Paciente do sexo masculino, 28 anos, realizou EDA de rotina que revelou pregueado mucoso com bom trofismo e um pólipo na pequena curvatura de corpo, medindo 8 mm, avermelhado.
Biópsia = tumor neuroendócrino (cromogranina positivo), Ki67 = 5%.
Gastrina sérica = 112 (13 a 115 pg/mL).
Paciente de 52 anos com histórico de obstipação intestinal. Realizou colonoscopia há 3 anos com achado de pólipos sésseis em sigmoide (5 mm) e ascendente (3 mm). Retorna para colonoscopia de controle. À retrovisão no reto observa-se a seguinte lesão:
Artigo publicado em jan/2016 na Gastrointestinal Endoscopy
As úlceras pépticas são a principal causa de HDA. Aproximadamente 10-15% das UP apresentam ressangramento.
Os guidelines recomendam a classificação das úlceras pépticas hemorrágicas conforme a classificação de Forrest, e a identificação de estigmas de alto risco para ressangramento:
No entanto, estas classificações estão sujeitas a variabilidade interobservadores, particularmente no que diz respeito a sangramento em porejamento (Forrest Ib) e vaso visível (Forrest IIa), nas quais a concordância entre observadores é baixa (k= .42 e .34, respectivamente).
O Probe de Doppler Endoscópico (DEP) foi aprovado em 2003 pelo FDA e consiste em uma unidade portátil de doppler com um cateter descartável que passa pelo canal de trabalho do endoscópio, e através de um sinal sonoro pode detectar a localização e inclusive o tipo de fluxo sanguíneo (se arterial ou venoso).
Os autores deste estudo (Los Angeles, CA) imaginaram que o uso do doppler endoscópico poderia ser um método com maior acurácia para determinar o risco de ressangramento de uma úlcera hemorrágica e para avaliar o resultado imediato da hemostasia endoscópica.
MÉTODOS
RESULTADOS
O doppler positivo antes do tratamento endoscópico, foi mais comum nos pacientes com estigmas de alto risco:
Após o tratamento endoscópico, houve expressiva redução da detecção de fluxo arterial pelo doppler, mas 35.7% dos pacientes F IA e 27,4% dos pacientes F IIA ainda apresentavam doppler +:
Ressangramento: os autores só compararam o ressangramento entre pacientes com FIA (28.6%) e FIB (0%)
DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo abrem novas perspectivas no tratamento das úlceras hemorrágicas. Há 4 décadas a classificação de Forrest vem sendo utilizada para nortear o tratamento e estimar o risco de ressangramento. Talvez, o uso do DEP traga uma medida mais objetiva e com menor variabilidade interobservadores para determinar o risco de ressangramento e para avaliar o resultado da hemostasia endoscópica.
Um estudo com pequeno número de pacientes em 2004, não mostrou diminuição das taxas de ressangramento quando a úlcera era tratada até o desaparecimento do sinal no doppler. No entanto, este estudo utilizou apenas solução de adrenalina, a qual apresenta resultado inferior às terapias combinadas.
Futuros estudos serão necessários para determinar se o DEP deve ser utilizado como endpoint da terapia endoscópica.
Por um lado, a ausência de fluxo detectável talvez esteja relacionada com boa hemostasia e menor ressangramento. Talvez!
Por outro lado, nem toda úlcera com fluxo detectável após tratamento endoscópico vai ressangrar. Desta forma, “super tratar” a úlcera até o desaparecimento do fluxo ao doppler pode levar a maior risco de complicações.
A Taxa de Detecção de Adenoma (TDA) atualmente é o principal indicador de qualidade de colonoscopia. Dentre os vários indicadores propostos, este é o único que comprovadamente se correlaciona com a incidência de câncer de intervalo. Quanto maior a TDA de um colonoscopista (ou de um serviço de colonoscopia), menor a chance do paciente apresentar um câncer de intervalo.
Na população assintomática acima de 50 anos submetida a screening, a TDA deve ser
Portanto, medidas que possam melhorar nossa TDA são bem-vindas e benéficas para os pacientes. Nesse artigo vamos discorrer sobre as principais medidas estudadas, variando desde medidas simples e sem custos, até modernas tecnologias desenvolvidas para este fim.
Qualidade do preparo: este é um indicador de qualidade ressaltado por quase todas as sociedades internacionais. A qualidade do preparo está diretamente relacionada com o tempo de chegada ao ceco e com a detecção de pólipos. É importante cada serviço estar habituado com a solução de preparo de cólon padrão, bem como saber individualizar o preparo de cólon para situares especiais.
Mudança de posição: visam melhorar a distensão dos segmentos do cólon, melhorando sua inspeção. O cólon direito pode ser melhor inspecionado no DLE, o transverso em DDH e o cólon esquerdo em DLD. Em dezembro de 2015 tivemos um artigo comentado estudando essa técnica que demonstrou aumento na detecção de pólipos apenas no cólon direito. Dois outros estudos também foram favoráveis à mudança de decúbito. No entanto, devido ao desenho destes estudos (examinava uma vez numa posição, depois examinava uma segunda vez em outra posição), o aumento da TDA pode ser explicados pelo simples second-look, ou seja, não seria necessário mudar o decúbito, apenas examinar pela segunda vez.1 De fato, um RCT publicado em 2014 em que a mudança de decúbito programada e proposital foi comparada com mudança apenas quando encontrava-se uma dificuldade, falhou em demonstrar aumento na TDA.2
Segundo observador: a participação da enfermagem como um segundo observador durante a retirada do aparelho mostrou aumento na detecção de pólipos e adenomas em ao menos dois estudos. Uma medida simples e sem custo.3
Horário do exame: a fadiga do endoscopista vai aumentando ao longo do dia e pode afetar a TDA. Sanaka et al foram os primeiros a mostrar que a TDA foi significativamente maior nas colonoscopias agendadas pela manhã do que nas agendadas a tarde. Vários outros estudos também chegaram a mesma conclusão. Gurudu et al4 mostraram que quando os exames eram divididos em blocos de meio-dia, não havia diferença entre a TDA dos exames realizados pela manhã ou à tarde.
Water-imersion/ Water-exchange: a colono sob imersão foi idealizada para facilitar a chegada ao ceco. A colono com troca de água almeja a aspiração de todo o resíduo líquido do cólon e instilação de grandes volumes de água que é mantida durante a retirada do aparelho. Seus defensores relatam melhor visualização dos pólipos devido um efeito de lente de aumento da água e visto que os pólipos tendem a boiar na água em vez de permanecerem achatados. Um estudo demonstrou aumento na TDA (25% vs 19%) e outro demonstrou tendência a maior detecção, porém sem poder estatístico (56.7% vs 43.3%).5,6
Visualização do cólon direito: a maioria dos adenomas não detectados (missed adenomas) ocorrem no cólon direito. Vários fatores contribuem para esse fato, como o preparo de cólon que tende a ser um pouco pior no cólon direito, a maior taxa de adenomas sésseis serrilhados, que por sua natureza plana são mais difíceis de detectar, as haustrações pronunciadas, etc. Portanto, vários autores advogam a necessidade de se examinar com maiores detalhes o cólon direito, utilizando-se manobras como retroflexão, direita e esquerda, mudança de decúbito, etc. Hewett e Rex 7 mostraram uma taxa adicional de 10% de adenomas detectados com a manobra de retrovisão, mas esta taxa também pode ser obtida com uma segunda inspeção com visão frontal. A retrovisão, portanto, não é imperativa.
Tempo de retirada do aparelho: esse é um assunto polêmico e que talvez mereça outro post. Embora vários estudos tenham demonstrado uma correlação entre tempo de retirada e detecção de pólipos, os achados não são unânimes. Um estudo da Universidade John Hopkins 8, por exemplo, falhou em demonstrar aumento da TDA com a política de obrigar os endoscopistas a gastarem 7 min ou mais para retirar o aparelho. Outro estudo ressaltou a importância da qualidade técnica do exame em detrimento ao tempo de retirada 9. Controvérsias a parte, fazer o exame com calma, “gastando” o tempo necessário, é importante, e o guideline da ASGE 2015 recomenda no mínimo 6 minutos dedicados à retirada do aparelho. 10
Antiespasmódicos: hioscina, escopolamina e outros agentes antiespasmódicos já foram testados em ensaios randomizados, mas os resultados não foram satisfatórios. Apesar de um RCT demonstrar uma tendência a maior detecção de pólipos com uso de hioscina (sem significância estatística), uma meta-análise destes estudos mostrou que não há benefício. Recentemente, Inoue e col demonstraram aumento da TDA com uso de L-mentol, também um agente antiespasmódico (60.2% vs 42.6%). Este achado ainda precisa ser confirmado com futuros estudos. 11-13
Cromoendoscopia: vários estudos avaliaram o impacto da cromoendoscopia com índigo-carmin na TDA. Os resultados não são unânimes. Um estudo prospectivo randomizado mostrou aumento da TDA com índigo (46% vs 36%). Uma metanálise que compilou 42 estudos comparando diferentes métodos (autofluorescência, FICE, NBI, i-Scan, cap e cromoendoscopia) mostrou que apenas a cromoendoscopia esteve relacionada com maior TDA. Por outro lado, um estudo prospectivo não evidenciou diferença. Neste estudo, os pacientes realizavam um primeiro exame sem cromoscopia e um segundo exame era realizado imediatamente após. Os pacientes foram então randomizados: 60 com índigo vs 70 convencional (luz branca). Adenomas adicionais foram detectados em 27 vs 33%, respectivamente. O segundo exame era limitado aos segmentos distais à flexura esplênica, o que pode ter limitado o impacto da cromoendoscopia na detecção de lesões planas serrilhadas do cólon direito.
Uso de cap (cap-assisted colonoscopy): o uso de um cap transparente na extremidade do aparelho é advogado por alguns autores pois facilita a inspeção atrás das haustrações. No entanto, em uma meta-análise incluindo 8991 pacientes, o uso de cap teve um impacto muito pequeno na TDA (RR 1.08 – IC 1.00-1.17). O tempo de inserção foi significativamente menor com o uso de cap, tanto para experts quanto para os trainees. 14
Aparelhos de alta resolução: esse é um tema ainda polêmico. Não há dúvidas que os aparelhos de alta resolução (HD-WL) ofereçam melhor qualidade de imagem do que os aparelhos convencionais (SD-WL), mas as evidências em relação a TDA não são tão contundentes quanto se esperava. Um RCT mostrou que os aparelho HD-WL aumentaram o número total de adenomas detectados e aumentaram a detecção de lesões planas no cólon direito. No entanto, não houve diferença estatística na quantidade de paciente com ao menos 1 adenoma (38.6% vs 45.7%, P = 0.17). Em uma meta-análise de 5 estudos (2 RCTs e 3 não-RCTs) o uso da alta resolução aumentou em apenas 3,5% a TDA (NNT de 28) e não houve impacto na taxa de detecção de adenomas de alto risco (maiores que 10 mm, componente viloso ou displasia de alto grau). Os autores alertam para a interpretação cuidados desses dados devido a heterogeneidade dos estudos (estudos não RCTs e TDA variando de 23-65%). 15 Atualmente, a ESGE recomenda o uso de aparelhos de alta resolução no screening da população de médio risco.
Cromoscopia óptica ou virtual: o uso de tecnologias como FICE, NBI e i-Scan foi testado por diversos estudos, sendo que a maioria não mostrou benefício na detecção de adenomas. Existem inclusive duas meta-análises mostrando que seu uso não melhor a TDA. Estes estudos compararam estas tecnologias com a luz branca de alta definição. 16, 17
Third-eye Retroscope: consiste em um fino cateter que é passado pelo canal do colonoscópio convencional e faz retrovisão de 180, permitindo melhor visualização atrás das pregas. Um estudo randomizado multicêntrico mostrou aumento de 29.8% na detecção de pólipos e 23.2% na detecção de adenomas, comparado com a colonoscopia convencional 18. No entanto, o cateter ocupa o canal de trabalho e necessita ser retirado para fazer biópsia ou polipectomia, além de ser descartável, agregando um custo considerável ao exame. Sua produção foi descontinuada e a segunda geração deste aparelho vem sendo testada: Third-eye panoramic device, que consiste em um cateter acoplado externamente ao aparelho, provido de uma luz de LED e uma microcâmera de cada lado do cateter, fornecendo visão de 330°, e com proposta de ser reutilizável.
Full Spectrum Endoscopy (FUSE): os colonoscópios convencionais permitem uma visão de 140-170°. O FUSE possui câmeras laterais na extremidade do aparelho, permitindo uma visão de 330°. No entanto, esta visão não é contínua, mas separada em 3 telas, exigindo um novo treinamento visual do endoscopista. Em um estudo com 185 pacientes, a taxa de adenomas que passaram despercebidos com o FUSE foi de 7% contra 41% com o uso dos aparelhos convencionais 19. O que chama a atenção neste estudo é a alta taxa de adenomas perdidos no grupo convencional (41%!). Não há dúvidas que novos estudos são necessários para comprovar o benefício desta tecnologia.
Endocuff: consiste em uma especie de borracha acoplada à extremidade do aparelho, com asas flexíveis que ajudam a esticar a mucosa, reduzindo as haustrações. O endocuff foi aprovado pelo FDA em 2012. Em um estudo com 498 pacientes, a taxa de detecção pólipos e de adenoma foi significativamente maior com o uso do Endocuff vs sem Endocuff: 56% vs 42% e 36% vs 28%, respectivamente. 20
G-Eye: consiste em um balão inflável alguns centímetros antes da extremidade do aparelho. Durante a fase de retirada do aparelho o balão é inflado com o acionamento de um pedal. Sua pressão é controlada pelo sistema, permitindo que o balão se acople ao diâmetro da luz do cólon. Conforme o aparelho vai sendo retirado, o balão estica as haustrações, permitindo uma excelente visualização de toda a mucosa. RCT multicêntrico demonstrou TDA de 59% vs 39% com aparelho convencional 21. Tive a oportunidade de assistir o uso deste aparelho e sem dúvida aparenta ser uma tecnologia promissora.
Colonoscópio FUSE
Colonoscópio FUSE projeta imagens em 3 monitores, ampliando o campo de visão
Endocuff
Colonoscópio G-Eye
Técnicas com melhores evidências para aumentar a TDA:
Técnicas com evidências limitadas que favorecem maior TDA
Técnicas que parecem não aumentar a TDA
Referências:
Artigos de cromoendoscopia
Paciente sexo feminino, 40 anos, queixa de tosse crônica. Nega sintomas de refluxo ou outros sintomas gastrointestinais. Nega rinite, alergias, tabagismo. Refere uso de corticoides em doses baixas para tratamento de lupus eritematoso sistêmico.
Realizou EDA (clique nas imagens para ampliar):
Estudo publicado em Julho 2015 na BMJ, mostra uma clara associação entre as lesões pré-neoplásicas de estômago e o risco de câncer gástrico, salientando a importância da vigilância nesta população.
Pacientes com mínimas alterações da mucosa apresentam um risco 1,8x maior de desenvolver câncer gástrico dentro de 20 anos em comparação com aqueles que apresentam mucosa normal. Esse risco aumenta para até 11x nos pacientes com displasia.
Estes achados confirmam a teoria da cascata de Correa, que demonstra a progressão histológica da mucosa normal para o câncer gástrico. A cascata se inicia com a infecção pelo Helicobacter pylori perpetuando uma gastrite crônica, que evolui para gastrite atrófica –> metaplasia intestinal –> displasia –> câncer.
Figura 1: cascata de Correa demonstrando a progressão histológica da mucosa normal ao adenocarcinoma gástrico diferenciado (Lancet, 1975)
Para determinar a incidência de CG nos pacientes com lesões pré-neoplásicas gástricas, os pesquisadores conduziram um estudo populacional utilizando dados de 405.211 pacientes do registro nacional da Suécia, que foram submetidos a biópsias gástricas entre 1979 e 2011.
Foram identificados 1599 casos de CG durante um seguimento médio de 10 anos.
Eles calcularam que a incidência anual de CG foi de 20 x 10−5 para o grupo com mucosa normal, 42 x 10−5 para pacientes com alterações mínimas da mucosa, 100 x 10−5 para gastrite atrófica, 129 x 10−5 para o grupo com metaplasia intestinal e 263 x 10−5 para aqueles com displasia.
Isso se traduziu nos seguintes riscos relativos em relação a população geral
De acordo com este estudo, o risco de desenvolver CG nos próximos 20 anos foi o seguinte:
O guideline da ESGE (Sociedade Europeia de Endoscopia) já recomenda vigilância para os pacientes com áreas extensas de gastrite atrófica e metaplasia intestinal (EDA a cada 3 anos).
O mesmo guideline também enfatiza a necessidade de associar biópsias (2 de corpo e 2 de antro) para estudo histopatológico nos pacientes com gastrite crônica pois a endoscopia é pouco certeira no diagnóstico da atrofia e metaplasia intestinal.
Já o guideline da ASGE (Sociedade Americana de Endoscopia) não recomenda essa vigilância visto que a incidência de CG, embora aumentada nesta população, ainda assim é muito baixa e não há estudos demonstrando que a vigilância proteja contra o risco de desenvolver ou morrer por CG.
Song H, Ekheden IG, Zheng Z, Ericsson J, Nyrén O, Ye W. Incidence of gastric cancer among patients with gastric precancerous lesions: observational cohort study in a low risk Western population. BMJ 2015;351:h3867 – clique aqui
Imagens de ESD de câncer gástrico precoce
Terceiro consenso brasileiro de H pylori
Paciente do sexo feminino, 47 anos, deu entrada no pronto-socorro do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) com quadro de abdômen agudo obstrutivo. Tinha o diagnóstico recente de neoplasia de sigmoide intransponível ao aparelho e aguardava o estadiamento completo com tomografia, exames laboratoriais, etc. Rx de entrada revelava grande dilatação do cólon:
Em virtude do caráter emergencial do quadro, foi solicitado a passagem de prótese colorretal para aliviar o quadro obstrutivo, permitindo compensação clínica e estadiamento pré-operatório.
Cuidados técnicos:
O vídeo a seguir demonstra a passagem da prótese de cólon.
Paciente evoluiu com melhora clínica e 4 dias após foi submetida a colonografia por tomografia (colonoscopia virtual), que excluiu lesões sincrônicas:
10 dias após a passagem da prótese a paciente foi submetida a retossigmoidectomia videolaparoscópica + linfadenectomia com anastomose primária. Evoluiu sem intercorrências e no 6o. pós-operatório recebeu alta hospitalar.
Produto de retossigmoidectomia. Peça aberta com prótese exposta
Esse caso demonstra um caso de obstrução maligna do cólon tratada com sucesso. A prótese permitiu o alívio dos sintomas obstrutivos, compensação clínica, estadiamento, e a intervenção cirúrgica foi efetuada no período recomendado (dentro de 2 semanas).
Cumpre lembrar, que a diretriz da ESGE não recomenda a prótese colorretal como tratamento padrão para todos os pacientes em boas condições clínicas, e que portanto, apresentam baixo risco cirúrgico. A conduta cirúrgica é adequada, inclusive com anastomose primária na cirurgia de urgência.
Agradeço pelo auxílio na condução do caso: Dr. Carlos Frederico S. Marques e Dr. Caio Nahas (equipe de Cirurgia); Dr. Fauze Maluf Filho (diretor do serviço de endoscopia do ICESP)
Confira a diretriz de próteses colorretais aqui.
Assuntos Gerais: uso de prótese no câncer colorretal
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