LINFOMA MALT

Os linfomas gástricos são neoplasias raras e que correspondem a apenas 5% das neoplasias que acometem o estômago. Cerca de 50% dos casos são linfomas da zona marginal dos folículos linfóides (MALT) sendo que estes estão associados com a infecção pelo Helicobacter Pylori em mais de 90% dos casos. Os outros linfomas gástricos geralmente são do tipo difuso de grandes células B ou mais raramente o linfoma de Burkit ou do manto, que costumam ter uma pior evolução.

A infecção pelo H. pylori tem papel fundamental no desenvolvimento do linfoma MALT. O linfoma de tecido linfoide associado à mucosa se origina à partir da zona marginal de células B, geralmente causado pela infecção crônica pelo H. pylori, que promove um estímulo antigênico local.

O tratamento do linfoma MALT é determinado, dessa maneira, de acordo com o estadiamento clínico e a presença da infecção pelo H. pylori. A erradicação do H. pylori induz a remissão completa em 75 a 85% dos pacientes e é considerada o tratamento inicial.

O aspecto macroscópico dos linfomas MALT pode variar. Diversos autores têm proposto classificações baseadas em apresentações macroscópicas (ulcerativo, exofítico, hipertrófico, hemorrágico, infiltrativo, dentre outros). Muitas vezes as alterações se distribuem de forma desigual e em um mesmo paciente podemos encontrar várias formas macroscópicas.

Há uma desorganização estrutural das glândulas que se traduz em desestruturação macroscópica. Com a erradicação do H. pylori ocorre uma regeneração e temos uma melhora microscópica e macroscópica. O aspecto da mucosa se correlaciona com sucesso ou fracasso do tratamento. Em caso de remissão da doença há uma regeneração muitas vezes completa das lesões na mucosa. Por outro lado, a persistência de lesões  se correlaciona fortemente com falha de tratamento. A erradicação é recomendada mesmo em caso de teste negativo para H. pylori, independente do estadiamento.

Classificação de Sano

O diagnóstico endoscópico do linfoma MALT é difícil pela escassez de aspectos macroscópicos característicos. Diversos autores têm mostrado, no entanto, algumas alterações comuns em pacientes portadores de linfoma MALT. Palidez e áreas semelhantes à atrofia, dilatação e destruição de criptas,  além de dilatação de microvasos são aspectos comuns no linfoma MALT.

http://endoscopiaterapeutica.net/pt/linfoma-malt/

As alterações endoscópicas são destacadas por técnicas de cromoscopia como o NBI. A TLA ou  “Tree Like Appearance” é uma alteração descrita que consiste no achado de vasos anormais que se assemelham a galhos de árvore e traduzem perda da microestrutura tecidual. Há uma forte correlação diagnóstica do TLA visto durante NBI com diagnóstico, resposta ao tratamento e seguimento dos casos de linfoma MALT.

A erradicação do H. pylori é o tratamento inicial em casos de linfoma MALT independente do estadiamento e leva a uma resposta completa em cerca de 60 a 80% dos casos. A resposta, no entanto, nem sempre é imediata. A média para resposta completa pode variar de 1 a 14 meses, com uma média de 5 meses.

As diretrizes recomendam uma estratégia “watch and wait” com endoscopias seriadas a cada 3 a 6 meses pelo período de 1 ano. À partir de então, na persistência de lesões, está indicada radioterapia.

LINFOMA MALT NÃO ASSOCIADO AO H. PYLORI

Linfoma MALT gástrico não associado a infecção pelo Helicobacter Pylori

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QUIZ! Manejo do linfoma MALT

REFERÊNCIAS:

1.     Nonaka K, Ohata K, Matsuhashi N et al. Is Narrow-nad imaging useful for histological evaluation of gastric mucosa-associated ;ymphoid tissue lymphoma after treatment? Dig Endosc 2014; 26(3): 358-64.

2.     Mavrogenis G, Camboni A, Denis MA. Endoscopic features of lymphoproliferative diseases. Gastrointest Endosc 2015; 81(6): 1480-1.

3.     Isomoto H, Matsushima K, Hayashi T et al. Endocytoscopic findings of lymphomas of the stomach. BMC Gastroenterol 2013; 13: 174-8.

4.     Lee CM, Lee DH, Ahn BK et al. Correlation of endoscopic findings of gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma with recurrence after complete remission. Clin Endosc 2017; 50:51-57.

5.     Isomoto H, Shikuwa S, Yamaguchi N et al. Magnified endoscopic findings of gastric low-grade mucosa-associated  lymphoid tissue lymphoma. Endoscopy 2008; 40 (3): 225-8.

O artigo publicado na edição de Junho de 2017 da revista Gastrointestinal Endoscopy testa uma alternativa ao tratamento convencional da estenose benigna do trato gastrointestinal.

Essas estenoses são tradicionalmente tratadas com dilatação, estenotomias ou injeção de corticosteroides. Stents metálicos auto-expansíveis são raramente usados nessas situações e geralmente são reservados para casos refratários. Cabe destacar, ainda, a elevada taxa de migração desses stents que pode atingir 30 a 40%.

O stent metálico com aposição de lúmen tem um design diferente e foi aprovado para uso nos EUA inicialmente para a drenagem de coleções pancreáticas (Axios stent, Boston Scientific). Esse stent tem extensão longitudinal curta (limitada em apenas 10 mm) com extremidades amplas (23 a 28 mm) e com diâmetros que variam de 10 a 15 mm. O artigo trata de um estudo multicêntrico que avalia o uso desse stent para o tratamento de estenoses benignas do TGI.

Axios stent. Divulgação Boston Scientific

MÉTODO

No período de Agosto de 2014 a Novembro de 2015, 25 pacientes de 2 hospitais terciários foram tratados. A programação era que os pacientes permanecessem com os stents por cerca de 90 dias.

O Sucesso técnico foi definido como a colocação adequada dos stents, confirmada endoscopicamente e radiologicamente. Sucesso clínico foi definido como a melhora clínica dos sintomas por pelo menos 6 meses após a colocação dos stents.

Foram realizadas 28 colocações de stents (3 pacientes colocaram stents com diâmetro de 10 mm que imediatamente foram removidos para recolocarem um de 15 mm) para tratar diferentes estenoses benignas com extensão menor do que 1 cm.

A localização das estenoses variou incluindo anastomoses esofagogástricas (n=4), anastomoses gastrojejunais (n=13), estenoses pilóricas (n=6), estenose pós gastroplastia vertical (n=1) e anastomose ileocolócia (n=1).

Vinte pacientes haviam sido previamente tratados com dilatação isolada, 11 pacientes com dilatação e injeção de corticosteroides, 2 pacientes com estenotomia e 1 paciente com colocação de um stent metálico auto-expansível totalmente recoberto convencional, que migrou precocemente.

Prótese metálica de aposição de lúmen. Tratamento de estenose de anastomose. Adaptado de Shayan et al. http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2016.08.028

RESULTADOS

• Média de idade  de 54 anos. Foram tratados 7 pacientes do sexo masculino e 18 do sexo feminino.
• Sucesso técnico foi alcançado em todos os pacientes,
• Sucesso clínico foi alcançado em 15 dos 25 pacientes (60%).
• Tempo médio de permanência do stent  de 92 dias com seguimento médio  de 301 dias para as diferentes causas de estenose.
• As estenoses de anastomoses gastrojejunais e estenoses pilóricas apresentaram as respostas mais favoráveis.

Complicações

• Migração de stent foi observada em 2 de 28 procedimentos (7%)
• 5 eventos adversos: Dor que necessitou remoção do stent em 2 pacientes, formação de nova estenose em 2 pacientes e sangramento em 1 paciente.

DISCUSSÃO

Estenose benigna não constitui indicação precisa para o uso de stent. Próteses parcialmente recobertas são de difícil manejo e remoção. As próteses totalmente recobertas migram com facilidade e mesmo quando são utilizados dispositivos para evitar a migração como clipes ou  sutura endoscópica as taxas podem atingir 15%. O estudo apresentado mostrou uma taxa de migração baixa, de 7%, provavelmente devido ao design do stent utilizado.

Outro fato a ser destacado é que as próteses tradicionais são muito longas em relação à extensão das estenoses e podem provocar lesões teciduais adicionais. Neste estudo, dois pacientes desenvolveram estenoses proximais aos stents, associadas a tecido de granulação. Isso pode ter ocorrido, também, devido ao design do stent (curta extensão e extremidades amplas), os mesmos atributos que resultam em menores taxas de migração.

O pequeno número de pacientes e o curto acompanhamento limitam as conclusões, bem como seu desenho retrospectivo, abordagem de causas diversas de estenose e a falta de um braço de tratamento de controle.

Os autores concluem que a colocação desses stents é tecnicamente fácil e relativamente segura. No entanto, algumas questões permanecem: apesar do sucesso técnico ter sido obtido em todos os pacientes, a resposta clínica global foi de 60%. Não se sabe qual é o diâmetro ideal do stent, não há estudos de custo-efetividade e a comparação entre as diferentes técnicas é difícil.

A abordagem algorítmica usual para estenoses GI benignas permanece a mesma. Deve-se começar com a dilatação endoscópica, aumentando até atingir 14 a 15 mm. Estenotomia pode ser realizada para estenoses curtas e semelhantes a anéis. Injeções de corticosteroides podem ser tentadas após falha na dilatação isolada e progredindo para colocação de stent em casos selecionados, apenas após sucessivas falhas das intervenções acima.

REFERÊNCIA

Use of a lumen-apposing metal stent to treat GI stricture. Gastrointestinal endoscopy Vol 85 N.06, 2017.  Link para o artigo – clique aqui

Nota: O artigo contém um  vídeo muito didático demonstrando a técnica, porém, é necessário login e senha para acessar o conteúdo restrito do Jornal Gastrointestinal Endoscopy.

Paciente de 74 anos com diagnóstico de linfoma extra-nodal de zona marginal (MALT). Testes de estadiamento realizados: TC tórax e abdome sem lesões, mielograma normal, ecoendoscopia T1SM, translocação t (11;18) positiva. EDA mostrada acima mostrou-se positiva para a pesquisa de H. pylori.