Introdução

A incidência dos tumores neuroendócrinos do pâncreas está crescendo, possivelmente devido à realização com maior frequência exames de imagem e à qualidade destes exames. No entanto, sua prevalência felizmente ainda é rara. Esse post do Endoscopia Terapêutica tem a finalidade de servir como um guia de consulta quando eventualmente nos depararmos com uma dessas situações no dia a dia.

Conceitos gerais importantes sobre tumores neuroendócrinos do trato gastrointestinal

Os TNE correspondem a um grupo heterogêneo de neoplasias que se originam de células neuroendócrinas (células enterocromafins-like), com características secretórias.

Todos os TNE gastroenteropancreáticos (GEP) são potencialmente malignos e o comportamento e prognóstico estão correlacionados com os tipos histológicos.

Os TNE podem ser esporádicos (90%) ou associados a síndromes hereditárias (10%), como a neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (NEM-1), SD von Hippel-Lindau, neurofibromatose e esclerose tuberosa.

Os TNE são na sua maioria indolentes, mas podem determinar sintomas. Desta forma, podem ser divididos em funcionantes e não funcionantes:

• Funcionantes: secreção de hormônios ou neurotransmissores ativos: serotonina, glucagon, insulina, somatostatina, gastrina, histamina, VIP ou catecolaminas. Podem causar uma variedade de sintomas
• Não funcionantes: podem não secretar nenhum peptídeo/ hormônios ou secretar peptídeos ou neurotransmissores não ativos, de forma a não causar manifestações clínicas.

Tumores neuroendócrinos do pâncreas (TNE-P)

Os TNE funcionantes do pâncreas são: insulinoma, gastrinoma, glucagonoma, vipoma e somatostatinoma.

Maioria dos TNE-P são malignos, exceção aos insulinomas e TNE-NF menores que 2 cm.

A cirurgia é a única modalidade curativa para TNE-P esporádicos, e a ressecção do tumor primário em pacientes com doença localizada, regional e até metastática, pode melhorar a sobrevida do paciente.

De maneira geral, TNE funcionantes do pancreas devem ser ressecados para controle dos sintomas sempre que possível. TNE-NF depende do tamanho (ver abaixo).

Tumores pancreáticos múltiplos são raros e devem despertar a suspeita de NEM1.

A SEGUIR VAMOS VER AS PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DE CADA SUBTIPO HISTOLÓGICO

INSULINOMAS

• É o TNE mais frequente das ilhotas pancreáticas.
• 90% são benignos, porém são sintomáticos mesmo quando pequenos.
• Cerca de 10% estão associadas a NEM.
• São lesões hipervascularizadas e solitárias, frequentemente < 2 cm.
• Tríade de Whipple:
  • hipoglicemia (< 50)
  • sintomas neuroglicopenicos (borramento visual, fraqueza, cansaço, cefaleia, sonolência)
  • desaparecimento dos sintomas com a reposição de glicose
• insulina sérica > 6 UI/ml
• Peptídeo C > 0,2 mmol/l
• Pró-insulina > 5 UI/ml
• Teste de jejum prolongado positivo (99% dos casos)

 

GASTRINOMAS

• É mais comum no duodeno, mas 30% dos casos estão no pâncreas
• São os TNE do pâncreas mais frequentes depois dos insulinomas.
• Estão associados a Sd. NEM 1 em 30%, e nesses casos se apresentam como lesões pequenas e multifocais.
• Provocam hipergastrinemia e síndrome de Zollinger-Ellison.
• 60% são malignos.
• Tratamento: cirúrgico nos esporádicos (DPT).
• Na NEM 1, há controvérsia na indicação cirúrgica, visto que pode não haver o controle da hipergastrinemia mesmo com a DPT (tumores costumam ser múltiplos)

GLUCAGONOMAS

• Raros;  maioria esporádicos.
• Geralmente, são grandes e solitários, com tamanho entre 3-7 cm ocorrendo principalmente na cauda do pâncreas.
• Sintomas: eritema necrolítico migratório (80%), DM, desnutrição, perda de peso, tromboflebite, glossite, queilite angular, anemia
• Crescimento lento e sobrevida longa
• Metástase linfonodal ou hepática ocorre em 60-75% dos casos.

VIPOMAS

• Extremamente raros
• Como os glucagonomas, localizados na cauda, grandes e solitários.
• Maioria maligno e metastático
• Em 10% dos casos pode ser extra-pancreático.
• Quadro clínico relacionada a secreção do VIP (peptídeo vasoativo intestinal):
  • diarréia (mais de 3L litros por dia) – água de lavado de arroz
  • Distúrbios hidro-eletrolítico: hipocalemia, hipocloridria, acidose metabólica
  • Rubor
• Excelente resposta ao tratamento com análogos da somatostatina.

 

SOMATOSTATINOMAS

• É o menos comum de todos
• Somatostatina leva a inibição da secreção endócrina e exócrina e afeta a motilidade intestinal.
• Lesão solitária, grande, esporádico, maioria maligno e metastatico
• Quadro clínico:
  • Diabetes (75%)
  • Colelitíase (60%)
  • Esteatorréia (60%)
  • Perda de peso

TNE NÃO FUNCIONANTES DO PÂNCREAS

• 20% de todos os TNEs do pâncreas.
• 50% são malignos.
• O principal diagnóstico diferencial é com o adenocarcinoma

TNE-NF bem diferenciados menores que 2 cm: duas sociedades (ENETS e NCCN) sugerem observação se for bem diferenciado. Entretanto, a sociedade norte-americana NETS recomenda observação em tumores menores que 1 cm e conduta individualizada, entre 1-2 cm.

TNE PANCREÁTICO RELACIONADOS A SINDROMES HEREDITARIAS

• 10% dos TNE-P são relacionados a NEM-1
• Frequentemente multicêntricos,
• Geralmente acometendo pessoas mais jovens.
• Geralmente de comportamento benigno, porém apresentam potencial maligno
• Gastrinoma 30-40%; Insulinoma 10%; TNE-NF 20-50%; outros 2%
• Tto cirúrgico é controverso, pq as vezes não controla a gastrinemia (tumores múltiplos)

PS: Você se recorda das neoplasias neuroendócrinas múltiplas? 

As síndromes de neoplasia endócrina múltipla (NEM) compreendem 3 doenças familiares geneticamente distintas envolvendo hiperplasia adenomatosa e tumores malignos em várias glândulas endócrinas. São doenças autossômicas dominantes.

NEM-1

• Doença autossômica dominante
• Predispoe a TU (3Ps): Paratireóide; Pituitária (hipófise); Pâncreas,
• Geralmente de comportamento benigno, porém apresentam potencial maligno
• Gastrinoma 30-40%; Insulinoma 10%; TNE-NF 20-50%; outros 2%
• Tto cirúrgico é controverso, pq as vezes não controla a gastrinemia (tumores múltiplos)

NEM-2A:

• Carcinoma medular da tireoide,
• Feocromocitoma,
• Hiperplasia ou adenomas das glândulas paratireoides (com consequente hiperparatireoidismo).

NEM-2B:

• Carcinoma medular de tireoide,
• Feocromocitoma
• Neuromas mucosos e intestinais múltiplos

Referências:

1. Pathology, classification, and grading of neuroendocrine neoplasms arising in the digestive system – UpToDate ; 2021
2. Guidelines for the management of neuroendocrine tumours by the Brazilian gastrointestinal tumour group. ecancer 2017,11:716 DOI: 10.3332/ecancer.2017.716

Como citar esse artigo:

Martins BC, de Moura DTH. Tumores neuroendócrinos do pancreas. Endoscopia Terapêutica. 2022; vol 1.  Disponível em: endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/tumores-neuroendocrinos-do-pancreas

Frequentemente, recebemos pacientes submetidos à fundoplicatura (FPL) para avaliação pós-operatória.

Apesar de parecer um exame relativamente simples, muitas vezes temos dificuldade em avaliar corretamente todas as características das fundoplicaturas, especialmente quando encontramos anormalidades ou complicações cirúrgicas.

Primeiramente, é preciso entender alguns princípios básicos da cirurgia:

• A válvula é confeccionada com o fundo gástrico que passa posteriormente ao estômago;
• A FPL deve envolver cerca de 2 a 3 cm do esôfago distal;
• O ponto que segura a válvula deve “beliscar” a parede anterior do esôfago, para evitar que ela deslize para baixo;
• Aproximação dos pilares diafragmáticos (hiatoplastia).

Aspecto endoscópico da fundoplicatura Nissen (360°)

Visão Frontal

• TEG deve estar sob zona de pressão, ou seja, envolta pela fundoplicatura (admite-se como normal até 1 cm acima);
• Transposição do endoscópio pela FPL ocorre com leve resistência, sem desvio do eixo e sem “degrau”.

À retrovisão (fundoplicatura Nissen – 360°)

• Prega gástrica transversal envolvendo circunferencialmente a cárdia, justa ao aparelho e sem torções;
• Sem torções significa: estar paralela às linhas brancas demarcatórias do endoscópio;
• Fundoplicatura intra-abdominal;
• Ausência de hérnia paraesofágica (hiatoplastia íntegra).

À retrovisão (fundoplicatura Toupet-Lind – 270°)

• Prega gástrica transversal envolvendo parcialmente a cárdia;
• Prega posterior menos robusta que a Nissen;
• Com os movimentos respiratórios, podem ocorrer breves períodos de abertura da válvula, expondo a linha Z.

Com base nesses conhecimentos, fica mais fácil entender as anormalidades da cirurgia

Fundoplicatura desgarrada

A prega gástrica transversal não envolve o aparelho. A prega faz uma linha reta e um ângulo de 180º na cárdia. É comum a recidiva dos sintomas do refluxo nessa situação.

Fundoplicatura torcida

Prega gástrica (FPL) não está paralela às linhas de demarcação do endoscópio. Geralmente, isso se deve a um erro técnico no qual não houve liberação adequada do fundo gástrico. Podem ocorrer sintomas, como disfagia ou refluxo.

Fundoplicatura migrada

A FPL encontra-se íntegra, porém a hiatoplastia se abriu, permitindo a migração cranial da fundoplicatura e da TEG em direção ao tórax. Muitas vezes, apesar dessa complicação, os pacientes permanecem assintomáticos.

Fundoplicatura deslizada (FPL gastrogástrica ou estômago bicompartimentado)

Essa situação é relativamente comum, mas as pessoas têm dificuldade em diagnosticar – talvez por desconhecerem o termo.

A FPL deve envolver o esôfago distal e a linha Z. Mas ela pode deslizar (descer) e ficar abraçando o próprio estômago. Na visão endoscópica frontal, observa-se a TEG 2 cm ou mais acima da zona de constrição (como uma hérnia hiatal). Na retrovisão, observa-se a fundoplicatura intra-abdominal, ou seja, ela não está migrada nem desgarrada.

Presença, ou não, de hérnia paraesofágica

A FPL pode estar íntegra, em posição intra-abdominal, não desgarrada, mas a hiatoplastia pode ter se alargado, permitindo a herniação de parte do fundo gástrico para o tórax. Notam-se pregas gástricas correndo em direção à hiatoplastia e “caindo” na cavidade torácica.

Resumo da avaliação endoscópica

TEG x fundoplicatura

• TEG está sob zona de pressão, ou seja, envolta pela fundoplicatura;
• TEG está fora da zona de pressão, ou seja, acima da fundoplicatura. Se > 2 cm acima, concluímos como FPL deslizada.

Posição da fundoplicatura

• Fundoplicatura intra-abdominal;
• Fundoplicatura parcialmente migrada;
• Fundoplicatura totalmente migrada.

Descrição da fundoplicatura

• Fundoplicatura envolve completamente a cárdia;
• Fundoplicatura envolve parcialmente a cárdia;
• Fundoplicatura completamente desgarrada;
• Fundoplicatura torcida.

Presença de hérnia paraesofágica

• Presente;
• Ausente.

Veja também

Quiz! Você conhece essas anormalidades das fundoplicaturas?

Como citar este artigo

Martins B. Fundoplicatura gástrica: como avaliar? Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/fundoplicatura-gastrica-como-avaliar/

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Confira se você sabia tudo, complete e a tabela e comente com a gente o seu desempenho!

Pergunta	Essa foi fácil	Suspeitava	Fazia nem ideia
1.       Que o estômago normal apresenta cerca de 3 contrações por minutos?
2.       Que cada peristalse elimina cerca de 3 ml de Quimo?
3.       Num ritmo consistente de 3kcal/min (Regrinha 3/3/3).
4.       Que o estômago apresenta um “marcapasso” que está situado entre na grande curvatura entre o fundo e o corpo proximal?
5.       Que as células Interticiais de Cajal são os “marcapassos celulares” e responsáveis pela geração da peristalse?
6.       Que ácidos graxos longos no duodeno estimulam a produção de colecistoquinina que provoca o relaxamento do fundo, inibe a contração no antro e aumento o tônus do piloro? (Uma boa explicação para os alimentos gordurosos terem uma digestão tão lenta)
7.       Que a hiperglicemia (> 220 mg/dl) resulta em diminuição das contrações antrais, diminuiu o esvaziamento gástrico e induz “disritmias” gástricas? (Tudo para diminuir a absorção intestinal de glicose – imagine sem isso, glicemia alta e ainda absorvendo mais!!!)
8.       Que a velocidade de esvaziamento gástrico aumenta quando o IMC aumenta? (Isso pode ser relevante na perpetuação da obesidade)
9.       Que a ingestão 600 ml de água provoca a sensação de estômago cheio em indivíduos saudáveis, mas que em pessoas com dispepsia funcional apenas 350 ml são suficientes para provocar essa sensação?
10.    Que gastroparesia é definida pela cintilografia quando ocorre retenção de mais de 60% da refeição em 2 horas ou mais de 9% em 4 horas?

 

E aí sabia todas? Qual pergunta te deixou mais surpreso? Qual te fez lembrar da época da faculdade? Deixe seus comentários abaixo.

 

Fonte: Kenneth L. Koch Capítulo 50 – Gastric Neuromuscular Function and Neuromuscular Disorders. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. In: Eleventh. Philadelphia: Elsevier; 2021. p. 735-763.

Paciente do sexo feminino, 65 anos, submetida à gastrectomia total por neoplasia gástrica (há 4 anos). Queixa-se de disfagia para sólidos, embora nunca tenha apresentado impactação alimentar. Realizada endoscopia digestiva alta (clique na imagem para ampliar).

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“Doutor, estava comendo peixe e engoli uma espinha! Estou sentindo ela presa aqui na minha garganta!”

Todo endoscopista que faz plantão de sobreaviso já passou por essa situação.

Espinha de peixe e espículas de frango são os mais terríveis, pois têm grande chance de ficar impactados em algum local do trajeto (hipofaringe, esôfago, etc).

Quando pensei em escrever sobre esse assunto, o principal objetivo era familiarizar o endoscopista com o exame e a anatomia das estruturas supraglóticas, visto que, para nós, essa é uma região apenas “de passagem”. Mas também vamos recapitular o que os guidelines orientam sobre o melhor momento de realizar esse exame.

Em alguns serviços existe uma discussão a respeito de quem deveria atender a esses pacientes: endoscopistas ou os otorrinos? Já deixo aqui a minha opinião:

• Exame físico dedicado com o otorrinolaringologista deveria ser a conduta padrão, pois é simples de realizar, pode resolver o problema rapidinho e não exige sedação;
• Caso o otorrino não encontre a espinha impactada em nenhum lugar acessível, o exame endoscópico estaria indicado;

Mas nem sempre temos o melhor dos mundos a nosso favor e, tendo a suspeita de corpo estranho impactado “na garganta”, não podemos omitir socorro ao paciente, ok?

Então, vamos lá!

O que diz o guideline da ASGE sobre ingestão de objetos pontiagudos?

Objetos pontiagudos (agulhas, ossos, palitos de dente)

• Laringoscopia direta é uma opção para remover objetos acima do cricofaríngeo;
• Objeto pontiagudo impactado no esôfago é uma emergência médica e deve ser retirado imediatamente;
• A maioria dos objetos pontiagudos passam pelo TGI sem incidentes. No entanto, a chance de complicação pode chegar até 35%. Portanto, objetos pontiagudos no estômago ou duodeno proximal devem ser retirados por endoscopia.

Clique aqui para ver o guideline.

O guideline não fala a respeito de jejum em cada situação, mas deixo aqui a minha opinião:

• Suspeita de impactação acima do cricofaríngeo: melhor esperar jejum (ou fazer com anestesia tópica, mas nem sempre o paciente colabora);
• Suspeita de impactação no esôfago: emergência médica! Exame imediato!
• Sem suspeita de impactação no esôfago: exame assim que completar o jejum.

Anatomia da laringe

Exame endoscópico

Paciente jovem, feminina, refere ingestão de corpo estranho (osso de frango) há 2 dias. Refere dor na garganta e suspeita que o osso de frango está impactado em algum lugar. 

Para ser honesto, com essa história arrastada de 2 dias e poucos sintomas, meu palpite era que eu não iria achar nada no local. Mesmo assim, procedemos com o exame cuidadoso.

 

 

Até agora, nada. Porém, cumpre lembrar que a endoscopia digestiva alta não é o exame adequado para estudar essa região. O relaxamento da musculatura, devido à sedação e ao posicionamento do paciente, dificulta o exame adequado. Por isso, sempre recomendamos realizar um exame com auxílio de um cap acoplado à extremidade do aparelho antes de concluir que está tudo bem.

 

 

Como viram, devemos procurar com muita atenção um possível corpo estranho nessa região, realizando exame da orofaringe e hipofaringe com muito cuidado e lembrar sempre do uso do cap. Cuidado com conclusões precipitadas!

Como citar este artigo:

Martins BC. CORPO ESTRANHO IMPACTADO NA GARGANTA: VOCÊ SABE AVALIAR?. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/corpo-estranho-impactado-na-garganta-voce-sabe-avaliar

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Como você escreveria?

• Paciente com ressecção do cólon sigmóide. Anastomose colo-retal término-terminal ampla e sem lesões.
• Paciente com ressecção do cólon sigmoide. Anastomose colorretal terminoterminal ampla e sem lesões.

Muita gente ainda se confunde com o Novo Acordo Ortográfico brasileiro.

Este “novo” acordo é um tratado internacional firmado em 1990 com o objetivo de tentar criar uma ortografia unificada para o português, a ser usada por todos os países de língua oficial portuguesa.

No Brasil, essas mudanças ortográficas se iniciaram em 2009 (vigência ainda não obrigatória). Entre 2010 e 2012 houve adaptação completa dos livros didáticos às novas regras, e a partir de 2013 a vigência deveria ser obrigatória em todo o território nacional, mas sua obrigatoriedade foi postergada para 01/01/2016.

De fato, gramática é um assunto indigesto para a maioria das pessoas. Mas em se tratando de textos oficiais, como, por exemplo, os laudos endoscópicos, é importante utilizarmos a grafia correta, mesmo porque espera-se que a classe médica tenha um certo nível de instrução.

Neste post, tentei resumir de maneira bem simples as principais mudanças da nova ortografia, citando exemplos com palavras do nosso “medicinês”.

 

ACENTUAÇÃO

1. Não se usa mais o acento em ditongos abertos éi e ói das palavras paroxítonas

• sigmoide
• hemorroida
• cerebroide
• paranoico
• ideia
• coreia
• plateia

Atenção:

Essa regra é válida somente para palavras paroxítonas. Assim, continuam a ser acentuadas as palavras oxítonas e os monossílabos tônicos terminados em éis e ói(s). Exemplos: papéis, herói, heróis, dói, sóis etc.

2. Não se usa mais o acento das palavras terminadas em êem e ôo(s)

• enjoo
• abençoo
• leem
• creem

USO DO HÍFEN NOS PREFIXOS

1. Não se usa o hífen se o prefixo terminar com letra diferente daquela com que se inicia a outra palavra

• antibiótico
• microcirculação
• contralateral
• pseudopólipo
• justacárdica
• pseudodeprimido
• ultrassom
• semicircunferencial
• intratorácico
• peridiverticular
• hiperacidez
• interobservador
• subcárdico
• submucosa
• subtotal
• pancolite
• subepitelial

2. Usa-se o hífen se o prefixo terminar com a mesma letra com que se inicia a outra palavra

• intra-abdominal
• anti-inflamatório
• justa-anastomótica
• inter-racial
• super-resistente

3. SEMPRE usar hífen diante de palavra iniciada por H

• anti-higiênico
• anti-histamínico
• sobre-humano
• super-homem

* Casos particulares

SEMPRE usar hífen com os prefixos ex, sem, além, aquém, recém, pós, pré, pró: Pré-pilórico, pró-biótico, pré-história, pós-operatório, pós-polipectomia, recém-operado, recém-nascido, ex-aluno.

Com o prefixo sub e sob, usa-se o hífen também diante de palavra iniciada por r: sub-região, sub-residente, sob-roda.

 

USO DO HÍFEN COM COMPOSTOS

Particularmente, eu acho que este é o cenário com as regras mais difíceis de entender. Palavras compostas que não apresentam elementos de ligação são grafadas com hífen. Exemplos: guarda-chuva, arco-íris, boa-fé, segunda-feira, mesa-redonda, vaga-lume, joão-ninguém, porta-malas, porta-bandeira, pão-duro, bate-boca. No entanto, não usamos hífen nas palavras que perderam a noção de composição, tais como: girassol, madressilva, mandachuva, pontapé, paraquedas, paraquedista, paraquedismo.

Na nossa prática, a maioria das palavras compostas perdeu o hífen:

• colorretal
• anteroposterior
• anatomopatológico
• terminoterminal
• transição esofagogástrica
• anastomose gastrojejunal

Existem várias outras regras, e o assunto é ainda mais complicado. As regras que colocamos aqui foram apenas as principais. Talvez, outra que valha a pena destacar é que não se usa hífen na composição de palavras com NÃO (diferentemente do inglês).

Exemplo: prótese não recoberta.

No site da Academia Brasileira de Letras, existe uma ferramenta de buscas: o VOLP (Vocabulário Ortográfico da Língua Portuguesa). Na dúvida de como escrever uma palavra, ou se ela existe ou não, basta digitá-la no campo de busca do site.

 

Respondendo à pergunta inicial, o correto seria:

• Paciente com ressecção do cólon sigmoide. Anastomose colorretal terminoterminal ampla e sem lesões.

Como citar este artigo:

Martins B. Nova Ortografia aplicada à Endoscopia. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/nova-ortografia-aplicada-a-endoscopia/

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O teste de urease ou teste rápido de urease (RUT) é um teste rápido, barato e simples, muito usado no exame de endoscopia para verificar a presença da bactéria Helicobacter pylori. Na verdade, o uteste detecta a presença da enzima urease na amostra da mucosa gástrica. Portanto, o teste da urease é um teste indireto da presença de H. pylori (HP).

Apesar de ser um teste simples, e o mais popular para fazer o diagnóstico da infecção pelo HP, não deixa de ser um teste invasivo, visto que requer exame de endoscopia para obtenção de um fragmento da mucosa gástrica.

 

Mas o que é e para que serve a enzima urease?

• A urease é uma enzima encontrada no citoplasma de vários micro-organismos, como, por exemplo, o Helicobacter pylori.
• Essa enzima é responsável pela degradação da ureia em amônia e CO2.

 

 

• Como todos sabemos, o estômago é um ambiente bastante ácido e hostil para as bactérias.
• Dentro do estômago também existe o composto ureia.
• O HP produz urease, que hidroliza a ureia em amônia (alcalina), elevando o pH do meio.
• Desta forma, o HP consegue sobreviver e penetrar na camada de ácido e muco do estômago, utilizando sua atividade flagelada, até abrigar-se no fundo das glândulas gástricas.

 

 

Como funciona o teste?

O fragmento de mucosa gástrica é colocado em um tubo ou gel contendo ureia e um indicador de pH (vermelho de fenol). O pH desta solução é de 5,9.

Se a urease produzida pelo Helicobacter pylori estiver presente no fragmento, ocorrerá hidrólise da ureia formando amônia. A amônia alcaliniza o meio, promovendo a mudança de cor do amarelo para o rosa.

 

 

 

Obs.: outros testes usaram indicadores diferentes, cada um com uma vantagem potencial. Como exemplo, alguns testes iniciam a reação com um pH mais baixo (pH 5,4), visto que a atividade da urease do H. pylori é mais eficiente nesse pH mais baixo em comparação com outras bactérias, o que poderia diminuir o falso positivo (que, no entanto, é bem raro).

 

 

Velocidade da reação

O tempo em que o teste fica positivo depende da concentração de bactérias e da temperatura.

• Um estudo comparou biópsias de antro colocadas em um aquecedor a 38 ℃ ou mantidas à temperatura ambiente (~ 21 ℃).
• A capacidade de fazer um diagnóstico em 30 minutos foi 20% maior usando o mais quente, mas, no geral, os resultados foram os mesmos (Yousfi MM, 1996).

 

A maioria dos testes ficará positivo dentro de 2-3 horas, mas recomenda-se guardar os testes negativos por 24 horas para a tomada de decisão.

Resultados positivos após 24 horas são, na maioria das vezes, falsos positivos e não deveriam ser usados para decisões de tratamento.

 

Eficácia do teste de urease

A sensibilidade do teste de urease varia entre 80% e 100% e especificidade entre 97% e 99%.

Estima-se que seja necessário aproximadamente 10⁵ H. pylori na amostra de biópsia para alterar a cor do teste, o que geralmente não é um problema, pois a concentração de H. pylori normalmente excede esse mínimo.

 

Importante ressaltar que a biópsia deve ser coletada de um local onde os organismos estão presentes:

• Em um paciente sem atrofia gástrica, geralmente uma biópsia do antro é suficiente (geralmente com sensibilidade > 85% e frequentemente entre 95-100%).
• No entanto, se o paciente possui gastrite atrófica ou extensas áreas de metaplasia intestinal, o teste pode resultar em um falso negativo. Nesse caso, acrescentar um fragmento do corpo pode aumentar a sensibilidade.

 

Um estudo comparou os resultados de uma biópsia realizada na incisura angularis, uma na região pré-pilórica e uma no corpo, apresentando sensibilidade de 100%, 87% e 84,4%, respectivamente, e nenhum falso positivo, ou seja, especificidade de 100% (Woo, 1996).

 

No geral, para melhores resultados, recomenda-se a obtenção de dois fragmentos: ·      um do antro (evitando áreas de ulceração e metaplasia intestinal óbvia) ·      um do corpo

 

Fatores que podem diminuir a sensibilidade do teste de urease (falsos negativos):

Além da atrofia gástrica, a sensibilidade do teste também pode diminuir em:

• pacientes com úlceras pépticas hemorrágicas (67% -85%) (Tu, 1999)
• pacientes com gastrectomia parcial (sens = 79%)
• Paciente em uso de IBP

 

Alguns autores advogam que a contaminação da pinça de biópsia por formalina poderia diminuir a sensibilidade do teste. No entanto, um estudo comparou os resultados de 253 pacientes submetidos a duas coletas de teste: uma antes e uma após a imersão da pinça em formalina. No total, houve discordância em apenas 8 casos (3%) e os autores concluem que a pré-imersão da pinça em formalina não interfere com a sensibilidade do teste (Castelotte J, 2001).

 

Falso positivo

Falsos positivos são raros e, quando presentes, podem ser devido à presença de outros organismos contendo urease, como Proteus mirabilis, Citrobactor freundii, Klebsiella pneumonia, Enterobactor cloacae e Staphylococcus aureus.

Contudo, a menos que o paciente tenha acloridria ou hipocloridria, a presença desses organismos em concentração suficiente para produzir um resultado positivo é pouco provável.

Após 24 horas, aumenta-se a chance de falso positivo pela presença de outros organismos contendo urease.

 

Obs: UREIA é uma paroxítona com ditongo aberto e, portanto, não é acentuada.Para saber mais sobre a nova ortografia aplicada aos termos endoscópicos, confiraclicando aqui !

 

Como citar este artigo:

Martins B. Teste de urease. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/teste-de-urease/

 

Referências

1. Takahiro Uotani, David Y. Graham. Diagnosis of Helicobacter pylori using the rapid urease test Ann Transl Med 2015;3(1):9
2. Woo JS, el-Zimaity HM, Genta RM, et al. The best gastric site for obtaining a positive rapid ureas test. Helicobacter 1996;1:256-9.
3. Tu TC, Lee CL, Wu CH, et al. Comparison of invasive and noninvasive tests for detecting Helicobacter pylori infection in bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc 1999;49:302-6.
4. Yousfi MM, El-Zimaity HM, Cole RA, et al. Does using a warmer influence the results of rapid urease testing for Helicobacter pylori? Gastrointest Endosc 1996;43:260-1.
5. Castellote J, Guardiola J, Porta F, Falcó A. Rapid urease test: effect of preimmersion of biopsy forceps in formalin. Gastrointest Endosc. 2001;53(7):744-746. doi:10.1067/mge.2001.114786

 

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Divertículo de Zenker (DZ) são protrusões saculiformes da mucosa e submucosa esofágica que ocorre na parede posterior da junção faringoesofágica, logo acima do músculo cricofaríngeo (MCF), com prevalência entre 0,01% e 0,1%.

O tratamento endoscópico ganhou espaço nas últimas décadas sobre o tratamento cirúrgico, visto ser um tratamento minimamente invasivo, com menor morbidade e eficaz.

Várias técnicas endoscópicas foram descritas como a diverticulotomia (link), uso de ultracision, plasma de argônio, etc. Os resultados das técnicas endoscópicas estão resumidos a seguir:

• Sucesso clínico entre 56% e 100%
• Eventos adversos média de 15%
• Recidiva clínica 10,5%

 

Essa recidiva relativamente alta é atribuída a dificuldade em se identificar com precisão o final do músculo cricofaríngeo, o que pode levar a septotomia incompleta. Por outro lado, a secção além do limite do músculo pode abrir comunicação com o mediastino e consequente risco infeccioso.

Neste cenário surgiu a possibilidade de aplicar uma nova técnica endoscópica, baseada na experiência prévia com o POEM (miotomia esofágica perioral) utilizada para tratamento da acalásia. Esse novo procedimento foi apelidado de Z-POEM ou D-POEM, ou seja, a miotomia do divertículo de Zenker com criação de um túnel submucoso.

As vantagens teóricas dessa técnica seriam:

1. Melhor identificação e secção completa do músculo cricofaríngeo
2. Possibilidade de fechar a mucosa com clipes, trazendo menos dor, possibilitando cicatrização mais rápida e minimizando riscos infecciosos.

 

Indicação

• Diverticulotomia do Zenker está indicada nos pacientes com DZ que apresentam disfagia, regurgitação, engasgos ou pneumonia de aspiração.

 

Avaliação pré-procedimento

• Deglutograma contrastado
• Endoscopia digestiva alta
• Pré-operatório para anestesia geral (ECG, RX tórax, exames laboratoriais com coagulograma)

 

Cuidados pré-operatórios:

• Recomendamos dieta líquida na véspera do procedimento e jejum de 12 horas para evitar presença de resíduos alimentares no interior do divertículo
• Antibióticos de amplo espectro na indução anestésica.

 

Sedação e posicionamento sugerido

• Anestesia geral
• Nossa preferência é pelo DLE, embora alguns autores realizem o procedimento na posição supina

 

Materiais necessários

• Agulha de esclerose
• Cap, de preferência o cap cônico.
• Faca de dissecção submucosa (Hybrid-knife Erbe)
• Bisturi elétrico Erbe com função endocut
• Pinça hemostática (coagrasper ou hot-biopsy Boston)
• Insuflador de CO2 (imprescindível). Recomendado baixo fluxo para evitar enfisema subcutâneo

 

Passos técnicos do procedimento

• Injeção e secção da mucosa 2 cm acima do septo do DZ
• Criação do túnel submucoso
• Identificação do septo (MCF)
• Dissecção meticulosa do septo na sua face anterior e posterior.
• Secção do septo
• Revisão da hemostasia
• Fechamento da mucosa com clips

 

Cuidados pós-operatórios

• Antibióticos. EV são mantidos por 24horas após o procedimento e na alta são substituídos por ATB via oral por 5-7 dias (solução líquida de amoxicilina ou amoxicilina + clavulanato).
• Aguá e chá frio podem ser iniciados 6 horas após o procedimento.
• Dieta líquida no primeiro PO, com progressão gradual para dieta pastosa e dieta leve conforme ausência de dor e boa aceitação via oral.
• IBP por 4 semanas.
• Controle endoscópico em 3 meses

 

Video do Procedimento

 

Procedimento realizado por Dr. Nelson Miyajima + Dr. Bruno Martins

 

Resultados

O maior estudo até então foi publicado este ano na GIE. [2]

• Estudo internacional multicêntrico envolvendo 10 instituições
• 75 pacientes, média idade 73 anos
• Sucesso técnico 97% (73/75)
• Eventos adversos em 6,7% (5/75)
  • 1 sangramento leve tratado de forma conservadora
  • 4 perfurações (1 grave e 3 moderadas)
• Tempo médio do procedimento 52 minutos
• Média de estadia hospitalar 1,8 dias
• Sucesso clínico 92% (69/75)
• Média de follow-up 291 dias
• Com 12 meses de follow-up, um paciente referiu recidiva dos sintomas

 

Conclusões: 

O tratamento endoscópico do divertículo de Zenker utilizando a técnica do Z-POEM é promissora, eficaz e apresenta bons resultados.

Imagina-se que essa técnica possa oferecer uma resposta mais duradoura a longo prazo, visto possibilitar a secção completa do músculo cricofaríngeo com segurança, já que a mucosa pode ser fechada com clipes ao término do procedimento.

No entanto, estudos com follow-up a longo prazo ainda são necessário para nos certificarmos da resposta duradoura do procedimento.

Tampouco existem estudos comparando o Z-POEM com a técnica tradicional, embora existam estudos em andamento. Os resultados desses estudo são aguardados ansiosamente.

 

Referências:

 

1. Li QL, Chen WF, Zhang XC, et al. Submucosal Tunneling Endoscopic Septum Division: A Novel Technique for Treating Zenker’s Diverticulum. Gastroenterology. 2016;151(6):1071‐1074. doi:10.1053/j.gastro.2016.08.064
2. Yang J, Novak S, Ujiki M, et al. An international study on the use of peroral endoscopic myotomy in the management of Zenker’s diverticulum. Gastrointest Endosc. 2020;91(1):163‐168. doi:10.1016/j.gie.2019.04.249
3. Maydeo A, Patil GK, Dalal A. Operative technical tricks and 12-month outcomes of diverticular peroral endoscopic myotomy (D-POEM) in patients with symptomatic esophageal diverticula. Endoscopy. 2019;51(12):1136‐1140. doi:10.1055/a-1015-0214

 

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Como citar esse artigo:

Martins, BC. Tratamento do Divertículo de Zenker por Z-POEM. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/tratamento-do-diverticulo-de-zenker-por-z-poem/

 

 

ATENÇÃO: esse artigo é dedicado a proteção dos profissionais envolvidos com os procedimentos de endoscopia digestiva

 

 

MEDIDAS DE PREVENÇÃO

 

Casos suspeitos ou confirmados

 

Indivíduos com suspeita de infecção na comunidade devem usar uma máscara médica para conter suas secreções respiratórias.

As recomendações da OMS e do CDC diferem ligeiramente quanto as recomendações para a equipe médica.

A OMS recomenda [1]:

• Precauções padrão, de contato e de gotículas (ou seja, avental, luvas e máscara), com proteção para os olhos ou para a face.
• Uso de máscaras tipo respiradores durante os procedimentos de geração de aerossóis

 

O CDC recomenda que [2]:

• pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 sejam colocados em um quarto isolado com porta fechada.
• O paciente deve usar uma máscara facial se for transportado para fora da sala (para estudos que não possam ser realizados na sala).
• Pacientes submetidos a procedimentos de geração de aerossóis devem realiza-los em sala de pressão negativa.
• Qualquer pessoa que entre no quarto de um paciente com suspeita ou confirmação de COVID-19 deve usar o equipamento de proteção individual (EPI) apropriado: avental, luvas, proteção para os olhos e um respirador (por exemplo, um respirador N95).
• Se o suprimento de respiradores for limitado, o CDC reconhece que as máscaras faciais são uma alternativa aceitável (além das precauções de contato e proteção ocular), mas os respiradores devem ser usados ​​durante os procedimentos de geração de aerossóis.

   

Procedimentos geradores de aerossóis

Alguns procedimentos realizados em pacientes com COVID-19 podem gerar aerossóis infecciosos. Em particular, os procedimentos que provavelmente induzem a tosse (por exemplo, indução de escarro, aspiração aberta de vias aéreas) devem ser realizados com cautela e evitados, se possível.

Se realizado, o seguinte deve ocorrer:

• O profissional de saúde na sala deve usar um respirador N95 ou de nível superior, proteção para os olhos, luvas e avental.
• O número de profissionais de saúde presentes durante o procedimento deve ser limitado apenas aos essenciais para o atendimento ao paciente e suporte ao procedimento.
• Idealmente, os procedimentos devem ocorrer em salas com pressão negativa com o mínimo de 6 trocas de ar por hora.
• Limpar e desinfectar as superfícies da sala de procedimentos imediatamente.

 

Endoscopia digestiva é um procedimento gerador de aerossol?

Essa é outra grande discussão.

Classicamente, a endoscopia digestiva não está listada pela WHO e CDC como procedimento gerador de aerossol. Os procedimentos geradores de aerossóis incluem intubação traqueal, ventilação não-invasiva, traqueostomia, ressuscitação cardiopulmonar, ventilação manual (pré-intubação) e broncoscopia.

No entanto, vários experts, alguns artigos e recomendações de sociedades (inclusive a SOBED) consideram a endoscopia como procedimento gerador de aerossol. [3-6]

A definição do CDC na página dedicada ao paciente com suspeita ou confirmação de COVID é um pouco mais ampla: “Some procedures … could generate infectious aerosols. In particular, procedures that are likely to induce coughing (e.g., sputum induction, open suctioning of airways).…”

Nesse contexto, entendo que a endoscopia digestiva alta tem a possibilidade de gerar aerossóis, caso o paciente apresente reatividade de vias aéreas durante o procedimento, levando a tosse. Essa é uma cena bem comum, especialmente no início do exame durante a passagem pelo cricofaríngeo. Cumpre salientar a proximidade do endoscopista com a boca aberta do paciente (com bucal) nesse momento.

Outra possibilidade de geração de aerossóis seria pelo canal de trabalho e canal de ar e água do aparelho. Um artigo de 2010 [7] mediu a quantidade de bioaerosol coletado durante procedimentos de colonoscopia, mostrando que a aspiração contínua do canal de trabalho durante a remoção da pinça de biópsia reduz significativamente a quantidade de bactérias aerossolizadas. Esse é o único estudo focado na geração de aerossóis durante os exames de endoscopia, mostrando que a aerossolização existe, apesar de ainda não sabermos suas consequências clínicas.

 Vídeo: como reduzir saída de secreções pelo canal de trabalho

 

Quais EPIs devemos utilizar durante procedimentos endoscópicos?

A SOBED recomenda o uso dos seguintes EPIs durante os procedimentos endoscópicos [4]:

·       Uso de roupa privativa ·       Calçados fechados e impermeáveis ·       Touca ·       Propé descartável ·       Máscara N95 ou PFF2 ·       Óculos de proteção ou “face shield” ·       Avental impermeável com mangas longas ·       Luvas que cubram inclusive a região do punho, pode-se usar uma fita de micropore ou esparadrapo para fixar a primeira luva ao avental

.

 

• Aventais, luvas e máscaras devem ser descartados ao término de cada procedimento.
• Se paciente suspeito ou confirmado para COVID, deve-se descartar também a touca e o propé.
• Óculos de proteção e face shield devem ser higienizados ao término de cada procedimento.

 

Como me paramentar e desparamentar para realizar exame de um paciente com COVID-19?

 

Adotar a seguinte sequência de paramentação:

1. Colocar o propé
2. Colocar a máscara N95
3. Colocar a touca
4. Colocar o avental impermeável
5. Colocar os óculos de proteção ou protetor facial
6. Colocar dois pares de luvas

 

Ao término do exame:

A maioria das contaminações entre os profissionais de saúde ocorre durante a retirada dos EPIs. Portanto, fique atento a esta etapa e treine a sequência em todos os exames, mesmo nos pacientes assintomáticos! Se possível peça ajuda para fazer a desparamentação.

1. Retirada do primeiro par de luvas
2. Retire o propé
3. Retirada do avental e do segundo par de luvas
   1. Agarre o avental pela frente e afaste-o do corpo para que os laços de trás se quebrem, tocando-o apenas com as mãos enluvadas.
   2. Ao remover, dobre ou enrole o avental de dentro para fora em um pacote.
   3. Retire as luvas ao mesmo tempo, apenas tocando no interior das mesmas.
4. Higienizar as mãos
5. Saia do quarto do paciente
6. Retirada dos óculos ou face shield
7. Retirada da touca
8. Retirada da máscara (remova a máscara por trás sem tocar na parte da frente)
9. Lavar as mãos ou usar um sanitizador de mãos à base de álcool imediatamente após a remoção de todos os EPI.

 

Assista a este vídeo feito pelo grupo de Infectologia do Hospital Marieta Bornhausen de Itajaí, mostrando a correta sequencia de colocação e retirada dos EPIs. Única ressalva seria a colocação do avental impermeável, se disponível.

 

Estratégias para uso estendido das máscaras N95 na falta de EPIs

Muito se discute a respeito das máscaras tipo respiradores, visto que não há disponibilidade em larga escala e os casos no Brasil ainda vão aumentar bastante.

Neste contexto, existem algumas opções para reuso e/ou uso estendido das máscaras N95/PFF2 [8]:

1. Utilizar um protetor facial (face shield) para barrar as gotículas.
2. Utilizar uma máscara cirúrgica descartável tentando cobrir a maior parte da máscara N95.

 

Uma outra alternativa seria utilizar a máscara tipo respirador durante o turno inteiro, sem tirar e por entre os exames, descartando-a ao final do turno (existem métodos off label para esterilizar a máscara, vide abaixo). No entanto, esse tipo de máscara gera desconforto e na prática é muito difícil utilizar o turno inteiro sem levar a mão no rosto para ajustá-la de vez em quando.

Em breve teremos mais um post dedicado às máscaras N95. Aguarde!

 

Como retirar e higienizar o protetor facial (face shield)?

• Limpe uma superfície com um germicida sobre a qual o protetor facial será colocado.
• Com as mãos higienizadas ou com luvas limpas, retire o face shield
• Limpe o face shield com germicida, ou água e sabão ou álcool 70%
• Coloque-o sobre a superfície que você preparou
• Higienização das mãos
• Retirada da máscara tipo respirador
• Higienização das mãos

 

Assista a este video sobre cuidados com o face shield, incluindo colocação, retirada e higienização:

 

Na impossibilidade de adquirir um protetor facial alguns profissionais estão fabricando conforme o video abaixo, disponibilizado pela Dra. Ana Paula Kotinda, residente do serviço de endoscopia do HCFMUSP:

 

Link para documento do CDC com intruções para colocação e retirada dos EPIs (documento gerado pré-COVID): https://www.cdc.gov/hai/pdfs/ppe/ppe-sequence.pdf

 

REFERÊNCIAS

1. WHO – Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease 2019 (COVID-19). Disponível em https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331215/WHO-2019-nCov-IPCPPE_use-2020.1-eng.pdf
2. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Healthcare Settings. Disponível em: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/infection-control/control-recommendations.html
3. Endoscopy activity and COVID-19: BSG and JAG guidance. Disponível em:https://www.bsg.org.uk/covid-19-advice/endoscopy-activity-and-covid-19-bsg-and-jag-guidance/
4. Recomendações SOBED para Endoscopia Segura durante a pandemia por Coronavírus. Disponível em: https://www.sobed.org.br/sobed-comunica/noticias/single/nid/atualizacao-003-das-recomendacoes-sobed-para-endoscopia-segura-durante-a-pandemia-por-coronavirus/
5. Soetikno R, Teoh AYB, Kaltenbach T. Considerations in performing endoscopy during the COVID-19 pandemic. Gastrointestinal endoscopy (epub ahead of print)
6. WEO recommendations on digestive endoscopy and the COVID-19 pandemic. Disponível em http://www.worldendo.org/2020/03/24/weo-advice-on-digestive-endoscopy-and-the-covid-19-pandemic/
7. Vavricka SR, Tutuian R, Imhof A, Wildi S, Gubler C, Fruehauf H, Ruef C, Schoepfer AM, Fried M. Air suctioning during colon biopsy forceps removal reduces bacterial air contaminatio in the endoscopy suite. Endoscopy. 2010 Sep;42(9):736-41
8. Recommended Guidance for Extended Use and Limited Reuse of N95 Filtering Facepiece Respirators in Healthcare Settings. Disponível em: https://www.cdc.gov/niosh/topics/hcwcontrols/recommendedguidanceextuse.html

 

 

 

 

VIROLOGIA

• O SARS-CoV-2 é um betacoronavírus, medindo entre 50-200 nanômetros, muito semelhante ao coronavírus causador da SARS.
• Proteína mais importante da sua superfície é a proteína S (spike), a qual tem afinidade pela enzima de conversão de angiotensina 2 (ACE2)
• O vírus se liga a ACE2 para invadir a célula hospedeira. Esse é o mesmo receptor utilizado pelo vírus da SARS [1].
• Por isso o nome SARS-CoV-2

 

 

Figura 1: https://en.wikipedia.org/wiki/Severe_acute_respiratory_syndrome_coronavirus_2

 

TRANSMISSÃO

Como ocorre a transmissão do SARS-CoV-2?

• A principal via de transmissão é através de GOTÍCULAS respiratórias, semelhante à disseminação da influenza.
• Através das gotículas, o vírus liberado nas secreções respiratórias quando uma pessoa tosse, espirra ou fala pode infectar outra pessoa se entrar em contato direto com as membranas mucosas;
• Essas gotículas normalmente não viajam mais do que dois metros, e não permanecem suspensas no ar. Por isso o distanciamento social é tão importante.
• A segunda via importante de transmissão ocorre quando uma pessoa toca uma superfície infectada (fomites) e depois toca nos olhos, nariz ou boca. Fomites não porosos (plástico, metal) são mais propensos a propagar a infecção do que os não porosos (roupas, papel, etc)
• A WHO e o CDC questionam a relevância da transmissão pelo ar (airborne transmission), embora não a descartem.
• Transmissão através de partículas de aerossóis em curta distância é uma alternativa plausível [12]

 

Saiba mais sobre gotículas, aerossóis e transmissão nesse post: clique aqui

Link para documento da WHO: clique aqui

Audio Interview: Practical Measures to Help Prevent Covid-19 NEJM: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMe2006742?articleTools=true

 

 

Qual a diferença entre gotículas e aerossóis?

• Gotículas são partículas > 5-10 μm, que geralmente não percorrem distâncias maiores que 1-2 metros.
• Aerossóis apresentam diâmetro menor que 5 μm. Podem ser resultantes da evaporação de gotas maiores ou podem estar presentes em partículas de poeira. Eles podem permanecer no ar por longos períodos de tempo e percorrer distâncias superiores a 1 m.

 

Veja aqui definições do CDC sobre droplets e airborne transmission: 

https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/isolation/scientific-review.html

 Saiba mais sobre gotículas, aerossóis e transmissão nesse post: clique aqui

 

 

O vírus pode ser transmitido pelo ar?

Essa é uma grande discussão ainda em aberto. Ainda precisamos de mais estudo para compreender melhor a transmissão do vírus. Alguns autores consideram que a transmissão pelo ar em distâncias curtas pode ser uma via importante de transmissão.

Em uma análise de mais de 75.000 casos da China, não foi relatado casos de transmissão pelo ar. Tampouco foi relatada transmissão oral-fecal, apesar de terem sido isolados RNA do vírus em amostra de fezes. [2, 8]

Em uma carta ao editor publicada no NEJM, os pesquisadores realizaram um estudo experimental, simulando a nebulização do vírus no laboratório, identificando sua presença em aerossóis mesmo 3 horas após. No entanto, a WHO faz algumas ressalvas quanto a esse estudo:

1. “This is a high-powered machine that does not reflect normal human cough conditions.”
2. “Further, the finding of COVID-19 virus in aerosol particles up to 3 hours does not reflect a clinical setting in which aerosol-generating procedures are performed”
3. “In addition, it is important to note that the detection of RNA in environmental samples based on PCR-based assays is not indicative of viable virus that could be transmissible”

 

Para se ter uma ideia de como essa discussão é complicada, ainda hoje se discute se o vírus da influenza (muito mais conhecido e estudado do que o coronavírus) é transmissível pelo ar. Lembrando que o vírus da influenza apresenta mecanismo de transmissão muito semelhante ao SARS-CoV-2.

No entanto, a transmissão pelo ar é possível em circunstâncias específicas, como nos procedimentos geradores de aerossóis. Por esse motivo, as recomendações da WHO e do CDC dizem que os profissionais de saúde devem se equipar com máscaras tipo respiradores (N95 ou PFF2). [2,3]

Em um artigo para o center for infection diseases research and policy, a Prof. Lisa Brousseau, da University of Illinois em Chicago, alerta para a falta de evidências sobre os modos de transmissão, e sobre a possibilidade da transmissão pelo ar em curtas distância, ou seja, na distância que trabalhamos com os pacientes. Talvez a transmissão pelo ar em longas distâncias e longos períodos (como exemplo da tuberculose) realmente não seja importante, mas não podemos nos esquecer da inalação de aerossóis em curta distância. [12]

 

Pessoas assintomáticas podem transmitir o vírus?

Existem evidências que portadores assintomáticos podem transmitir o vírus e duas publicações recentes fazem relatos de infecções à partir de portadores assintomáticos.

Uma Research Letter  publicada no JAMA em Fevereiro relata o caso de uma portadora assintomática, sem alterações clínicas, laboratoriais e de imagem, que transmitiu o vírus para 5 membros de sua família. A portadora assintomática era habitante de Wuhan, epicentro da pandemia e foi visitar os demais membros de sua família, que moravam em outra cidade. Todos os cinco membros adoeceram e testaram positivo para Covid-19 com alterações clínicas, laboratoriais e em tomografias de tórax.

A portadora assintomática permaneceu em isolamento e nunca desenvolveu sintomas ou alterações dos exames laboratoriais ou de imagem, mesmo após a confirmação laboratorial por RT-PCR. Toda a sequência de eventos detalhada na figura abaixo sugere que a transmissão ocorreu à partir da portadora assintomática.[4]

 

 

 

Essa mesma sequência de eventos foi mostrada em outras famílias estudadas na China, com pacientes em fase pré-sintomática.[5]

Ainda não existem estimativas seguras da proporção de portadores assintomáticos do vírus, e nem do seu real potencial de transmissão. Pesquisadores de Nanjing, na China, seguiram uma série de 24 pacientes assintomáticos com PCR positiva para Covid-19. Esses pacientes eram contatos próximos de pacientes infectados. Durante o seguimento apenas 7 pacientes (29,2%) permaneceram realmente assintomáticos, sem alterações clínicas, laboratoriais e de imagem. A média de idade desses pacientes era de 14 anos. [6]

Um estudo conduzido com os passageiros e tripulação do navio Diamond Princess mostrou que a proporção de portadores assintomáticos naquela população foi de 17,9% (95%CI 15,5-20,2%) [7]

 

Pode acontecer transmissão pela saliva e fezes?

O RNA da SARS-CoV-2 foi detectado em amostras de sangue e fezes segundo alguns estudos [8-11]. Mas de acordo com um relatório conjunto da OMS-China [8], a transmissão fecal-oral não foi um fator significativo na disseminação da infecção.

 

Tosse e espirro gera aerossol?

Sim.

 

Existe correlação entre carga viral e sintomas?

Não se sabe

 

 

REFERÊNCIAS

1. Kenneth McIntosh. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). In UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acessado em 28 Março, 2020.)
2. Modes of transmission of virus causing COVID-19:implications for IPC precaution recommendations. Disponível em : https://www.who.int/publications-detail/modes-of-transmission-of-virus-causing-covid-19-implications-for-ipc-precaution-recommendations
3. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Confirmed 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) or Patients Under Investigation for 2019-nCoV in Healthcare Settings. February 3, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/infection-control.html
4. Wang M. Presumed Ssymptomatic Carrier Transmission of Conid-19. JAMA 2020. Doi:10.1001/jama.2020.2565
5. Quian G, Young N, Ma AHY, Wang L, Li G, Chen X, Chen X. A Covid-19 Transmission of a Family Cluster by presimptomatic infectors in China.CID 2020. doi:10.1093/cid/ciaa316
6. Hu Z, Song C, Xu C, Jin G, Chen Y, Xu X et al. Clinical characteristics of 24 asymptomatic infections with COVID-19 screened among close contacts in Nanjing, China. Sci Cina Lif Sci 2020, 63, https://doi.org/10.1007/s11427-020-1661-04.
7. Mizumoto K, Kagaya K, Zarebski A, Chowell B. Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (Covid-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship, Yokohama Japan, 2020.www.eurosurveillance.org. doi:10.2807/1560-7917.ES.2020.25.10.2000180
8. World Health Organization. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) 16-24 February 2020 [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2020 Available from:https://www.who.int/docs/default- source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf.
9. Detection of Novel Coronavirus by RT-PCR in Stool Specimen from Asymptomatic Child, China. Tang A, Tong ZD, Wang HL, Dai YX, Li KF, Liu JN, Wu WJ, Yuan C, Yu ML, Li P, Yan JB. Emerg Infect Dis. 2020;26(6) Epub 2020 Jun 17.
10. Detectable 2019-nCoV viral RNA in blood is a strong indicator for the further clinical severity.Chen W, Lan Y, Yuan X, Deng X, Li Y, Cai X, Li L, He R, Tan Y, Deng X, Gao M, Tang G, Zhao L, Wang J, Fan Q, Wen C, Tong Y, Tang Y, Hu F, Li F, Tang X. Emerg Microbes Infect. 2020;9(1):469. Epub 2020 Feb 26.
11. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. Wang W, Xu Y, Gao R, Lu R, Han K, Wu G, Tan W. JAMA. 2020;
12. Lisa Brosseau. COVID-19 transmission messages should hinge on science. Fonte: http://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2020/03/commentary-covid-19-transmission-messages-should-hinge-science

 

Esse artigo foi escrito em coautoria com Dra. Daniela Milhomem Cardoso