Estenose biliar pós transplante hepático

  

As complicações biliares pós-transplante hepático podem ocorrer em 6-40% dos pacientes, sendo mais frequentes após o transplante intervivos.

Elas podem ser precoces, ocorrendo nas primeiras 4 a 6 semanas (fístulas, biloma, estenoses  e deiscência por necrose da anastomose biliar); ou tardias (fístulas, estenoses, colangite, coledocolitíase, cálculos, cast syndrome, disfunção do esfíncter de Oddi, mucocele, doença biliar recidivante).

As estenoses biliares pós-transplante hepático podem ainda ser classificadas em anastomóticas (Figura 1) e não anastomóticas (Figura 2). Suas características estão descritas na Tabela 1.

Tabela 1: Características das estenoses biliares anastomóticas e não anastomóticas pós transplante hepático.

	Estenoses anastomóticas	Estenoses não anastomóticas
Incidência	Doador cadáver: 5 – 15% Intervivos (Figura 3): 19 – 40%	5 -15%
Característica	Isoladas Curtas em extensão	Múltiplas, longas Ductos intra-hepáticos Ducto do doador
Apresentação	1o ano após transplante (5 a 8 meses)	Etiologia isquêmica: 3-6 meses Etiologia imunológica: > 1 ano
Fatores de risco	Questões técnicas   Fístula biliar	Lesões isquêmicas: trombose da artéria hepática, parada cardíaca, isquemia (quente ou fria), condições de preservação ou lesão de reperfusão   Lesões imunológicas: rejeição ductopênica, incompatibilidade ABO, polimorfismo de genes, doenças imunomediadas pré-existentes no receptor   Outros: infecção CMV e recidiva viral (HBV ou HCV)
Quadro clínico	Assintomáticos (alterações laboratoriais)   Sintomas inespecíficos: prurido, anorexia, icterícia e febre   Dor ausente (imunossupressão e denervação hepática)	Assintomáticos (alterações laboratoriais)   Sintomas inespecíficos: prurido, anorexia, icterícia e febre   Dor ausente   Maior acúmulo de barro biliar: episódios recorrentes de colangite e formação de casts*
Diagnóstico	Exames laboratoriais: AST, ALT, bilirrubinas, FAL e  δGT	Exames laboratoriais: AST, ALT, bilirrubinas, FAL e  δGT
	USG abdominal com Doppler: exame inicial (sensibilidade 38 a 66%)	USG abdominal com Doppler: exame inicial (sensibilidade 38 a 66%)
	CPRM: acurácia de 95%	CPRM: acurácia de 95% Aspecto radiológico remete à colangite esclerosante primária devido à presença de estenoses múltiplas e extensas
Biópsia hepática	Excluir rejeição se alterações dos exames de bioquímica, sem dilatação comprovada da via biliar

* casts: descamação epitelial em molde, CPRM: colangiopancreato ressonância magnética

 

 

A estenose biliar também é descrita no doador vivo, com incidência de 0,4% e 6%. É mais frequente quando o lobo hepático direito é utilizado. Os fatores de risco incluem a fístula biliar, idade avançada e o calibre do ducto biliar (< 4 mm). O quadro clínico é inespecífico, podendo haver colestase.

 

TRATAMENTO

Na última década, medidas não operatórias se tornaram a opção terapêutica de primeira linha para as complicações biliares pós transplante hepático. Nos pacientes com anastomose ducto-ducto a colangiografia retrógrada endoscópica (CRE) é a escolha inicial.

O tratamento endoscópico pode ser realizado por meio da dilatação com balão hidrostático ou dilatadores de passagem, seguida da colocação de uma ou mais próteses plásticas, ou ainda, mais recentemente, da prótese metálica autoexpansível totalmente coberta (PMAEC). Na presença de lesões da artéria hepática (insuficiência ou obstrução), estas devem ser abordadas durante o curso do tratamento.

A terapêutica com próteses plásticas múltiplas consiste na dilatação hidrostática da estenose seguida da colocação do maior número de próteses plásticas possível. Os pacientes devem ser submetidos à sessões repetidas, no prazo médio de três meses, para prevenção da oclusão, colangite e formação de cálculos. Todas as próteses devem ser retiradas, a estenose deve ser dilatada e um número progressivamente maior de próteses (Figura 4A e B) deve ser utilizado a cada troca, com objetivo de alcançar o maior diâmetro possível. O tratamento é completado em um ano e a maioria dos pacientes deve precisar de quatro a cinco procedimentos nesse período.

A terapia com prótese metálica totalmente coberta consiste na colocação de uma única PMAEC (Figura 5) após esfincterotomia biliar, sem necessidade de dilatação na maioria das vezes. O tempo de permanência ideal da prótese metálica ainda não está completamente definido. Os resultados do tratamento são favoráveis quando ela é mantida por período superior à 3 meses, não havendo comprovação à respeito do benefício da sua permanência por mais de 6 meses.

 

Tabela 2: Comparação do tratamento com próteses plásticas múltiplas e prótese metálica auto-expansível totalmente coberta no tratamento das estenoses biliares pós transplante hepático.

	Próteses plásticas múltiplas	PMAEC
Tempo de tratamento	12 meses	± 6 meses
Número de procedimentos	4 a 5	2
Taxa de sucesso Estenose anastomótica	Doador cadáver: 82 a 98%   Doador vivo: 60 a 75%	87,5 a 100%
Taxa de sucesso Estenose não anastomótica	Doador cadáver: 50 a 75%   Doador vivo: 25 a 33%	Não está indicada.
Taxa de complicações	4 a 16%	14,5 a 18%
Migração	5 a 33,3%	4 a 46,7%
Recidiva	0 a 34%	4,5 47,4%
Custo (6)	US$ 16.095	US$ 6.903

PMAEC: prótese metálica auto-expansível totalmente coberta

 

Nos pacientes com estenose grave da anastomose direta ducto-ducto e falha no acesso profundo retrógrado à via biliar é possível a realização do procedimento combinado, com punção biliar percutânea ou guiada por EUS, seguida da terapia endoscópica rendez-vous. A colangioscopia direta também é uma ferramenta disponível para a transposição da estenose em caso de insucesso, com custo inferior ao das duas opções citadas anteriormente (Figura 6).

O tratamento cirúrgico fica reservado para os casos de insucesso da intervenção endoscópica ou radiológica e consiste na conversão da reconstrução para derivação biliar ou em casos extremos, o re-transplante.

 

Referências Bibliográficas

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3. Chaput U, Vienne A, Audureau E, Bauret P, Bichard P, Coumaros D et al. Temporary placement of fully covered self-expandable metal stents for the treatment of benign biliary strictures. United European Gastroenterol J. 2016;4:403-412.10.1177/2050640615606550.27403307.
4. Coté GA, Slivka A, Tarnasky P, Mullady DK, Elmunzer BJ, Elta G et al. Effect of Covered Metallic Stents Compared With Plastic Stents on Benign Biliary Stricture Resolution: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315:1250-1257.10.1001/jama.2016.2619.27002446.
5. Martins FP, Ferrari AP. Cholangioscopy-assisted guidewire placement in post-liver transplant anastomotic biliary stricture. Endoscopy 2018;49:E283-E284. 10.1055/s-0043-117940
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Como citar esse artigo:

Martins FP. Estenose biliar pós transplante hepático. Endoscopia Terapêutica; 2018. Disponível em: http://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/estenose-biliar-transplante-hepatico/ ‎