Paciente do sexo masculino, com 46 anos de idade, internado há cerca de 7 dias com diagnóstico de Covid-19. No momento fazendo tratamento padronizado, incluindo o uso de enoxaparina com a TC de tórax mostrando moderada quantidade de infiltrados bilateralmente. Evolui com melena e hemodinamicamente estável.
Os exames laboratoriais mostram valores de Hb 6,8 g/dl plaquetas 226 000, D-dímero 285ng/ml, ferritina 3970 ng/ml e DHL878 U/l.
A mucosectomia é um procedimento endoscópico amplamente realizado em todo o mundo para o tratamento de lesões superficiais do TGI. Consiste basicamente na injeção submucosa de fluidos para elevação da lesão, seguida do corte e consequente remoção da mesma usando alças diatérmicas.
A grande maioria desses procedimentos é realizada de forma ambulatorial, com altas taxas de sucesso e baixa incidência de complicações imediatas e tardias. As complicações mais comuns são o sangramento, perfuração e a síndrome pós-polipectomia, de injúria térmica dos tecidos.
O sangramento é o evento adverso tardio mais comum associado ao procedimento de mucosectomia de cólon, com uma incidência que varia entre 2 e 10%. Na maioria das vezes ocorre até 7 dias após a mucosectomia, com alguns autores descrevendo sangramento até 30 dias após o procedimento.
Os sangramentos tardios geralmente são de grande monta e podem acarretar consequências clínicas importantes como choque hipovolêmico e instabilidade hemodinâmica, com necessidade de admissão hospitalar, hemotransfusões, reintervenções endoscópicas e, por vezes, intervenção radiológica ou cirúrgica.
Um fato interessante em relação aos sangramentos tardios, é que não há nenhum tipo de profilaxia com eficácia comprovada, para sua prevenção. Será que existem meios para prever os quadros de sangramento pós mucosectomia e, dessa maneira, evitar esses eventos?
Vários autores em diferentes países vêm fazendo esses mesmos questionamentos e vamos fazer aqui uma compilação dos estudos mais recentes.
No passado, vários fatores foram relacionados aos quadros de sangramento tardio, como por exemplo, ocorrência de sangramento imediato, tamanho e localização das lesões, uso de antitrombóticos, experiência do endoscopista, técnica de mucosectomia utilizada, dentre outros.
Nos últimos anos, no entanto, diferentes grupos que se dedicam ao estudo de desfechos pós ressecções endoscópicas têm observado que o aspecto do leito de ressecção imediatamente após o procedimento é, talvez, o fator mais importante associado aos quadros de sangramento tardio.
A aparência dos leitos de ressecção pode variar bastante. Podemos ter leitos aparentemente “limpos” aonde é possível observar somente o aspecto das fibras submucosas, orientadas obliquamente, com aspecto areolar, que se cruzam no leito de ressecção. Essas fibras podem, por vezes, exibir corantes azuis (índigo carmine e azul de metileno) como mostrado na Figura 1.
Podemos, contudo, observar leitos de ressecção com inúmeras alterações como vasos visíveis, exibindo diferentes calibres, vasos seccionados, áreas de fibrose, exposição e lesões da camada muscular, além de estigmas de coagulação (Figura 2).
Kim e colaboradores mostraram em um estudo publicado em 2017, que envolveu 505 pacientes, que o aspecto alterado do leito de ressecção teve forte associação com episódios de sangramento tardio (que ocorreu em 2,7% dos casos do estudo). Os autores identificaram duas situações distintas, que mereceram destaque:
Lesões por coagulação acentuadas (OR 16,79 95% CI 1,82-145,55) e presença de vasos seccionados (OR 18,91 95% CI 3,10-115,18) foram as variáveis que associaram-se de forma independente a episódios de sangramento tardio.
Timothy Elliot e colaboradores, conduziram um estudo interessante que foi publicado em 2018 na Endoscopy, para investigar fatores envolvidos com sangramento tardio pós-mucosectomias. O estudo envolveu 330 pacientes, com uma taxa de sangramentos tardios de 6,7% (necessidade de internação hospitalar), sendo que metade dos pacientes internados precisaram de hemotransfusões.
Os autores destacaram que nenhuma variável clínica (gênero, idade, presença de comorbidades, uso de anti-trombóticos), ou associada à lesão (tamanho, localização, técnica utilizada para mucosectomia) teve associação com sangramento tardio. As variáveis que tiveram associação foram as alterações do leito de ressecção, como presença de fibras musculares expostas (p = 0,03) e presença de hematomas na submucosa (chamados pelos autores de “red spots” – p = 0,05). Essas duas alterações, de acordo com os autores, estão associadas a lesões térmicas e mecânicas de vasos submucosos, o que eleva o risco de sangramento tardio.
Na edição de Março de 2019 da revista Gastrointestinal Endoscopy, foi publicado um artigo original do serviço de endoscopia do grupo de New South Wales de Sydney na Austrália, dedicado a descrever quais alterações observadas nos leitos de ressecção pós-mucosectomias, estariam relacionadas ao sangramento tardio.
O grupo, com grande experiência em mucosectomias colorretais, conduziu um estudo prospectivo que envolveu 501 lesões ressecadas em 501 pacientes, com uma taxa de sangramento tardio de 6% (30 casos).
Foi observada que a presença de três ou mais vasos visíveis no leito de ressecção, independente do calibre dos mesmos, foi um forte preditor de sangramento tardio (p=0,016) e que nenhuma outra característica do leito de ressecção (herniação de vasos, calibre, presença de fibrose, dentre outras) se correlacionou com sangramento tardio. Vasos submucosos visíveis foram mais frequentes em lesões de cólon esquerdo e, nessa localização os vasos eram mais calibrosos, numerosos e herniados, em relação a lesões ressecadas em cólon direito.
Como resultado dos procedimentos habituais de mucosectomia, temos a formação de um leito de ressecção que se assemelha a uma úlcera. A inspeção cuidadosa dessas úlceras artificiais, ou seja, desses leitos de ressecção, não faz parte das rotinas da maioria dos serviços e parece trazer informações preciosas em relação ao risco de sangramento tardio. Não há, até o momento, nenhuma recomendação estabelecida em relação a cuidados com leito de ressecção pós mucosectomias, diferente do que ocorre com ESD (dissecção submucosa).
A avaliação das alterações nos leitos de ressecção (presença de vasos, aspecto e quantidade de vasos, além da presença de estigmas de coagulação), pode ser extremamente útil para guiar medidas preventivas de sangramento instituindo rotinas para o uso racional de clipes endoscópicos, de coagulação com plasma de argônio, dentre outros. A adoção da prática de inspeção detalhada dos leitos de ressecção pode, ainda, melhorar um aspecto pouco valorizado no Ocidente: a documentação fotográfica sistemática e adequada dos procedimentos realizados.
Essas medidas têm potencial para reduzir o impacto do sangramento tardio, tanto em termos de repercussões clínicas para os pacientes, quanto em termos de custos para o sistema de saúde.
REFERÊNCIAS:
Gwang-Un Kim, Myeongsook Seo, Eun Mi Song, et al. Association between the ulcer status and the risk of delayed bleeding after the endoscopic mucosal resection of colon J Gastroenterol Hepatol.2017 32(11):1846-1851.
Timothy R. Elliott, Zacharias P. Tsiamoulos, Siwan Thomas-Gibson et al. Factors associated with delayed bleeding after resection of large nonpedunculated colorectal polyps. Endoscopy 2018 50(8): 790-99.
Lobke Desomer, David J. Tate, Farzan F. Bahin et al. A systematic description of the post-EMR defect to identify risk factors for clinically significant post-EMR bleeding in the colon. Gastrointest Endosc 2019 89(3): 614-24.
Fotos para discussão
EMR 1
EMR 2
A definição de Câncer gástrico precoce inclui lesões que acometem as camadas mucosa e submucosa independente do acometimento linfático. Alguns problemas surgem à partir daí:
FIGURA 1. INDICAÇÕES CLÁSSICAS E EXPANDIDAS PARA O TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DO CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE
De acordo com as diretrizes japonesas existem quatro fatores que impactam nas indicações de tratamento endoscópico para o câncer gástrico precoce: tamanho, diferenciação, profundidade e presença de ulcerações (FIGURA 1). Três desses fatores (tamanho, profundidade e presença de ulceração) são usualmente determinados durante o exame endoscópico.
No estudo original de Gotoda, no ano 2000, as ulcerações foram definidas com base na avaliação patológica de espécimes cirúrgicos de acordo com a presença de convergência de pregas, fibrose na submucosa ou deformidade de camada muscular própria, e não em alterações descritas durante o exame endoscópico das lesões.
Nas rotinas de avaliação dos pacientes portadores de lesões gástricas precoces, a definição da presença ou não de ulceração é feita durante o exame de endoscopia que antecede o tratamento do paciente, seja ele endoscópico ou cirúrgico. Fica a dúvida se a caracterização inadequada dessas ulcerações poderia conduzir os pacientes a tratamentos mais agressivos e, por vezes, desnecessários.
Sung Park e colaboradores conduziram um estudo muito interessante, publicado no periódico Clinical Endoscopy no ano de 2017, para avaliar se os endoscopistas eram capazes de diagnosticar a presença de ulceração durante a caracterização de uma lesão gástrica precoce. Endoscopistas receberam um questionário via e-mail com sete imagens endoscópicas de lesões bem diferenciadas tratadas cirurgicamente (FIGURA 2). Em quatro delas (imagens A, B, E e G) havia ulceração descrita durante a análise histopatológica (fibrose em camada submucosa ou muscular própria).
A conclusão dos autores foi que a definição da presença ou não de ulceração variou bastante entre os endoscopistas, principalmente para as lesões que não apresentavam ruptura da integridade mucosa e nem convergência de pregas (FIGURA 3). A presença de ulceração foi superestimada nos grupos com menor experiência endoscópica, o que levaria esse grupo a indicar tratamentos mais “agressivos” para um grupo de pacientes que poderia se beneficiar do tratamento endoscópico.
FIGURA 3. RESUMO DAS RESPOSTAS AOS QUESTIONÁRIOS (Adaptada do artigo original de Park, SM et al. Clinical Endoscopy 2017)
A maior parte dos endoscopistas ficou mais à vontade para diagnosticar ulcerações quando haviam depressões e rupturas da integridade da mucosa (nas figuras A,B,C e G). A presença de convergência de pregas não foi valorizada como um aspecto associado à presença de ulcerações. Cerca de 64% dos endoscopistas diagnosticaram a lesão E como sem ulceração, quando na verdade a presença de convergência de pregas traduz a presença de fibrose em submucosa ou em camadas mais profundas, ou seja, significa ulceração.
Os autores deixam a mensagem que o diagnóstico de ulceração no câncer gástrico precoce ainda envolve muitos questionamentos e dificuldades e que treinamento e experiência do endoscopista são fundamentais para melhorar as indicações de tratamento endoscópico.
Um ponto interessante levantado por esse estudo foi que toda a fundamentação das indicações de tratamento endoscópico foi feita há cerca de 20 anos com base em espécimes cirúrgicos e com base na definição histopatológica da presença de ulcerações, e não com base em aspectos endoscópicos. Os equipamentos endoscópicos evoluíram bastante nesse período e hoje a maior parte dos serviços dispõe de equipamentos com alta definição de imagem e recursos de cromoscopia. Estudos que reforçam as indicações de tratamento endoscópico com base em critérios endoscópicos que sejam de fácil reconhecimento para o endoscopista se fazem necessários.
Além disso, uma informação prática e de grande importância para os endoscopistas, é que a presença de ruptura da integridade da mucosa e a convergência de pregas são aspectos importantes que definem a presença de ulcerações nas lesões gástricas precoces.
REFERÊNCIAS:
Paciente sexo feminino, 64 anos de idade, portadora de sintomas dispépticos, submetida a EDA com os seguintes achados. Qual é o diagnóstico dessas alterações em segunda porção duodenal ?
Os tumores neuroendócrinos duodenais envolvem uma grande variedade de lesões e podem estar associados a síndromes clínicas. Envolvem lesões que expressam enolase neurônio específica, sinaptofisina, cromogranina A, além de uma série de outros hormônios.
TNEs DUODENAIS
Correspondem a cerca de 1,8% das lesões neuroendócrinas. São subdivididas em cerca de 5 grupos de acordo com alguns autores: gastrinomas, somatostinomas, TNEs não funcionantes, paragangliomas gangliocíticos e TNEs indiferenciados de alto grau. Alguns autores destacam que tumores ampulares têm comportamentos biológicos diferentes de tumores periampulares.
Mais de 90% das lesões estão localizadas na primeira e na segunda porções duodenais e geralmente têm tamanhos inferiores a 2 cm. Diferente dos TNEs gástricos, que são geralmente múltiplos e indolentes, os TNEs duodenais são normalmente lesões únicas e em cerca de 40-60% dos casos podemos observar metástases linfonodais regionais associadas. A multiplicidade de lesões duodenais fala a favor de MEN-1.
Outro fato interessante é que cerca de 95% dos TNEs duodenais sintetizam aminas ou peptídeos mas em 90% dos casos, não há uma síndrome funcional associada.
Usualmente a sobrevida em 5 anos dos TNEs duodenais é em torno de 80-95% para doença localizada, 65-75% para doença regional e 20-40% para doença metastática. As lesões bem diferenciadas compreendem a maioria dos casos e cerca de 1-3% das lesões são indiferenciadas (carcinoma neuroendócrino pouco diferenciado).
DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO
O diagnóstico dessas lesões é, na maioria das vezes, realizado pela endoscopia digestiva alta com biópsias das lesões e da ecoendoscopia para estadiamento local das lesões.
O critério histológico mínimo para diagnóstico envolve análise convencional com hematoxilina-eosina seguida de estudo imunohistoquímico com marcadores para Cromogranina A, sinaptofisina, contagem de mitoses por 10 campos de grande aumento e índice de Ki67, úteis para classificar as lesões de acordo com a classificação da OMS. Em casos suspeitos de paraganglioma a análise do marcador S-100 na imunohistoquímica é necessária. A análise de DNA está indicada em casos suspeitos de MEN-1.
Além disso exames de imagem como TC, RNM e cintilografia com receptores da somatostatina são úteis para estadiamento loco regional e rastreio de metástases. A ecoendoscopia é útil na avaliação da profundidade das lesões, principalmente no planejamento terapêutico de lesões com tamanho superior a 1 cm.
A dosagem de Cromogranina A é útil para o diagnóstico. Dosagem de gastrina, somatostatina, cortisol, 5-HIAA só têm utilidade na suspeita de uma síndrome funcional.
TRATAMENTO
A decisão terapêutica se baseia no tamanho das lesões, na presença de metástases, no grau de diferenciação, taxas de mitoses e de ki 67. O tratamento endoscópico geralmente está reservado para lesões com tamanho inferior a 1 cm.
Paraganglioma duodenal
Ressecção e clipagem
O tratamento cirúrgico com linfadenectomia está indicado para as lesões maiores que 2 cm ou que sejam ampulares.
Sabe-se que em cerca de 10% dos casosos TNEs duodenais estão associados a síndromes funcionais hormonais. Nessas situações a terapia deve ser direcionada para a síndrome em questão (análogos de somatostatina para síndrome carcinoide, IBP para syndrome de Zollinger-Ellison, adrenalectomia ou tratamento medicamentosos para síndrome de Cushing, etc).
SEGUIMENTO
TNEs duodenais não funcionantes, seguimento com endoscopia, exames de imagem e dosagem de Cromogranina A estão recomendados aos 6, 24 e 36 meses. No caso de ressecções cirúrgicas o seguimento deve ocorrer aos 6 e 12 meses, por pelo menos 3 anos.
Em portadores de doença avançada metastática o protocolo de seguimento dependerá do esquema de tratamento adotado.
Um resumo das orientações de seguimento após a ressecção das lesões encontra-se na Figura 1.
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REFERÊNCIAS
Paciente sexo feminino, 64 anos de idade, portadora de sintomas dispépticos, submetida a EDA com os seguintes achados. Qual é o diagnóstico dessas alterações em segunda porção duodenal?
Na edição de Outubro da revista Gastrointestinal Endoscopy, Arbib e colaboradores publicaram um artigo original bastante interessante intitulado “Risk of advanced lesions at the first follow-up colonoscopy after polypectomy of diminutive versus small adenomatous polyps of low-grade dysplasia”.
Nesse artigo os autores tocam em um ponto cercado de controvérsias dentro das atuais diretrizes de seguimento pós polipectomia: o significado clínico dos pequenos adenomas.
O objetivo dos autores foi identificar o risco (HR) de lesões metacrônicas avançadas (pólipos adenomatosos maiores que 1 cm, displasia de alto grau e histologia vilosa) após achado e remoção de adenomas < 10 mm com displasia de baixo grau em colonoscopia index de rastreamento.
Seria o risco semelhante independente da quantidade e do tamanho desses pólipos considerados pequenos?
Para tentar responder à indagação inicial os autores avaliaram 443 pacientes submetidos a colonoscopias de um total de 28 219 exames realizados no período de junho de 2005 a dezembro de 2010 em um centro terciário de Israel. Esses 443 pacientes tiveram colonoscopia index para rastreamento completa com achado de pólipos < 10 mm com displasia de baixo grau e foram submetido a pelo menos um exame de colonoscopia de seguimento.
Foram excluídos pacientes com histórico de colonoscopia prévia, com exames incompletos, com histórico de câncer colorretal, doença intestinal inflamatória, risco genético elevado, pólipos grandes (> 10 mm), pólipos com histologia vilosa ou com displasia de alto grau, além de exames incompletos, mau preparo e pacientes sem colonoscopia de seguimento.
A mediana de seguimento após a colonoscopia foi de 32 meses. Cerca de 78% dos pacientes tiveram seus preparos considerados bons ou excelentes de acordo com a escala de Aronchick e 61,9% dos pacientes eram do sexo masculino.
Foram identificadas 26 lesões consideradas avançadas durante o seguimento desses pacientes (5,9%).
O principal achado observado foi que no grupo de pacientes com 1-2 adenomas com até 5 mm foi observado o menor índice de lesões avançadas metacrônicas quando comparado com os demais grupos, com p=0,001.
Para os pacientes com 1-2 adenomas, a presença de um pólipo com tamanho entre 6-9 mm associou-se a um maior risco de lesões metacrônicas avançadas com uma HR de 3,97 (IC95% 1,47-10,7).
Para os pacientes com múltiplos pequenos adenomas ressecados (≥ 3 lesões) a HR foi de 2,4 (IC95% 0,69-8,36) e o risco de lesões metacrônicas avançadas foi semelhante independente do tamanho das lesões (se diminutas ou pequenas).
Um outro achado interessante foi que as chamadas lesões metacrônicas avançadas foram encontradas em 4,9% dos exames com preparo considerado excelente e bom enquanto que no grupo de preparo considerado mediano foi de 9,4% (HR 3,87 IC95% 1,7-8,81).
História familiar (p=0,614) presença de adenomas em cólon direito (p=0,709) e lesões serrilhadas não foram preditores de lesões metacrônicas avançadas.
Em 46% dos pacientes a colonoscopia de seguimento foi realizada antes do prazo recomendado pelas diretrizes. Cabe destacar, no entanto, que dentre os 26 pacientes portadores de lesões metacrônicas avançadas, oito (30,8%) realizaram a colonoscopia de seguimento precocemente. Esse fato não associou-se com o diagnóstico das lesões metacrônicas avançadas (p=0,189).
O achado de adenomas considerados não avançados (pequenos adenomas sem as características de risco previamente descritas) também foi menor para o subgrupo de pacientes com 1-2 adenomas com até 5 mm, seguindo o mesmo padrão observado para as lesões ditas avançadas.
As diretrizes atuais não fazem distinção entre pequenos adenomas com displasia de baixo grau, sejam eles diminutos (1-5mm) ou pequenos (6-9mm).
O estudo mostra dados que apontam para um maior risco de lesões metacrônicas avançadas para pacientes em cuja colonoscopia index tenham sido diagnosticados adenomas com tamanho de 6-9 mm.
Os autores comentam, ainda, que há evidências científicas que apontam para um maior risco de lesões metacrônicas avançadas em pacientes com múltiplos diminutos (≥ 3 lesões com até 5 mm) adenomas. Esse fato é inclusive discutido pela US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer que destaca que algumas incertezas persistem em relação ao melhor timing para seguimento colonoscópico nesse grupo.
Foi observada, ainda, uma tendência dos colonoscopistas de realizar a colonoscopia de seguimento de forma antecipada em pacientes com achados de adenomas em colonoscopias index, o que não melhora a performance de diagnóstico de lesões metacrônicas e pode inclusive estar relacionado a elevação de custos do seguimento colonoscópico.
Os autores concluem, enfim, que o achado de múltiplos pequenos pólipos independente do tamanho (1-5 mm ou 6-9 mm) eleva o risco de lesões metacrônicas e, mais importante, para o grupo de pacientes com 1-2 adenomas com displasia de baixo grau e até 5 mm esse risco é realmente baixo. Para esses pacientes, intervalos maiores de seguimento podem ser considerados seguros, reduzindo o impacto financeiro do seguimento colonoscópico.
Outra importante observação é que preparos considerados bons ou excelentes estão, também associados a menor risco de lesões metacrônicas avançadas.
Esse artigo aborda uma questão bastante interessante relacionada com o seguimento colonoscópico pós polipectomia, que é a importância clínica dos pequenos adenomas na prevenção do câncer colorretal.
Os autores demonstram que não só a quantidade, mas também o tamanho é importante para esse grupo de pacientes portadores de pequenas lesões. Essas novas informações devem ser confirmadas por estudos mais robustos e podem impactar as diretrizes atuais para o seguimento de pacientes pós polipectomia e prevenção do câncer colorretal.
Link para o artigo original: http://www.giejournal.org/article/S0016-5107(17)30177-3/fulltext
Paciente de 35 anos no 8o. pós operatório de transplantectomia renal em investigação de náuseas e pirose retrosternal refratárias ao tratamento clinico.
A endoscopia digestiva mostra as seguintes alterações no esôfago, com estômago e duodeno sem alterações expressivas:
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