QUIZ – Sobre a classificação de Vienna
A colite linfocítica sempre tem achados endoscópicos normais?
A colite linfocítica, junto com a colite colagenosa, é considerada como uma colite microscópica, que originalmente não apresenta achados macroscópicos durante o exame endoscópico e apresenta quadro de diarréia crônica com linfocitose intraepitelial.
Alguns estudo tem demostrado que até 30% dos casos de colite calagenosa apresentam alterações macroscópicas, o que levanta o questionamento se isto também não poderia acontecer na colite linfocítica.
Apesar da etiologia e fisiopatologia da colite microscópica ainda não ser conhecida, alguns medicamentos como AINHS e IBP parecem estar relacionados com o aparecimento de lesão macroscópicas em pacientes com este diagnóstico.
Este estudo teve o objetivo de avaliar retrospectivamente a presença de alterações macroscópicas ao exame endoscópico em pacientes com diagnóstico de colite linfocítica. Também foram avaliados outros fatores como o uso crônico de medicamentos, sintomatologia e aspectos histopatológicos.
Foram estudados 14 pacientes com diagnóstico clinico e histológico (linfocitose intraepitelial > 20 por campo de grande aumento e inflamação crônica da lâmina própria).
Achados macroscópicos na colonoscopia foram encontrados em 7 pacientes, sendo estes:
- hipervascularização da mucosa (6/7 pacientes, principalmente em cólon esquerdo)
- exsudato sanguinolento (3/7 pacientes, principalmente em transverso)
Achados de úlceras longitudinais relatados em casos de colite colagenosa não foram encontrados neste análise.
Todos os pacientes que apresentavam alterações macroscópicas faziam uso de IBP e/ ou AAS, o que chama atenção pois alguns artigos relatam a associação destes medicamentos em pacientes com colite colagenosa sem alterações macroscópicas.
O grau de infiltração linfocitária na lâmina própria teoricamente favorece a não absorção de eletrólitos e ao quadro de diarréia. Neste análise realizada o grau de linfocitose foi maior nos pacientes que apresentavam lesões macroscópicas, porém esta não se caracterizou com pior quadro de diarréia.
DISCUSSÃO:
Apesar do número pequeno na amostra, e de achados muito inespecíficos, este é o primeiro estudo que relata algumas alterações macroscópicas que podem estar relacionadas a colite colagenosa. Estes achados podem ser valorizados em pacientes em investigação de diarréia crônica e eventualmente guiar o endoscopista para o local da realização das biópsias seriadas.
Link para o artigo original:
Does Lymphocytic Colitis Always Present with Normal Endoscopic Findings?
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Achados endoscópicos da colite colagenosa
Colite colagenosa é uma das duas entidades classificadas como colite microscópica, que cursa com diarréia crônica e conceitualmente não apresenta alterações macroscópicas na colonoscopia. Entretanto nos últimos anos algumas características endoscópicas desta entidade vem sendo relatadas, sendo as principais:
- Alteração do padrão vascular (enantema / diminuição da vascularização da mucosa)
- Nodularidade da mucosa
- Irregularidades da mucosa e cicatrizes
- Pseudomembranas
O encontro destes achados estão diretamente relacionados a experiência do endoscopista, da disponibilidade de endoscópios de alta resolução e de tecnologias como a cromoscopia digital.
Os protocolos atuais para diagnóstico de colite colagenosa recomendam a realização de biópsias seriadas do cólon, sendo estas realizadas “às cegas”. A identificação de sinais endoscópicos sugestivos desta patologia pode aumentar a acurácia de seu diagnóstico.
Este estudo relata os achados endoscópicos de oito casos confirmados de colite colagenosa. Os critérios histológicos para o diagnóstico foram: aumento da celularidade da lamina própria, linfocitose intraepitelial (>25/100), injúria epitelial (perda de mucina, achatamento, irregularidade nuclear), e estrutura de cripta normal.
Os achados endoscópicos foram: lesão aftóide em cólon esquerdo, rupturas da mucosa de cólon esquerdo, pseudomembranas, diminuição da vascularização do cólon esquerdo ao FICE, sinais do tipo “arranhadura de gato” no cólon ascendente, nodosidade da mucosa do cólon ascendente.
Discussão:
O uso do termo colite microscópica é muito restritivo pois considera que não possa existir alterações macroscópicas passíveis de reconhecimento endoscópico. Apesar de ainda muito inespecíficas, o reconhecimento das alterações endoscópicas que possam sugerir o diagnóstico podem guiar o endoscopista no momento da realização das biópsias e assim aumentar a acurácia diagnóstica.
Processo de limpeza e desinfecção de endoscópios
Veja mais sobre o tema no fórum de discussão:
https://endoscopiaterapeutica.net/pt/foruns/topico/desinfeccao-de-endoscopios/#post-5983
Endoscopia
Revisão: investigação e manejo dos tumores neuroendócrinos retais
Os tumores neuroendócrinos (TNE) retais correspondem a 34% dos tumores neuroendócrinos do TGI, ficando atrás em incidência apenas dos TNE de delgado. A incidência de tumores neuroendócrinos retais tem se elevado muito ao longo dos últimos 35 anos, provavelmente devido ao aumento do número de sigmoidoscopias e colonoscopias de rastreamento. A maioria dos TNEs retais são diagnosticados acidentalmente, quando apresentam sintomas, sendo os mais comuns : sangramento retal, dor abdominal e emagrecimento.
Padrão histológico
Os tumores neuroendócrinos retais expressam marcadores como cromogranina e sinaptofisina, embora nem sempre sejam positivo.
O potencial de malignidade esta relacionado ao grau histológico graduado através do índice de mitoses e pelo marcador de proliferação celular Ki-67, sendo classificados:
- Grau 1 (G1): Ki-67 < 2% / índice mitótico < 2 por 10 campos de grande aumento
- Grau 2 (G2): Ki-67 > 2% e < 20% / índice mitótico >2 e <20 por 10 campos de grande aumento
- Grau 3 (G3): Ki-67 > 20% / índice mitótico > 20 por 10 campos de grande aumento
Prognóstico
O prognóstico dos TNE retais depende de alguns fatores como : tamanho menor que 20mm, grau histológico 1 (G1), ausência de acometimento da muscular própria, linfovascular e perineural.
O acomentimento linfonodal pode estar presente em 60% nos tumores maiores que 20mm, 30% em tumores entre 10-20mm e até 10% em tumores menores que 10mm.
Vide mais:
Características atípicas na apresentação endoscópica das lesões como : erosão, superfície irregular, base pediculada e coloração enantemática, também podem ser preditores de invasão linfonodal. Ver mais:
Características endoscópicas dos tumores neuroendócrinos retais podem prever metástases linfonodais?
Tratamento inicial
O endoscopista ao suspeitar de TNE, em uma lesão maior que 5mm, principalmente se apresentar sinais atípicos, não deve realizar a ressecção de imediato. O ideal é realizar uma biópsia para diagnóstico e estadiamento com Ki67, e se possível, realizar ecoendoscopia para avaliação do acometimento profundo e de invasão linfonodal. Somente após isto deve-se optar pelo tratamento endoscópico com técnicas de ressecção profunda (ver mais), cirurgia transanal ou encaminhamento direto para cirurgia com linfadenectomia radical.
Pacientes com indicação cirúrgica devem ser estadiados com RNM da pelve para melhor avaliação do acometimento linfonodal periférico. Exames como tomografia e PET-Scan podem ser usados para avaliação de metástases a distância.
Investigação e manejo dos tumores neuroendócrinos retais
Tratamento secundário a ressecção incompleta
Se o tratamento endoscópico foi realizado e o anatomopatológico revelou margens laterais ou profunda acometidas, deve-se realizar uma avaliação criteriosa para a decisão terapêutica definitiva. Pode-se solicitar ecoendoscopia ou RNM da pelve para a pesquisa de acometimento linfonodal.
Se não houver acometimento linfonodal e o TNE for de baixo grau (G1) pode-se tentar : uma nova ressecção profunda por mucosectomia, uma ressecção cirúrgica transanal ou ESD. A chance de complicações nessa nova tentativa de ressecção é maior, portanto, idealmente, deve ser realizada por profissionais experientes.
Lembrar que mesmo tumores menores que 10mm e sem características atípicas podem apresentar acometimento linfonodal já ao diagnóstico e por isto cada caso deve ser individualizado e a decisão tomada por equipe multidisciplinar.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico com linfadenectomia e excisão total do mesorreto está indicado em :
- tumores maiores que 20mm
- alto grau histológico (G3) independente do tamanho
- na suspeita de acometimento linfonodal ou a distância.
Acompanhamento pós tratamento
Estágio 1/T1 = tumor não invade a muscular própria. Estágio 2/T2 = tumor invade a muscular própria. Estágio 3/T3 = tumor ultrapassa a muscular própria. Estágio 4/T4 = tumor ultrapassa a muscular própria e invade o peritôneo e outros órgãos. ED = Endoscopia Digestiva (Colonoscopia / Sigmoidoscopia)
Acesse o artigo original na íntegra: Review article: the investigation and management of rectal neuroendocrine tumours. R. Basuroy*, A. Haji*, J. K. Ramage*,†, A. Quaglia‡ & R. Srirajaskanthan
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QUIZ! Síndrome de Peutz Jeghers
Sobre a síndrome de Peutz Jeghers é correto afirmar:
PÓLIPO EM ESÔFAGO PROXIMAL
PÓLIPOS GÁSTRICOS
POLIPO EM APÊNDICE CECAL
PÓLIPOS EM ÍLEO TERMINAL
Características endoscópicas dos tumores neuroendócrinos retais podem prever metástases linfonodais?
A incidência de tumores neuroendócrinos (TNE) retais tem aumentado ao longo dos últimos 35 anos. A maioria dos TNEs retais são diagnosticados por acaso, provavelmente devido ao aumento do número de sigmoidoscopias e colonoscopias de rastreamento.
O National Comprehensive Cancer Network recomenda que os TNEs retais ≤ 2 cm de diâmetro podem ser ressecados por excisão transanal ou por via endoscópica e os > 2 cm de diâmetro sejam submetidos a ressecção radical. No entanto, acometimento linfonodal (LNM) têm sido relatado em pacientes com TNE retais <6 mm de diâmetro, o que sugere que o tamanho do tumor por si só não é preditivo de invasão linfonodal.
Embora o tamanho do TNE retal esteja associado a presença de invasão linfonodal, este estudo descobriu que as características atípicas, especialmente mudanças de superfície, foram fortemente preditivas de acometimento linfonodal. Vide mais neste artigo.
Mas algumas características são incomuns como superfície irregular, base pediculada e coloração enantemática. Estas características incomuns têm sido associados com acometimento linfonodal, sugerindo uma associação entre os achados endoscópicos e acometimento linfonodal.
A capacidade de prever a probabilidade de acometimento linfonodal é importante para o tratamento, principalmente se a cirurgia radical for necessária para evitar a progressão do tumor. Na colonoscopia, o tamanho do TNE retal foi o único preditor de acometimento linfonodal. Este estudo foi desenhado para validar a associação entre características endoscopicas atípicas e acometimento linfonodal.
Pacientes
Os dados de 287 pacientes com TNE retais diagnosticados e tratados no Centro Nacional do Câncer (Goyang, Coréia do Sul) e Daehang Hospital (Seul, Coréia do Sul) entre janeiro de 2008 e dezembro de 2010 foram revisados. Oito pacientes com câncer colorretal síncrono, oito que foram submetidos a biópsias múltiplas antes de visitar as instituições e 24 cujas imagens endoscópica não estavam disponíveis foram excluídos deste estudo. Finalmente, 247 pacientes com TNE retais foram analisados. Destas 247 lesões, 208 foram submetida à ressecção endoscópica, 22 foram removidos por via transanal e 16 foram tratados com cirurgia radical. Um paciente recebeu apenas quimioterapia paliativa, porque tinha várias metástases hepáticas irressecáveis e peritoneal. Variáveis clínico-patológicas foram retrospectivamente coletadas dos prontuários dos pacientes. Este estudo foi aprovado pelo Institutional Review Board do Centro Nacional de Câncer da Coreia (NCC2014-0104).
Avaliação
Os pacientes foram submetidos a exame endoscópico com colonoscopia para diagnóstico e tratamento. As imagens endoscópicas foram revisadas independentemente por dois endoscopistas, resultando em coeficiente kappa de 0,76 para concordância. Quaisquer divergências entre os dois endoscopistas foram resolvidas por discussões abertas com todos os endoscopistas especializados.
Todos os pacientes foram submetidos a tomografia computadorizada (TC) do abdome e da pelve para a avaliação de acometimento linfonodal. Os pacientes foram considerados positivos para acometimento linfonodal se a tomografia computadorizada revelasse linfonodos > 3 mm na área periretal ou linfonodos > 1 cm na pelve.
O tamanho dos tumores foram confirmados por relatórios de patologia, com exceção de um paciente que não foi submetidos a ressecção curativa, por causa de extensas metástases hepáticas. Todos os tumores foram classificados por tamanho (diâmetro mais longo), e, em seguida, por características endoscópicas, tais como forma, cor, e as alterações de superfície como: depressão, erosão e ulceração. Dos 247 lesões, 217 também foram avaliados imunohistoquimicamente.
O valor de corte para o tamanho do tumor neuroendócrino que pode determinar o plano de tratamento e avaliar o prognóstico do paciente não foi definitivamente estabelecido. Os tumores ≤ 10 mm de diâmetro podem ser localmente ressecados por métodos tais como a ressecção endoscópica, a excisão transanal ou microcirurgia endoscópica transanal.
O American Joint Committee recomenda que pacientes com tumores ≥ 20 mm, seja realizada a ressecção cirurúrgica radical com dissecção de linfonodos. No entanto, o método adequado de remoção TNE retais 11-19 mm em tamanho permanece indeterminado, e nenhum estudo prospectivo controlado foi realizado para o planejar o tratamento para estes pacientes. Além disto dados da literatura demonstram em alguns estudos que metástases para linfonodos e órgãos distantes podem ocorrer em pacientes com TNE retais ≤ 10 mm de tamanho.
No levantamento feito neste artigo, 3 pacientes com tumores <10 mm de diâmetro tinham comprometimento linfonodal ao diagnóstico. Assim, o tamanho dos TNE de retais por si só é insuficiente para predizer o comprometimento linfonodal e assim determinar planos de tratamento.
Dos 3 pacientes com TNE retais ≤ 10 mm e comprometimento linfonodal, um apresentava característica atípica, sendo uma lesão semipediculada com erosão de superfície. Enquanto todos os 9 pacientes com tumores >10mm e <20mm e comprometimento linfonodal apresentavam lesões com uma ou mais características atípicas.
Limitações do estudo
A análise retrospectiva dos dados. Para avaliar o comprometimento dos linfonodos, foram usados como critérios na tomografia, nódulos > 3 mm de diâmetro na área periretal ou > 1 cm de diâmetro na pelve. Estes critérios demonstraram uma sensibilidade de cerca de 73% e uma especificidade de 58%. Assim, deve-se considerar a diferença entre a constatação na tomografia e na patologia. Tempo médio de follow-up dos pacientes do estudo foi de 44 meses (intervalo de 0-78 m), que, embora maior do que em outros estudos, ainda é curto para avaliar metástases distantes ou recorrência do tumor. Estudos de acompanhamento prospectivo de longo prazo são necessários para as análises de sobrevivência.
Conclusão
Em conclusão, o presente estudo sugere que os TNE retais ≤ 10 mm de diâmetro podem ser tratados por excisão local, enquanto que os tumores ≥ 20 mm de diâmetro devem ser tratados por ressecção radical com dissecção de linfonodos. Características endoscópicas atípicas podem ajudar a selecionar os planos de tratamento ideal para pacientes com redes retais 11-19 mm de diâmetro.
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