Classificação:

1- Corantes de absorção ou vitais (azul de metileno, violeta de genciana, lugol)

2- Corantes de contraste (índigo carmin)

3- Corantes químicos ou reativos (vermelho-congo, ácido acético)

4- Corantes permanentes (tatuagem). Clique aqui para ver mais

O uso de corantes na prática clinica é de fácil acesso, baixo custo e aumenta significativamente a qualidade do exame do ponto de vista diagnóstico e terapêutico.

FUNÇÕES:

– realça o relevo e depressões de lesões

– melhora o estudo da citoarquitetura das lesões

– direciona locais para biópsia em suspeita de câncer

Corantes mais usados:

• Lugol 2-3%
• Azul de metileno 0,5 -1%
• Ácido acético 1,5%
• Índigo Carmin 0,2 – 0,5%

1. Lugol

• Composto de iodo + iodeto de potássio
• A reação do iodo com o glicogênio do epitélio escamoso leva a uma coloração castanho escura, sendo que as áreas alteradas não se coram, ou ficam fracamente coradas
• Usado na concentração de 2-3%

Indicado em pacientes com:

• Tumor de cabeça e pescoço (11% *)
• Megaesôfago (2-7%* ,  doença há mais de 10 anos)
• Estenose cáustica (16%*,  doença há mais de 20 anos)
• Alcoólatras e tabagistas

* prevalência de carcinoma de esôfago

Técnica:

• Material: Lugol 2% 20ml, Agua destilada 20ml , Hipossulfito de Sodio / Tiossulfato de sódio  5% 20ml
• Sedação e analgesia adequada pois o procedimento é doloroso pelos espasmos
• Começar da parte distal, junto a transição esofagogástrica, para a proximal
• Posiciona-se o cateter vaporizador a 2cm da extremidade do aparelho, mantendo a insuflação para que haja contato do corante em toda a circunferência do órgão
• Na ausência de cateter pode-se jogar o corante através do canal de biópsias. Geralmente 20ml, sendo 5ml a cada 5cm, na parede lateral direita. Quando chegar na parte proximal, aspirar e insuflar algumas vezes (para o esôfago abrir e fechar)
• Aspirar o excesso de corante e esperar um minuto
• Tirar o excesso de corante com 20ml de água destilada
• Voltar para a transição esofagogástrica e analisar as áreas que não foram coradas
• Após jogar 20ml de hipossulfito de sódio para neutralizar o efeito do lugol

Áreas não coradas:

• Carcinoma ou displasia severa de esôfago
• Epitélio colunar do esôfago (Barrett)
• Erosões pépticas
• Ectopias gástricas
• Acentuado processo inflamatório ou atrófico

Complicações:

• Dor retroesternal
• Tosse
• Espasmo de laringe
• Reação alérgica

*Contra-indicado para pacientes com alergia a iodo

Veja exemplo na galeria de imagem: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/carcinoma-de-celulas-escamosas/

2. Azul de metileno

• Absorvido pelas células epiteliais do intestino delgado e cólon
• Usado na concentração de 0,5-1%
• Necessita do uso prévio de mucolítico (acetilcistína 10% ou ácido acético)

Aplicação clínica:

• Metaplasia de Barrett
• Metaplasia intestinal gástrica
• Metaplasia gástrica no duodeno (não cora)

Técnica:

• Material: Azul de metileno 20ml, Acetilcistína 10% ou ácido acético ,
• Instilar o mucolítico
• Após jogar o corante e esperar um minuto para a absorção
• Lavar com água destilada até que o padrão da coloração não mude mais
• Considerado positivo se permanecer corada após lavagem

Efeito colateral:

• Coloração azulada da urina e fezes

3. Ácido acético

• Produz degeneração reversível das proteínas intracelulares
• Interage com a camada externa de glicoproteínas que recobre a superfície mucosa do epitélio colunar, eliminando-a e conferindo uma coloração esbranquiçada
• Esta reação não ocorre no epitélio escamoso pois o AA é neutralizado pela rede vascular e pelo estroma subjacente
• Usado na concentração de 1,5%, 10-15ml

Técnica:

• Material: ácido acético 1,5% 40ml, água destilada
• Aplicação de 20ml sobre a área
• Lavagem com água destilada
• Nova aplicação de 20ml
• Deixa-se agir por 2 minutos (durante este tempo aspira-se o excesso depositado no lago gástrico)

Aplicação clínica:

• Esôfago de Barrett

4. Índigo Carmim

• Composto por um corante vegetal azul (índigo) e de um agente vermelho (carmim)
• Corante de realce, não absorvível
• Usado na concentração de 0,1- 0,5%
• Contraste mais usado em estômago, duodeno e cólon

Efeitos colaterais:

• Muito raros
• Hipotensão leve
• Reações anafiláticas

Aplicação Clínica

• Diagnóstico do câncer precoce
• Avaliação na doença celíaca

Leia mais:

https://endoscopiaterapeutica.net/pt/neoplasia-gastrica-precoce/

 

Veja o uso do índigo carmin para terapêutica endoscópica no post abaixo:

Dissecção Endoscópica Submucosa (ESD): dicas para iniciar e aprimorar a técnica

Referência bibliográfica:  Chromoendoscopy  GIE Volume 66, No. 4 2007

O plano terapêutico, a técnica a ser utilizada, os materiais a serem usados e a forma de realização das ressecções endoscópicas estão diretamente ligados ao tipo de lesão a ser ressecada.
 
Definições das lesões do trato gastrointestinal

• Pólipos (séssil, subpediculado, pediculado)
• Lesões planas (plano-elevadas, planas, plano-deprimidas)
• Lesão plana maior que 10 mm de circunferência = Lesão de crescimento lateral (LST)

 
Ver mais em: Classificação de Yamada e Classificação Japonesa das lesões do trato gastrointestinal
 
O primeiro aspecto a ser avaliado antes de uma ressecção é o tamanho da lesão, sendo que quando menores que 5 mm podem ser ressecadas com pinça de biópsia. Lesões de até 7 mm, em casos selecionados, podem ser ressecadas com alça sem corrente de coagulação (“a frio”). Clique aqui para ver mais sobre o assunto
 
Lesões maiores que 7 mm geralmente são tratadas com corrente de coagualação e conforme a característica de cada lesão:
 
Pólipos pediculados
Do ponto de vista terapêutico, os pólipos pediculados são tratados com ressecção com alça diatérmica. Geralmente usa-se corrente mais de coagulação do que de corte, solicitando que o auxiliar feche a alça com calma e algumas vezes deixando esta fechada por um bom tempo para estrangular o pedículo e assim prevenir sangramento pós-polipectomia.
Quanto maior e mais grosso o pedículo maior a chance de sangramento e por isto algumas medidas podem ser realizadas, como a utilização somente de corrente de coagulação, colocação de endoloop previamente, clipagem com endoclipe antes ou depois da polipectomia e até mesmo a injeção de solução de adrenalina no pedículo. Todas estas técnicas tem suas vantagens e desvantagens sendo a decisão tomada conforme cada situação.
A colocação de endoloop às vezes é inviável em pólipo muito grande principalmente pelo fato do laço ser muito maleável o que dificulta a laçada. Nestes casos pode-se optar por clipar o pedículo, antes ou após a polipectomia. Se for optado pela clipagem prévia deve-se ter cuidado para que alça não entre em contato com o clipe e assim transmita corrente podendo causar danos ao tecido normal.  Se a opção for a clipagem após ressecção, o clipe já deve estar montado e rapidamente acessível pra uso caso ocorra um sangramento imediatamente após a ressecção. Uma opção para evitar, ou ao menos diminuir, o sagramento pós-polipectomia é a injeção solução de adrenalina no pedículo, e após a ressecção pode-se ou não realizar a colocação do clipe. Alguns autores argumentam que o efeito da adrenalina na contenção do sangramento é efêmero, podendo resultar em sangramento tardio e contra-indicam o seu uso isolado como método de prevenção de sangramento.
 
Pólipos subpediculados
Nos pólipos subpediculados a base da lesão deve ser avaliada.  Se o componente que forma o “subpediculo” tiver a mesma característica que a lesão, sugere-se a realização de injeção submucosa antes da ressecção. Isto garante que todo o componente adenomatoso ou anormal seja ressecado. Se a base da lesão tiver a mesma caracterísca do cólon normal a polipectomia simples sem injeção na submucosa pode ser realizada.
 
Lesões planas
As lesões planas devem ser ressecadas sempre após a injeção submucosa de alguma solução (mucosectomia), para afastar a lesão da muscular própria do órgão e assim evitar uma perfuração. Como nas lesões planas o risco de perfuração é maior do que o de sangramento, geralmente usa-se mais corrente de corte do que de coagulação. Deve-se sempre que possível tentar a ressecção da peça em monobloco. Lesões até 2 cm podem ser ressecadas em fragmentos (piecemeal). Segundo a classificação de Gotoda, lesões planas maiores que 2 cm não devem ser ressecadas com alça, sendo estes casos reservados para dissecção endoscópica da submucosa (ESD).
 
 

Para a realização de ressecções com sucesso, além do conhecimento teórico e habilidade técnica deve-se possuir e conhecer os instrumentos de trabalho.

 
Eletrocautério

• Dispositivo que usa alta frequência (300-1000Hz) para não estimular os tecidos neuromusculares do organismo.
• Voltagem é a força de “empurrar” a corrente. Corrente pode ser contínua ou oscilar.
• Potência (watts) é o trabalho realizado pela corrente elétrica em um determinado intervalo de tempo. Fixada pelo operador e constante no cautérios tradicionais.
• Corte puro: alta temperatura em curto espaço de tempo, com corrente contínua, o que leva a explosão celular e “efeito corte”.
• Coagulação: a corrente oscila, com tempo para o tecido não esquentar tão rapidamente, assim desidrata as células, produz dano tecidual mais profundo e “efeito coagulação”.

 
A passagem da corrente depende:

• Área de tecido a ser seccionada (maior área = maior voltagem ou maior tempo necessário)
• Impedância do tecido (maior impedância = maior voltagem ou maior tempo necessário)

 
Eletrocautérios que oscilam sua potência conforme a impedância do tecido são conhecidos como tendo a função endocut:

• Ajuste é feito da potência máxima do ciclo que oscila, por isto recomenda-se usar o dobro da potência usada nos eletrocautérios de potência fixa
• Deve-se manter o pedal pisado constantemente durante todo o procedimento para que o aparelho consiga ir ajustando a potência ideal

 
Ver mais em:  Corte ou Coagulação? Que corrente utilizar?
 
Alças de polipectomia

• Multifilamentar: alça padrão, com tamanho e formatos diferentes para cada caso específico.
• Monofilamentar: alça de um único filamento rígido que por isto tem mais força pra pressionar a mucosa e realizar ressecções mais profundas. Possui também um corte muito rápido, tipo “navalha”, dessa forma o auxiliar deve fechá-la mais lentamente. Usa-se geralmente apenas corrente de coaugulação tendo em vista que o efeito de corte da-se pela própria alça.

 
Técnicas de ressecção profunda
Usadas em casos específicos onde é necessária a ressecção da mucosa e da submucosa, geralmente em lesões que se originam da mucosa profunda, que são denominadas subepiteliais, porém não submucosas (ex: tumores neuroendócrinos, tumor de células granulares).
As três principais técnicas de ressecção endoscópica profunda são:

• Ressecção com alça monofilamentar
• Ligadura elástica da lesão seguida de resseção com alça
• Dissecção endoscópica da submucosa (ESD). Clique aqui para ver mais sobre o assunto

 
 
Ressecção underwater

• Estudos com ecoendoscopia comprovam que após preencher o órgão com água ocorre um afastamento da mucosa em relação a muscular própria. Assim através deste método algumas lesões podem ser ressecadas com segurança sem a necessidade de injeção submucosa.

 

ASSISTA ALGUNS VÍDEOS DE RESSECÇÕES ENDOSCÓPICAS

 
Polipectomia com profilaxia primária com endoloop

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Mucosectomia

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Ressecção em piecemeal e profilaxia secundária com endoclipe

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Ressecção underwater

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Ressecção profunda com alça monofilamentar

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Ressecção profunda com ligadura

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Ressecção profunda com alça monofilamentar underwater

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Paciente 64 anos com quadro de enterorragia, sem instabilidade hemodinâmica. Antecedentes pessoais: HAS, obesidade e foi submetido a radioterapia para tratamento de Ca de próstata.

INTRODUÇÃO

Algumas publicações internacionais mostram que existe diferença na qualidade da colonoscopia dependendo da especialidade do endoscopista e desta ser realizada em ambiente hospitalar. O objetivo deste estudo foi analisar o impacto destas duas variáveis na qualidade das colonoscopias para rastreamento do câncer de cólon.

Alguns fatores tem sido considerados como parâmetros de qualidade em colonoscopia:

• Taxa de intubação ao íleo terminal (> 95%)
• Taxa de detecção de adenoma (>20% dos exames)
• Número de polipectomias realizadas
• Tempo de retirada do aparelho após chegar ao ceco (mínimo 6 minutos)
• Perfil do endoscopista (treinamento, habilidade pessoal, tempo e técnicas para realização de um exame minucioso)

Alguns estudos demostram uma maior taxa de detecção de adenoma e maior taxa de intubação íleo terminal em exames realizados por endoscopistas com formação em gastroenterologia em comparação com cirurgiões e clínicos. Algumas publicações sugerem uma maior taxa de falha de diagnóstico do câncer de cólon quando a colonoscopia é realizada em clínicas em comparação ao ambiente hospitalar.

 

 METÓDOS

A sociedade austríaca de gastroenterologia e hepatologia criou um certificado de qualidade aos serviços de endoscopia para certificar os que possuíam indicadores de alta qualidade para o rastreamento do câncer de cólon.

 

Para obtenção deste certificado era necessário preencher os critérios:

• entrevista / consulta antes de sedar o paciente para o exame
• sedação durante o exame
• videocolonoscopia com registro fotográfico dos exames
• taxa de intubação ao íleo terminal maior que 85% dos exames
• equipamentos e treinamento do endoscopista para intercorrências clínicas durante o exame
• desinfeção dos aparelhos em máquinas automatizadas

 

Todos o serviços que foram certificados, tiveram que coletar dados dos seus exames no período de 2007 até 2011 e a cada dois anos os dados analisados eram enviados aos endoscopistas para estes conhecerem melhor a performance dos seus exames e caso não estivessem preenchendo os critérios de qualidade eram excluídos do programa.

Foram considerados qualificados os endoscopistas que fizeram no mínimo 200 colonoscopias e 50 polipectomias sob supervisão durante seu período de treinamento e que realizam no mínimo 100 colonoscopias e 10 polipectomias ao ano.

Um total de 178 endoscopistas (aproximadamente 44% dos endoscopistas austríacos) foram certificados e incluídos no trabalho realizando 59.901 colonoscopias no período de 4 anos.

 

RESULTADOS

Após a análise geral dos dados foi realizada uma análise multivariada equalizando os procedimentos conforme a idade e sexo dos pacientes (pois homens possuem taxa 2 vezes maior de detecção de adenoma que as mulheres) e experiência de cada endoscopista através do volume de exames realizados (mais do 100 exames ao ano).

 

 

Durante a análise geral os cirurgiões tiveram uma taxa maior de intubação ileal e de ressecção de pólipos. Os clínicos tiveram uma taxa maior de detecção de adenoma e do índice de sedação, porém tiveram uma maior número de complicações cardiorespiratórias e de sangramento. Na análise multivariada os índices de qualidade foram iguais entre os grupos, apenas as complicações cardiorespiratórias e o sangramento foram maiores no grupo dos endoscopistas clínicos.

 

Na análise geral a detecção de adenoma, lesões planas e adenocarcinoma foi maior entre os gastroenterologistas em comparação com os clínicos. Em contrapartida a taxa de polipectomia por alça, o nível de sedação e as complicações cardiopulmonares foram maiores entre os clínicos do que entre os gastroenterologistas. Após a análise multivariada apenas o índice maior de polipectomia por alça entre os clínicos foi estatisticamente significativo.

 

Na análise geral exames realizados por médicos em hospital tiveram maiores índices de intubação do ceco, nível maior de sedação, maior índice de detecção de lesões planas e de polipectomias por alça. Nas colonoscopias realizadas em clínicas houve índices maiores de detecção de carcinoma, de complicações cardiopulmonares e de polipectomias com pinça de biópsia. Após análise multivariada os índices estatisticamente significativos foram: taxa de intubação do ceco, detecção de lesões planas e polipectomias com alça para os exames realizados em hospital. E para os exames realizados em clínicas, o índice de detecção de carcinoma.

 

DISCUSSÃO

O trabalho tem algumas limitações sendo a principal o fato de não ter sido aferido o tempo de retirada do aparelho após a chegada no ceco, índice que esta altamente relacionado a qualidade dos exames de colonoscopia.

Os dados deste trabalho mostram que não houve diferença estatística entre clínicos e cirurgiões e também entre clínicos e gastroenterologistas em dois importantes parâmetros de qualidade em colonoscopia: taxa de detecção de adenoma e taxa de intubação do ceco. Os exames realizados em hospital tiveram um índice maior que intubação no ceco mas o índice de detecção de adenoma foi igual.

A possível justificativa para os índices diferentes em ambiente hospitalar seriam relacionados ao preparo do cólon onde costuma ser de melhor padrão quando o paciente esta internado e assistido por profissionais.

Estudos revelam que o índice de câncer no intervalo entre as colonoscopias de rastreamento é maior em endoscopistas que tem uma taxa de detecção de adenoma menor de 20%. Ao se analisar o índice de detecção de adenomas menor que 20%, este foi observado entre 44,5% clínicos e 59,3% entre os cirurgiões. Isto revela que o índice individual de cada endoscospista deve ser melhorado independente de sua especialidade.

O estudo sugere que devam ser realizados programas de controle de qualidade em colonoscopia para melhoria individual de cada endoscopista, com métodos de controle dos índices de qualidade e certificação dos endoscopistas que alcançam estas metas.

 

Link do artigo original:  High quality of screening colonoscopy in Austria is not dependent on endoscopist specialty orsetting.

 

ASSUNTOS RELACIONADOS:

ARTIGO COMENTADO:  Qual o impacto da divulgação pública do índice de qualidade da colonoscopia de cada endoscopista?

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ARTIGO COMENTADO – Multicenter, randomized, tandem evaluation of EndoRings colonoscopy – results of the CLEVER study

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Artigo Comentado – Perfurações de trato gastrointestinal alto e colônicas. Medidas práticas de prevenção e avaliação.

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Artigo comentado – Vigilância dos pacientes com múltiplos pólipos coloretais (10-100)

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Considere a Classificação de Spaulding e conduta correta para cada tipo de equipamento.

 

A esofagite eosinofílica vem sendo cada vez mais diagnosticada em nosso meio devido ao conhecimento melhor desta patologia e maior acesso ao exame de endoscopia digestiva.

Classicamente a doença atinge mais homens jovens, com história de outra patologia alérgica e leva a sintomas desde disfagia até impactação de alimentos.

Para o diagnóstico necessitam-se dos seguintes critérios:

– Infiltrado eosinofílico no epitélio esofágico :  mais 15 eosinófilos / campo grande aumento (400X)

–  Histologia gástrica e duodenal normal (para afastar gastroenterite eosinofílica)

 

CASO 1

ID: LD, 30 anos, masculino, taxista, natural e procedente de São Paulo

QP:  “Dificuldade para engolir”

HPMA:  Paciente há 2 anos com disfagia e impactação alimentar. Refere quadro de pirose diariamente. Nega perda de peso.

HPMP:   Asma (faz uso de corticóide inalatório)

 

Endoscopia inicial demostrou os achados abaixo:

 

Anatomopatológico das biópsias: esofagite crônica ulcerada com eosinofilia em lâmina própria e intra-epitelial (até 35 eosinófilos / campo de grande aumento)

 

Nova endoscopia após 8 semanas de uso de IBP:

 

Biópsia esofágica proximal e distal:   esofagite crônica moderada com 20 eosinófilos intraepiteliais / CGA

Biópsia de estômago e duodeno:  ausência de eosinófilos

CONCLUSÃO:  confirmado o diagnóstico de esofagite eosinofílica

 

 

CASO 2

ID: DVO, 20 anos, masculino, solteiro, sem filhos, natural e procedente de São Paulo

QP:  “Queimação e dor no estômago”

HPMA:  Paciente há 3 anos com quadro de pirose diariamente. Refere piora a noite e com a ingestão de determinados alimentos. Nega perda de peso.

HPMP:   Nega asma, rinite ou alergias

 

Descrição do esôfago na endoscopia inicial:

Mucosa esofágica de aspecto edemaciado e espessado em toda a extensão do órgão, apresentando estrias longitudinais e pontos de secreção mucóide aderidos difusamente, sugestivos de processo inflamatório eosinofílico. Biópsias.

 

Histologia: esofagite crônica moderada com 20 eosinófilos intraepiteliais / CGA

 

 

Exames laboratoriais:   Leucograma: 7.650  /  Eosinófilos: 24%

Dosagem de IgE: 114 UI/mL   (<100 UI/mL)

 

Endoscopia após 8 semanas de uso de IBP:

 

Histologia:

Biópsia esofágica médio e proximal:  esofagite crônica inespecífica. Ausência de eosinófilos neste material.

Biópsia de estômago e duodeno:   ausência de eosinófilos

CONCLUSÃO:  eosinofilia esofágica responsiva da IBP

 

Caso 3

ID: HHS, 17 anos, masculino, estudante, solteiro, natural de Urussuca-BA e procedente de São Paulo

QP:  “Engasgo durante a alimentação”

HPMA:  Paciente refere disfagia intermitente há 7 anos. Refere impactação alimentar tendo que subir e descer escadas para aliviar os sintomas. Nega perda de peso.

HPMP:   Rinite alérgica.  Asma na infância.

 

Descrição da endoscopia inicial:

Esôfago:  mucosa com estrias enantemáticas lineares, associado a aspecto de “traqueização” em terço médio, sugestivos de esofagite eosinofílica. Biópsias.

 

Histologia: esofagite crônica com exocitose de eosinófilos (20 eosinófilos intraepiteliais / CGA)

Exames laboratoriais:

Leucograma: 5.480  /  Eosinófilos: 12%

IgE: 993 UI/mL   (<100 UI/mL)

 

Endoscopia após 8 semanas de uso de IBP:

 

Histologia:

Biópsia esofágica médio e proximal:  esofagite crônica inespecífica. Ausência de eosinófilos neste material.

Biópsia de estômago e duodeno:  ausência de eosinófilos

CONCLUSÃO: eosinofilia esofágica responsiva da IBP

 

DISCUSSÃO:

• Atualmente foi relatada uma condição chamada Eosinofilia esofágica responsiva a IBP.  Esta é caracterizada por pacientes sem DRGE (endoscopia e pHmetria) que apresentam sintomas de esofagite eosinofilica e que melhoram com uso de IBP
• Relata-se também que cerca de 30-50% dos pacientes com EEo respondem ao tratamento com IBP
• Estes dois grupos de pacientes são iguais clinicamente e histologicamente, e não possuem características próprias para serem distinguidos
• Levanta-se a possibilidade de tratar-se da mesma patologia ou que os pacientes com eosinofilia responsiva ao IBP seriam na verdade pacientes que não foram diagnosticados corretamente para DRGE
• Relata-se também a possível ação anti-inflamatória dos IBPs que poderiam melhorar a eosinofilia dos pacientes com esofagite eosinofilica

Através destes conceitos podemos extrair que:

– Na suspeita de esofagite eosinofílica deve-se realizar as biópsias de rotina antes e depois do uso de IBP, para o diagnóstico e avaliação de resposta ao IBP.

–  O achado de melhora da eosinofilia após 8 semanas de IBP, pode-se tratar de esofagite eosinofílica a qual teve melhora por uma outra ação do IBP que não da supressão ácida, como uma ação anti-inflamatória por exemplo.

– A DRGE ainda deve ser considerada mesmo com EDA e pHmetria normais. Nestes casos a realização de  impedâncio-pHmetria aumenta a sensibilidade do diagnóstico de DRGE ácida e avalia também o refluxo não ácido. Deve-se ter em mente que os exames de phmetria e principalmente de impedâcio-pHmetria são examinador dependente, sendo importante a realização dos mesmos por profissionais capacitados e com experiência.

– Independente da nomenclatura usada para a definição da patologia (Eosinofilia responsiva a IBP x Esofagite eosinofílica) o tratamento inicial com IBP pode ser tentado como escolha terapêutica inicial.

Pacientes classificados como super-superobesos (IMC>60) possuem risco maior de morbi/mortalidade ao serem submetidos a cirurgia bariátrica. A literatura mostra que a redução de 10% do peso corporal reduz significativamente estes riscos.

O objetivo do estudo foi analisar a influência da perda de peso com balão intragástrico na redução do tempo cirúrgico, na conversão de laparoscopia para laparotomia, nas complicações pós operatórias e no resultado final da perda de peso após a cirurgia.

 

Desenho do estudo: estudo retrospectivo tipo caso-controle

Foram definidos como parâmetros  compostos para comparação após a cirurgia:

– Conversão para laparotomia

– Internação em UTI por mais de 2 dias

– Hospitalização por mais de 2 semanas

 

Foram selecionados 60 pacientes, sendo 23 para tratamento prévio com balão intragástrico e 37 sendo submetidos diretamente a cirurgia bariátrica conforme a tabela abaixo (clique na imagem):

 

De janeiro de 2004 a agosto de 2009 os pacientes foram submetidos a cirurgia bariátrica videolaparoscópica sendo que todos os índices de comorbidades reduziram após retirada do balão, porém apenas a pressão arterial sistólica e o nível de gama-GT foram estatisticamente significativos.

 

Na comparação dos grupos quanto aos adventos perioperatórios houve diminuição do tempo cirúrgico e nos parâmetros compostos  (conversão para laparotomia, internação em UTI por mais de 2 dias, hospitalização por mais de 2 semanas)

 

 

No seguimento durante um ano não houve diferença estatística entre os grupos na perda de peso imediata e durante o período de acompanhamento.

 

CONCLUSÃO:

Apesar de não haver diferença na perda de peso pós cirurgia, a passagem do balão intragástrico diminui as complicações imediatas do procedimento cirúrgico e pode ser considerada como alternativa principalmente em pacientes super-superobesos onde a cirurgia bariátrica por videolaporoscopia possui maiores dificuldades técnicas.

 

LINK DO ARTIGO ORIGINAL:

Obes Surg. 2012 May;22(5):777-82. doi: 10.1007/s11695-011-0571-2.

Preoperative weight loss with intragastric balloon decreases the risk of significant adverse outcomes of laparoscopic gastric bypass in super-super obese patients. Zerrweck C¹, Maunoury V, Caiazzo R, Branche J, Dezfoulian G, Bulois P, Verkindt H, Pigeyre M, Arnalsteen L, Pattou F.

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ASSUNTOS RELACIONADOS:

 

Artigos comentados:

Tratamento do sobrepeso com balão intragástrico (experiência de 13 anos de três centros na Europa)

Tratamento endoscópico da fístula pós Sleeve gástrico

Sedação ou anestesia para colocação/retirada de balão ?

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REVISÃO DE TEMA  –  Reganho de peso em paciente pós cirurgia bariátrica

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DIRETRIZES – Papel da endoscopia no paciente de cirurgia bariátrica

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VIDEO – Retirada de Balão Intragástrico

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GALERIA DE IMAGENS:

– Imagens sobre cirurgia bariátrica e suas complicações

NOTA:  Selecionar órgão “Estômago” e  patologia “Cirurgia Bariátrica”

 

 

 

 

 

Assuntos relacionados:

– Classificação de Kodsi

 

Os linfomas gástricos são neoplasias raras e que correspondem a apenas 5% das neoplasias que acometem o estômago. Cerca de 50% dos casos são linfomas da zona marginal dos folículos linfóides (MALT) sendo que estes estão associados com a infecção pelo Helicobacter Pylori em mais de 90% dos casos. Os outros linfomas gástricos geralmente são do tipo difuso de grandes células B ou mais raramente o linfoma de Burkit ou do manto, que costumam ter uma pior evolução.

 

CASO CLÍNICO

Paciente do sexo feminino, 65 anos, com quadro de dispepsia, submetida a endoscopia digestiva que revelou lesão elevada em corpo distal.

Estudo histológico com diagnóstico de infiltrado linfoplasmocitário atípico sugerindo nova amostra de maior tamanho para diferenciação com linfoma. Pesquisa para Helicobacter Pylori foi negativa tanto no estudo histológico quanto ao teste da urease.

Realizada nova endoscopia para macrobiópsia de um segmento da lesão com uso de alça diatérminca monofilamentar.

Laudo histológico compatível com linfoma MALT sugerindo estudo imunohistoquímico para afastar linfoma de grande células B.  Pesquisa de H. Pylori negativa tanto no estudo histológico quanto ao teste da urease.

Imunohistoquímica compatível com linfoma do tipo MALT de baixo grau.

 

Estadiamento 

Estadiamento da lesão com tomografia e ecoendoscopia demostrando lesão restrita a mucosa sendo assim classificada como Lugano I (restrito ao órgão e sem linfonodos).

• Teste Respiratório para pesquisa de Helicobacter Pylori negativo.
• Sorologia para H. Pylori por Elisa IgM e IgG negativos.

 

Tratamento

• Paciente foi tratada com esquema tríplice para H. Pylori por 14 dias com amoxicilina , clatritromicina e inibidor de bomba de prótons.
• Encaminhada a hematologia para complementação diagnóstica e terapêutica tendo sido realizadas sessões de radioterapia.

 

DISCUSSÃO
A grande maioria dos Linfomas gástricos de baixo grau (MALT) estão relacionados com a infecção pelo H. Pylori e a erradicação do mesmo, como terapia isolada, leva a regressão e resposta sustentada em cerca de 80% dos casos. Porém cerca de 5-10% dos linfomas MALT não estão associados a infecção pelo H.Pylori e os protocolos de tratamento destes casos são controversos devido a raridade do caso para que se tenham estudos com número significativo de pacientes.

Estudos recentes mostram que mesmo nos casos não associados a infecção pelo H.Pylori o tratamento com esquema tríplice leva a resposta em cerca de 30% dos casos. A explicação para isto não está clara e atribui-se a alguns fatores como provável falso negativos nos testes tendo em vista que nenhum método tem 100% de acurácia, a participação de outras bactérias ainda não descobertas na patogênese desta neoplasia, e um eventual efeito imunomodulatório dos antibióticos, principalmente a claritromicina, poderiam agir para a cura da neoplasia.

Além disto sugere-se que nestes casos de MALT não associado ao H.Pylori outras terapias complementares devem ser realizadas sendo a radioterapia local a mais estudada e com melhores resultados até o momento.

 

Bibliografia
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Estudo retrospectivo realizado por três centros da Europa, para avaliação dos benefícios do tratamento com balão intragástrico em paciente com sobrepeso (IMC 27-30) e alguma comorbidade associada.

O objetivo do estudo foi avaliar a eficácia do balão na perda de peso e controle das comorbidades logo após a retirada do mesmo e três anos depois do tratamento.

O período de análise foi de 1996 até 2010, e os pacientes foram selecionados através dos seguintes critérios:

IMC entre 27 e 30 em pacientes com insucesso clínico em tratamentos para emagrecimento associado a pelos menos uma das comorbidades:

• Hipertensão (PA> 140/90)
• Diabetes (Glicemia de jejum maior que 120 ou HbA1c >9%)
• Osteoartropatia (redução importante de realizar atividade física)
• Dislipidemia (LDL > 250 ou Triglicerídeos >250)

O procedimento endoscópico realizado foi a colocação de balão intragástrico não ajustável, com solução salina e azul de metileno em volumes fixos (média de 548ml). O balão foi mantido por um período de 6 meses.

Dos três centros localizado em Roma (Itália) , Liége (Bélgica) e Madri (Espanha) foram selecionados 261 pacientes, sendo destes  73 entre 1996-2000,  25 entre 2001-2003  e  163 entre 2004-2010. A média de idade foi de 38 anos (+/- 3), peso inicial de 80,5 kg (+/- 11), excesso de peso inicial 19,8 kg (+/-11) e o IMC inicial de 28,6 (+/- 0,4).

 

Resultados

Os resultados na retirada do balão após 6 meses:

• Perda de peso total: 9,2 kg (+/- 7,2)
• IMC: 25,4 (+/- 2,6)
• Porcentagem do excesso de peso perdido: 55,6 %
• Porcentagem da redução do IMC: 11,5 (+/- 9,0)

 

No controle após 3 anos da retirada do balão os resultados foram:

• Perda de peso total: 5,1 kg (+/- 8,7)
• IMC: 27 (+/- 3,1)
• Porcentagem do excesso de peso perdido: 29,1 %
• Porcentagem da redução do IMC: 6,1 (+/- 10,4)

 

No acompanhamento pós retiradas do balão, 172 pacientes (66%), seguiram acompanhamento nutricional, sendo que destes 132 (77%) fizeram de uma a 3 dietas, 17 (10%) fizeram de 4 a 6 dietas e 20 (12%) fizeram mais do que 6 dietas.

 

 Controle das comorbidades

Comorbidade	Antes do balão	Na retirada	Após 3 anos da retirada
Hipertensão	75	36	42
Diabetes	39	22	27
Osteoartropatia	66	30	35
Dislipidemia	84	54	55

Nota: número de pacientes conforme os critérios citados

 

 Complicações

Dos 261 pacientes, 28 tiveram vazamento do balão sendo que destes 26 foram em procedimentos realizados antes de 2001. A intolerância e consequente retirada do balão aconteceu em 15 pacientes. Complicações clínicas foram úlcera duodenal (2 pacientes), gastrite (1 paciente), esofagite (1 paciente) e pólipos duodenais (1 paciente).

 

DISCUSSÃO

Os resultados mostram que o tratamento do sobrepeso com balão intragástrico é seguro e eficaz, na redução de peso e na diminuição das comorbidades. Ressalta-se que os pacientes que mantiveram acompanhamento multidisciplinar, especialmente da parte nutricional, pelo período de 3 anos conseguiram sustentar cerca de 50% do peso perdido na retirado do balão, contrariando alguns estudos que mostram taxas de mais de 90% de reganho de peso após a retirada do mesmo.

Porém deve-se levar em conta o custo-benefício desta abordagem tendo em visto que as necessidades de perda de peso neste subgrupo de pacientes não são tão grandes e provavelmente podem ser atingidas com tratamento clínico multidisciplinar sem a colocação do balão.

O estudo possui falhas por ser retrospectivo, reune pacientes de três centros diferentes sem protocolos uniformes e não possui um grupo controle que poderia ser feito com pacientes seguindo as mesmas orientações clinicas e nutricionais mas sem a presença do balão intragástrico. Além disto o período de seleção dos pacientes foi muito longo variando entre 1996 -2010 (percebe-se que quase todas as complicações de vazamento do balão ocorreram antes de 2001) o que podemos atribuir ao uso de próteses não similares, ou que os novos modelos de balão foram aprimorados e possuem tecnologia que impedem estes vazamentos.

Mas apesar das falhas do estudo, este tem uma grande casuística baseada em dados concretos do dia-a-dia de cada centro e que devem ser valorizados.

No momento atual onde não temos disponível no mercado nenhuma terapêutica farmacológica eficaz, em um subgrupo de pacientes que tentou inúmeras vezes tratamento clinico para emagrecimento sem sucesso, talvez o tratamento com balão intragástrico seja uma alternativa, principalmente naqueles que já possuem alguma comorbidade relacionada a este sobrepeso.

 

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