E aí sabia todas? Qual pergunta te deixou mais surpreso? Qual te fez lembrar da época da faculdade? Deixe seus comentários abaixo.

Fonte: Kenneth L. Koch Capítulo 50 – Gastric Neuromuscular Function and Neuromuscular Disorders. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. In: Eleventh. Philadelphia: Elsevier; 2021. p. 735-763.

The post Trivia Quiz – Fatos e curiosidades da motilidade e esvaziamento gástrico. appeared first on Endoscopia Terapeutica.

Nesta situação, quais métodos a serem usados para hemostasia?

A escleroterapia com adrenalina era uma escolha certa. Mas, tendo em vista os melhores resultados com terapia combinada, ficou a dúvida qual o segundo método a ser utilizado. Logo ficou claro que o clipe não seria a melhor opção pois a úlcera era muito grande, com bordas endurecidas e o clipe não iria conseguir aproximar as bordas. Se o clipe fosse usado diretamente no vaso, provavelmente, não ficaria bem aderido pois a base da úlcera estava muito friável e teria o risco de aumentar a ruptura do vaso.

A ideia foi usar algum método térmico, sendo as opções a coagulação com plasma de argônio ou a hemostasia com cateter bipolar. O argônio não funciona bem em superfície que tem líquido, forma muitos debris que aderem ao cateter. Além disso, a coagulação é superficial e seria insuficiente para a hemostasia mais profunda para um vaso como este.

O cateter bipolar (Injection Gold Probe – Boston Scientific) pareceu ser a melhor opção. Esse cateter combina a possibilidade de realizar a escleroteria e a hemostasia térmica com o mesmo acessório. Foi usado através de compressão no foco exato a ser hemostasiado e com potência de 30 W no modo coagulação. O efeito imediato foi muito bom, não precisando ser aplicado novamente.

O tratamento foi complementado com injeção de solução de adrenalina ao redor do vaso rompido. O aspecto foi satisfatório e, após a hemostasia, não houve ressangramento imediato nem tardio.

Eletrocoagulação bipolar

O cateter bipolar e o cateter multipolar geram energia térmica completando um circuito elétrico entre 2 eletrodos na ponta de uma sonda. Em contraste com o eletrocautério monopolar, o circuito é concluído localmente, por isso nenhuma base de aterramento é necessária. Como o tecido-alvo desidrata, há uma diminuição da condutividade elétrica, limitando a temperatura máxima (100 °C), profundidade e extensão da lesão do tecido. O pedal controla a entrega de energia, e a potência de saída é em watts (W). Configurações de potência máxima dependem do gerador usado, mas geralmente não excedem 50 W. A configuração padrão é 20 W.

A sonda bipolar consiste em bandas alternadas de eletrodos que produzem um campo elétrico que aquece a mucosa e o vaso. Os eletrodos são revestidos com ouro para reduzir a adesividade ao tecido. As sondas são rígidas a fim de permitir que uma pressão adequada seja aplicada para comprimir e selar as paredes do vaso sangrante (“coagulação coaptiva”) enquanto a energia do campo elétrico é transmitida. A sonda pode ser usada tangencialmente ou perpendicularmente na fonte de sangramento.

Como citar este artigo:

Salles FP. Hemostasia com cateter bipolar. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/hemostasia-com-cateter-bipolar

Referência bibliográfica

1. BIANCO, Maria Antonia; ROTONDANO, Gianluca; MARMO, Riccardo; PISCOPO, Roberto; ORSINI, Luigi; CIPOLLETTA, Livio. Combined epinephrine and bipolar probe coagulation vs. bipolar probe coagulation alone for bleeding peptic ulcer: a randomized, controlled trial. Gastrointestinal Endoscopy, [S.L.], v. 60, n. 6, p. 910-915, dez. 2004. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/s0016-5107(04)02232-1.
2. MORRIS, Marcia L; TUCKER, Robert D; BARON, Todd H; SONG, Louis M Wong Kee. Electrosurgery in Gastrointestinal Endoscopy: principles to practice. The American Journal Of Gastroenterology, [S.L.], v. 104, n. 6, p. 1563-1574, 21 abr. 2009. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health). http://dx.doi.org/10.1038/ajg.2009.1
3. PARSI, Mansour A.; SCHULMAN, Allison R.; ASLANIAN, Harry R.; BHUTANI, Manoop S.; KRISHNAN, Kuman; LICHTENSTEIN, David R.; MELSON, Joshua; NAVANEETHAN, Udayakumar; PANNALA, Rahul; SETHI, Amrita. Devices for endoscopic hemostasis of nonvariceal GI bleeding (with videos). Videogie, [S.L.], v. 4, n. 7, p. 285-299, jul. 2019. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/j.vgie.2019.02.004.
4. CONWAY, Jason D.; ADLER, Douglas G.; DIEHL, David L.; FARRAYE, Francis A.; KANTSEVOY, Sergey V.; KAUL, Vivek; KETHU, Sripathi R.; KWON, Richard S.; MAMULA, Petar; RODRIGUEZ, Sarah A.. Endoscopic hemostatic devices. Gastrointestinal Endoscopy, [S.L.], v. 69, n. 6, p. 987-996, maio 2009. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2008.12.251.

Acesse o Endoscopia Terapêutica para tomar contato com mais artigos comentados, assuntos gerais, casos clínicos, quizzes, classificações e mais!

The post Hemostasia com cateter bipolar appeared first on Endoscopia Terapeutica.

Paciente do sexo masculino, 74 anos, apresenta dor progressiva em andar superior do abdome e ligeira distensão. Nega sintomas sistêmicos.

À microscopia, as vilosidades duodenais estão alargadas por acúmulo de material amorfo eosinofílico com escassas células estreladas de permeio. O realce desses depósitos foi positivo à coloração Vermelho-Congo.

The post Sobre este achado em segunda porção duodenal appeared first on Endoscopia Terapeutica.

The post QUIZ! Qual seria a sua conduta nesta lesão no ceco? appeared first on Endoscopia Terapeutica.

Paciente com odinofagia e dor retroesternal submetido a endoscopia digestiva alta com os achados abaixo:

The post QUIZ! Sobre o achado esofágico appeared first on Endoscopia Terapeutica.

Quanto ao parecer do CFM 30/2017:

The post Quem pode auxiliar o endoscopista na realização de biópsias? appeared first on Endoscopia Terapeutica.

INTRODUÇÃO

A DRGE é a patologia gastrointestinal mais frequente nos EUA,  manifesta-se tipicamente com pirose e regurgitação, e pode estar associada a esofagite erosiva e Barrett.

A única etiologia conhecida para Barrett é a DRGE, logo a presença de esôfago de Barrett confirma o diagnóstico de DRGE. Em contraste, existem outras etiologias além da DRGE que podem causar esofagite erosiva, como : infecções, impactação de medicamentos e alterações inflamatórias.

O desenvolvimento e a severidade da esofagite erosiva tem relação com o pH do refluxato, bem com o tempo de exposição deste no esôfago. No passado, alguns endoscopistas e algumas classificações descreviam algumas alterações como eritema, edema e friabilidade da mucosa com esofagite grau I. Atualmente, sabe-se que a presença de erosão é fundamental para o diagnóstico de esofagite, sendo a classificação de Los Angeles (LA) a mais utilizada para esta graduação.

O resultado da cirurgia antirefluxo está diretamente ligada a certeza diagnóstica da DRGE, tendo melhor resposta nos pacientes com sintomas tipicos, boa resposta ao tratamento clinico e pHmetria positiva para refluxo ácido.

OBJETIVO

O objetivo deste estudo é determinar com que frequência os graus da esofagite se correlacionam com a alteração na pHmetria, e em que grau (de acordo com a classificação de Los Angeles) não seria necessário realizar pHmetria antes da cirurgia antirefluxo.

METODOLOGIA

Realizada análise retrospectiva para identificação de todos os pacientes com esofagite erosiva em endoscopias realizadas entre junho 2014 e junho de 2016.

Foram incluídos no trabalho os pacientes que haviam sido categorizados pela classificação de Los Angeles e que tinham sido submetidos à pHmetria de 24hs sem o uso de antiácidos.

Foram excluídos os pacientes com diagnóstico de dismotilidade esofageana ou Barrett confirmado.

RESULTADOS

Foram incluidos 56 pacientes para análise, sendo 26 do sexo masculino e 30 feminino. O grau de esofagite foi classificado em LA A em 19,  LA B em 20, LA C em 25  e  LA D em 2 pacientes. Resultado de pHmetria alterada em 47 (84%) dos pacientes. Todos os pacientes do LA C e D apresentaram pHmetria alterada para refluxo ácido. Pirose foi a queixa mais comum nos pacientes com LA A e B. Nos pacientes com LA C e D a queixa mais comum foi regurgitação.

Nos pacientes com LA A  e  B, a presença de hérnia hiatal (independente do tamanho),  aumentou em 8x a chance de pHmetria alterada para refluxo ácido.

DISCUSSÃO

A DRGE possui alta prevalência e seu tratamento é realizado de forma clínica ou cirúrgica. A indicação cirúrgica pode vir a aumentar após preocupações recentes sobre o uso crônico de IBP, que tem feito muitos pacientes optarem por esta opção de tratamento. Para uma boa resposta ao tratamento cirúrgico a confirmação diagnóstica de DRGE.

Pacientes com esofagite LA C e D possuem em sua totalidade alterações na pHmetria, sendo que nestes a realização da pHmetria não é necessária antes da cirurgia. Em contraste os pacientes com esofagite LA A e B as alterações na pHmetria não foram vistas em cerca de 20% dos casos, sendo que estes pacientes apesar de terem esofagite erosiva podem não ter o diagnóstico confirmado de DRGE.

Mais estudos são necessários para a confirmação destes dados e também para a estratificação dos pacientes com esofagite LA A e B em subgrupos com maior chance de para alterações patológicas na pHmetria e boa resposta ao tratamento cirúrgico.

CLIQUE AQUI PARA LINK DO ARTIGO ORIGINAL

The post Esofagite erosiva é suficiente para o diagnóstico de DRGE? appeared first on Endoscopia Terapeutica.

A discussão sobre doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é ampla e envolve fatores de prevalência (ambientais, genéticos, culturais), fisiopatológicos (relaxamento do EEI, hipotonia do EEI), sintomatologia (típicos, atípicos), apresentação (erosiva, não erosiva), tipo de refluxato (ácido, não ácido, gasoso), tratamento (clínico,cirúrgico,endoscópico).

O objetivo deste post é dar um enfoque ao diagnóstico da DRGE. Atualmente para o diagnóstico é necessário que além da sintomatologia, deve-se ter alteração ao menos em um método diagnóstico. O conceito anterior que bastava ter sintomatologia mais de 2 vezes por semana por mais de 4-8 semanas não é suficiente, pois gera uma certeza diagnóstica de apenas 40%.

A doença do refluxo gastroesofageano (DRGE) tem uma prevalência de cerca de 12- 20% em nosso meio. Pode ser classificada pelas suas manifestações como:

• Típica: pirose e regurgitação
• Atípica: epigastralgia, distensão abdominal, eructação, empachamento, otalgia, laringite, tosse crônica, asma, erosão dentária

Apesar de comum e com tratamento relativamente fácil na maioria dos casos, o diagnóstico de DRGE não é tão simples. Isto porque não existe método diagnóstico com 100% de acurácia.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:

• Teste terapêutico com IBP

Realizado geralmente através do uso de IBP em dose plena para DRGE por 4 semanas (não existe uma boa padronização nos estudos sobre dose e tempo a ser utilizado). Possui uma sensibilidade diagnóstica de cerca de 70% e pode ser realizado em pacientes com sintomas típicos e que não possuem sinais de alarme, porém tem baixa especificidade.

Deve-se lembrar que alguns pacientes com pirose funcional respondem ao uso de IBP através de efeito placebo, o que gera um falso positivo ao teste terapêutico, e também influencia no resultado do teste diagnóstico.

Problemas relacionados ao próprio medicamento também devem ser considerados (paciente com DRGE resistente ao IBP, falha na adesão, medicamento de baixa qualidade).

• Endoscopia digestiva alta

Geralmente é o primeiro método diagnóstico utilizado para diagnosticar DRGE. A endoscopia deve ser realizada preferencialmente antes do inicio do IBP, pois assim a classificação entre DRGE erosiva e não erosiva pode ser realizada de forma mais fidedigna.

A endoscopia digestiva além de avaliar a presença de esofagite erosiva, achado de alta especificidade para DRGE, pode também observar suas eventuais complicações (ex: úlceras, estenoses, Barrett).

Porém a sensibilidade diagnóstica da EDA é baixa, cerca de 40-50% nos pacientes com sintomas típicos e apenas 20-30% nos pacientes com sintomas atípicos.

Observa-se assim que a maioria dos pacientes com DRGE não apresentam alterações na endoscopia digestiva alta

https://endoscopiaterapeutica.net/pt/esofagite-erosiva-por-doenca-do-refluxo/

• Manometria esofágica

A manometria na DRGE é fundamental para definir o posicionamento do cateter do exame de pHmetria, que deve ficar 5cm acima do esfíncter esofágico inferior. Medidas fixas ou cálculos baseados na altura do paciente não são fidedignos para a realização da pHmetria.

Também tem como objetivo fazer o diagnóstico diferencial com outras patologias como acalásia e distúrbios motores do esôfago que podem gerar sintomas semelhantes de DRGE. A manometria de alta resolução possui vantagens diagnósticas e de conforto ao paciente em relação a manometria convencional porém tem um custo muito superior em nosso meio.

Manometria esofágica de alta resolução: principais vantagens em relação à convencional e uma breve interpretação da classificação de Chicago

• pHmetria convencional de 24hs

Indicado para diagnosticar pacientes que apresentam sintomatologia de DRGE que não possuem alterações na endoscopia. É um método examinador dependente e só tem validade se a colocação da sonda tiver sido orientada pelo exame de manometria esofágica.

Através deste método pode-se estudar melhor o paciente, avaliando a posição onde ocorrem os refluxos (supino x ortostático), o alcance do refluxato ácido (proximal x distal) e a relação dos refluxos com a sintomatologia do paciente (índices como IS e PAS).

A phmetria convencional de 24hs possui uma sensibilidade diagnóstica de cerca de 90% nos pacientes com sintomas típico de DRGE.

Pacientes com sintomas típicos e sem erosão na endoscopia (que são os que mais realizarão a phmetria sem uso de IBP)  apresentam na phmetria convencional sensibilidade e especificidade de cerca de 90% para o diagnóstico de DRGE por refluxos ácidos.

Para pacientes com sintomas atípicos, a sensibilidade é de cerca de 30-40% e a especificidade de cerca de 20-30% mesmos com uso de sonda de dois canais (sendo o proximal localizado na faringe). Importante salientar que a maioria (70%) dos sintomas atípicos ocorrem independentemente dos refluxos.

Traçado azul: sensor proximal, localizado junto ao esfíncter esofágico superior. Traçado verde: sensor distal, localizado 5cm acima do esfíncter esofágico inferior. Área em branco: posição ortostática. Área em amarelo: posição supino. Área em azul: período de alimentação. Linha tracejada: horário que ocorreu algum sintoma.

A pHmetria convencional tem pouco valor diagnóstico na vigência de IBP, pois nesta situação os refluxos que ocorrem são não acido e não podem ser mensurados, fazendo com que o exame seja normal em mais de 90% dos casos.

Quando a pHmetria convencional realizada na vigência de IBP tem um resultado positivo para refluxo isto mostra uma supressão ácida ineficaz onde deve-se considerar aderência ao tratamento, a dose utilizada e até mesmo a qualidade do medicamento usado.

Ausência de refluxo gastroesofágico ácido proximal e distal

• pHmetria por cápsula

Colocada via endoscopia a 6 cm acima da transição esofagogástrica. Pelo maior conforto permite a avaliação por 48hs. Por ser mais discreta possibilita que o paciente mantenha a sua rotina normal de trabalho e atividades sem se preocupar com a sonda nasal do exame tradicional. Possui uma acurácia diagnóstica semelhante a pHmetria convencional com sensibilidade maior de 90% nos pacientes com DRGE erosiva e de 60% nos pacientes com DRGE não erosiva.  Apesar de algumas vantagens possui alto custo que praticamente inviabiliza seu uso em nosso meio.

• Impedâncio pHmetria

Tem a vantagem de avaliar a presença de refluxo ácido e não ácido (liquido ou gasoso),  por isto atualmente é considerada como Gold Standard para o diagnóstico de DRGE.

Indicado para pacientes com sintomas de DRGE mas que não apresentam alterações na EDA e na pHmetria convencional, onde possui uma sensibilidade e especificidade de cerca de mais de 90% em pacientes com sintomas típicos, onde há predominância de refluxos ácidos. A presença patológica de refluxos, principalmente se houver associação dos sintomas, é um preditor positivo de resposta ao uso de IBP.

Outra indicação é avaliação de refluxo em pacientes em tratamento com IBP mas que não respondem adequadamente aos mesmos. A impedâncio realizada na vigência de IBP mostra a presença de refluxo não ácido em cerca de 40% e de refluxo ácido (escape ácido) em 10% dos pacientes. Nestes casos a positividade no exame é um fator preditivo de boa resposta ao tratamento cirúrgico.

Cerca de 30% dos pacientes com DRGE continuam com sintomas típicos mesmo fazendo uso de IBP adequadamente

Em pacientes com sintomas atípicos a impedanciophmetria tem uma sensibilidade diagnóstica de cerca de 70%, sendo um bom método diagnóstico para esta investigação ao contrário da pHmetria convencional. Esta sensibilidade é maior pois os sintomas atípicos estão mais relacionados com refluxos não ácidos que não podem ser visualizados na pHmetria convencional.

Em pacientes com refluxo faringolaringeo a impedancioPHmetria tem valor preditivo de resposta ao IBP. Os pacientes que apresentam alteração no exame respondem bem ao tratamento com IBP.

1- Refluxo não ácido. 2- Refluxo ácido. Observar a queda do pH no sensor da pHmetria (pH1).

Refluxo ácido. Ascensão retrógrada com queda do pH.

Refluxo levemente ácido. Observe a queda do pH porém não abaixo de 4.

Segue abaixo um fluxograma simples para investigação e tratamento de DRGE:

Se toda a investigação diagnóstica for negativa exclui-se o diagnóstico de DRGE e o tratamento com IBP deve ser suspenso. A investigação deve ser continuada para os diagnósticos diferencias como esofagite eosinofílica, acalásia, gastroparesia, síndrome de ruminação. Se esta investigação também for negativa deve-se atribuir os sintomas a um quadro funcional onde podem ser utilizados antidepressivos tricíclicos ou ISRS.

Referências:

1. Ates F, Francis DO, Vaezi MF. Refractory gastroesophageal reflux disease: advances and treatment. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2014;8(6):657–67.
2. Scarpellini E, Ang D, Pauwels A, De Santis A, Vanuytsel T, Tack J. Management of refractory typical GERD symptoms. Nat Rev Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2016;13(5):281–94. Available from: http://www.nature.com/doifinder/10.1038/nrgastro.2016.50
3. Nennstiel S, Andrea M, Abdelhafez M, Haller B, Schmid RM, Bajbouj M, et al. pH/multichannel impedance monitoring in patients with laryngo-pharyngeal reflux symptoms ? Prediction of therapy response in long-term follow-up. Arab J Gastroenterol [Internet]. Pan-Arab Association of Gastroenterology; 2016;17(3):8–11. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajg.2016.08.007
4. Endoscopia D De, Brasileira M. Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. 2011;(11):1–6.
5. Villa N, Vela MF. Impedance-pH Testing. Gastroenterol Clin North Am [Internet]. Elsevier Inc; 2013;42(1):17–26. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.gtc.2012.11.003
6. Frazzoni M, de Bortoli N, Frazzoni L, Tolone S, Savarino V, Savarino E. Impedance-pH Monitoring for Diagnosis of Reflux Disease: New Perspectives. Dig Dis Sci. Springer US; 2017;1–9.
7. de Bortoli N, Ottonello A, Zerbib F, Sifrim D, Gyawali CP, Savarino E. Between GERD and NERD: the relevance of weakly acidic reflux. Ann N Y Acad Sci. 2016;1380(1):218–29.
8. Vela MF. Diagnostic Work-Up of GERD. Gastrointest Endosc Clin N Am [Internet]. Elsevier Inc; 2014;24(4):655–66. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.giec.2014.07.002

The post DRGE é fácil de ser diagnosticada? appeared first on Endoscopia Terapeutica.

The post Sobre litíase biliar é incorreto afirmar: appeared first on Endoscopia Terapeutica.

Locais mais comuns:

• Língua (40%), pele (30%), mama (15%) e trato respiratório (10%)
• Acometimento do TGI em apenas 8% dos tumores de células granulares
• No TGI o esôfago é sítio mais comum de localização(30-60%),  mas mesmo assim muito raro, correspondendo apenas a 2% de todos os tumores de células granulares

Localização no esôfago: cervical (5-15%), médio (18-20%), distal (65-75%)

Diagnóstico:

Assintomáticos

Sintomáticos:  disfagia, dor retroesternal, regurgitação

EDA:  lesão subepitelial, elevada, séssil, nodular ou em placa, branco-amarelada, superfície lisa ou levemente irregular, de consistência fibroelástica

https://endoscopiaterapeutica.net/pt/tumor-de-celulas-granulares/

Histologia: imunohistoquímica positiva para S-100 e para enolase neuroespecífica

Ecoendoscopia:   avalia profundidade,  tamanho e  invasão muscular própria. Achados:  geralmente localizado até 3ª camada (submucosa), lesão bem delimitada, hipoecogênica.

Diagnóstico diferencial:

Leiomioma: positivo para SMA e desmina

GIST: raros no esôfago, positivo para CD117 e CD34

Prognóstico

Lesões benignas

Menos de 2% com degeneração para malignidade

Sinais de mau prognóstico: recorrência local,  crescimento rápido, > 4 cm, padrão histológico, metástase

Classificação de Fanburg-Smith de malignização:

• aumento da relação núcleo / citoplasma
• pleomorfismo nuclear
• núcleo vesicular com nucléolo proeminente
• necrose tumoral
• índice mitótico aumentado (> 2 por campo de grande aumento)

Maligno: se tiver 3 ou mais dos critérios

Atípico: se tiver 1 ou 2 critérios

Benigno: sem nenhum dos critérios acima

Conduta:

Seguimento – EDA com biópsia anual em tumores menores que 10mm e assintomáticos

Indicação de tratamento: pacientes sintomáticos, lesão maior que 1 cm, crescimento rápido, suspeita de malignidade

Tratamento endoscópico: tumores pequenos (< 2cm), sem invasão da muscular própria

Resecção de tumor de células granulares

The post Tumor de células granulares do esôfago appeared first on Endoscopia Terapeutica.