Publicado em fevereiro de 2023, a pesquisa Demografia Médica no Brasil (DMB), é uma referência sobre a profissão e suas especialidades no país. Iniciada em 2011 no Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), o estudo encontra-se na sua sexta edição, e é fruto do acordo de cooperação técnica celebrado entre a Associação Médica Brasileira (AMB) e a FMUSP.

No relatório, é apresentada uma análise demográfica detalhada e atualizada, discriminando também aspectos relevantes das especialidades e residências médicas.

Com isso, é possível extrair informações relevantes sobre quantos e quais médicos estão disponíveis no Brasil para atuar no sistema de saúde, quais as regiões mais ou menos assistidas, o que mudou na formação e no trabalho médico no país, entre outras informações.

Aqui estão alguns dos principais pontos:

• Em pouco mais de duas décadas, desde 2000, quando o Brasil contava com 219.896 médicos, o número de profissionais mais do que dobrou. No mesmo período, a população geral do país cresceu cerca de 27%

• A estimativa é que o Brasil chegue em 2025 com taxa de 2,91 médicos por 1.000 habitantes, quase três vezes maior que a taxa de 1980 (0,94 médico por 1.000 habitantes), e acima da taxa de 2015, que era de 2 médicos por 1.000 habitantes.
• A distribuição de médicos é desigual em todo o país, com a região Sudeste tendo a maior concentração de médicos (3,39 por 1.000 habitantes), enquanto a região Norte tem a menor (1,45 por 1.000 habitantes).

• Mulheres serão a maioria dos médicos em 2024 (50,2%)

Em relação à Endoscopia Digestiva:

• A especialidade de Endoscopia conta com 1.253 médicos do sexo feminino (31,7%) e 2.703 do sexo masculino (68,3%), resultando em uma razão de 2,2 homens para cada mulher na especialidade.
• Houve um aumento de 2374 especialista em 2012 para 4365 em 2023 (aumento de 83,86%).
• A média de idade do especialista é 50,5 +/- 12 anos

  • < 35 anos: 400 (10,1%)
  • >55 anos: 1477 (37,3%)

• Existem 142 residentes em Endoscopia (67 são R1), representando 0,3% do total de residentes do país.

• Os estados com maior número de especialistas em Endoscopia são:

• Entre os especialistas em Gastroenterologia (5997), 2.128 (35,48%) também são especialistas em Endoscopia.
• Outras áreas com mais de uma especialização, incluindo Endoscopia:

Quais foram os dados que mais te surpreenderam?

Referências

1. SCHEFFER, M. et al. Demografia Médica no Brasil 2023. São Paulo, SP: FMUSP, AMB, 2023. 344 p. ISBN: 978-65-00-60986-8.
2. Documento completo: https://amb.org.br/wp-content/uploads/2023/02/DemografiaMedica2023_8fev-1.pdf

Como citar este artigo

Medrado B. Demografia Médica no Brasil 2023 – Uma leitura sobre a Endoscopia Digestiva. Endoscopia Terapeutica 2023 vol 2. Disponível em: http://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/demografia-medica-no-brasil-2023-uma-leitura-sobre-a-endoscopia-digestiva

Sabemos que a CPRE permite o tratamento minimamente invasivo de diversas condições pancreatobiliares com morbidade substancialmente menor do que as abordagens cirúrgicas tradicionais. No entanto, o principal evento adverso inerente ao procedimento, e também um dos mais temidos, é a pancreatite pós-CPRE (PEP). Variados artigos apontam para um risco de PEP em até 15% dos procedimentos de alto risco. Embora normalmente leve, a PEP pode se apresentar menos frequentemente de forma grave, estando associada à mortalidade de 1 em 500 pacientes e a um significativo aumento de custos de internação hospitalar. 

A literatura tem endereçado nos últimos anos diversos estudos com a finalidade de reduzir o risco de PEP e nesse texto trazemos de forma resumida os dados mais relevantes da última publicação: “American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on post-ERCP pancreatitis prevention strategies: summary and recommendations” publicado em fevereiro de 2023.

Resumo das recomendações

O guideline ainda apontou para algumas lacunas de conhecimento que precisam ser mais exploradas na definição de cuidados e prevenção de PEP. Entre os temas, podemos citar principalmente o papel da estratégia preventiva combinada com uso de stents pancreáticos, hidratação e indometacina. Faltam evidências mais robustas para indicar o uso sistematizado de tais estratégias, mas existem dados apontando para um potencial benefício, por exemplo, do uso de AINE associado a hidratação vigorosa na redução da gravidade da PEP. Novos estudos são necessários para esse e outros esclarecimentos nos cuidados preventivos da PEP, mas fica evidente o já importante ganho de possibilidades e evidências nos últimos anos, trazendo ainda mais segurança a um cenário sempre desafiador para quem lida cotidianamente com CPRE. E vocês, como tem atuado na rotina?  

Referência

Buxbaum JL, Freeman M, Amateau SK, Chalhoub JM, Coelho-Prabhu N, Desai M, Elhanafi SE, Forbes N, Fujii-Lau LL, Kohli DR, Kwon RS, Machicado JD, Marya NB, Pawa S, Ruan WH, Sheth SG, Thiruvengadam NR, Thosani NC, Qumseya BJ; (ASGE Standards of Practice Committee Chair). American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on post-ERCP pancreatitis prevention strategies: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 2023 Feb;97(2):153-162. doi: 10.1016/j.gie.2022.10.005. Epub 2022 Dec 12. PMID: 36517310.

A diverticulose do cólon é uma deformidade adquirida que pode afetar até cerca de 75% dos pacientes acima de 70 anos, sendo que até 20% desses podem apresentar-se de forma sintomática, configurando a chamada doença diverticular (DD).

Existem várias classificações descritas na caracterização da DD, principalmente baseadas em imagem, entre elas a Hinchey modificada é a mais conhecida. Em sua maioria, as classificações se focam na gravidade e complicações da DD, ao invés de estratificarem a doença em seu espectro global, oferecendo um cenário de previsibilidade de risco. 

Em 2015, através de um estudo de um grupo italiano, foi proposta uma classificação eminentemente endoscópica chamada DICA – “Diverticular Inflammation and Complication Assessment”. Os principais pontos que justificaram a criação dessa classificação são:

• aumento significativo na realização de colonoscopia nos últimos anos com base no cenário de rastreamento colorretal; 
• achado frequente em exames de rotina de sinais de atividade inflamatória diverticular sem qualquer suspeita de diverticulite (até 1% dos casos);
• extensão da diverticulose no cólon é um fator de risco para recorrência da diverticulite; 
• detecção de inflamação endoscópica persistente após um quadro de diverticulite aguda é uma fator de risco para recorrência da doença;

Considerando todos os aspecto anteriormente elencados, é esperado que pacientes com divertículos esparsos em cólon tenham evolução clínica diferente daqueles com diverticulose difusa e alterações inflamatórias ou mesmo fibróticas associadas;

Figura 1. Divertículos esparsos em cólon 

Figura 2. Diverticulose difusa

Figura 3. Sinais de complicação diverticular (pus)

Figura 4. Sinais de complicação diverticular (sangramento/ aplicação de hemoclipe)

A Classificação DICA

Os principais pontos envolvidos na classificação são:

• Extensão da diverticulose 

  • Cólon esquerdo (2 pontos)
  • Cólon direito (1 ponto)

• Números de divertículos em cada segmento

  • ≤ 15: grau I (0 pontos)
  • > 15: grau II (1 ponto)

• Presença de inflamação 

  • Edema ou hiperemia (1 ponto)
  • Erosões (2 pontos)
  • Colite segmentar associada a diverticulose (3 pontos)

• Presença de complicações (4 pontos cada)

  • Rigidez
  • Estenose
  • Pus
  • Sangramento

• Escore numérico final (somatório dos pontos anteriores) / Classificação

  • 1 – 3 pontos – DICA 1
  • 4 – 7 pontos – DICA 2
  • > 7 pontos – DICA 3

A elaboração da classificação no seu artigo original sofreu validação interna com boa concordância interobservador entre os principais pontos citados. Foi observada significativa correlação entre os níveis séricos de proteína C reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação (VHS), calprotectina fecal e escala de dor com os escores de DICA mais elevados. 

Posteriormente a classificação ainda foi validada em estudos multicêntricos internacionais e em séries retrospectivas e prospectivas. As séries demonstram interessantes dados sobre a capacidade preditiva da classificação em relação a recorrência de diverticulite e necessidade de cirurgia

Risco de diverticulite em 3 anos 

• DICA 1 – 3,3%   
• DICA 2 – 11,6%
• DICA 3 – 22%   

Risco de cirurgia em 3 anos 

• DICA 1 – 0,15%   
• DICA 2 – 3%  
• DICA 3 – 11%   

Em um dos estudos, de modo interessante, ainda foi observado que pacientes DICA 2 quando submetidos a terapia baseada em mesalazina apresentaram redução do risco de diverticulite aguda – HR = 0.2103 (95% CI 0.122–0.364); e risco de cirurgia – HR= 0.459 (95% CI 0.258–0.818)

Por fim, fica claro o interessante papel potencial da classificação DICA na classificação da diverticulose e doença diverticular do cólon. A classificação usa dados simples e corriqueiros do exame endoscópico, com boa reprodutibilidade nos trabalhos apresentados. Indubitavelmente, ao promover a parametrização da DD, a classificação DICA permite ainda a realização mais fidedigna de estudos clínicos que possam alterar desfechos dessa doença. 

E vocês, já vem utilizando essa classificação em sua rotina? 

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Referências:

1. Tursi A, Brandimarte G, Di Mario F, et al. Development and validation of an endoscopic classification of diverticular disease of the colon: the DICA classification. Dig Dis. 2015;33:68–76. 
2. Tursi A. Diverticulosis today: unfashionable and still under-researched. Ther Adv Gastroenterol. 2016;9:213–28.
3. Tursi A, Scarpignato C, Strate LL, Lanas A, Kruis W, Lahat A, Danese S. Colonic diverticular disease. Nat Rev Dis Primers. 2020;6:20.
4. Peery AF, Crockett SD, Murphy CC, et al. Burden and cost of gastrointestinal, liver, and pancreatic diseases in the United States: update 2018. Gastroenterology. 2019;156:254–72. 
5. Ghorai S, Ulbright TM, Rex DK. Endoscopic findings of diverticular inflammation in colonoscopy patients without clinical acute diverticulitis: prevalence and endoscopic spectrum. Am J Gastroenterol. 2003;98:802–6. 
6. Tursi A, Brandimarte G, Di Mario F, et al. International Consensus on Diverticulosis and Diverticular Disease. Statements from the 3rd International Symposium on Diverticular Disease. J Gastrointestin Liver Dis. 2019;28(suppl. 4):57–66. 18. Tursi A, Brandimarte G, Di Mario F, et al. DICA Italian group. The “DICA” endoscopic classification for diverticular disease of the colon shows a significant interobserver agreement among community endoscopists. J Gastrointestin Liver Dis. 2019;28:23–7. 
7. Tursi A, Brandimarte G, Di Mario F, et al. The DICA endoscopic classification for diverticular disease of the colon shows a significant interobserver agreement among community endoscopists: an International Study. J Gastrointestin Liver Dis. 2019;28(suppl. 4):39–44. 20. Tursi A, Brandimarte G, Di Mario F, et al. Predictive value of the Diverticular Inflammation and Complication Assessment (DICA) endoscopic classification on the outcome of diverticular disease of the colon: an international study. United European Gastroenterol J. 2016;4:604–13. 
8. Tursi A, Violi A, Cambie’ G, et al. Risk factors for endoscopic severity of diverticular disease of the colon and its outcome: a real-life case-control study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2020;32:1123–9.
9. Tursi A, Brandimarte G, Di Mario F, Elisei W, Picchio M, Allegretta L, Annunziata ML, Bafutto M, Bassotti G, Bianco MA, Colucci R, Conigliaro R, Dumitrascu D, Escalante R, Ferrini L, Forti G, Franceschi M, Graziani MG, Lammert F, Latella G, Maconi G, Nardone G, Camara de Castro Oliveira L, Chaves Oliveira E, Papa A, Papagrigoriadis S, Pietrzak A, Pontone S, Poskus T, Pranzo G, Reichert MC, Rodinò S, Regula J, Scaccianoce G, Scaldaferri F, Vassallo R, Zampaletta C, Zullo A, Piovani D, Bonovas S, Danese S; DICA International Group. Prognostic performance of the ‘DICA’ endoscopic classification and the ‘CODA’ score in predicting clinical outcomes of diverticular disease: an international, multicentre, prospective cohort study. Gut. 2022 Jul;71(7):1350-1358.

Nos últimos anos, as resseções por alça fria (CSP) de lesões colorretais tem sido amplamente aceitas e cada vez mais utilizadas. Como principais benefícios, a CSP costuma ser um procedimento mais rápido e com menor risco associado de lesão térmica profunda quando comparado às ressecções diatérmicas (quente) (HSP).

Pontos importantes:

• CSP é equivalente a HSP na ressecção completa de pólipos colorretais de até 9 mm de tamanho.
• A taxa de sangramento imediato é maior com CSP em comparação com HSP, mas isso raramente é clinicamente significativo e pode ser controlado com medidas hemostáticas simples durante o procedimento, se necessário.
• Ressecções à frio em “piece meal” se constituem em opções técnicas mesmo em algumas lesões maiores do 10 mm.

E quanto às lesões duodenais?

Sabe-se que eventos adversos após a ressecção de lesões duodenais são desafiadores, particularmente o sangramento tardio, síndrome pós polipectomia e perfuração. Partindo do mesmo princípio que levou a utilização cada vez maior de técnicas à frio no cólon, será que a ressecção de lesões à frio no duodeno poderia ser benéfica na redução de eventos adversos?

Em estudo publicado na revista Gut de setembro, Repici e colaboradores avaliaram a proposição de que a eliminação do cautério na ressecção de lesões não ampulares esporádicas no duodeno poderia ser factível e levaria a redução das taxas de complicação após o procedimento.

Em uma série retrospectiva envolvendo 04 centros europeus, entre fevereiro de 2020 e junho de 2021 comparou-se os resultados da ressecção endoscópica da mucosa (EMR) à frio e quente para adenomas duodenais não ampulares > 20 mm.

Os principais resultados são apresentados abaixo:

• Todos os pacientes foram acompanhados após procedimento com biópsias de rotina nas áreas cicatriciais (tempo médio de 3,8 meses no grupo EMR frio e 13,8 meses no grupo EMR quente)
• Recorrência foi tratada com nova ressecção ou ablação por plasma de argônio.
• Em 134 pacientes (EMR quente = 101, EMR frio = 33), a duração do procedimento (96.9 ± 56.0 minutos vs 48.0 ± 25.1) e eventos adversos pós-procedimento (25,7% vs 0,0%; P = 0,0003) foram maiores no grupo EMR quente.
• O sucesso técnico (89,1% vs 94,0%; P = 0,42) e as taxas de recorrência (20,8% vs 12,1%; P = 0,27) foram comparáveis ​​entre EMR quente e à frio.

Comentários:

O trabalho apresentado revela dados bastante interessantes sobre a possibilidade de ressecção à frio de lesões duodenais, considerando principalmente as elevadas taxas de complicações vistas em ressecções com uso de eletrocautério nesse órgão.

Grupo EMR quente apresentou 17 casos de sangramento tardio e 10 pacientes (quase 10%) experimentando perfuração, imediata ou tardia, levando a 1 óbito. Enquanto o grupo EMR frio não apresentou complicações intra e pós procedimento.

No grupo EMR frio, as lesões foram menores de modo não significativo (P= 0.06), e as taxas de recorrência no braço de EMR frio são interessantemente baixas e animadoras.  

O tempo de seguimento descrito foi menor no grupo EMR frio, podendo haver aumento das taxas de recorrência ao longo do tempo, contudo essas recorrências costumam ser identificadas de forma precoce e tem tratamento em sua maioria endoscópico.

Por fim, certamente novas séries randomizadas se fazem interessantes na avaliação de técnica da mucosectomia à frio, mas o estudo atual introduz um conceito que pode contribuir determinantemente na mudança de conduta no tratamento das lesões adenomatosas esporádicas não ampulares duodenais.

Referências

1. Repici A, Capogreco A, Spadaccini M, Maselli R, Galtieri PA, Fugazza A, Carrara S, Colombo M, Schachschal G, Creutzfeldt A, Aslam SP, Alkandari A, Bhandari P, Meining A, Hassan C, Rösch T. Cold versus hot EMR for large duodenal adenomas. Gut. 2022 Sep;71(9):1763-1765.
2. Tutticci NJ, Kheir AO, Hewett DG. The Cold Revolution: How Far Can It Go? Gastrointest Endosc Clin N Am. 2019 Oct;29(4):721-736.
3. Thoguluva Chandrasekar V, Spadaccini M, Aziz M, Maselli R, Hassan S, Fuccio L, Duvvuri A, Frazzoni L, Desai M, Fugazza A, Jegadeesan R, Colombo M, Dasari CS, Hassan C, Sharma P, Repici A. Cold snare endoscopic resection of nonpedunculated colorectal polyps larger than 10 mm: a systematic review and pooled-analysis. Gastrointest Endosc. 2019 May;89(5):929-936.e3.
4. Ortigão R, Weigt J, Afifi A, Libânio D. Cold versus hot polypectomy/endoscopic mucosal resection-A review of current evidence. United European Gastroenterol J. 2021 Oct;9(8):938-946.

Como citar este artigo

Medrado, B. Até onde vamos com as ressecções à frio?. Endoscopia Terapeutica, 2022. Disponível em http://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/ate-onde-vamos-com-as-resseccoes-a-frio

Paciente, feminina, 20 anos, com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico há 2 meses, em uso prednisona 40 mg/dia. Evoluiu com náuseas e vômitos refratários à terapia medicamentosa, associados à inapetência, desidratação e perda ponderal de 8 kg nesse período. Apresentava IMC 17.2 e hipocalemia ao exame laboratorial. Durante investigação, realizou tomografia de abdome (Figuras 1 e 2) com evidência de hiperdistensão gástrica, obstrução em 3ª porção duodenal e diminuição do ângulo aortomesentérico, tendo como principal suspeita diagnóstica a síndrome da artéria mesentérica superior. Realizou também enteroscopia (Figura 3), mostrando estase alimentar moderada e abaulamento pulsátil entre segunda e terceira porção duodenal, provocando redução da luz do órgão, achados que também eram compatíveis com a suspeita clínica inicial.

Figura 1: Análise comparativa entre tomografias de abdome realizadas com 21 dias de diferença, com redução do ângulo aortomesentérico provocando obstrução duodenal (direita). AMS: artéria mesentérica superior; AA: artéria aorta.

Figura 2: Hiperdistensão gástrica e obstrução em 3ª porção duodenal em tomografia de abdome.

Figura 3: Enteroscopia – abaulamento entre segunda e terceira porção duodenal, provocando redução da luz do órgão.

Após medidas clínicas para sintomas de obstrução intestinal alta – dieta zero, passagem de sonda nasogástrica sob aspiração, hidratação venosa, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e otimização de antieméticos –, paciente evoluiu sem melhora dos sintomas, retornando o quadro de náuseas, vômitos e distensão abdominal.

Optado, então, por tratamento cirúrgico, sendo submetida à duodenojejunostomia videolaparoscópica. Cursou com plenitude pós-prandial e novos episódios eméticos no 2º dia do pós-operatório, sendo iniciadas medidas clínicas com passagem de sonda nasogástrica sob aspiração e, posteriormente, sendo iniciada dieta por sonda nasoenteral e nutrição parenteral total, porém paciente persistiu com sintomas obstrutivos.

Evoluiu com abdome agudo obstrutivo no 13º dia do pós-operatório, realizando laparotomia exploradora, que evidenciou anastomose duodenojejunal sanfonada com acotovelamento em alça eferente por bridas em mesocólon transverso, sendo realizada gastroenteroanastomose. Evoluiu com melhora clínica progressiva, resolução completa do quadro de vômitos e ganho gradativo de peso.

Síndrome da artéria mesentérica superior

A síndrome da artéria mesentérica superior (SAMS) é uma causa incomum de obstrução intestinal alta caracterizada pela compressão da terceira porção duodenal devido ao estreitamento do espaço entre a artéria mesentérica superior e a aorta. É também conhecida como síndrome de Wilkie, tendo sido descrita pela primeira vez em 1861 por Von Rokitansky [1].

Na maioria dos pacientes, o ângulo aortomesentérico mede entre 38° e 65°, podendo ser reduzido até 6° na SAMS, estando essa redução relacionada com o índice de massa corporal, sendo a perda significativa de peso o seu principal fator de risco [2,3].

Apresenta-se clinicamente com sintomas de obstrução intestinal alta, podendo o paciente cursar com dor epigástrica pós-prandial e saciedade precoce em quadros mais leves, há náuseas, vômitos biliosos e perda ponderal em casos mais severos. Para o diagnóstico, é necessário um alto índice de suspeição, visto que os sintomas são inespecíficos e pode fazer diagnóstico diferencial com outras causas de obstrução intestinal.

A realização de exames de imagem, como estudos contrastados, ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e arteriografia, pode fornecer uma série de sinais compatíveis com a SAMS, como ângulo aortomesentérico 25° e afilamento abrupto na terceira porção duodenal com peristalse ativa [4,5,6].

O principal componente da terapia conservadora é o suporte nutricional, associado à descompressão gastrointestinal através da passagem de uma sonda nasogástrica e correção dos distúrbios hidroeletrolíticos. A nutrição parenteral total (NPT) pode ser necessária caso a alimentação enteral não seja uma opção [7]. Em caso de falha do tratamento conservador, a duodenojejunostomia laparoscópica é o procedimento cirúrgico mais utilizado e com resultados superiores às outras técnicas [8], entre elas, o procedimento de Strong e a gastrojejunostomia.

Existem poucos relatos de resultados a longo prazo no pós-cirúrgico de pacientes com SAMS. Uma série incluiu 16 pacientes que foram acompanhados sete anos após a cirurgia, sendo a perda ponderal corrigida em todos os pacientes, porém os sintomas praticamente se mantiveram, com exceção dos vômitos, que apresentaram diminuição significativa8. Em outra série, foram incluídos oito pacientes, com melhora dos sintomas, porém sem ganho significativo de peso [9].

Como citar este artigo

Amaral K, Medrado B. Caso clínico: síndrome de artéria mesenterica superior. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: http://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/caso-clinico-sindrome-arteria-mesenterica-superior/

Referências bibliográficas

1. Cohen LB, et al. The Superior mesenteric artery syndrome. J Clin Gastr 1985; 7: 113-116.
2. Derrick Jr. Anatomia cirúrgica da artéria mesentérica superior. Am Surg 1965; 31:545.
3. Ozkurt H, Cenker MM, Bas N, et al. Medição da distância e ângulo entre a aorta e a artéria mesentérica superior: valores normais em diferentes categorias de IMC. Surg Radiol Anat 2007; 29:595.
4. Cohen LB, Field SP, Sachar DB. A síndrome da artéria mesentérica superior. A doença que não é, ou é? J Clin Gastroenterol 1985; 7:113.
5. Neri S, Signorelli SS, Mondati E, et al. Ultrassom de imagem no diagnóstico de síndrome arterial mesentérica superior. J Intern Med 2005; 257:346.
6. Unal B, Aktaş A, Kemal G, et al. Síndrome da artéria mesentérica superior: TC e ultrassonografia. Diagn Interv Radiol 2005; 11:90.
7. Munns SW, Morrissy RT, Golladay ES, McKenzie CN. Hiperalimentação para síndrome mesentérica superior (elenco) após correção da deformidade espinhal. J Bone Joint Surg Am 1984; 66:1175.
8. Ylinen P, Kinnunen J, Höckerstedt K. Síndrome da artéria mesentórica superior. Um estudo de acompanhamento de 16 pacientes operados. J Clin Gastroenterol 1989; 11:386.
9. Merrett ND, Wilson RB, Cosman P, Biankin AV. Síndrome da artéria mesentérica superior: estratégias de diagnóstico e tratamento. J Gastrointest Surg 2009; 13:287.

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Pacientes com doença de Crohn (DC) e retocolite ulcerativa (RCU) apresentam uma baixa correlação entre a apresentação de sintomas e a atividade inflamatória da doença. Além do mais, sabe-se que a adequada cicatrização mucosa tem se associado com respostas clínicas sustentadas, redução de uso de corticosteroides, redução de hospitalizações, e mesmo de cirurgias, e câncer colorretal.

Com isso, para manejo dos quadros, faz-se necessário o uso de múltiplos recursos, como exames laboratoriais, provas inflamatórias séricas, calprotectina fecal, exames de imagem e particularmente os métodos endoscópicos.

Ao longo dos anos, diversos escores endoscópicos foram desenvolvidos para DC e RCU, principalmente no escopo de estudos clínicos, com o intuito de promover melhor capacidade de avaliação e resposta aos tratamentos.

Fora do ambiente científico de pesquisas clínicas, contudo, os escores endoscópicos acabam sendo menos utilizados, entre outros motivos, pela complexidade e dúvidas impostas na sua aplicação.

Sabe-se, porém, que a objetividade, uniformidade e padronização que a utilização de escores promove podem ser de grande auxílio, permitindo descrições mais precisas dos achados endoscópicos, potencial benefício na tomada de decisão baseada em alvos terapêuticos e, por consequência, dos resultados clínicos desejáveis.

Escores endoscópicos em RCU

Diversos escores endoscópicos para RCU foram desenvolvidos ao longo do tempo, com a inclusão dos mais variados descritores, incluindo alterações do padrão vascular, granularidade, edema de mucosa, exsudato mucopurulento, sangramento, friabilidade, erosões e ulcerações. Contudo, o escore de Mayo [tabela 1] continua sendo o mais utilizado nesses casos. A cicatrização de mucosa é definida como escore 0–1, embora de forma não validada.

Figura 1. Aspectos endoscópicos Mayo 0 – 4

Tabela 1. Escore de Mayo

O escore de Mayo tem como vantagens a facilidade no seu uso e a grande frequência de utilização em trabalhos científicos. Como limitações, podem ser citadas a falta de validação, a incapacidade de distinção entre úlceras superficiais e profundas e a classificação baseada no segmento do cólon pior avaliado em atividade.

Escores endoscópicos em DC

Entre os índices endoscópicos mais utilizados para avaliação da DC, citamos: “Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity” (CDEIS) [tabela 2], “Simple Endoscopic Score for Crohn´s Disease” (SES-CD) [tabela 3] e o escore pós-operatório de Rutgeerts [tabela 4].

O CDEIS é um escore bastante detalhado que divide a avaliação endoscópica em 5 segmentos (íleo, cólon direito, transverso, esquerdo, incluindo sigmoide, e reto), conferindo a descrição de lesões mucosas, ulcerações e estenoses de cada segmento, computando dados de forma complexa para um índice final que varia de 0 a 44.

Tabela 2. Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity (CDEIS)

Embora os parâmetros de remissão usando o CDEIS não estejam formalmente validados, a resposta endoscópica tem sido considerada em valores menores do que 3–5 pontos.

O SES-CD foi desenvolvido como uma simplificação do CDEIS. Ele inclui quatro variáveis (tamanho da úlcera, extensão da superfície ulcerada, extensão da superfície afetada e estenose) em 5 segmentos do cólon.

Tabela 3. Simple Endoscopic Score for Crohn´s Disease

O SES-CD apresenta boa correlação com o CDEIS, e alguns estudos clínicos têm definido remissão quando o escore se apresenta < 3 (valores variados são descritos).

O SES-CD parece ser de mais simples execução, permitindo um uso clínico mais rotineiro que o CDEIS.

O escore de Rutgeerts é usado para a gradação de lesões no neoíleo terminal e anastomose após ressecções ileocolônicas e já foi discutido anteriormente por aqui.

Figura 2. Imagens ilustrando escore de Rutgeerts

Tabela 4. Escore de Rutgeerts

Comentários

A evolução nos paradigmas de tratamento da RCU e DC com objetivos cada vez mais direcionados à cicatrização da mucosa, e não somente controle clínico, tem levado à necessidade de melhor parametrização e objetividade na descrição endoscópica. O uso de escores endoscópicos auxilia nesse cenário e se faz interessante na prática. Os escores endoscópicos que utilizamos de modo mais corriqueiro atualmente não são perfeitos, alguns apresentam-se de forma mais simples e até limitada, outros com complexidade excessiva na sua elaboração. Contudo, acredito na importância da aplicação clínica dos escores endoscópicos, conferindo melhor controle evolutivo dos casos, e faço uso deles na minha prática clínica. E vocês, o que pensam?

Como citar este artigo

Medrado B. Escores endoscópicos em doença inflamatória: você utiliza de rotina? Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: http://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/escores-endoscopicos-em-doenca-inflamatoria-voce-utiliza-de-rotina/

Referências

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2. Torres J, Mehandru S, Colombel JF, Peyrin-Biroulet L. Crohn’s disease. Lancet.2017;389:1741-55. Ungaro R, Mehandru S, Allen PB, Peyrin-Biroulet L, Colombel JF. Ulcerative colitis. Lancet. 2017;389:1756-70.
3. Peyrin-Biroulet L, Panes J, Sandborn WJ, Vermeire S, Danese S, Feagan BG, et al. Defining Disease Severity in Inflammatory Bowel Diseases: Current and Future Directions. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14:348-54 e17.
4. Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG, Reinisch W, Olson A, Johanns J, et al.Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med. 2005;353:2462-76.

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Considerando os quadros de esofagite, em qual das situações abaixo não há indicação da realização de biópsias esofágicas ?

Paciente de 35 anos, evoluindo há cerca de 3 meses com queixa de náuseas, vômitos e epigastralgia. Relata perda de cerca de 15 kg nos últimos 6 meses, tendo apresentando ainda no período episódios de infecção respiratória e quadro diarréico. Durante a investigação, identificada sorologia positiva para HIV.

Submetido a endoscopia digestiva alta que evidenciou tais lesões:

Apresentamos os artigos considerados de maior relevância na área de endoscopia que foram publicados recentemente.

Peroral Endoscopic Pyloromyotomy Is Efficacious and Safe for Refractory Gastroparesis: Prospective Trial With Assessment of Pyloric Function

J Jacques, L Pagnon, F Hure, R Legros, S Crepin, AL Fauchais, S Palat, P Ducrotté, B Marin, S Fontaine, NE Boubaddi, MP Clement, D Sautereau, V Loustaud-Ratti, G Gourcerol, J Monteil. Endoscopy 2018 Jun 12.

Em um estudo prospectivo e em centro único francês, foi avaliado a viabilidade, segurança e eficácia da piloromiotomia endoscópica perioral (G-POEM) para o tratamento de pacientes com gastroparesia refratária. Foram incluídos 20 pacientes (10 diabéticos e 10 não diabéticos). Os pacientes foram submetidos pré e pós procedimento a avaliação extensiva da função pilórica, tempo de esvaziamento gástrico e escores de sintomas e qualidade de vida. O sucesso técnico do G-POEM foi alcançado em 100% dos pacientes com significante melhora dos sintomas, da qualidade de vida e o tempo de esvaziamento gástrico. Entre outras intercorrências, foram relatados três casos de perfuração com manejo clínico e um caso de perfuração onde foi necessária laparoscopia diagnóstica devido a intesa dor abdominal.

Apesar das intercorrências relatadas, elas foram manejadas predominantemente de modo clínico, sem mortalidade associada. Esse estudo demonstra portanto que G-POEM é potencialmente seguro e eficaz no tratamento da gastroparesia refratária. Novos estudos, preferencialmente multicêntricos e randomizados, seriam ideais para o pleno estabelecimento da técnica.

Non-Superiority of Lumen-Apposing Metal Stents Over Plastic Stents for Drainage of Walled-Off Necrosis in a Randomised Trial

JY Bang, U Navaneethan, MK Hasan, B Sutton, R Hawes, S Varadarajulu. Gut 2018 Jun 01.

Outros estudos que valem a leitura:

Screening for Dysplasia With Lugol Chromoendoscopy in Longstanding Idiopathic Achalasia

FA Ponds, A Moonen, AJPM Smout, WOA Rohof, J Tack, S van Gool, R Bisschops, AJ Bredenoord, GE Boeckxstaens. Am. J. Gastroenterol 2018 May 11.

Deep Learning Localizes and Identifies Polyps in Real Time with 96% Accuracy in Screening Colonoscopy

G Urban, P Tripathi, T Alkayali, M Mittal, F Jalali, W Karnes, P Baldi. Gastroenterology 2018 Jun 18.

Colorectal Cancer Screening for Average-Risk Adults: 2018 Guideline Update From the American Cancer Society

AMD Wolf, ETH Fontham, TR Church, CR Flowers, CE Guerra, SJ LaMonte, R Etzioni, MT McKenna, KC Oeffinger, YT Shih, LC Walter, KS Andrews, OW Brawley, D Brooks, SA Fedewa, D Manassaram-Baptiste, RL Siegel, RC Wender, RA Smith. CA Cancer J Clin 2018 May 30.

No Superiority of Stents vs Balloon Dilatation for Dominant Strictures in Patients With Primary Sclerosing Cholangitis

CY Ponsioen, U Arnelo, A Bergquist, EA Rauws, V Paulsen, P Cantú, I Parzanese, EM De Vries, KN Van Munster, K Said, O Chazouillères, B Desaint, A Kemgang, M Färkkilä, S Van der Merwe, W Van Steenbergen, HU Marschall, PO Stotzer, D Thorburn, SP Pereira, L Aabakken. Gastroenterology 2018 May 24.