Quiz! Caso Clínico

Colaboração: Marcelo Fialho Roman, Luiz Carlos Pereira Bin

Paciente feminina, 73 anos, tabagista, HAS, insuficiência cardíaca (IC), estenose aórtica moderada/grave.

Medicações em uso: de Enalapril 20mg, Hidroclorotiazida 25mg, AAS 100mg, Sinvastatina 40mg.

Durante internação, por IC descompensada, apresentou 3 episódios de melena. Não houve instabilidade hemodinâmica. Houve necessidade de transfusão de 1 unidade de hemoconcentrado.

Exames laboratoriais (antes da transfusão): Hb: 8,7| Ht: 27 | Leu: 7.500 sem desvios | Cr: 1,0 | Ur: 39 | Na 136 | K 3,5 e demais exames sem particularidades

EDA: gastrite antral erosiva plana leve; UREASE negativa

Realizou preparo anterógrado com manitol, em que foram evidenciadas:




Perda de lesões em endoscopia digestiva alta: encarando a realidade

A endoscopia digestiva alta é o único método diagnóstico capaz de detectar lesões do trato gastrointestinal alto pré neoplásicas (adenomas e displasias) e neoplásicas precoces. Entretanto, mesmo pacientes previamente examinados não estão isentos do risco de detectar neoplasia nesses órgãos durante o seu seguimento de curto e médio prazo.

Conforme dados da World Health Organization, tumores do trato digestivo são detectados em estadio clínico inicial (ECI) na menor parte dos casos no ocidente, com taxas variando entre 7% e 16,9% para tumores esofágicos e entre 10,2 e 18% tumores gástricos.1 O diagnóstico em estágios avançados está diretamente associado à pobre sobrevida em 5 anos – 13% para tumores esofágicos e de 17% para tumores gástricos. Por outro lado, a identificação e o tratamento da doença localizada muda história natural da doença, atingindo taxas de sobrevida em 5 anos acima de 80%.2

Nesse contexto, vários estudos foram realizados para avaliar a taxa de perda de lesões neoplásicas em endoscopias digestivas altas. De forma geral, mas não consensual, define-se como lesão perdida aquela identificada no intervalo de 6 meses até 36 meses após a endoscopia índex. Esse período foi estabelecido considerando-se o tempo de duplicação tumoral gástrico de 2 a 3 anos sugerido por Fujita. Esse intervalo de tempo baseia-se no conceito de que os tumores gástricos podem ser visibilizados em endoscopias até 3 anos antes da sua apresentação clínica inicial. 3

Uma meta-análise de 2022 mostrou que 11,3% das neoplasias esofagogástricas e duodenais foram perdidas em endoscopias digestivas altas.2 Desses casos, 29% dos casos haviam realizado exame em um intervalo de 1 ano e 71% entre 1 e 3 anos do momento do diagnóstico.2

Uma revisão sistemática e metanálise de Pimenta-Melo A.R, et al mostraram resultados semelhantes: 9,4% dos tumores gástricos são potencialmente perdidos. A principal lesão perdida é o adenocarcinoma localizado no corpo gástrico. Os fatores preditivos para falha diagnóstica são: idade mais jovem (<55 anos), sexo feminino sexo, atrofia gástrica acentuada, adenoma ou úlcera gástrica e número inadequado de fragmentos de biópsia. 4

No Japão, foram realizadas endoscopias de seguimento em 44% dos 8.364 pacientes do estudo. Desses, 32 pacientes (0,9%) tiveram diagnóstico de câncer gástrico nos meses subsequentes. A incidência aumentou para 3,9% em pacientes com idade entre 60-69 anos com atrofia acentuada, definida como O2-3 de Kimura-Takemoto. 5

Os principais fatores atribuídos à falha de reconhecimento pelo endoscopista devem-se às alterações discretas na aparência dos tumores superficiais e à exploração incompleta da mucosa devido aos pontos cegos, especialmente em cárdia, pequena curvatura e parede posterior do corpo gástrico. 2,4 Outro fator é a presença de biópsia negativa, apesar da suspeição endoscópica pelo aspecto macroscópico da lesão. 6

O subgrupo de pacientes com lesões gástricas sincrônicas também foi avaliado, mostrando que 23,3% das lesões sincrônicas foram perdidas. Com isso, os autores demonstram a necessidade de uma inspeção cuidadosa da mucosa adjacente, mesmo em pacientes com lesões visíveis. Os principais preditores de risco foram lesões pequenas, adenoma como tipo histológico e àquelas localizadas no terço superior gástrico. 4

Em uma revisão sistemática e meta-análise de 2022, ao avaliar apenas casos de esôfago de Barrett, a taxa de perda de lesões com displasia de alto grau ou adenocarcinoma foi de 26%. Nesse trabalho, foi considerado o intervalo de 1 ano entre a endoscopia índex com esôfago de Barrett (sem displasia, displasia de baixo grau ou indefinida) e a endoscopia que detectou displasia de alto grau ou adenocarcinoma.7 Realizar exame com aparelho de alta definição, dispender 1 minuto de inspeção a cada 1 cm do esôfago de Barrett, utilizar recursos de cromoscopia (virtual e com ácido acético) e identificar adequadamente e registrar fotograficamente os principais marcos anatômicos demonstrou aumento na taxa de detecção dessas lesões. 8

Em um estudo recente (Endoscopy 2022) com base nos registros de câncer da Polônia, a perda média de lesões no trato digestivo alto após uma endoscopia foi de 6% (N=33.241 total), percentual que se manteve estável entre os anos de 2012 e 2018. Foram definidos como tumores perdidos àqueles diagnosticados entre 6 e 36 meses da endoscopia índex. 9 Nesse mesmo trabalho, a maioria das lesões perdidas foram gástricas (81%), seguidas das esofágicas (17%) e duodenais (2%). No esôfago, as taxas de perda de adenocarcinomas e de carcinoma escamoso foram 6,1% e 4,2%, respectivamente. Além disso, estágios mais avançados no momento do diagnóstico foram observados nos pacientes com adenocarcinoma em relação aos tumores escamosos esofágicos. No estômago a taxa global de perda de adenocarcinomas foi de 5,7%. Quanto à localização, a proporção de lesões gástricas perdidas proximais e distais foi semelhante, porém as lesões proximais foram diagnosticadas em estágios mais avançados. Lesões definidas como perdidas (entre 6 e 36 meses) apresentaram-se proporcionalmente em estágios mais avançados em relação às lesões definidas como prevalentes (< 6 meses). Os principais fatores de risco associados à perda de lesões foram exames realizados de forma ambulatorial (RR: 1,3); sexo feminino (RR 1,3); e pacientes com múltiplas comorbidades (Charlson comorbidity index ≥ 5; RR 6). 9

Um estudo escocês mostrou que 73% dos casos de perda de lesões estiveram relacionados ao endoscopista ou ao seguimento: não identificação da lesão (27%); não realização de biópsias (14%); biópsias insuficientes (9%); ou seguimento inadequado (9%).10 Esse mesmo trabalho mostrou que 67% dos pacientes tinham endoscopia prévia em intervalo menor de 1 ano, 13% entre 1 e 2 anos e 20% entre 2 e 3 anos. 10 Cerca de 70% dos tumores esofágicos e gástricos e foram diagnosticados em estadio avançado (EC III e IV). Sintomas de alarme (disfagia, anemia, hematêmese, perda ponderal, vômito) estavam presentes na endoscopia inicial em 75% dos pacientes com tumores esofágicos e 57% daqueles com neoplasias gástricas.10

Entre as principais limitações no diagnóstico de lesões esofagogástricas e duodenais estão os fatores relacionadas ao operador, como a não identificação da lesão, à sedação inadequada, ao preparo inadequado do órgão, à distensibilidade insuficiente das pregas gástricas, a não realização de biópsias ou biópsias insuficientes. Fatores como a experiência do endoscopista e a qualidade dos aparelhos utilizados nos exames também são fatores relevantes, porém pouco estudados. A maioria dos trabalhos possuem dados anteriores à era da cromoscopia e da magnificação. Os principais fatores atribuídos à falha de reconhecimento pelo endoscopista devem-se às alterações discretas na aparência dos tumores superficiais, a baixa suspeição diagnóstica, e à exploração incompleta da mucosa devido aos pontos cegos, especialmente no estômago.

Apesar da endoscopia ter um alto valor preditivo negativo (99,7%)4, pacientes que persistem com sintomas de alarme após uma endoscopia sem achados críticos devem prosseguir a investigação, e aqueles com atrofia acentuada devem repetir a endoscopia anualmente.

Aparelhos com alta definição de imagem e com cromoscopia digital devem ser preconizados. É preciso realizar um preparo adequado, com lavagem e remoção de saliva e bolhas, adequada insuflação e tempo suficiente de inspeção. Ainda, o exame deve ser sistematizado, a fim de identificar discretas alterações da mucosa, caracterizando-as conforme as classificações endoscópicas, realizando a foto documentação (> 25 fotos) e coletando biópsias adequadas. Especial atenção deve ser dada para as seguintes regiões da câmera gástrica: grande curvatura do corpo, antro, incisura angularis e cárdia. Enfim, as boas práticas endoscópicas devem ser preconizadas para não perder a chance de diagnosticar lesões iniciais, passíveis de tratamentos curativos.

Referências

  1. Global Cancer Observatory. Cancer Survival. https://gco.iarc.fr/survival/survmark/.
  2. Menon S, Trudgill N, Open EI, et al. How commonly is upper gastrointestinal cancer missed at endoscopy ? A meta-analysis. 2014:46-50.
  3. Background IH. Biology of Early Gastric Carcinoma I . Historical Background. 1978;9:297-309. doi:10.1016/S0344-0338(78)80028-4
  4. Pimenta-Melo AR, Monteiro-Soares M, Libânio D, Dinis-Ribeiro M. Missing rate for gastric cancer during upper gastrointestinal endoscopy: A systematic review and meta-Analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2016;28(9):1041-1049. doi:10.1097/MEG.0000000000000657
  5. Hosokawa O, Watanabe K, Hatorri M, Douden K, Hayashi H, Kaizaki Y. Detection of gastric cancer by repeat endoscopy within a short time after negative examination. Endoscopy. 2001;33(4):301-305. doi:10.1055/s-2001-13685
  6. Hosokawa O. STEKKW. Diagnosis of gastric cancer up to three years after negative upper gastrointestinal endoscopy. Endoscopy. 1998;30(8):669-674.
  7. Sawas T, Majzoub AM, Haddad J, et al. Magnitude and Time-Trend Analysis of Postendoscopy Esophageal Adenocarcinoma: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;20(2):e31-e50. doi:10.1016/j.cgh.2021.04.032
  8. BasL.A. M.Weusten1, 2, Raf Bisschops3 , Mario Dinis-Ribeiro4, Massimiliano di Pietro5, Oliver Pech6 MCWS, , Francisco Baldaque-Silva8 9, , Maximilien Barret10, Emmanuel Coron11, 12 G-E, Rebecca C. Fitzgerald5, MarnixJansen14 MJ, , Ines Marques-de-Sa4 , ArtiRattan16 WKT, EvaP. D.Verheij17, Pauline A.Zellenrath7, Konstantinos Triantafyllou18 REP. Diagnosis and management of Barrett esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2023;55.
  9. Januszewicz W, Witczak K, Wieszczy P, et al. Prevalence and risk factors of upper gastrointestinal cancers missed during endoscopy: A nationwide registry-based study. Endoscopy. 2022;54(7):653-660. doi:10.1055/a-1675-4136
  10. Witherspoon P, Mccole D. Missed Diagnoses in Patients with Upper Gastrointestinal Cancers. doi:10.1055/s-2004-825853

Como citar este artigo

Casamali C. Perda de lesões em endoscopia digestiva alta: encarando a realidade. Endoscopia Terapeutica 2024, vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/?p=18967




Quiz: achados pós-ESD!

Paciente masculino, 57 anos, com história de dispepsia.

Endoscopia Digestiva Alta revela lesão plano-elevada (0-IIa de Paris), com superfície vilosa, aspecto regular, com bordas mal delimitadas, localizada na grande curvatura do antro proximal de 12 mm (Fig.1)

Biópsias: adenoma com displasia de baixo grau.

Figura 1: A) lesão 0-IIa de Paris à luz branca; B)  cromoscopia com NBI; C) cromoscopia com índigo carmim a 0,4%.

Realizado tratamento endoscópico pela técnica de ESD híbrida (Fig. 2)

Figura 2: A) incisão circunferencial da mucosa, seguida de apreensão e ressecção com alça de polipectomia; B) aspecto do leito após recuperação do espécime; C) síntese do leito com hemoclipes.

O laudo anatomopatológico revelou:

  • Adenoma gástrico do tipo intestinal com displasia de baixo grau;
  • Margens periféricas e profundas livres de displasia;
  • H. pylori negativa

A endoscopia de controle 7 meses após o tratamento endoscópico revelou o seguinte achado (Fig. 3)

Figura 3: achados da endoscopia de seguimento.



Você conhece os principais diagnósticos diferenciais de lesões subepiteliais no TGI?

Resumo de Lesões Subepiteliais no Trato Gastrointestinal 1,2

Subtipo Aspecto endoscópico Camada de origem Aspecto Ecoendoscópico/ Ecogenicidade Localização no TGI
Cisto de duplicação Liso e regular, Ligeiramente translúcido, compressível 3ª, Qualquer, Extramural Anecoico Doppler negativo Parede de 3-5 camadas Redonda ou oval Bordas definidas Qualquer
Varizes Coloração azulada Tortuoso Fácil compressão Anecóico Serpiginoso Bordas nítidas Doppler positivo Qualquer
Linfangiomas Massa protuberante semelhante a um cisto Fácil compressão Anecóica com septos internos Bordas nítidas Doppler negativo Qualquer Mais comum no intestino
Tumor de células granulares Sem características específicas <4 cm (ASGE) < 20mm (ESGE) Solitárias 2ª e 3ª Hipoecóico (maior ecogenicidade em comparação com a camada muscular Heterogêneo Bordas variáveis Esôfago
Pólipo fibroide inflamatório Pólipo liso, solitário, séssil com ulceração da mucosa sobrejacente 2-5 cm (ASGE) 8-18mm (ESGE) 2ª e 3ª (ESGE) 3ª e 4ª (ASGE) Hipo a hiperecoico, Homogêneo Limites pouco precisos Polipóide Antro Intestino delgado
Neoplasias neuroendócrinas Sem características específicas Podem ser amareladas Múltiplos (tipos I e II gástricos) Únicos (tipos III e IV gástricos; duodeno, reto) 2ª e 3ª Hipoecoica, Intermediária ou Hiperecóica Bordas nítidas Estômago Intestino delgado Reto
Pâncreas ectópico 90% umbilicada (ducto de drenagem) < 5-20mm 3ª, 4ª (ESGE) 2ª, 3ª e 4ª (ASGE) Hipoecóica ou mista Heterogênea Cistos ou ductos no interior Bordas pouco precisas > 90% antro (ASGE) Antro até 88% Corpo gástrico Duodeno 16% (ESGE)
Leiomioma Sem características específicas   2ª/4ª (ESGE) 2ª, 3ª ou 4ª (ASGE) Hipoecoico (semelhante à camada muscular) Homogêneo Bem circunscrito Raramente multiloculado ou leiomiomatose Esôfago Estômago Qualquer
GIST baixo risco Sem características específicas Sem ulcerações Maioria <3-5 cm 4ª; Raro 2ª e 3ª Hipoecoico Homogêneo (ASGE) Heterogêneo (ESGE) Hipervascular Bordas nítidas Redondos Esôfago 5% Estômago Intestino Delgado Reto
GIST alto risco Ulcerações > 30mm 4ª; Raro 2ª e 3ª Hipoecoico Heterogêneo Espaços císticos ou focos ecogênicos Margens extraluminais irregulares Esôfago 5% Estômago Intestino Delgado Reto  
Linfoma Sem características específicas Tamanho variável 2ª, 3ª e 4ª Hipoecoico Bordas irregulares Estômago Intestino Delgado
Schwannoma   Hipoecóico Homogêneo, às vezes com halo marginal Bordas nítidas Corpo gástrico
Tumor glômico Sem características específicas   3ª/4ª Hipo a hiperecoica > 50% apresenta eco interno heterogêneo (calcificações) Doppler positivo (natureza hipervascular) Margem nítida Antro gástrico
Endometriose   4ª/5ª Hipoecoico Heterogêneo Bordas Sigmoide Reto (até septo retovaginal)
Lipoma Tonalidade amarela, Sinal do travesseiro ou da almofada (98% especificidade) Geralmente isolado Tamanho variável Hiperecóico Homogêneo Bordas nítidas, Podem ser polipoides   Qualquer
Hiperplasia de glândulas de Brunner Lesão isolada 2ª ou 3ª Iso ou hiperecóica, Área anecoica devido ao ducto Homogêneo Borda nítida Bulbo duodenal
Metástases Sem características específicas   Qualquer Hipoecoica Massa heterogênea Bordas irregulares Qualquer

Em 2022 houve uma nova publicação da ESGE intitulada ¨Manejo endoscópico de lesões subepiteliais, incluindo neoplasias neuroendócrinas¨. Esse é um assunto amplo, pois engloba conceitos endoscópicos e ecoendoscópicos em vários órgãos do trato gastrointestinal e essa postagem tem o intuído de simplificar e facilitar a vida do endoscopista, seja na elaboração de um laudo detalhado, seja em auxiliar no raciocínio diagnóstico.

Conceitualmente não houve mudanças significativas entre os guidelines da ASGE (2017) e ESGE (2022). O termo lesão SUBEPITELIAL se refere às lesões das camadas mucosa, submucosa ou muscular própria. Esse termo é preferível em relação ao termo lesão SUBMUCOSA, que são reservadas para lesões originadas nessa camada.

O termo neoplasia neuroenócrina é preferível pois abrange lesões bem diferenciadas e carcinomas neuroendócrinos pouco diferenciados. Essas lesões envolvem as camadas mucosa e submucosa em qualquer parte do trato gastrointestinal e seu comportamento e manejo variam conforme a localização.

Nesse artigo, o foco será dado às lesões subepiteliais, reservando as discussões de neoplasias neuroendóscrinas para futuras publicações.

Recomendações principais da ESGE (2022):

  1. ECOEDA é a principal ferramenta para caracterizar as lesões subepiteliais (tamanho, localização, camada de origem, ecogenicidade, formato), mas não é capaz de diferenciar os entre todos os subtipos de lesões subepiteliais (Forte recomendação; evidência moderada).
  2. Sugere-se a coleta de tecido em casos de suspeita de GIST, se lesões ≥ 20mm, estigmas de alto risco ou casos que requerem ressecção cirúrgica ou tratamento oncológico (Recomendação fraca; evidência muito fraca).
  3. Para diagnóstico histológico, ECOEDA c/ punção com FNB OU biópsia após incisão da camada mucosa são igualmente recomendados (Forte recomendação; evidência moderada).
  4. Recomenda CONTRA seguimento de lesões assintomáticas com diagnóstico estabelecido de leiomiomas, lipomas, pâncreas ectópico, tumor de células granulares, schwanomas, tumores glômicos (Forte recomendação; evidência moderada).
  5. Sugere-se a vigilância de lesões esofágicas e gástricas assintomáticas sem diagnóstico definido nos seguintes intervalos (Fraca recomendação; evidência muito fraca):

    • < 10mm EDA em 3-6 meses e após em 2-3 anos
    • 10-20 mm EDA em 3-6 meses e após em 1-2 anos
    • > 20mm EDA + ECOEDA em 6 meses e após em 6-12 meses

  6. Recomenda a ressecção endoscópica para tumor neuroendócrino gástrico > 10mm; a escolha da técnica vai depender do tamanho, profundidade e localização (Forte recomendação; evidência fraca).
  7. Ressecção endoscópica de GIST < 20mm é uma ALTERNATIVA à vigilância, após discussão multidisciplinar; a escolha da técnica vai depender do tamanho, profundidade e localização (Fraca recomendação; evidência muito fraca).
  8. Ressecção endoscópica é uma alternativa para lesões gástricas < 20mm, para evitar seguimento ou na falha do diagnóstico histológico (Fraca recomendação; evidência muito fraca).
  9. Após ressecção completa e curativa de lesão benigna, nenhum seguimento é recomendado; à exceção de tumores neuroendócrinos gástricos que devem seguidos a cada 1-2anos (Forte recomendação; evidência fraca).
  10. Lesões do TGI alto ou baixo com margens positivas ou indeterminadas devem ser seguidas com EDA a cada 3-6 meses (Forte recomendação; evidência fraca).

Diagnóstico endoscópico e ECOendoscópico de lesões subepiteliais:

ESGE NÃO recomenda endoscopia a luz branca ou técnicas avançadas de imagem (ex.: cromoscopia e magnificação de imagem) para diferenciar subtipos de lesões subepiteliais. Lesões menores de 20mm são caracterizadas por pequenas protruberâncias com mucosa sobrejacente normais, que podem ou não apresentar depressão ou umbilicação central, variando de coloração entre amareladas, esbranquiçadas ou avermelhadas.

Quando presente, o sinal do travesseiro ou da almofada possui 98% de especificidade para o diagnóstico de lipoma. Esse sinal é testado ao tocar a lesão com uma pinça de biópsia fechada com o objetivo de avaliar a consistência da lesão.

Principais sinais suspeitos de transformação maligna são: grande tamanho da lesão, crescimento durante o acompanhamento ou a presença de uma ulceração e/ou sangramento.

ECOEDA pode distinguir lesões subepiteliais de compressão extrínseca (92% sensibilidade). Possui acurácia de 63% a 74,6% em diferenciar a camada de origem da lesão, sendo maior a sensibilidade quando a lesão se origina da camada submucosa (82,6%-100%). A acurácia da medida do tamanho da lesão é de 87%, com limitações no caso de grandes lesões.

  • As características da ECOEDA são patognomônicas para lipoma e varizes.
  • Entretanto, são subótimas para outros tipos de lesões, com acurácia de 43% a 67%. Possui acurácia de 77% a 89% para diagnóstico de GIST, 50% a 100% para neoplasia neuroendócrina, 57% a 61% para pâncreas ectópico (relacionado à origem da camada heterogênea) e 37,5% a 82,6% para leiomioma (por causa de características comuns com GIST).
  • A acurácia para o diagnóstico diferencial de pequenas lesões subepiteliais gástricas por ECOEDA é baixa, e varia de 45,5% a 48,0%. A maioria dos diagnósticos incorretos de ECOEDA envolvia lesões hipoecóicas com origem na quarta camada, especificamente, GISTs de baixo grau diagnosticados erroneamente como leiomiomas.
  • Heterogeneidade, manchas hiperecogênicas, halo marginal e maior ecogenicidade em comparação à camada muscular circundante apareceram com mais frequência no GIST do que no leiomioma. Duas dessas características os distinguiram com sensibilidade de 89,1% e especificidade de 85,7%.

Conforme já abordado em publicação anterior, (https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/fna-ou-fnb-qual-a-melhor-opcao-para-abordagem-das-lesoes-subepiteliais/), a ESGE recomenda:

  • Biópsia com agulha fina guiada por ECOEDA (FNB) ou biópsia assistida por incisão da mucosa (MIAB) igualmente para diagnóstico tecidual de lesões subepiteliais ≥20 mm de tamanho. (Forte recomendação; evidência moderada).
  • Sugere o uso de MIAB (primeira escolha) ou ECOEDA (FNB) (segunda escolha) para o diagnóstico tecidual de lesões subepiteliais <20 mm de tamanho. (Fraca recomendação; evidência fraca).

Qual é o papel das novas técnicas em ECOENDOSCOPIA (elastrografia em tempo real, com realce de contraste no diagnóstico de lesões subepiteliais)?

ESGE sugere que ECOEDA com realce de contraste pode ser usado para caracterização de lesões subepiteliais no trato digestivo superior e para estimar o potencial maligno de GISTs, mas não pode substituir a aquisição de tecido. Além disso, a ESGE sugere que não há evidências suficientes para recomendar elastografia no diagnóstico e tratamento dessas lesões. (Recomendação fraca, evidência baixa).

Bibliografia

  1. Fasge ALF, Kothari S, Acosta RD, et al. The role of endoscopy in subepithelial lesions of the GI tract. Gastrointest Endosc. 2017;85(6):1117-1132. doi:10.1016/j.gie.2017.02.022
  2. Pierre H. Deprez , LeonM.G.Moons, DermotOʼToole, RodicaGincul, AndradaSeicean, Pedro Pimentel-Nunes, Gloria Fernández Esparrach MP, , Michael Vieth, IvanBorbath, Tom G. Moreels EN van, Dijkum, Jean-Yves Blay JE va. H. Endoscopic management of subepithelial lesions including neuroendocrine neoplasms: European Society of Gastro- intestinal. 2022:54: 1-18. doi:10.1055/a-1751-5742.

Como citar este artigo

Casamali C. Você conhece os principais diagnósticos diferenciais de lesões subepiteliais no TGI?. Endoscopia Terapeutica 2023 vol. 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/voce-conhece-os-principais-diagnosticos-diferenciais-de-lesoes-subepiteliais-no-tgi/




Quiz – Mieloma múltiplo e lesões gástricas

Paciente masculino, 73 anos, com quadro de hematêmese e melena. História de mieloma múltiplo, já tratado e em remissão parcial há um ano. À endoscoppia de urgência, foram encontrados os seguintes achados (Figuras 1 e 2).

 

Quiz elaborado por Crislei Casamali