Paciente do sexo feminino, 47 anos, deu entrada no pronto-socorro do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) com quadro de abdômen agudo obstrutivo. Tinha o diagnóstico recente de neoplasia de sigmoide intransponível ao aparelho e aguardava o estadiamento completo com tomografia, exames laboratoriais, etc. Rx de entrada revelava grande dilatação do cólon:

Em virtude do caráter emergencial do quadro, foi solicitado a passagem de prótese colorretal para aliviar o quadro obstrutivo, permitindo compensação clínica e estadiamento pré-operatório.

Cuidados técnicos:

• Antes do exame, realizamos lavagem retrógrada do segmento distal ao tumor e posicionamos a paciente em mesa de radioscopia em decúbito dorsal.
• Recomendamos a utilização de um gastroscópio terapêutico (ou um colonoscópico curto), pois o sistema de inserção da prótese possui 270 cm de comprimento, o que somado com o comprimento do colonoscópio pode suplantar o comprimento do fio-guia.
• A cateterização além da obstrução é realizada com fio-guia flexível passado no interior de um cateter de colangiografia.
• Após a passagem do fio-guia, avançamos o cateter de colangio e injetamos contraste para delinear a anatomia da região, bem como para estudar a extensão do segmento estenosante.
• Finalmente, introduzimos a prótese colorretal, tomando o cuidado para não deixar suas extremidades pressionando angulações do cólon, o que poderia levar a uma perfuração.

O vídeo a seguir demonstra a passagem da prótese de cólon.

Paciente evoluiu com melhora clínica e 4 dias após foi submetida a colonografia por tomografia (colonoscopia virtual), que excluiu lesões sincrônicas:

10 dias após a passagem da prótese a paciente foi submetida a retossigmoidectomia videolaparoscópica + linfadenectomia com anastomose primária. Evoluiu sem intercorrências e no 6o. pós-operatório recebeu alta hospitalar.

Produto de retossigmoidectomia. Peça aberta com prótese exposta

Esse caso demonstra um caso de obstrução maligna do cólon tratada com sucesso. A prótese permitiu o alívio dos sintomas obstrutivos, compensação clínica, estadiamento, e a intervenção cirúrgica foi efetuada no período recomendado (dentro de 2 semanas).

Cumpre lembrar, que a diretriz da ESGE não recomenda a prótese colorretal como tratamento padrão para todos os pacientes em boas condições clínicas, e que portanto, apresentam baixo risco cirúrgico. A conduta cirúrgica é adequada, inclusive com anastomose primária na cirurgia de urgência.

Agradeço pelo auxílio na condução do caso: Dr. Carlos Frederico S. Marques e Dr. Caio Nahas (equipe de Cirurgia); Dr. Fauze Maluf Filho (diretor do serviço de endoscopia do ICESP)

Confira a diretriz de próteses colorretais aqui.

Assuntos Gerais: uso de prótese no câncer colorretal

Responda nosso QUIZ sobre próteses colorretais.

A gastrectomia com linfadenectomia continua sendo o padrão-ouro no tratamento do câncer gástrico, tanto precoce quanto avançado. A sobrevida global em 5 anos após a cirurgia supera 92%.

Na última década, a dissecção endoscópica da submucosa tem se firmado como terapia eficaz e segura no tratamento das lesões precoces com baixo risco de acometimento linfonodal.

Atualmente, os critérios aceitos para o tratamento endoscópico são os seguintes:

Critérios absolutos:

• adenocarcinoma bem diferenciado, restrito a mucosa, < 20mm e sem úlcera

Critérios extendidos:

Adenocarcinoma bem diferenciado:

• se não tiver úlcera e se não tiver invasão da submucosa sm, pode ser de qualquer tamanho.
• se tiver úlcera: somente os < 30 mm

Adenocarcinoma indiferenciado:

• somente sem ulceração , restrito à mucosa e < 20 mm

Estudos recentes demonstraram resultados favoráveis com esta técnica endoscópica, com sobrevida em 5 anos variando de 93 a 97%.

No entanto, até hoje não existem estudos prospectivos comparando o tratamento cirúrgico com o tratamento endoscópico (ESD) das neoplasias precoces de estômago.

Objetivo

Avaliar os resultados a longo prazo da ressecção endoscópica versus cirurgia para as neoplasias precoces de estômago que se enquadram dentro dos critérios expandidos.

Método

Estudo retrospectivo dos pacientes submetidos a tratamento da neoplasia gástrica precoce no National Cancer Center (Korea) entre 2001-2009. Foram incluídos apenas os pacientes com lesões que se enquadravam dentro dos critérios expandidos de indicação e curabilidade pós ressecção:

• Adenocarcinoma intramucoso bem diferenciado, sem ulcerações e tamanho > 2cm
• Adenocarcinoma intramucoso bem diferenciado, com ulcerações e tamanho < 3cm
• Adenocarcinoma bem diferenciado com invasão submucosa < 500 micras e tamanho < 3cm
• Ausência de invasão angiolinfática

Critérios de exclusão

• Paciente com indicação absoluta de ressecção endoscópica (critérios clássicos)
• Histologia indiferenciada
• Follow up < 1 ano

Técnica endoscópica: até 2004 era utilizada a mucosectomia (EMR). A partir de 2004, passou-se a utilizar a ESD

Técnica cirúrgica: Gastrectomia total ou subtotal + linfadenectomia

Endpoint primário: Sobrevida global

Endpoint secundário: índice de recidivas e complicações

Resultados:

165 paciente selecionados no grupo endoscopia

292 pacientes slecionados no grupo cirurgia

Mediana de seguimento 58 meses

A SV em 5 anos foi 97,5% no grupo endoscópico e 97% no grupo cirúrgico (p=0.425).

Um paciente no grupo cirúrgico apresentou metástases hepáticas e ósseas 18 meses após.

Recidiva de câncer gástrico ocorreu em 4,7% no grupo endoscopia vs 0,3% no grupo cirúrgico (p< 0.001). No entanto, as recidivas não foram identificadas no local da ressecção, mas em outras áreas do estômago remanescente (lesão metacrônica). Todas as 9 lesões metacrônicas foram passíveis de ressecção endoscópica, das quais uma necessitou complementação cirúrgica (invasão > 1000 micras).

Complicações precoces ocorreram em igual proporção entre os grupos, mas complicações precoces maiores foram mais frequentes no grupo endoscopia (4.8% vs. 1.4; P=0.026 – 7 sangramentos e 1 perfuração)

Em contraste, complicações tardias só foram identificadas no grupo cirúrgico (4,8%)

Discussão

Este estudo traz uma forte evidência do benefício da ESD no tratamento do câncer gástrico precoce. Apesar de vários estudo terem mostrado os bons resultados do tratamento endoscópico isoladamente, a comparação com um grupo cirúrgico (que traz força de evidência a um trabalho científico) só havia sido feita em outros dois estudos. No entanto, estes estudos incluíram até 57% de pacientes com displasia, ou seja, uma doença bem menos agressiva.

Um dos grandes méritos deste estudo, foi ter incluído apenas os pacientes que se encaixavam nos critério expandidos de ressecção endoscópica, justamente para provar se o método está sendo bem indicado nesta população, e os resultados apresentados foram favoráveis.

Por outro lado, o estudo apresenta as seguintes limitações:

• Desenho retrospectivo: ou seja, a escolha entre o tratamento cirúrgico vs endoscópico não foi aleatória. Pode ter ocorrido o que chamamos de viés de seleção. Por exemplo: pacientes mais debilitados podem ter sido encaminhados para o tratamento endoscópico e os pacientes com melhores condições clínicas para o grupo cirúrgico. Outro exemplo: lesões maiores podem ter sido direcionadas para o grupo cirúrgico (e de fato foram);
• Houve mistura de técnicas endoscópicas (EMR vs ESD);
• Follow-up ligeiramente diferente entre os grupos (mais pacientes com follow-up prolongado no grupo cirurgia)

Em conclusão, o tratamento endoscópico de neoplasias precoces de estômago que preenchem os critérios expandidos oferece sobrevida a longo prazo semelhante à cirurgia, com menores taxas de complicações tardias. No entanto, a neoplasia metacrônica é mais frequente no grupo tratado por endoscopia, exigindo vigilância a longo prazo.

Artigo original:

Long-term survival after endoscopic resection versus surgery in early gastric cancers

Kim Young-Il et al. Endoscopy 2015; 47: 293–301

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Classificação do cancer gástrico precoce

Importância da endoscopia do diagnóstico ao tratamento da neoplasia precoce do esôfago

Paciente de 56 anos deu entrada no PS com abdômen agudo obstrutivo devido a tumor de sigmoide. Submetido a retossigmoidectomia de urgência. O cirurgião julgou que as condições estavam satisfatórias e realizou anastomose colorretal primária, mas o paciente evoluiu com deiscência da anastomose.

A detecção precoce do adenocarcinoma no Esôfago de Barrett (EB) é de suma importância para o tratamento eficaz e com menor morbidade.

Diversas sociedades de Gastroenterologia recomendam o seguimento endoscópico periódico para os pacientes com EB sem displasia e o tratamento endoscópico ou cirúrgico quando apresentam displasia de alto grau ou adenocarcinoma (HGD/EAC).

A melhor abordagem endoscópica dos pacientes com EB atualmente é a seguinte:

• Utilizar o melhor endoscópio disponível na sua instituição
• Lavar as secreções com água, luftal ou com n-acetilcisteína
• Cromoscopia com ácido acético
• Biópsias conforme protocolo de Seattle:
  • Biópsias dirigidas nas áreas suspeitas
  • Biópsias aleatórias nos quatro quadrantes a cada 2 cm

Sabe-se no entanto, que as biópsias aleatórias podem perder áreas com displasia (estimativa de 15-20% de perda).

Um agravante desta situação é a baixa aderência dos endoscopistas com o protocolo de Seattle. Ao menos dois artigos alertam que menos de 50% dos endoscopistas Europeus e Americanos seguem o protocolo de Seatlle.

Métodos

Este estudo prospectivo foi conduzido em 5 centros de referência. Os examinadores cronometaram o tempo que os endoscopistas dedicaram inspecionando o EB com luz branca. O equipamento utilizado foi um endoscópio de alta definição (Olympus 180HD). Após a inspeção com luz branca realizavam-se as biópsias conforme protocolo de Seattle.

O tempo de inspeção foi dividido pela extensão máxima do EB, dando o índice Inspeção do Barrett/cm.

Resultados

• 112 pacientes selecionados para análise
• 54 (48.2%) apresentavam displasia
• 38 pacientes (33.9%) apresentavam HGD/EAC
• Pacientes que apresentavam alguma lesão suspeita já na luz branca tinham maior chance de apresentar displasia do que aqueles em que não havia esta suspeita (59.6% vs 7.3%, p<0.001). (Este achado ressalta a importância da biópsia dirigida!)

Os 112 pacientes foram examinados por 11 endoscopistas. Houve uma correlação direta entre a média de tempo que cada endoscopista dedicava ao exame do EB e a detecção de pacientes com HGD/EAC (p= 0.03). Os endoscopistas com média de tempo de exame maior que 1 minuto por centímetro de Barrett detectaram mais pacientes com lesões suspeitas do que aqueles com média menor que 1 min.

Os endoscopistas com média de tempo de exame maior que 1 minuto por centímetro de Barrett detectaram mais pacientes com lesões suspeitas do que aqueles com média menor que 1 min.

Discussão

O estudo apresenta algumas limitações: os exames foram realizados por endoscopistas experts em Barrett e houve um alto índice de casos com displasia. Estes fatos limitam a generalização dos resultados.

Importante fato a ser considerado é o tamanho relativamente pequeno da amostra. Pode ter ocorrido distribuição desigual dos casos com displasia entre os endoscopistas, levando a um tipo de erro em que alguns endoscopistas com menor tempo de inspeção tivessem realmente menos casos com displasia. Ou seja, seu exame foi mais rápido pois o epitélio era extremamente regular e eles ficaram satisfeitos com o exame em pouco tempo.

Excluindo esses poréns, este estudo apresenta vários pontos fortes e demonstra a importância do exame detalhado nesta população, à semelhança do que ocorreu com a colonoscopia há alguns anos (associação entre tempo de retirada do aparelho e detecção de adenomas).

Um ponto importante a favor deste estudo foi a exclusão dos pacientes com lesões muito óbvias, como aqueles com lesões ulceradas ou com nodulações > 10mm (o que alertaria para um caso mais grave).

A utilização de um cap é muito importante para melhor visualização do Barrett em pacientes com fundoplicatura

Exame do Barrett com ácido acético + NBI

Exame detalhado com ácido acético + magnificação

Em resumo:

• Vale a pena dedicar um tempo a mais para examinar com cuidado o seu paciente com esôfago de Barrett
• Utilize o melhor equipamento disponível
• Lave o muco e a saliva em excesso para permitir um exame cuidadoso
• Cromoscopia com ácido acético (alguns utilizam índigo-carmim) é encorajada
• Faça biópsias dirigidas nas áreas suspeitas (elevações, depressões, alteração do relevo, alteração da cor) seguido de biópsias nos quatro quadrantes
• Separar as biópsias aleatórias em frascos identificados pela distância da arcada dentária superior (38 cm ADS, 36 cm ADS, 34 cm ADS, etc)

Link para o artigo original:

Longer inspection time is associated with increased detection of high-grade dysplasia and esophageal adenocarcinoma in Barrett’s esophagus.

Gupta N, Gaddam S, Wani SB, Bansal A, Rastogi A, Sharma P.

Gastrointest Endosc. 2012 Sep;76(3):531-8.

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Galeria de imagem de Esôfago de Barrett

Paciente de 56 anos, na colonoscopia de rotina foi identificada e ressecada esta lesão em monobloco após elevação com injeção salina. Os achados do exame anatomopatológico foram:

• Adenocarcinoma bem diferenciado em adenoma túbulo-viloso com displasia de alto grau
• Invasão submucosa (SM1 – 3,0 mm).
• Invasão vascular ou perineural não detectadas
• Base do pólipo / margens livres

Embora classificados como benignos, os adenomas de papila podem sofrer transformação maligna, portanto sua ressecção está indicada independente da presença de sintomas.
Técnica básica:

• A ressecção endoscópica é realizada com o duodenoscópio terapêutico utilizando-se uma alça de polipectomia diatérmica com corrente monopolar.
• O objetivo é a ressecção da lesão em bloco único, mas isso pode não ser possível em caso de lesões muito grandes ou com espraiamento lateral. Nesse caso (ressecção em piecemeal), recomendamos a aplicação de plasma de argônio para complementação terapêutica.

Esfincterotomia e inserção de próteses:

• Esfincterotomia e inserção de próteses plásticas biliar e pancreática podem minimizar complicações pós-procedimento como pancreatite, colangite e estenose papilar. No entanto, não há consenso se a esfincterotomia deve ser aplicada em todos os casos, muito menos se ela deve ser realizada antes ou após a papilectomia.
• Também não é consenso a utilização de próteses biliares para reduzir o risco de colangite e estenose biliar.
• A inserção de prótese pancreática é recomendada com base em trabalhos prospectivos randomizados mostrando seu benefício na redução de pancreatite pós-procedimento.
• A localização dos orifícios biliar e pancreático pode ser bem difícil após a papilectomia. Por isso, muitos endoscopistas preferem realizar a cateterização do colédoco e do Wirsung antes da papilectomia e injetar um pouco de solução com azul de metileno para facilitar sua identificação após a ressecção. No caso apresentado não foi possível a identificação prévia dos ductos antes da ressecção.
• Inserimos as próteses sem o flap interno para facilitar sua expulsão espontânea. Após 2 semanas realizamos um RX de abdômen, e se não houve migração das próteses, então procedemos a retirada endoscópica.

Injeção de solução salina:

• A injeção de solução salina não é consenso. Alguns estudos mostraram que ela pode diminuir complicações, protegendo do dano térmico na parede duodenal.
• Na maioria das lesões, que geralmente são menores que 2 cm, preferimos não injetar solução salina, pois pode dificultar a localização dos orifícios biliar e pancreático.

Complicações:

• Complicações após ampulectomias ocorrem em cerca de 8 a 35% dos casos, como pancreatite (8 a 20%), perfuração (0 a 4%), sangramento (2 a 13%), colangite (0 a 2%) e estenose de papila (0 a 8%).

Seguimento:

• A vigilância é importante, visto que a recidiva pode ocorrer em até 33% dos casos (0 a 33%).
• Uma proposta bastante razoável de seguimento seria: 2, 6, 12, 18, 24 e 36 meses com duodenoscopia e biópsias. O caso apresentado apresentou recidiva local após 12 meses de seguimento, sendo encaminhado para tratamento cirúrgico.

Adenocarcinoma na peça:

• Muitos casos de adenocarcinoma de papila não são identificados nas biópsias antes do procedimento.
• Nos casos de adenocarcinoma restritos a mucosa (T1m), a ressecção endoscópica pode ser considerada curativa.
• Nos casos de invasão da submucosa (T1sm) a ressecção cirúrgica é recomendada, devido ao risco de metástases ganglionares (5-30%).

Referências:

1. Adler DG, Qureshi W, Davila R et al. The role of endoscopy in ampullary and duodenal adenomas. Gastrointest Endosc 2006;64(6):849.
2. Martin, JA et al. Treatment of ampullary adenomas. In www.uptodate.com 2014.

O duodeno e a região periampular são o principal sítio de desenvolvimento de adenomas em pacientes com PAF já submetidos a colectomia. O score de Spigelman é muito utilizado para quantificar o acometimento duodenal e ajuda a definir conduta. Quando o paciente apresenta score IV, alguns autores recomendam a duodenopancreatectomia profilática, devido ao risco elevado de adenocarcinoma. No entanto, essa conduta é controversa, visto a alta morbi-mortalidade desta cirurgia.

Classifi cação de Spigelman: nenhum pólipo: estágio 0; 1 a 4 pontos: estágio I; 5 a 6 pontos:
estágio II; 7 a 8 pontos: estágio III; 9 a 12 pontos: estágio IV.

Os autores deste estudo, partiram do pressuposto que os pacientes com polipose duodenal no estádio IV são passíveis de tratamento endoscópico e podem ser poupados de cirurgia.

Duodenoscopia com índigo-carmim revelando múltiplos pequenos adenomas duodenais

Neste estudo retrospectivo, os autores demonstraram que os pacientes com estádio IV de Spigelman podem ser tratados endoscopicamente, sendo possível o downstaging em 95% dos casos. Trinta e cinco pacientes foram acompanhados com endoscopias periódicas durante um período médio de 9 anos (1-19 anos). A terapêutica endoscópica incluía mucosectomia para as maiores lesões, e ablação com plasma de argônio para adenomas menores que 5 mm. Nenhum paciente nesta série desenvolveu adenocarcinoma. Ocorreram 15 complicações em 245 procedimentos: sangramento (2.8%), pancreatite (2.8%) e perfuração necessitando de cirurgia em 1 caso (0.4%).

A conduta endoscópica parece ser uma opção atrativa nestas situações e pode poupar o paciente de uma conduta mais agressiva como a gastroduodenopancreatectomia e, sobretudo, evitar o aparecimento de um adenocarcinoma de duodeno. Estudos prospectivos com seguimento a longo prazo serão bem-vindos para validar este método e confirmar sua real eficácia.

Veja o vídeo de ressecção endoscópica de adenoma duodenal em paciente com PAF

Endoscopic treatment of severe duodenal polyposis as an alternative to surgery for patients with familial adenomatous polyposis

Moussata D, Napoleon B, Lepilliez V, Klich A, Ecochard R, Lapalus MG, Nancey S, Cenni JC, Ponchon T, Chayvialle JA, Saurin JC.

Gastrointest Endosc. 2014 Nov;80(5):817-25

Link para o artigo

LEIA MAIS SOBRE DIVERTICULOSE NESTE LINK.

A diverticulose do cólon atinge menos de 20% das pessoas abaixo dos 40 anos, e mais da metade das pessoas acima dos 50 anos. A maioria das pessoas com divertículos do cólon permanece assintomática. Sintomas atribuídos a diverticulose aparecem em menos de 30% dos indivíduos afetados. O amplo espectro de apresentações clínicas dos divertículos colônicos é denominado doença di­verticular. O espectro de sintomas inclui desde dor abdominal localizada e hábito intestinal irregular sem evidência de inflamação (doença diverticular sintomática não complicada), como também diverticulite, colite segmentar e hemorragia diverti­cular. O diagnóstico e tratamento de cada apresentação são bem diferentes apesar da sua origem em comum.

Diverticulose:

presença de divertículos no cólon. Pode ser assintomática ou sintomática.

Doença diverticular:

diverticulose sintomática

• Doença diverticular sintomática não complicada: dor abdominal atribuída a doença diverticular, sem associação com processo inflamatório (colite ou diverticulite). A dor geralmente dura mais de 24h e os sintomas são semelhantes a síndrome do intestino irritável. Os níveis de calprotectina permanecem normais na SII e estão aumentados na DDSNC.
• Colite diverticular: colite segmentar caracterizada pelo processo inflamatório nas áreas interdiverticulares, poupando os óstios divertículares.
• Diverticulite aguda: processo inflamatório causado pela microperfuração de um divertículo. Pode ser não complicada ou complicada por abscesso, obstrução intestinal, fístulas ou perfuração.
• Hemorragia diverticular: enterorragia indolor oriunda da ruptura de uma artéria intradiverticular (vasa recta).

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial de diverticulose inclui to­das condições que podem causar dor na metade inferior abdominal incluindo síndrome do intestino irritável, apendicite, colite, câncer colorre­tal, endometriose e doença inflamatória pélvica.

A síndrome do intestino irritável é particularmente difícil de distinguir da diverticulose sintomática baseado apenas na apresentação clínica. Na verdade, as duas afecções podem coexistir no mesmo paciente. Diferentemente da síndrome do intestino irritável que geralmente causa dor abdominal generalizada, a doença diverticular sintomática não complicada costuma provocar dor limitada ao quadrante inferior esquerdo, mas que persiste por mais de 24h. Na SII a dor costuma durar menos que 24h. A calprotectina fecal ajuda a diferenciar as duas condições, permanecendo normal na SII e elevando-se na doença diverticular.

A diferenciação entre diverticulose sintomática e diverticulite aguda leve pode ser difícil. A diverticulite aguda costuma cursar com febre e leucocitose, mas sua ausência não exclui diverticulite. Os níveis de proteína C reativa (PCR) elevam-se na diverticulite aguda e a TC evidencia inflamação pericólica.

Endoscopia

A colonoscopia permite visualizar os divertículos, a sua localização, tamanho, quantidade e sua situação no có­lon. O exame pode se tornar difícil em pacientes com diverticulose importante, pois pode ocorrer deformidades e estreitamento luminal, exigindo um cuidado especial do endoscopista para não confundir um dos vários divertículos com o verdadeiro lúmen intestinal e causar perfuração colônica. A mudança de decúbito e o uso de antiespasmósdicos pode auxiliar nestes casos.

Em geral, os divertículos do cólon sigmoide são melhor visualizados durante a introdução do aparelho. Um cuidado a ser tomado pelo endoscopista é o de não confundir um divertículo invertido com um pólipo na luz intestinal, pois a polipectomia nesta situação causaria perfuração da pare­de do cólon.

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Achados endoscópicos que devem ser observados para caracterização da doença diverticular

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Hemorragia digestiva alta de origem tumoral é um verdadeiro desafio para o endoscopista.

Não há conduta estabelecida nesta situação e os poucos trabalhos abordando o tema apresentam casuística pequena, com índices de ressangramento variando bastante (17-80%).

O caso apresentado neste vídeo demonstra a aplicação do plasma de argônio em paciente com HDA oriunda de metástase de tumor de células claras de rim para o estômago. Foi utilizado FORCED APC com potencia de 70W e fluxo de 2L/min obtendo com aspecto hemostático final.

Em estudo realizado no ICESP durante um período de 9 meses, 25 pacientes com sangramento de origem tumoral foram tratados com APC. Hemostasia inicial foi obtida em 68,7% dos casos e o ressangramento em 30 dias foi de 33%. Destaque para a alta taxa de mortalidade em 30 dias (20,8%).

Não existe conduta de consenso nessas situações. Estudos na literatura descrevem séries de casos utilizando APC, laser, termocoagulação com heater probe, injeção de álcool e até cianoacrilato. Nenhuma terapia provou superioridade. Não fazer terapia endoscópica também é uma opção. Mais recentemente o uso de Hemospray® tem sido descrito em casos de sangramento de tumores, no entanto, estudos comparativos ainda não foram realizados comprovando sua verdadeira eficácia.

1. Heller SJ, Tokar JL, Nguyen MT, Haluszka O, Weinberg DS (2010) Management of bleeding GI tumors. Gastrointest Endosc 72:817–24. doi: 10.1016/j.gie.2010.06.051