Autores: William Marchelli Vilela Costa, Gabrieli Melissa Oissa , Gustavo Ferreira Araruna, Sebastian Naschold Geiger, Jaime Arthur Pirola Kruger

Introdução

A neoplasia papilar mucinosa intraductal (IPMN) de ducto principal apresenta um risco significativo de malignização, exigindo ressecção cirúrgica na presença de estigmas de alto risco.

Para lesões restritas ao segmento médio do pâncreas, a pancreatectomia central surge como uma alternativa poupadora de parênquima, associando preservação funcional e controle oncológico. No entanto, o grande desafio dessa técnica é o risco de multifocalidade e o subdimensionamento da extensão da lesão pelos exames de imagem convencionais. Nesse cenário, a pancreatoscopia intraoperatória torna-se uma ferramenta valiosa, permitindo a avaliação visual direta da mucosa ductal e das margens de ressecção.

Relato do Caso

Paciente feminina, 45 anos, com quadro de dor epigástrica intermitente. A investigação por tomografia computadorizada contrastada evidenciou dilatação difusa do ducto pancreático principal, iniciando-se próximo à junção pancreatobiliar e estendendo-se à porção central. Os marcadores tumorais (CEA e CA 19-9) encontravam-se dentro da normalidade. Desse modo, diante do desejo de preservação funcional e da localização centrada na porção média do pâncreas, optou-se pela abordagem cirúrgica minimamente invasiva.

Foi realizada uma pancreatectomia central robótica (plataforma da Vinci) associada à linfadenectomia regional.

Após a passagem dos trocartes laparoscópicos, foi introduzido o duodenoscópio por via oral até a segunda porção duodenal, seguido da canulação do ducto pancreático principal (DPP) com passagem do fio guia e confirmação do posicionamento do fio guia através do ultrassom laparoscópico. Em seguida, foi realizada a papilotomia tática, seguida da introdução do pancreatoscópio. Na topografia do corpo pancreático foram identificadas lesões intraductais do tipo “ovas de peixe”; a transição para a mucosa normal pôde ser identificada nitidamente, caracterizada pelo desaparecimento das irregularidades e pelo retorno ao aspecto liso e brilhante habitual do ducto.

Nesse sentido, a realização da pancreatoscopia intraoperatória permitiu à equipe cirúrgica demarcar as margens da lesão com precisão, poupando desta forma as porções cefálica e caudal. As margens cirúrgicas foram submetidas a estudo anatomopatológico intraoperatório por congelação, que confirmou a ausência de atipias celulares ou displasia de alto grau (margens livres). A reconstrução foi realizada por meio de uma pancreatojejunostomia em Y de Roux no remanescente pancreático distal.

Discussão

A escolha da pancreatectomia central no IPMN de ducto principal exige extrema cautela devido à natureza difusa ou multifocal da doença. Estudos atuais demonstram que a pancreatoscopia intraoperatória detecta lesões adicionais em 20-40% dos casos, altera o plano cirúrgico em aproximadamente 30-37% dos pacientes, levando a ressecções estendidas ou procedimentos poupadores de parênquima.

Além disso, quando combinada à análise por congelação, atinge 86% de sensibilidade e 92% de especificidade para detecção de tecido patológico no pâncreas remanescente.

No entanto, apesar dos resultados promissores, o método apresenta algumas limitações, como disponibilidade restrita, curva de aprendizado, heterogeneidade de técnicas entre os grandes centros e falta de estudos prospectivos robustos que avaliem o impacto em recorrências e sobrevida.

No caso relatado, a pancreatoscopia foi decisiva para a indicação da pancreatectomia central. O mapeamento endoscópico dos limites da lesão comprovou a ausência de acometimento da porção cefálica, apesar da dilatação ductal. Além disso, demonstrou transição nítida para mucosa normal antes da junção corpo-caudal. Assim, foi possível evitar a conversão para uma pancreatectomia subtotal ou total, preservando a qualidade de vida a longo prazo da paciente jovem.

Conclusão

A pancreatectomia central robótica associada à pancreatoscopia intraoperatória é uma estratégia viável em paciente selecionada com IPMN de ducto principal localizado na porção média do pâncreas, permitindo preservação parenquimatosa, avaliação direta das margens ductais e tomada de decisão intraoperatória mais precisa.

Para saber mais sobre o papel da pancreatoscopia no manejo do IPMN, acesse a revisão de Abusharar et al. (2026).

Referências

1. Abusharar M, Barritt C, Mavroeidis VK, Aroori S. Role of pancreatoscopy in the management of suspected and confirmed intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. World J Gastroenterol. 2026;32(4):112635.
2. Ciprani D, Frampton A, Amar H, Oppong K, Pandanaboyana S, Aroori S. The role of intraoperative pancreatoscopy in the surgical management of intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: a systematic scoping review. Surg Endosc. 2023;37(12):9043-51.
3. Grewal M, Habib JR, Paluszek O, Cohen SM, Wolfgang CL, Javed AA. The role of intraoperative pancreatoscopy in the surgical management of intraductal papillary mucinous neoplasms: a scoping review. Pancreas. 2024;53(3):e280-7.
4. Arnelo U, Valente R, Scandavini CM, Halimi A, Mucelli RMP, Rangelova E, et al. Intraoperative pancreatoscopy can improve the detection of skip lesions during surgery for intraductal papillary mucinous neoplasia: a pilot study. Pancreatology. 2023;23(6):704-11.

Como citar este artigo

Costa WMV, Oissa GM, Araruna GF, Geiger SN, Kruger JAP. Pancreatectomia Central Robótica Guiada por Pancreatoscopia Intraoperatória em IPMN de Ducto Principal. Endoscopia Terapeutica, 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/pancreatoscopia-intraoperatoria-pancreatectomia-central-ipmn/

Introdução

As lesões císticas pancreáticas representam um desafio diagnóstico crescente na prática clínica. Embora neoplasia papilífera mucinosa intraductal (IPMN), neoplasias mucinosas císticas (MCN) e cistoadenomas serosos representem a maioria dos casos, entidades raras podem mimetizar essas lesões e gerar importantes dilemas diagnósticos.

A Transformação Cística Acinar (Acinar Cystic Transformation – ACT) é uma condição benigna e extremamente rara, frequentemente confundida com neoplasias mucinosas pancreáticas devido ao aspecto multicístico e ao padrão em “cacho de uva”. Relatamos a seguir um caso de lesão cística pancreática multifocal, inicialmente interpretada como IPMN de ductos secundários, mas que apresentava características incomuns e levantou a hipótese diagnóstica de Transformação Cística Acinar.

Relato do Caso

Paciente do sexo feminino, 54 anos, assintomática e sem histórico de pancreatite, apresentou achado incidental de múltiplas lesões císticas pancreáticas.

A ecoendoscopia (EUS) evidenciou:

• Múltiplos cistos distribuídos pela cabeça, corpo e cauda pancreática.
• Maior lesão localizada na cauda, medindo 2,6 cm, com paredes regulares e ausência de nódulos murais.
• Lesão adicional na cauda, medindo 2,0 cm, contendo imagem nodular de 4 mm com halo hiperecoico e centro hipoecoico, sugestiva de rolha de mucina ou plug proteico.
• Alguns cistos apresentavam padrão em “cacho de uva” e duvidosa comunicação com o ducto pancreático principal (DPP); a maioria não apresentava comunicação com DPP, e parte dos cistos tinha localização predominantemente periférica no parênquima pancreático
• Ducto pancreático principal sem dilatação.

A punção aspirativa com agulha 22G do maior cisto obteve 11 mL de líquido amarelo citrino, de aspecto fluido, com teste de filância negativo. A análise bioquímica demonstrou:

• Amilase: 168 U/L
• CEA: 48 ng/mL
• Glicose: < 10 mg/dL

Este caso clínico apresenta, portanto, um importante dilema diagnóstico:

• a distribuição multifocal dos cistos e o aspecto em “cacho de uva” sugeriam IPMN de ductos secundários (IPMN-BD).
• No entando, a comunicação com o DPP não ficou clara, e alguns cistos eram periféricos no parênquima.
• Glicose baixa (< 10 mg/dL) também falava a favor de IPMN, porém a amilase baixa (168 U/L) falava contra esse diagnóstico (embora amilase baixa também possa ocorrer em alguns casos de IPMN-BD)

Nesse contexto, a Transformação Cística Acinar surge como um diagnóstico diferencial.

O que é a Transformação Cística Acinar?

A ACT é uma lesão cística pancreática extremamente rara e benigna. Anteriormente denominada cistoadenoma acinar ou degeneração cística acinar, atualmente acredita-se que represente uma transformação metaplásica ou malformativa das estruturas acinares do pâncreas, e não uma neoplasia verdadeira.

Seu reconhecimento é importante porque a ACT pode simular outras lesões císticas pancreáticas potencialmente malignas, como o IPMN e a MCN, levando frequentemente a dúvidas diagnósticas e, em alguns casos, à indicação cirúrgica.

A ACT caracteriza-se pela dilatação e transformação cística de estruturas acinares pancreáticas. Diferentemente das MCN, seus cistos são revestidos por epitélio com diferenciação acinar, produtor de enzimas digestivas, e não por células produtoras de mucina.

Até o momento, não existe evidência convincente de potencial maligno associado à ACT; por isso, considera-se uma lesão benigna.

Epidemiologia

A ACT é uma entidade rara, com pouco mais de uma centena de casos descritos na literatura mundial. Ocorre predominantemente em mulheres, que representam cerca de dois terços dos casos relatados, e costuma ser diagnosticada entre a quarta e a sexta décadas de vida.

Quadro clínico

Na maioria dos pacientes, a ACT é um achado incidental durante exames realizados por outros motivos.

Quando presentes, os sintomas são geralmente inespecíficos e podem incluir: Dor ou desconforto abdominal, náuseas e sensação de plenitude pós-prandial. Sintomas obstrutivos ou pancreatite, por sua vez, são incomuns.

Achados de imagem

A tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a ecoendoscopia costumam demonstrar lesões multicísticas compostas por numerosos pequenos cistos agrupados.

O aspecto em “cacho de uva” é uma das características mais frequentemente descritas. Embora esse padrão seja classicamente associado ao IPMN de ductos secundários, na ACT ele decorre da dilatação de múltiplos ácinos e ductos terminais.

Assim, as principais características de imagem incluem:

• Lesões multicísticas formadas por múltiplos pequenos cistos
• Aspecto em “cacho de uva”
• Distribuição segmentar ou difusa no pâncreas, frequentemente com cistos periféricos
• Ausência habitual de comunicação com o ducto pancreático principal
• Possível acometimento de extensas áreas do órgão

Ainda assim, a diferenciação com IPMN, MCN e cistoadenoma seroso pode ser difícil apenas com exames de imagem.

O que a ecoendoscopia pode mostrar?

Frequentemente, utiliza-se a ecoendoscopia na investigação diagnóstica.

Ao exame, a lesão geralmente se apresenta como um agrupamento de múltiplos pequenos cistos, sem nódulos murais evidentes e sem características francamente suspeitas para malignidade. Os cistos costumam parecer “pendurados” no parênquima periférico, sem uma conexão evidente com o sistema ductal principal.

Entretanto, os achados ecoendoscópicos isoladamente raramente permitem um diagnóstico definitivo.

Análise do líquido cístico

A punção aspirativa guiada por ecoendoscopia (EUS-FNA) pode fornecer informações complementares, embora os resultados sejam frequentemente inespecíficos.

CEA

• Os níveis costumam ser baixos, refletindo a natureza não mucinosa da lesão.
• Entretanto, casos com elevação do CEA já foram descritos, o que pode levar à suspeita equivocada de IPMN ou MCN.

Amilase

• Níveis de amilase são bastante variáveis.
• Podem estar baixos quando não existe comunicação com o sistema ductal pancreático ou apresentar elevação em alguns pacientes – dificultando, assim, a diferenciação com pseudocistos e IPMNs.

Por esse motivo, a análise bioquímica do líquido cístico raramente é suficiente para estabelecer o diagnóstico.

Citologia e diagnóstico histológico

• A citologia obtida por punção frequentemente apresenta baixa celularidade e resultados inconclusivos.
• Quando material representativo é obtido, podem ser identificadas células acinares contendo grânulos de zimogênio.
• O diagnóstico definitivo depende da demonstração de diferenciação acinar por meio da anatomia patológica e da imunohistoquímica.
• Os principais marcadores utilizados são:

  • Tripsina
  • Quimotripsina
  • BCL10

A positividade para esses marcadores, portanto, é considerada a principal evidência de diferenciação acinar.

Mais recentemente, a biópsia através da agulha guiada por ecoendoscopia (through-the-needle biopsy – TTNB) tem aumentado a capacidade diagnóstica pré-operatória em casos selecionados.

Prognóstico

O prognóstico da ACT é excelente.

Até o momento, não há evidências consistentes de transformação maligna ou progressão para câncer pancreático. Diferentemente do IPMN, que pode evoluir para adenocarcinoma ductal pancreático, a ACT é considerada uma lesão benigna sem potencial maligno comprovado.

Por esse motivo, quando o diagnóstico é estabelecido com segurança, uma estratégia conservadora com acompanhamento clínico e radiológico pode ser apropriada.

Voltando ao nosso caso clínico

A distribuição multifocal dos cistos, o padrão em “cacho de uva”, a possível comunicação ductal e a glicose extremamente reduzida (<10 mg/dL) sugeriam, inicialmente, o diagnóstico de IPMN-BD. Contudo, alguns achados do caso levantaram importante dúvida diagnóstica: negatividade no teste de filância, aspecto aquoso do líquido aspirado, localização periférica dos cistos, amilase baixa. A imagem inicialmente interpretada como possível “rolha de mucina” pode representar plugues proteicos intracísticos, achado previamente descrito em casos de ACT.

Embora não seja possível estabelecer diagnóstico definitivo sem confirmação histológica, os achados morfológicos tornam a ACT uma hipótese plausível, especialmente pela multifocalidade difusa, pela distribuição periférica dos cistos e pela ausência clara de comunicação ductal.

Conclusão

Embora rara, a ACT deve ser considerada no diagnóstico diferencial de pacientes com múltiplos cistos pancreáticos, especialmente quando há distribuição periférica, ausência de comunicação ductal evidente e resultados bioquímicos conflitantes. Este caso ilustra, portanto, as limitações da interpretação isolada dos marcadores do líquido cístico e reforça o valor da análise morfológica detalhada na investigação das lesões císticas pancreáticas.

Pontos-chave

• A ACT é uma rara lesão cística benigna do pâncreas.
• Antigamente era chamada de cistoadenoma acinar ou degeneração cística acinar.
• É formada por estruturas revestidas por epitélio com diferenciação acinar.
• Frequentemente apresenta aspecto multicístico em “cacho de uva”.
• Geralmente não se comunica com o ducto pancreático principal.
• Os níveis de CEA e amilase do líquido cístico são variáveis e pouco específicos.
• O diagnóstico definitivo depende da histologia e da imuno-histoquímica.
• Não existe potencial maligno comprovado.
• Deve ser lembrada no diagnóstico diferencial das demais lesões císticas pancreáticas.

Para mais casos ilustrando o desafio diagnóstico da ACT, acesse este artigo publicado no ACG Case Reports Journal.

Referências:

1. Acinar Cell Cystadenoma of the Pancreas: A Benign Neoplasm or Non-Neoplastic Ballooning of Acinar and Ductal Epithelium?. The American Journal of Surgical Pathology. 2013. Singhi AD, Norwood S, Liu TC, et al.
2. Acinar Cystic Transformation of the Pancreas: Histomorphology and Molecular Analysis to Unravel Its Heterogeneous Nature. The American Journal of Surgical Pathology. 2023. Luchini C, Mattiolo P, Basturk O, et al.
3. Comprehensive Characterisation of Acinar Cystic Transformation of the Pancreas: A Systematic Review. Journal of Clinical Pathology. 2023. Mattiolo P, Wang H, Basturk O, et al.
4. Pancreatic Cysts. The New England Journal of Medicine. 2024. Gonda TA, Cahen DL, Farrell JJ.
5. Cystic Lesions of the Pancreas: Differential Diagnosis and Cytologic-Histologic Correlation. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2020. Abdelkader A, Hunt B, Hartley CP, Panarelli NC, Giorgadze T.

Como citar este artigo

Oissa GM, Namur G, Martins BC. Transformação Cística Acinar simulando IPMN de ductos secundários: relato de caso e revisão da literatura. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/transformacao-cistica-acinar-simulando-ipmn-de-ductos-secundarios-relato-de-caso-e-revisao-da-literatura/

Apresentação do Caso

Homem, 67 anos, etilista crônico, portador de pancreatite crônica calcificante com múltiplos episódios de agudização. Exames prévios demonstraram cálculo único no ducto pancreático principal (DPP). O paciente havia sido submetido a duas CPREs (2023 e 2024), com esfincterotomia pancreática e tentativas de extração, sem sucesso, sendo deixado stent pancreático para drenagem.

Em julho de 2025, evoluiu com pancreatite aguda grave (Balthazar E), complicada por pseudocistos drenados por radiologia intervencionista. Uma RNM em setembro de 2025 mostrou persistência de cálculo único no DPP, medindo 9 mm, localizado no corpo pancreático, associado a discreta estenose a jusante.

Diante da falha das terapias endoscópicas convencionais, optou-se por pancreatoscopia com tentativa de extração e eventual litotripsia intraductal.

Procedimento

Realizou-se pancreatoscopia com sistema SpyGlass™ (SpyScope DS II), que evidenciou cálculo único, esbranquiçado, impactado no DPP. A extração com cesta pancreática (SpyBasket) não foi possível devido a estreitamento ductal a montante do cálculo, impedindo sua mobilização.

Optou-se então por dilatação da estenose e litotripsia eletro-hidráulica (EHL) utilizando sistema AutoLith™, com sonda posicionada a aproximadamente 1–2 mm da superfície do cálculo. A aplicação de pulsos fragmentou progressivamente o cálculo, permitindo sua remoção subsequente com cesta. Foi deixado stent pancreático para manter a drenagem ductal.

Discussão

Cálculos pancreáticos são comuns na pancreatite crônica alcoólica e resultam da precipitação de proteínas e sais de cálcio no DPP. Essas obstruções aumentam a pressão intraductal e contribuem para dor refratária. Cálculos maiores, densos e impactados — como no presente caso — frequentemente exigem litotripsia para fragmentação.

Abordagem terapêutica atual

• CPRE com esfincterotomia e extração é eficaz para cálculos pequenos e móveis, geralmente em ductos dilatados.
• Litotripsia extracorpórea (ESWL) é recomendada para cálculos ≥ 5 mm localizados em cabeça / corpo, especialmente quando radiopacos.
• Litotripsia intraductal guiada por pancreatoscopia (laser ou EHL) é indicada quando ESWL não está disponível, falha, ou quando os cálculos são únicos, impactados ou intraductais profundos.

Embora ESWL apresente alta eficácia e seja recomendada nos guidelines, no nosso meio temos dificuldade em encontrar centros especializados que ofereçam esse tratamento. Como alternativa a ESWL, pode-se empregar a litotripsia endoscópica intraductal, utilizando fibra de laser ou eletro-hidráulica (EHL) guiada por pancreatoscopia.

A EHL, realizada sob visão direta, gera ondas de choque a partir de pulsos elétricos que causam cavitação e fragmentação do cálculo. A pancreatoscopia melhora a precisão, reduz risco de lesão ductal e aumenta a taxa de extração completa.

Tratamento cirúrgico

Permanece como segunda linha, reservado para casos refratários à terapia endoscópica ou quando há alterações anatômicas que impedem o acesso ao ducto.

Referências

1. Update on endoscopic treatment of stones in the main pancreatic duct in calcified chronic pancreatitis. Choi EK, Lehman GA. Kor J Intern Med. 2012;27:20–29. doi: 10.3904/kjim.2012.27.1.20.
2. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Updated August 2018.
3. Endoscopic lithotripsy in the common bile duct. Koch H, Stolte M, Walz V. Endoscopy. 1977;9:95–98. doi: 10.1055/s-0028-1098497.
4. Mechanical lithotripsy of stones in the pancreatic duct. Freeman ML. Gastrointest Endosc. 1996;44:333–336. doi: 10.1016/s0016-5107(96)70175-x.
5. Management of pancreatic calculi in chronic pancreatitis: A review article. Cureus. Kaushik N, Dasari V, Jain D. Mar 5, 2023;15(3):e35788. doi: 10.7759/cureus.35788. PMID: 37025704; PMCID: PMC10072785.
6. Chronic pancreatitis. Steer ML, Waxman I, Freedman S. N Engl J Med. 1995;332:1482–1490. doi: 10.1056/NEJM199506013322206.
7. Ultrastructure and elemental composition of human pancreatic stones. Pitchumoni CS, Viswanathan KV, Gee Varghese PJ, Banks PA. Pancreas. 1987;2:152–158. doi: 10.1097/00006676-198703000-00005.

Como citar este artigo

Oissa GM, Chojniak LM, Furuya Júnior CK CF, Martins BC. Pancreatoscopia + Litotripsia Eletro-hidráulica para tratamento de cálculo pancreático. Endoscopia Terapeutica, 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/pancreatoscopia-litotripsia-eletro-hidraulica-para-tratamento-de-calculo-pancreatico/