Chris A. Liacouras, Javier Molina-Infante, Glenn T. Furuta et al.Updated International Consensus Diagnostic Criteria for Eosinophilic Esophagitis: Proceedings of the AGREE Conference. Gastroenterology 2018;155:1022–1033.
2. Andrés Gómez-Aldana, Mario Jaramillo-Santos, Andrés Delgado, Carlos Jaramillo, Adán Lúquez-Mindiola. Eosinophilic esophagitis: Current concepts in diagnosis and treatment. World J Gastroenterol 2019 August 28; 25(32): 4598-4613.
3. Lucendo et al.  Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterology Journal 2017, Vol. 5(3) 335–358.
4. Hirano et al. Endoscopic assessment of the oesophageal features of eosinophilic oesophagitis: validation of a novel classification and grading system. Gut 2013;62:489–495.

Mulher, 42 anos, sem comorbidades conhecidas, em investigação de doenças autoimunes, submete-se à EDA por queixas dispépticas.

Laudo endoscópico:

Tais achados estavam restritos ao terço superior do esôfago, se estendendo da região logo abaixo do cricofaríngeo até 20 cm da ADS.

Homem, 45 anos, sem comorbidades, previamente hígido, passou a apresentar icterícia + colúria + acolia fecal há 30 dias, associada a desconforto em região do hipocôndrio direito, sem outros sintomas.
Durante investigação realizou RNM de ABD que evidenciou área de estenose imediatamente abaixo da confluência dos ductos hepáticos, todavia sem identificação de uma massa ou lesão óbvia. Apresentava bilirrubina total de  19mg/dL à custa de bilirrubina direta. Marcadores tumorais normais: CEA 0,5 ng/mL / CA 125 8,7 U/mL / CA 19-9 26,07 U/mL. Demais exames laboratoriais sem anormalidades significativas.
Referenciado ao nosso serviço de Endoscopia, foi optado pela realização de uma Colangioscopia com biópsia direta da estenose.
Realizada Colangioscopia digital através do sistema SpyGlass DS®, sendo identificada uma lesão polipoide com projeções papilares, friável, exibindo vasos aberrantes e conferindo signifivativa redução assimétrica da luz, localizada ao nível da confluência dos ductos hepáticos. Feitas biópsias sob visão direta (SpyBite®).




Havia patologista em sala para avaliação citológica, que constatou amostras significativas com o seguinte resultado:

Restante do material seguiu para análise histopatológica:

Procedida drenagem endoscópica bilateral com aposição de dois stents biliares plásticos, sendo um de 10Fr x 10cm na via biliar direita e outro de 7Fr x 10cm na via biliar esquerda:

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PAPEL DA COLANGIOSCOPIA NA AVALIAÇÃO DAS ESTENOSES BILIARES INDETERMINADAS

A Colangioscopia Peroral foi descrita pela primeira vez na década de 1970 e até recentemente muitas limitações impediam que ela se tornasse um procedimento de rotina na prática diária da endoscopia. Dois endoscopistas experientes eram necessários para o sistema mãe-filha. Os endoscópios disponíveis eram frágeis, difíceis de montar, com capacidade de manobra limitada, de baixa qualidade de imagem e longo tempo de procedimento.
O sistema de Colangioscopia direta SpyGlass® (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts) foi introduzido em 2007, sendo desenvolvido para exame com um único operador. Utilizando uma sonda óptica acoplada a um cateter descartável, esse dispositivo de deflexão quadrilateral poderia ser inserido pelo canal de trabalho de um duodenoscópio e avançar através da papila. Apesar dos avanços significativos na usabilidade e melhora nas imagens, esse sistema ainda tinha várias limitações, incluindo qualidade de imagem abaixo do ideal e durabilidade da sonda.
Em 2015, foi lançado o novo SpyGlass DS®, primeiro sistema totalmente digital de colangioscopia com operador único. Isso proporcionou uma resolução de imagem mais alta, maior nitidez, melhor manuseabilidade e versatilidade no uso de acessórios, corrigindo as deficiências da geração anterior. Corrigindo muitas das limitações de seu antecessor, esse novo sistema consistia em um dispositivo descartável com configuração, ergonomia e qualidade de imagem notavelmente aprimoradas.
Como a maioria das estenoses biliares provém de uma causa maligna, um diagnóstico precoce e preciso é extremamente importante, especialmente no caso de uma neoplasia em estágio inicial, potencialmente curável. Uma repercussão igualmente significativa do diagnóstico incorreto da estenose indeterminada é a desnecessária intervenção cirúrgica em pacientes com estenose benigna.
Faz-se necessário definir o conceito de estenose biliar indeterminada. Na maioria das publicações postula-se que se refere a:

• Estenose cuja etiologia não foi estabelecida por radiologia (não possui uma massa óbvia em imagens transversais) E 
• A CPRE com biópsia transpapilar e/ou escovado falhou em elucidar.

 
Observem que destacamos o “E” pois, apesar de ser o entendimento majoritário, há divergências no sentido de considerar que estas duas condições seriam aditivas. Ou seja, a aparência radilógica não conclusiva de malignidade conferiria o status de indeterminada, dispensando a realização da CPRE.
É fato que a CPRE com biópsia transpapilar e/ou escovado continua sendo o procedimento padrão em muitos serviços nesses casos, sobretudo pela indisponibilidade da Colangioscopia. Porém, diante dos resultados atualmente publicados e muito promissores com as biópsias guiadas pela Colangioscopia, é possível que haja mudança nesta sequência propedêutica.
Foi demonstrado que o uso do SpyGlass® e biópsia direta (SpyBite®) altera as decisões de gerenciamento clínico em 64% dos pacientes. O sistema possui uma sensibilidade de 76,5% para diagnóstico de estenose biliar indeterminada, comparado com 29,4% e 5,9% de sensibilidade usando biópsia transpapilar às cegas ou escovado citológico, respectivamente.
Independentemente da instrumentação escolhida, as principais características macroscópicas usadas para determinar a malignidade das lesões do ducto biliar durante a Colangioscopia peroral são vasos dilatados e tortuosos, estenose infiltrativa (definida como margens irregulares com oclusão parcial do lúmen), superfície irregular e friabilidade (fácil sangramento); por outro lado, lesões benignas geralmente têm superfície lisa, sem vasos ou massa. No entanto, apesar dessas características bem definidas que distinguem lesões neoplásicas de não neoplásicas, muitos diagnósticos incorretos são feitos devido à falta de correlação entre esses aspectos macroscópicos e a histologia.
A oportunidade de visualização direta da árvore biliar levou a tentativas contínuas de classificação dos achados, a fim de estabelecer critérios padronizados e amplamente aceitos para o diagnóstico endoscópico / macroscópico.
Embora existam características colangioscópicas indicativas de malignidade, os critérios diagnósticos ainda são pouco uniformizados. Um estudo de Sethi et al, publicado em 2014, inspeciona a precisão visual da colangioscopia de operador único entre 9 especialistas que avaliaram 27 videoclipes de acordo com nove critérios. A concordância interobservador sobre todos os critérios foi de fraca a ruim. A fragilidade do estudo consiste no baixo número de videoclipes e na baixa qualidade dos vídeos.
O advento da Colangioscopia com imagem digital e um ângulo de visão mais amplo levou a novas pesquisas na avaliação visual e classificação de lesões biliares. Estudos publicados por Shah et al, Navaneethan et al, Turowski et al, entre outros, baseados na experiência com o SpyGlass DS ®, relatam uma alta sensibilidade da impressão visual do endoscopista, aproximando-se de 100%. Os procedimentos foram realizados por um único endoscopista experiente que tinha acesso prévio ao prontuário clínico do paciente, o que poderia ser considerado uma fraqueza desses estudos.
Uma proposta para um novo sistema de classificação dos achados colangioscópicos foi publicada em 2018 por Robles-Medranda et al.

• Os autores propuseram dividir as lesões em 2 grupos: não neoplásicos e neoplásicos.
• O estudo baseia-se em 305 pacientes submetidos a Colangioscopia de operador único com a primeira e a segunda geração do SpyGlass ®
• Protocolo de dois estágios: retrospectivo para análise de imagem e preparação da classificação e prospectivo para validação da proposta.
• Na segunda etapa, os resultados de sensibilidade, especificidade, VPP e VPN da imagem para lesão neoplásica foram os seguintes: 96,3%, 92,3%, 92,9% e 96%.
• Houve boa concordância entre os observadores, maior com especialistas (κ> 80%) do que com não especialistas (κ 64,7% -81,9%).

 

Lesões Não Neoplásicas
Tipo 1	Padrão viloso	A – Micronodular B- Viloso sem vascularização
Tipo 2	Padrão polipóide	A – Adenoma B- Granular sem vascularização
Tipo 3	Padrão inflamatório	Padrão fibroso e congestivo (regular ou irregular) com vascularização regular
Lesões Neoplásicas
Tipo 1	Padrão plano	Superfície plana e lisa OU superfície irregular com vascularização irregular ou aracneiforme E sem ulceração
Tipo 2	Padrão polipóide	Polipóide com fibrose e vascularização irregular ou aracneiforme
Tipo 3	Padrão ulcerado	Padrão ulcerado e infiltrativo irregular, com ou sem fibrose, e com vascularização irregular ou aracneiforme
Tipo 4	Padrão em favo de mel	Padrão fibroso alveolado com ou sem vascularização irregular ou aracneifome

 

 
Em Fevereiro deste ano (2020), Sethi et al propuseram 8 critérios visuais para as lesões biliares na Colangioscopia digital de operador único, intitulado de Classificação de Monaco:

1. Presença de estenose, e se a estenose fosse assimétrica ou simétrico.
2. Presença de lesão, e se a lesão tinha tamanho maior que um quarto (25%) do diâmetro do ducto ou um nódulo (tamanho menor que um quarto do diâmetro do ducto) ou tinha aparência polipóide.
3. Características da mucosa, que eram lisas ou granulares.
4. Projeções papilares, e se essas projeções eram como dedos (longos) ou curtas.
5. Ulceração.
6. Vasos anormais.
7. Cicatrizes, e se as cicatrizes eram locais ou difusas.
8. Pit pattern exuberante.

 

 

• Usando estes critérios, a concordância interobservador e a acurácia diagnóstica foram melhores em comparação aos estudos anteriores.
• Apesar dos resultados encorajadores com a Colangioscopia de operador único digital, os critérios endoscópicos ainda não estão totalmente estabelecidos e não podem ser aplicados independentemente.
• Atualmente, técnicas de otimização visual como Narrow Band Imaging (NBI) e Cromoendoscopia são objeto de estudo, mas não são rotineiramente utilizadas na prática clínica.
• Há falta de consenso sobre terminologia e descrição dos resultados, por esta razão, a histologia continua sendo o padrão-ouro para o diagnóstico.
• Uma série de revisões sistemáticas, meta-análises e estudos estão disponíveis, analisando a capacidade da Colangioscopia para o diagnóstico visual e histológico de estenoses biliares indeterminadas.
• A maioria dos estudos é retrospectiva e os dados disponíveis são referentes à geração mais antiga SpyGlass ® e outras plataformas de  Colangioscopia.
• A despeito destas limitações, A Colangioscopia digital de operador única está associada a alta sensibilidade e especificidade na interpretação visual de estenoses biliares e neoplasias indeterminadas, devendo ser considerada rotineiramente na investigação diagnóstica destas entidades.

 
Referências Bibliográficas

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Homem, 34 anos, previamente hígido, submeteu-se à EDA por queixa de disfagia intermitente há 3 meses, especialmente para alimentos sólidos. Não possui comorbidades ou histórico familiar de neoplasia do trato gastrointestinal. De antecedentes pessoais relata dermatite atópica e rinite alérgica.

Endoscopia:

Foram realizadas biópsias do esôfago.