O Hemospray^TM é um novo pó hemostático desenvolvido para uso endoscópico.

É composto de partículas não orgânicas, biologicamente inertes, que se tornam aderentes e coesas quando entram em contato com a umidade do TGI. Funciona portanto, como uma barreira hemostática mecânica.

Clique para ampliar: Mecanismo de ação do Hemospray

Para que ocorra a ação eficaz do Hemospray, é necessário que haja sangramento ativo. Ele não estaria indicado, por exemplo, em casos de úlceras Forrest IIa, IIb ou IIc.

Algumas séries de casos já haviam descrito bons resultados com o uso deste produto. Este artigo canadense publicado na Endoscopy em 2015, resume a maior experiência clínica até então com o uso do Hemospray.

Link para o artigo original: Hemostatic powder TC-325 in the management of upper and lower gastrointestinal bleeding: a two-year experience at a single institution. Chen YI, Barkun A, Nolan S. Endoscopy. 2015 Feb;47(2):167-71.

Métodos

Análise retrospectiva dos pacientes submetidos a tratamento com Hemospray entre 2011 e 2013 na Universidade de McGill (Canada).

Indicações

• HDA não varicosa não maligna
• HDA por doença maligna
• HDB
• Sangramento intra-procedimento

Resultados

• 67 aplicações de Hemospray em 60 pacientes
• Hemostasia imediata com sucesso em 66 aplicações (98.5%)
• Ressangramento precoce em 6 (9.5%)  e tardio em 9 (14.3%)
• Não houve complicações relacionadas ao uso do pó hemostático.

Resultados em pacientes com HDA não varicosa não maligna

• 21 pacientes
• Hemostasia inicial com sucesso em 20 pacientes.
  • Hemostasia não foi possível em um paciente com sangramento oriundo de úlcera de anastomose gastrojejunal, que apresentava grande quantidade de sangue e coágulos no estômago (hemostasia obtida com aplicação de 3 hemoclipes)
• Ressangramento precoce em 5 casos e tardio em 3
• Endoscopia de controle (second-look) foi realizada em 9 pacientes:
  • Três apresentavam leve sangramento em porejamento:
    • 1 com úlcera da anastomose (recebeu segunda aplicação de Hemospray),
    • 1 devido a angioectasia (tratado com cateter multipolar),
    • 1 devido a lesão de Dieulafoy (tratado com clipes + epinefrina).
• Interessante notar que nestes 9 pacientes submetidos a nova endoscopia em 24-48 horas, não havia resquícios do pó hemostático no local da aplicação.

Resultados em pacientes com HDA por doença maligna

• 19 pacientes
• Hemostasia inicial com sucesso em 100%
• Ressangramento precoce em 1 paciente e tardio em 6 pacientes
• Mortalidade em 30 dias: 21.1%

Resultados em pacientes com HDB (no Brasil o Hemospray não está liberado para ser usado nesta indicação)

• 11 pacientes com sangramento ativo
• Hemostasia inicial com sucesso em 100%
• Não houve ressangramento

Resultados em sangramentos intra-procedimentos

• 16 pacientes, incluindo sangramentos pós-biópsias, polipectomias, ESD e dilatação balonada
• Hemostasia inicial com sucesso em 100%
• Não houve ressangramento

Discussão

A grande vantagem do Hemospray^TM reside na sua facilidade de uso e nas excelentes taxas de hemostasia imediata. A hemostasia endoscópica convencional pode ser um verdadeiro desafio em lesões de difícil acesso, em que o posicionamento do endoscópio não é favorável, dificultando por exemplo, a aplicação de um clipe metálico. Esse posicionamento preciso não é necessário com o Hemospray^TM. Quando acionado o cateter, o pó hemostático se espalha por todo o campo de ação, aderindo nos locais com sangramento, onde o pó exerce seu efeito hemostático.

Este estudo corrobora as descrições anteriores de sucesso na hemostasia inicial (98.5% para causa não varicosas, não tumorais e 100% para as outras causas)

As taxas de ressangramento aparentemente variaram em função das causas iniciais de sangramento. Foram 5 casos de ressangramento PRECOCE:

• 3 pacientes com úlceras pépticas
• 1 paciente com lesão de Dieulafoy
• 1 paciente com angioectasia

Apesar do sucesso inicial nestes casos, houve necessidade de tratamento complementar endoscopico por método mecânico ou térmico.

A ação do Hemospray ocorre principalmente na etapa inicial, estancando o sangramento em atividade. Seu benefício além do primeiro dia da aplicação, parece pouco provável. Por conta disso, os autores deste artigo sugerem que seu uso como monoterapia deva ser evitado em pacientes com risco significativo de ressangramento além das 24 horas.

Resumo da utilização do Hemospray:

Algoritmo Hemospray – clique na imagem para ampliar

A seguir, fizemos uma pequena entrevista com Prof. Alan Barkun, pioneiro nesta tecnologia.

1. How safe is Hemospray^TM for the patients and for the Endoscope?
   A.B.: The mineral product used in Hemospray^TM has been used for decades towards medical uses. As far as is known, it is a very safe product to use with no reports in humans of bowel obstruction, or vascular or tissue embolization. It also has no long-term negative effects on endoscopes as far as is known. Of course, ongoing vigilance is indicated as with every relatively new technology used for novel indications.
2. What are the main indications for using Hemospray^TM?
   A.B.: Hemospray^TM is thought to only adhere to actively bleeding sites and as such is indicated in the hemostasis of spurting or oozing lesions of the gastrointestinal tract. It is only approved for use in the lower gi tract in certain countries, and the manufacturer does not recommend it for portal hypertension-related bleeding. Having said this many data exist suggesting its effectiveness in both latter types of hemorrhagic pathologies.
3. In the article discussed here, you comment that Hemospray^TM should not be use as monotherapy in patients at high risk of rebledding. How would be your preferred approach? 
   – Hemospray, than perform a second-look endoscopy to apply the definitive treatment?
   – or should the second treatment modality be attempted at the initial endoscopy?
   A.B. Observational results and now very limited comparative data as well have shown that the hemostatic powder only stays bound to a bleeding site for around 12-24 hours and for this reason learned reviews suggest it be used as one of a multimodality endoscopic therapeutic approach if the risk of rebleeding extends beyond this period either at a given initial endoscopy session, or during a pre-planned second-look, depending on the clinical situation and judgment of the endoscopist.

Dr. Alan Barkun é Prof. Titular de Gastroenterologia e Diretor da Endoscopia Terapêutica da McGill University – Montreal, Canada

Não é fácil reconhecer as anormalidades das fundoplicaturas. As descrições não são bem padronizadas, variados termos são empregados, e até a avaliação do que se esperar de uma fundoplicatura normal também é tema controverso.

Em agosto/2015 fizemos um post detalhando como fazer a avaliação endoscópica das fundoplicaturas. Quem quiser rever os conceitos é só CLICAR AQUI

Tentei reunir imagens didáticas de anormalidades das fundoplicaturas, mas admito que não é fácil avaliar uma imagem estática, e a interpretação pode variar dependendo do observador.

Vamos ao Quiz!

Cerca de 1/3 dos pacientes submetidos a cirurgia de bypass desenvolvem colelitíase no pós-operatório. Embora não seja comum, alguns pacientes podem apresentar coledocolitíase. Devido à anatomia alterada, o tratamento endoscópico da coledocolitíase representa um desafio.

Neste vídeo, apresentamos uma possibilidade de tratamento da coledocolitíase pela abordagem combinada da laparoscopia e colangiografia endoscópica.

Importante ressaltar o uso do insuflador de CO2 para minimizar a distensão das alças e facilitar o término do procedimento pela laparoscopia (sutura do gastrostomia, revisão do leito e sutura da aponeurose).

Segue um artigo interessante para quem quiser se aprofundar no tema:

Snauwaert C, Laukens P, Dillemans B, et al. Laparoscopy-assisted transgastric endoscopic retrograde cholangiopancreatography in bariatric Roux-en-Y gastric bypass patients. Endosc Int Open. 2015;3(5):E458-63. 

Paciente do sexo masculino, 28 anos, realizou EDA de rotina que revelou pregueado mucoso com bom trofismo e um pólipo na pequena curvatura de corpo, medindo 8 mm, avermelhado.

Biópsia = tumor neuroendócrino (cromogranina positivo), Ki67 = 5%.

Gastrina sérica = 112 (13 a 115 pg/mL).

Paciente de 52 anos com histórico de obstipação intestinal. Realizou colonoscopia há 3 anos com achado de pólipos sésseis em sigmoide (5 mm) e ascendente (3 mm). Retorna para colonoscopia de controle. À retrovisão no reto observa-se a seguinte lesão:

Artigo publicado em jan/2016 na Gastrointestinal Endoscopy

As úlceras pépticas são a principal causa de HDA. Aproximadamente 10-15% das UP apresentam ressangramento.

Os guidelines recomendam a classificação das úlceras pépticas hemorrágicas conforme a classificação de Forrest, e a identificação de estigmas de alto risco para ressangramento:

• Sangramento ativo em jato (IA)
• Vaso visível (IIa)
• Úlcera com coágulo aderido (IIb)

No entanto, estas classificações estão sujeitas a variabilidade interobservadores, particularmente no que diz respeito a sangramento em porejamento (Forrest Ib) e vaso visível (Forrest IIa), nas quais a concordância entre observadores é baixa (k= .42 e .34, respectivamente).

O Probe de Doppler Endoscópico (DEP) foi aprovado em 2003 pelo FDA e consiste em uma unidade portátil de doppler com um cateter descartável que passa pelo canal de trabalho do endoscópio, e através de um sinal sonoro pode detectar a localização e inclusive o tipo de fluxo sanguíneo (se arterial ou venoso).

Os autores deste estudo (Los Angeles, CA) imaginaram que o uso do doppler endoscópico poderia ser um método com maior acurácia para determinar o risco de ressangramento de uma úlcera hemorrágica e para avaliar o resultado imediato da hemostasia endoscópica.

MÉTODOS

• Estudo prospectivo realizado de 2008-2013 com 163 pacientes;
• Pacientes com HDA grave (hematêmese, melena, instabilidade hemodinâmica, necessidade de transfusão sanguínea);
• Após limpeza do local, o probe era direcionado para o local com estigmas de sangramento, e depois deslocado 5-10 mm em direção aos quatro quadrantes da úlcera.
• O sinal arterial positivo é audível como um sinal sonoro de pressão arterial (“swish-swish”)
• Terapia endoscópica empregada: térmica (probe multipolar) ou hemoclipes, com ou sem associação com injeção de epinefrina (1:20.000)
• Úlceras com base limpa ou com flat spots não eram tratadas se o doppler fosse negativo. No entanto, se o doppler fosse positivo, os autores utilizaram injeção de solução de adrenalina (monoterapia)
• Após o tratamento endoscópico o estudo com doppler era repetido dentro de 5 min.
• Pacientes com estigmas de alto risco (IA, IIa e IIb) eram mantidos com IBP em bomba de infusão (80 mg em bolus, seguido de 8mg/h por 72 horas)
• Pacientes com estigmas de baixo risco (Ib, IIc e III) eram mantidos com IBP 12/12h (oral ou IV).

RESULTADOS

O doppler positivo antes do tratamento endoscópico, foi mais comum nos pacientes com estigmas de alto risco:

• IA + IIA + IIB = 87.4%
• IB + IIC = 42.3%

Após o tratamento endoscópico, houve expressiva redução da detecção de fluxo arterial pelo doppler, mas 35.7% dos pacientes F IA e 27,4% dos pacientes F IIA ainda apresentavam doppler +:

• F IA = 35.7%
• FIIA = 27.4%
• FIIB = 18.8%
• F IIC = 20%
• F IB = 0%

Ressangramento: os autores só compararam o ressangramento entre pacientes com FIA (28.6%) e FIB (0%)

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo abrem novas perspectivas no tratamento das úlceras hemorrágicas. Há 4 décadas a classificação de Forrest vem sendo utilizada para nortear o tratamento e estimar o risco de ressangramento. Talvez, o uso do DEP traga uma medida mais objetiva e com menor variabilidade interobservadores para determinar o risco de ressangramento e para avaliar o resultado da hemostasia endoscópica.

Um estudo com pequeno número de pacientes em 2004, não mostrou diminuição das taxas de ressangramento quando a úlcera era tratada até o desaparecimento do sinal no doppler. No entanto, este estudo utilizou apenas solução de adrenalina, a qual apresenta resultado inferior às terapias combinadas.

Futuros estudos serão necessários para determinar se o DEP deve ser utilizado como endpoint da terapia endoscópica.

Por um lado, a ausência de fluxo detectável talvez esteja relacionada com boa hemostasia e menor ressangramento. Talvez!

Por outro lado, nem toda úlcera com fluxo detectável após tratamento endoscópico vai ressangrar. Desta forma, “super tratar” a úlcera até o desaparecimento do fluxo ao doppler pode levar a maior risco de complicações.

Jensen DM, Ohning GV, Kovacs TO, Ghassemi KA, Jutabha R, Dulai GS, Machicado GA. Doppler endoscopic probe as a guide to risk stratification and definitive hemostasis of peptic ulcer bleeding. Gastrointest Endosc. 2016 Jan;83(1):129-36.

A Taxa de Detecção de Adenoma (TDA) atualmente é o principal indicador de qualidade de colonoscopia.  Dentre os vários indicadores propostos, este é o único que comprovadamente se correlaciona com a incidência de câncer de intervalo. Quanto maior a TDA de um colonoscopista (ou de um serviço de colonoscopia), menor a chance do paciente apresentar um câncer de intervalo.

Na população assintomática acima de 50 anos submetida a screening, a TDA deve ser

• ≥ 30% nos homens
• ≥ 20% nas mulheres

Portanto, medidas que possam melhorar nossa TDA são bem-vindas e benéficas para os pacientes. Nesse artigo vamos discorrer sobre as principais medidas estudadas, variando desde medidas simples e sem custos, até modernas tecnologias desenvolvidas para este fim.

Qualidade do preparo: este é um indicador de qualidade ressaltado por quase todas as sociedades internacionais. A qualidade do preparo está diretamente relacionada com o tempo de chegada ao ceco e com a detecção de pólipos. É importante cada serviço estar habituado com a solução de preparo de cólon padrão, bem como saber individualizar o preparo de cólon para situares especiais.

Mudança de posição: visam melhorar a distensão dos segmentos do cólon, melhorando sua inspeção. O cólon direito pode ser melhor inspecionado no DLE, o transverso em DDH e o cólon esquerdo em DLD. Em dezembro de 2015 tivemos um artigo comentado estudando essa técnica que demonstrou aumento na detecção de pólipos apenas no cólon direito. Dois outros estudos também foram favoráveis à mudança de decúbito. No entanto, devido ao desenho destes estudos (examinava uma vez numa posição, depois examinava uma segunda vez em outra posição), o aumento da TDA pode ser explicados pelo simples second-look, ou seja, não seria necessário mudar o decúbito, apenas examinar pela segunda vez.¹ De fato, um RCT publicado em 2014 em que a mudança de decúbito programada e proposital foi comparada com mudança apenas quando encontrava-se uma dificuldade, falhou em demonstrar aumento na TDA.²

Segundo observador: a participação da enfermagem como um segundo observador durante a retirada do aparelho mostrou aumento na detecção de pólipos e adenomas em ao menos dois estudos. Uma medida simples e sem custo.³

Horário do exame: a fadiga do endoscopista vai aumentando ao longo do dia e pode afetar a TDA. Sanaka et al foram os primeiros a mostrar que a TDA foi significativamente maior nas colonoscopias agendadas pela manhã do que nas agendadas a tarde.  Vários outros estudos também chegaram a mesma conclusão. Gurudu et al⁴ mostraram que quando os exames eram divididos em blocos de meio-dia, não havia diferença entre a TDA dos exames realizados pela manhã ou à tarde.

Water-imersion/ Water-exchange: a colono sob imersão foi idealizada para facilitar a chegada ao ceco. A colono com troca de água almeja a aspiração de todo o resíduo líquido do cólon e instilação de grandes volumes de água que é mantida durante a retirada do aparelho. Seus defensores relatam melhor visualização dos pólipos devido um efeito de lente de aumento da água e visto que os pólipos tendem a boiar na água em vez de permanecerem achatados. Um estudo demonstrou aumento na TDA (25% vs 19%) e outro demonstrou tendência a maior detecção, porém sem poder estatístico (56.7% vs 43.3%).^5,6

Visualização do cólon direito: a maioria dos adenomas não detectados (missed adenomas) ocorrem no cólon direito. Vários fatores contribuem para esse fato, como o preparo de cólon que tende a ser um pouco pior no cólon direito, a maior taxa de adenomas sésseis serrilhados, que por sua natureza plana são mais difíceis de detectar, as haustrações pronunciadas, etc. Portanto, vários autores advogam a necessidade de se examinar com maiores detalhes o cólon direito, utilizando-se manobras como retroflexão, direita e esquerda, mudança de decúbito, etc. Hewett e Rex ⁷ mostraram uma taxa adicional de 10% de adenomas detectados com a manobra de retrovisão, mas esta taxa também pode ser obtida com uma segunda inspeção com visão frontal.  A retrovisão, portanto, não é imperativa.

Tempo de retirada do aparelho: esse é um assunto polêmico e que talvez mereça outro post. Embora vários estudos tenham demonstrado uma correlação entre tempo de retirada e detecção de pólipos, os achados não são unânimes. Um estudo da Universidade John Hopkins ⁸, por exemplo, falhou em demonstrar aumento da TDA com a política de obrigar os endoscopistas a gastarem 7 min ou mais para retirar o aparelho. Outro estudo ressaltou a importância da qualidade técnica do exame em detrimento ao tempo de retirada ⁹. Controvérsias a parte, fazer o exame com calma, “gastando” o tempo necessário, é importante, e o guideline da ASGE 2015 recomenda no mínimo 6 minutos dedicados à retirada do aparelho. ¹⁰

Antiespasmódicos: hioscina, escopolamina e outros agentes antiespasmódicos já foram testados em ensaios randomizados, mas os resultados não foram satisfatórios. Apesar de um RCT demonstrar uma tendência a maior detecção de pólipos com uso de hioscina (sem significância estatística), uma meta-análise destes estudos mostrou que não há benefício. Recentemente, Inoue e col demonstraram aumento da TDA com uso de L-mentol, também um agente antiespasmódico (60.2% vs 42.6%). Este achado ainda precisa ser confirmado com futuros estudos. ^11-13

Cromoendoscopia: vários estudos avaliaram o impacto da cromoendoscopia com índigo-carmin na TDA. Os resultados não são unânimes. Um estudo prospectivo randomizado mostrou aumento da TDA com índigo (46% vs 36%). Uma metanálise que compilou 42 estudos comparando diferentes métodos (autofluorescência, FICE, NBI, i-Scan, cap e cromoendoscopia) mostrou que apenas a cromoendoscopia esteve relacionada com maior TDA. Por outro lado, um estudo prospectivo não evidenciou diferença. Neste estudo, os pacientes realizavam um primeiro exame sem cromoscopia e um segundo exame era realizado imediatamente após. Os pacientes foram então randomizados: 60 com índigo vs 70 convencional (luz branca). Adenomas adicionais foram detectados em 27 vs 33%, respectivamente. O segundo exame era limitado aos segmentos distais à flexura esplênica, o que pode ter limitado o impacto da cromoendoscopia na detecção de lesões planas serrilhadas do cólon direito.

Uso de cap (cap-assisted colonoscopy): o uso de um cap transparente na extremidade do aparelho é advogado por alguns autores pois facilita a inspeção atrás das haustrações. No entanto, em uma meta-análise incluindo 8991 pacientes, o uso de cap teve um impacto muito pequeno na TDA (RR 1.08 – IC 1.00-1.17). O tempo de inserção foi significativamente menor com o uso de cap, tanto para experts quanto para os trainees. ¹⁴

Aparelhos de alta resolução: esse é um tema ainda polêmico. Não há dúvidas que os aparelhos de alta resolução (HD-WL) ofereçam melhor qualidade de imagem do que os aparelhos convencionais (SD-WL), mas as evidências em relação a TDA não são tão contundentes quanto se esperava. Um RCT mostrou que os aparelho HD-WL aumentaram o número total de adenomas detectados e aumentaram a detecção de lesões planas no cólon direito. No entanto, não houve diferença estatística na quantidade de paciente com ao menos 1 adenoma  (38.6% vs 45.7%, P = 0.17). Em uma meta-análise de 5 estudos (2 RCTs e 3 não-RCTs) o uso da alta resolução aumentou em apenas 3,5% a TDA (NNT de 28) e não houve impacto na taxa de detecção de adenomas de alto risco (maiores que 10 mm, componente viloso ou displasia de alto grau). Os autores alertam para a interpretação cuidados desses dados devido a heterogeneidade dos estudos (estudos não RCTs e TDA variando de 23-65%). ¹⁵ Atualmente, a ESGE recomenda o uso de aparelhos de alta resolução no screening da população de médio risco.

Cromoscopia óptica ou virtual: o uso de tecnologias como FICE, NBI e i-Scan foi testado por diversos estudos, sendo que a maioria não mostrou benefício na detecção de adenomas. Existem inclusive duas meta-análises mostrando que seu uso não melhor a TDA. Estes estudos compararam estas tecnologias com a luz branca de alta definição. ^{16, 17}

NOVAS TECNOLOGIAS

Third-eye Retroscope: consiste em um fino cateter que é passado pelo canal do colonoscópio convencional e faz retrovisão de 180, permitindo melhor visualização atrás das pregas. Um estudo randomizado multicêntrico mostrou aumento de 29.8% na detecção de pólipos e 23.2% na detecção de adenomas, comparado com a colonoscopia convencional ¹⁸. No entanto, o cateter ocupa o canal de trabalho e necessita ser retirado para fazer biópsia ou polipectomia, além de ser descartável, agregando um custo considerável ao exame. Sua produção foi descontinuada e a segunda geração deste aparelho vem sendo testada: Third-eye panoramic device, que consiste em um cateter acoplado externamente ao aparelho, provido de uma luz de LED e uma microcâmera de cada lado do cateter, fornecendo visão de 330°, e com proposta de ser reutilizável.

Full Spectrum Endoscopy (FUSE): os colonoscópios convencionais permitem uma visão de 140-170°. O FUSE possui câmeras laterais na extremidade do aparelho, permitindo uma visão de 330°. No entanto, esta visão não é contínua, mas separada em 3 telas, exigindo um novo treinamento visual do endoscopista. Em um estudo com 185 pacientes, a taxa de adenomas que passaram despercebidos com o FUSE foi de 7% contra 41% com o uso dos aparelhos convencionais ¹⁹. O que chama a atenção neste estudo é a alta taxa de adenomas perdidos no grupo convencional (41%!). Não há dúvidas que novos estudos são necessários para comprovar o benefício desta tecnologia.

Endocuff: consiste em uma especie de borracha acoplada à extremidade do aparelho, com asas flexíveis que ajudam a esticar a mucosa, reduzindo as haustrações. O endocuff foi aprovado pelo FDA em 2012. Em um estudo com 498 pacientes, a taxa de detecção pólipos e de adenoma foi significativamente maior com o uso do Endocuff vs sem Endocuff: 56% vs 42% e 36% vs 28%, respectivamente. ²⁰

G-Eye: consiste em um balão inflável alguns centímetros antes da extremidade do aparelho. Durante a fase de retirada do aparelho o balão é inflado com o acionamento de um pedal. Sua pressão é controlada pelo sistema, permitindo que o balão se acople ao diâmetro da luz do cólon. Conforme o aparelho vai sendo retirado, o balão estica as haustrações, permitindo uma excelente visualização de toda a mucosa. RCT multicêntrico demonstrou TDA de 59% vs 39% com aparelho convencional ²¹. Tive a oportunidade de assistir o uso deste aparelho e sem dúvida aparenta ser uma tecnologia promissora.

Colonoscópio FUSE

Colonoscópio FUSE projeta imagens em 3 monitores, ampliando o campo de visão

Endocuff

Colonoscópio G-Eye

SUMÁRIO

Técnicas com melhores evidências para aumentar a TDA:

• Preparo adequado
• Tempo de retirada
• Repetir o exame do cólon direito (com retrovisão ou não)
• Segundo observador
• Endoscopia de alta definição
• AM procedures
• Water-Exchange

Técnicas com evidências limitadas que favorecem maior TDA

• G-eye
• Endocuff
• FUSE
• L-Menthol
• Indigo-carmin
• Mudanças de decúbito

Técnicas que parecem não aumentar a TDA

• NBI, FICE e i-Scan
• Hioscina, escopolamina
• Cap

Referências:

1. Dynamic patient position changes during colonoscope withdrawal increase adenoma detection: a randomized, crossover trial. Gastrointest Endosc 2011; 73: 456-463
2. Ou G, et al. A randomized controlled trial assessing the effect of prescribed patient position changes during colonoscope withdrawal on adenoma detection. Gastrointest Endosc 2014; 80: 277-283
3. Pullens and Siersema. Quality indicators for colonoscopy: Current insights and Caveats. World J Gastrointest Endosc 2014 December 16; 6(12): 571-583
4. Gurudu SR, et al. Adenoma detection rate is not influenced by the timing of colonoscopy when performed in half-day blocks. Am J Gastroenterol 2011
5. Cadoni S, et al. A two-center randomized controlled trial of water-aided colonoscopy versus air insufflation colonoscopy. Endoscopy 2014; 46: 212-218
6. Hsieh YH, Koo M, Leung FW. A patient-blinded randomized, controlled trial comparing air insufflation, water immersion, and water exchange during minimally sedated colonoscopy. Am J Gastroenterol 2014; 109: 1390-1400
7. Hewett DG, Rex DK. Miss rate of right-sided colon examination during colonoscopy defined by retroflexion: an observational study. Gastrointest Endosc 2011; 74: 246-252
8. SAWHNEY MS, et al. GASTROENTEROLOGY 2008;135:1892–1898
9. Lee RH. Quality of colonoscopy withdrawal technique. Gastrointest Endosc 2011.
10. Quality indicators for colonoscopy. Gastrointest Endosc 2015; 81:1
11. Corte C, et al. Hyoscine butylbromide administered at the cecum increases polyp detection: a randomized double-blind placebo controlled trial. Endoscopy 2012; 44: 917-922
12. Rondonotti E, et al. The impact of hyoscine-N-butylbromide on adenoma detection during colonoscopy: meta-analysis of randomized, controlled studies. Gastrointest Endosc 2014;
13. Inoue K, et al. L-menthol improves adenoma detection rate during colonoscopy: a randomized trial. Endoscopy 2014; 46: 196-202
14. Ng SC, et al. The efficacy of cap-assisted colonoscopy in polyp detection and cecal intubation: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol 2012
15. Subramanian V, Mannath J, Hawkey CJ, Ragunath K. High definition colonoscopy vs. standard video endoscopy for the detection of colonic polyps: a meta-analysis. Endoscopy 2011; 43: 499-505
16. Pasha SF, et al. Comparison of the yield and miss rate of narrow band imaging and white light endoscopy in patients undergoing screening or surveillance colonoscopy: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2012
17. Chung SJ, et al. Comparison of detection and miss rates of narrow band imaging, flexible spectral imaging chromoendoscopy and white light at screening colonoscopy:a randomised controlled back-to-back study. Gut 2014; 63:785-791
18. Leufkens AM, et al. Effect of a retrograde-viewing device on adenoma detection rate during colonoscopy: the TERRACE study. Gastrointest Endosc 2011; 73: 480-489
19. Gralnek IM, et al. Standard forward viewing colonoscopy versus full-spectrum endoscopy: an international, multicentre, randomised, tandem colonoscopy trial. Lancet Oncol 2014; 15: 353-360
20. Biecker E, et al. Novel endocuff-assisted colonoscopy significantly increases the polyp detection rate: a randomized controlled trial. J Clin Gastroenterol 2015; 49: 413-418
21. Hendel J, et al. 435 Prospective Randomized Multicenter Trial to Compare Adenoma Detection Rate of HD Colonoscopy With Standard HD Colonoscopy – Intermediate Results. Gastrointest Endosc 2015; 81: AB145-AB146

Artigos de cromoendoscopia

1. Hashimoto K, et al. Hepatogastroenterology. 2010 Nov-Dec;57(104):1399-404.
2. Omata F, et al. Scand J Gastroenterol. 2014 Feb;49(2):222-37.
3. Pohl J, et al. Gut. 2011 Apr;60(4):485-90.

Paciente sexo feminino, 40 anos, queixa de tosse crônica. Nega sintomas de refluxo ou outros sintomas gastrointestinais. Nega rinite, alergias, tabagismo. Refere uso de corticoides em doses baixas para tratamento de lupus eritematoso sistêmico.

Realizou EDA (clique nas imagens para ampliar):

Realizadas biópsias: