O sangramento gastrointestinal agudo é um problema recorrente em unidades de emergência podendo atingir significantes taxas de mortalidade e inclui os sangramentos digestivos altos, médio (entre a papila e a válvula ileocecal) e baixo. A investigação rotineira dessas patologias passa pela utilização de endoscopia digestiva alta (EDA) (sangramento alto) e, quando da suspeita de sangramento digestivo baixo, de colonoscopia. O uso da cápsula endoscópica costuma restringir-se apenas ao casos em que não há esclarecimento diagnóstico após realização de EDA e colonoscopia e suspeita-se de sangramento digestivo médio.

Em estudo publicado em abril de 2015 na revista Gastrointestinal Endoscopy, um grupo de pesquisadores alemães avaliaram uma nova proposta de algoritmo investigatório no sangramento digestivo agudo com a utilização da cápsula endoscópica precocemente após o não esclarecimento diagnóstico utilizando-se a EDA.

De forma prospectiva, em 26 meses de estudo, foram selecionados 88 pacientes que apresentaram melena, fezes vermelho escuras ou amarrozadas acompanhado de instabilidade hemodinâmica e queda dos níveis de hemoglobina ≥2 g/dL/dia, e/ou necessidade de transfusão ≥2 unidades de concentrados de hemácias. Todos os pacientes foram submetidos a EDA dentro de 24 h após a entrada na unidade de emergência ou após a observação de sinais de sangramento ativo. Os pacientes receberam rotineiramente eritromicina, 250 mg, intravenoso antes do exame. Caso não houvesse achado diagnóstico na EDA que justificasse o sangramento, era instilado 0,5 L de solução de polietilenoglicol no duodeno dos pacientes seguido da alocação da cápsula endoscópica

Entre os 88 pacientes avaliados, causa de sangramento foi encontrada na EDA em 68 (77%). Nos 20 pacientes restantes (23%), a cápsula endoscópica foi realizada com sucesso em 19 (95%; 95% intervalo de confiança [CI], 75%-99%)

A cápsula endoscópica foi capaz de guiar corretamente novos procedimentos diagnósticos e terapêuticos em 17 de 20 pacientes (Figura 1)(85%; 95% CI, 62%-97%) e mostrou um valor diagnóstico de 75% (95% CI, 51%-91%).

Adaptado de von Delius et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2015; 81-4: 889-895

Ressalvadas as limitações por ser um estudo com pequena amostra e realizado em centro único, esse trabalho apresenta grande valia ao demonstrar que a cápsula endoscópica pode ser utilizada precocemente na investigação do sangramento digestivo agudo, quando da realização de EDA sem achados relevantes. Maiores estudos abordando o tema serão bem vindos.

Emergency video capsule endoscopy in patients with acute severe GI bleeding and negative upper endoscopy results.

Schlag C, Menzel C, Nennstiel S, Neu B, Phillip V, Schuster T, Schmid RM, von Delius S.

Gastrointestinal Endoscopy, 2015; 81-4:889-895

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Paciente de 37 anos, masculino, em investigação de melena, já tendo necessitado de múltiplas transfusões sanguíneas. Realizou endoscopia digestiva alta com presença de varizes de esôfago de fino calibre, sem sinais de sangramento, e colonoscopia sem achado que justificassem o sangramento. Submetido a enteroscopia que identificou a seguinte lesão na terceira porção duodenal.

Qual seria a sua principal hipótese diagnóstica para a imagem apresentada?

Paciente do sexo feminino de 66 anos, em investigação de quadro dispéptico sem sintomas de alarme há cerca de 2 meses, realizou endoscopia digestiva alta que suspeitou de 04 lesões subepiteliais (LSE) gástricas. Em complementação de investigação de tais lesões solicitou-se realização de ecoendoscopia.

A primeira lesão detectada encontrava-se em antro gástrico e a ecoendoscopia demonstrava ser uma lesão de camada submucosa, hiperecóica, compatível com lipoma.

A segunda lesão detectada encontrava-se também em antro gástrico de grande curvatura, distalmente a lesão anteriormente citada e já a endoscopia convencional demonstrava ser discretamente amarelada podendo sugerir lesão lipomatosa. A ecoendoscopia observou-se outra lesão de camada submucosa, hiperecóica, também compatível com lipoma.

A terceira lesão detectada consistia de um abaulamento entre fundo e corpo gástrico de parede anterior para grande curvatura, com mucosa de aspecto normal que a ecoendoscopia revelou ser na verdade uma compressão vascular.

A quarta lesão observada localizava-se em fundo gástrico, e a ecoendoscopia demonstrava ser uma lesão hipoecóica originária da camada muscular própria, medindo cerca de 7mm que pode corresponder entre as principais hipotéses a leiomioma ou tumor estromal (GIST). Diante de tal lesão, se definiu pelo seguimento clínico-endoscópico da paciente com novo exame de endoscopia convencional em 6 meses para avaliação do potencial crescimento da lesão.

Discussão:

Esse é um caso clínico ilustrativo que demonstra em um mesmo paciente algumas dos principais diagnósticos diferenciais envolvendo LSE gástricas.

Na grande maioria dos casos as lesões subepiteliais são um achado incidental em exames de endoscopia ou outros exames de imagem e o paciente apresenta-se assintomático.

Embora a endoscopia possa ajudar a diferenciar lesões originadas do epitélio das lesões subepiteliais, a sua capacidade de caracterizar completamente essas lesões com base somente no exame luminal é limitada, incluindo o baixo rendimento das biópsias endoscópicas da mucosa sobrejacente. Nesse cenário o uso adicional de exames de imagem na investigação se mostra importante. Entre eles a ecoendoscopia (EUS) tem grande valor devido a capacidade de associar a avaliação endoscópica, ecográfica e mesmo a capacidade de obter material histológico no mesmo procedimento com o uso de punção por agulha fina.

A ecoendoscopia pode diferenciar de forma confiável lesões intramurais de compressão extrínseca. Quando da avaliação de lesão intramural, pode se determinar o tamanho exato da mesma, sua camada de origem, bem como características morfológicas.

Entre as principais características avaliadas, as lesões podem ser homogêneos ou heterogêneos, hiperecóicas, hipoecóicas ou anecóicas. Massas anecóicas podem ser melhor avaliadas com Doppler para verificar a presença de fluxo de sangue.

Tabela 1. Principais lesões subepiteliais do trato digestivo

Algorítmo sugerido na avaliação e acompanhamento das lesões subepiteliais do trato gastrointestinal.

Literatura sugerida:

1. Hwang JH, Rulyak SD, Kimmey MB. American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of gastric subepithelial masses. Gastroenterology 2006;130:2217- 2228.
2. Hoda KM, Rodriguez SA, Faigel DO. EUS-guided sampling of suspected GI stromal tumors. Gastrointest Endosc 2009;69:1218-1223.
3. Hwang JH, Saunders MD, Rulyak SJ, Shaw S, Nietsch H, Kimmey MB. A prospective study comparing endoscopy and EUS in the evaluation of GI subepithelial masses. Gastrointest Endosc 2005;62:202-208.

Um estudo publicado no jornal da associação médica americana (JAMA) em maio de 2014 avaliou de forma multicêntrica, randomizada e com grupo controle por procedimento falso (sham-controlled), 214 pacientes com quadro de dor abdominal pós colecistectomia, sem alterações significativas em exames de imagem ou laboratoriais, e sem história prévia de tratamento do esfíncter ou pancreatite. Esses pacientes foram distribuídos aleatoriamente para serem submetidos a esfincterotomia ou terapia placebo em 7 centros médicos de referência com o objetivo de determinar se a esfincterotomia endoscópica reduziria o quadro de dor, e se a pressão do esfíncter no estudo manométrico é preditiva de alívio da dor. A dor abdominal pós-colecistectomia é uma entidade clínica comum e a suspeita de disfunção de esfíncter de Oddi (SOD) sempre surge entre as principais hipóteses diagnósticas, assim que afastadas complicações pós- colecistectomia típicas incluindo cálculos remanescentes, fístulas biliares, e lesões do ducto biliar.

A SOD tem sido caracterizada em três formas principais com base nos achados por exame de imagem e laboratoriais.

Tipo I

Dor tipo biliar, associado a:

– presença de ducto biliar dilatado> 8 mm

– resultados dos testes hepáticos (fosfatase alcalina, bilirrubinas, aminotransferases) mais de duas vezes o valor normal em pelo menos duas ocasiões

Tipo II

Com dor e um dos achados descritos acima

Tipo III

Com a dor e nenhum dos achados descritos acima

O estudo Episod portanto foi concebido na tentativa de demonstrar o benefício da terapia endoscópica em pacientes com SOD tipo III. Os pacientes foram submetidos a CPRE e manometria de esfíncter e depois foram randomizados para terapia endoscópica com esfincterotomia ou terapia placebo (colocação de stent). O estudo demonstrou que, em pacientes com sintomas bem definidos de SOD tipo III, a esficterotomia não foi mais eficaz do que a terapia placebo e que os achados endoscópicos e de pressão manométricos não foram associados com o resultado da esfincterotomia. Os autores afirmam que, adicionalmente, eles não encontraram quaisquer características clínicas que foram associados com sucesso, incluindo fatores propostos anteriormente, tais como idade, pressões manométricas, e padrões de dor. Os autores concluíram portanto que, entre os pacientes com dor abdominal após colecistectomia (e sem alterações laboratoriais ou de imagem significativas) submetidos a CPRE com manometria, a esfincterotomia, em comparação com um procedimento simulado, não foi capaz de reduzir à dor desses pacientes. Estes resultados não suportam a utilização de CPRE e esfincterotomia nesse perfil de paciente. Esse trabalho trouxe novo substrato na discussão do manejo dos pacientes com suspeita de SOD, mostrando que no subtipo III, onde as evidências de doença são mais exíguas, haja vista a ausência de alterações de imagem na via biliar e laboratoriais, a CPRE com esfincterotomia não tem indicação clara. Isso traz tona a grande necessidade de novas investigações nesse campo para uma melhor determinação de como tratar essa população de difícil manejo.

Referências:

Cotton PB, Durkalski V, Romagnuolo J, et al. Effect of Endoscopic Sphincterotomy for Suspected Sphincter of Oddi Dysfunction on Pain-Related Disability Following Cholecystectomy: The EPISOD Randomized Clinical Trial. JAMA. 2014;311(20):2101-2109. doi:10.1001/jama.2014.5220.

Drossman  DA.  The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology. 2006;130(5):1377-1390.

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