A biópsia assistida por incisão de mucosa (mucosal incision-assisted biopsy, MIAB), denominada também biópsia por incisão única com Kneedle-Knife (incision needle‐knife biopsy, SINK biopsy) ou destelhamento, consiste em uma técnica endoscópica emergente e alternativa, descrita por Yokohata et al em 2007⁵, utilizada para aquisição tecidual de lesões subepiteliais do trato gastrointestinal, que permite o diagnóstico histopatológico e imuno-histoquímico dessas condições.

O MIAB vem emergindo como método de abordagem de lesões subepiteliais, pois é de baixo custo-econômico e menor curva de aprendizado, mas com tempo de procedimento maior, sendo assim uma alternativa às punções ecoendoscópicas em centros de menor complexidade e com menos recursos.

Quando indicar?

O estabelecimento diagnóstico histopatológico e imuno-histoquímico das lesões subepiteliais possui importância fundamental na definição precisa de prognóstico, potencial de degeneração maligna e definição de conduta entre expectante, vigilância endoscópica e ressecções endoscópica ou cirúrgica.

Entretanto, como abordado no artigo de lesões subepiteliais, não são todas as lesões que devem ter diagnóstico anatomopatológico para definição de conduta e seguimento do caso, havendo indicações precisas para se realizar biópsias dessas lesões.

Em caso de necessidade de aquisição tecidual das lesões subepiteliais, deverá se optar por um dos três principais métodos diagnósticos: MIAB, punções ecoendoscópicas com agulha FNA (fine needle aspiration, EUS-FNA) ou com agulha FNB (fine needle biopsy, EUS-FNB).

As indicações do MIAB estão bem determinadas nos guidelines da Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) e Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG).

A ESGE recomenda que para lesões subepiteliais maiores de 20 mm, MIAB ou EUS-FNB podem ser igualmente empregados. Entretanto, em lesões subepiteliais inferiores a 20 mm, o MIAB é a primeira escolha devido maior rendimento diagnóstico, sendo a EUS-FNB segunda escolha (tabela 1).¹ Com relação a taxa de rendimento do MIAB, a mesma foi avaliada em algumas metanálises, sendo demonstrado rendimento diagnóstico de 89% (IC 95% 82,7%-93,5%) para lesões subepiteliais do trato gastrointestinal superior com diâmetro médio de 21 mm, sendo 94,8% das lesões localizadas no estômago^1,29.

A ACG sugere o MIAB quando o diagnóstico definitivo é necessário e as punções ecoendoscópicas prévias (FNA ou FNB) tenham sido inconclusivas.¹⁴ A diretriz recomenda igualmente como primeira escolha EUS-FNB sem avaliação macroscópica do patologista em sala (rapid on-site evaluation, ROSE) ou EUS-FNA com ROSE. Afinal, já é bem determinado na literatura que agulhas FNA possuem limitações de aquisição tecidual e seu rendimento diagnóstico adequado depende de um citopatologista em sala para atestar a representatividade da amostra periprocedimento.

A ASGE e AGA em seus guidelines descrevem o MIAB como um método diagnóstico alternativo para as lesões subepiteliais. Entretanto, não se posicionam com relação a situações de aplicabilidade.

Além disso, na escolha do método é importante considerar não somente as recomendações dos guidelines, mas também as particularidades de cada procedimento, custos hospitalares e disponibilidade de recusos. O MIAB foi associado a um maior tempo de procedimento e a um risco de fibrose perilesional, o qual pode dificultar ou impedir futuras ressecções endoscópicas²⁸.

Tabela 1. Recomendações da ESGE¹
Tamanho	Método de Escolha
LSE > 20 mm	1ª escolha: EUS-FNB ou MIAB
LSE < 20 mm	1ª escolha: MIAB 2ª escolha: EUS-FNB

Complicações

As taxas de complicações inerente ao MIAB são baixas. Os eventos adversos mais frequentes incluem: sangramento em cerca de 2 a 5% dos casos, os quais requisitaram transfusão sanguínea e/ou tratamento endoscópico na maioria dos trabalhos^{29, 30-32}; fibrose perilesional pós-MIAB, impossibilitando ressecções endoscópicas futuras; e mais raramente perfuração, a qual não foi observada na maioria dos ensaios clínicos, metanálises e série de casos^{29, 33, 34}.

Como fazer?

Primeiramente, é importante ressaltar os materiais necessários para o procedimento. Necessita-se de um gastroscópio convencional com cap, afinal o uso desse dispositivo permite visualização minuciosa da mucosa e do sítio manipulado por acumular menos resíduos na lente do endoscópio.

Uma faca eletrocirúrgica endoscópica é necessária, sendo sugerido o uso de Needle Knife, pois consiste no instrumento de maior poder de corte e menor poder de coagulação, uma vez que se objetiva realizar incisão precisa da mucosa seguida de divulsão dos tecidos. Um princípio básico relacionado às facas endoscópicas consiste no fato de quanto menor a área de contato do instrumento com a mucosa, maior será o poder de corte e menor será o poder de coagulação (figura 1). Sugere-se utilizar unidade eletrocirúrgica com corte em modo endocut, efeito 3 e 40 W.

Outros materiais necessários consistem em pinça de biópsia para divulsão dos tecidos e aquisição de material, assim como clipes metálicos para fechamento do sítio manipulado pós-procedimento. Caso haja necessidade de controle hemostático peri-procedimento, sugerimos o uso de pinça hemostática coagrasper.

O vídeo 1 e as figuras de 2 a 7 demonstram as etapas do procedimento.

Referências

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Como citar este artigo

Balbinot RS, Martins B. Biópsia Assistida por Incisão da Mucosa: Quando e Como Fazer? Endoscopia Terapeutica 2025 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/biopsia-assistida-por-incisao-da-mucosa-quando-e-como-fazer/

A ablação por radiofrequência (RFA) é uma técnica ablativa amplamente utilizada em diversas condições, incluindo estenoses biliares malignas, adenomas residuais após papilectomia endoscópica e lesões pancreáticas sólidas e císticas [1]. 

O procedimento baseia-se na emissão de energia térmica por meio de uma sonda bipolar, que utiliza corrente alternada de alta frequência para gerar calor (60-100°C), provocando necrose tecidual localizada. A destruição do tecido depende do contato direto com o eletrodo e do conteúdo hídrico do tecido, que influencia sua condutividade [1].

Embora geralmente bem tolerada, a RFA apresenta eventos adversos (EAs) associados, que incluem dor abdominal, colangite, pancreatite, hemobilia, abscesso hepático e colecistite. Esses EAs são em grande parte similares aos observados em procedimentos de CPRE, mas podem ser agravados pela ablação térmica.

O intuito dessa revisão não é explicar a técnica passo a passo da RFA na via biliar (clique aqui sobre informações de Endoscopia no colangiocarcinoma), mas sim fazer um resumo das evidências científicas sobre sua eficácia. Vamos lá!

Aplicação nas Estenoses Biliares Malignas

• Desde 2011, a RFA tem sido explorada como tratamento para obstruções biliares malignas irressecáveis. 
• Estudos iniciais retrospectivos sugeriram que o uso combinado de RFA com próteses biliares poderia prolongar a patência do stent e, potencialmente, melhorar a sobrevida dos pacientes. A simplicidade e a segurança do procedimento contribuíram para a expansão de suas aplicações clínicas [2,3].
• No entanto, a maior parte das evidências iniciais baseava-se em séries retrospectivas de casos, limitando a robustez das conclusões [2,3].

Evidências Mais Recentes

Os estudos prospectivos randomizados (RCTs), iniciados em 2018, trouxeram mais clareza sobre o papel da RFA nas estenoses biliares malignas. Entre as principais evidências:

1.    Primeiros RCTs Favoráveis:

             •   Um estudo com 65 pacientes com colangiocarcinoma irressecável demonstrou que o uso de RFA combinado com colocação de stents aumentou significativamente a sobrevida (13,2 vs. 8,3 meses; p < 0,001), sem diferenças nos EAs [4].

             •   Outro RCT com 174 pacientes mostrou benefício na sobrevida com a combinação de RFA e stent, apesar de não observar diferenças na patência do stent ou no controle da icterícia [5].

2.      Evidências Contraditórias em Estudos Recentes:

             •   Um RCT de 2022 com 86 pacientes comparou stents metálicos isolados versus RFA + stents, não encontrando diferenças significativas na patência do stent ou na sobrevida global entre os grupos [6].

             •   Uma meta-análise de 2018 envolvendo 505 pacientes (9 estudos), sugeriu um pequeno benefício de sobrevida com a combinação de RFA e stent (285 vs. 248 dias), embora o ganho absoluto tenha sido modesto (37 dias). [7]

             •   Em um estudo randomizado mais recente, Jarosova et al. (2022) avaliaram 161 pacientes com colangiocarcinoma (73 hilar) e adenocarcinoma ductal pancreático, não encontrando diferenças significativas na sobrevida ou na patência do stent. A mediana de sobrevida foi semelhante entre os grupos (10,5 vs. 10,6 meses para colangiocarcinoma e 5,4 vs. 7,7 meses para câncer pancreático). Devido à futilidade dos resultados, sem benefício aos pacientes, o estudo foi encerrado antes do previsto. [8]

Conclusão

Embora a RFA tenha mostrado resultados promissores iniciais, estudos mais recentes apontam que seu benefício na sobrevida e na patência de stents em estenoses biliares malignas é limitado. A técnica permanece segura e bem tolerada, mas sua eficácia como terapia adjuvante ainda é debatida. Novos estudos são necessários para identificar subgrupos de pacientes que possam se beneficiar da intervenção.

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Referencias

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8. Jarosova J, Zarivnijova L, Cibulkova I, et al. Endoluminal radiofrequency ablation in patients with malignant biliary obstruction: a randomised trial. Gut 2023;72:2286-93.

Como citar este artigo

Martins B. Ablação por Radiofrequência nas Estenoses Biliares Malignas. Afinal de contas é eficaz? Vale a pena? Endoscopia Terapeutica. Ano 2025 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/uncategorized/rascunho-automatico/

Caso clínico

• Paciente do sexo feminino, 22 anos, diagnosticada com neoplasia pseudopapilar de cauda pâncreas (Tumor de Frantz)
• Submetida a pancreatectomia corpo-caudal + esplenectomia + linfadenectomia videolaparoscópica. Drenagem da loja esplênica e do coto pancreático com Blake 19.
• Recebeu alta no 4º PO.
• 15 dias depois retorna com dor abdominal, febre e leucocitose.
• TC de abdômen revela coleção retrogastrica em contato com a margem de ressecção do pâncreas (Figuras 1 e 2).

Conduta

Após reunião multidisciplinar foi indicada a drenagem endoscópica através da colocação de prótese de aposição luminal guiada por ecoendoscopia. Para o procedimento foi utilizada prótese Hot Axios (Boston Scientific).

Evolução pós-operatória

• Liberada dieta líquida no 1º. PO;
• Manutenção de antibioticoterapia;
• Revisão endoscópica precoce no 3º. PO para limpeza e retirada de restos necróticos;
• Retirada do dreno abdominal;
• Alta hospitalar;
• Retorno com 21 dias após drenagem. Retirada da axios.

Comentários

A drenagem de coleções fluidas peripancreáticas por ecoendoscopia com auxilio de próteses de aposição luminal é uma técnica que revolucionou o tratamento dessas condições, possibilitando uma drenagem segura, eficaz e muito mais ágil. A drenagem das coleções sem auxílio das próteses quentes LAMS é possível, porém muito mais trabalhosa. Necessitaria punção, dilatação do trajeto e colocação de próteses pigtail.

A principal complicação que vemos na drenagem com LAMS é o risco de sangramento, que geralmente ocorre tardiamente devido corrosão do tecido retroperitoneal perigastrico pela extremidade da prótese quando ocorre regressão da cavidade (3 a 4 semanas em média). Alguns autores advogam a passagem de prótese tipo duplo pigtail no interior da LAMS para minimizar esse evento adverso. No caso em questão a regressão total da coleção ocorreu em 3 semanas e foi possível retirar a prótese com segurança.

Clique nos temas para mais informações sobre Prótese metálica de aposição luminal (LAMS) e Stents de aposição de lúmen nas drenagens de coleções fluidas pancreáticas e risco de sangramento – onde estamos?.

A lesão serrilhada séssil (LSS) é o novo termo para lesões anteriormente chamadas de adenoma serrilhado séssil (SSA) e LSS com displasia é o termo usado para as lesões anteriormente chamadas de SSA com displasia. Uma revisão detalhada das lesões serrilhadas você encontra nesse outro artigo.

Com base nisso, a Síndrome de Polipose Serrilhada (SPS) é uma condição rara caracterizada por várias lesões serrilhadas colorretais e risco aumentado de câncer colorretal.

• A prevalência varia de 0,03% a 0,5% em pacientes submetidos à colonoscopia.
• O diagnóstico geralmente ocorre entre 50-55 anos, embora varie de 20-70 anos
• Prevalência semelhante em homens e mulheres.

Clique aqui para saber de outras síndromes de polipose colorretal.

Critérios Atualizados para Polipose Serrilhada:

Em comparação com a edição anterior, a OMS em 2019 atualizou os critérios diagnósticos, permanendo apenas 2 dos 3 critérios clínicos para a definição de SPS:

1. Critério: Pelo menos 5 lesões/pólipos serrilhados proximais ao reto, todos com tamanho ≥ 5 mm, sendo que pelo menos 2 com tamanho ≥ 10 mm.
2. Critério: Mais de 20 lesões/pólipos serrilhados de qualquer tamanho distribuídos pelo cólon, com pelo menos 5 deles proximais ao reto.

• Pacientes que atendem pelo menos um critério são diagnosticados com polipose serrilhada.
• Todos os subtipos de pólipos serrilhados (lesão serrilhada séssil, pólipo hiperplásico, adenoma serrilhado tradicional, adenoma serrilhado não classificado) são incluídos na contagem.
• A contagem é cumulativa ao longo de várias colonoscopias.
• Estudos relatam risco de câncer entre 15–30% em pacientes com SPS, variando conforme idade, fenótipo do pólipo e características histológicas de alto risco.
• Recomenda-se vigilância endoscópica rigorosa (colonoscopia anual).
• Estudos mais recentes mostraram que a maioria dos pacientes apresentam controle endoscópico com diminuição do número e tamanho dos pólipos após 2-3 colonoscopias anuais, sugerindo espaçamento do intervalo de vigilância para 2 anos após essa etapa inicial [1].

1. Introdução

O câncer colorretal (CCR) é um grande problema de saúde pública, associado a uma alta taxa de morbidade e mortalidade no ocidente. O CCR representa o ponto final de uma ampla gama de alterações genéticas e epigenéticas que ocorrem em células colorretais normais.

Estima-se que aproximadamente 85% dos CCRs se desenvolvem a partir de pólipos colorretais. Os pólipos adenomatosos e as lesões serrilhadas sésseis (LSS ou SSL em inglês) são os precursores mais importantes do CCR. Estima-se que adenomas e LSS estejam presentes em 20% a 50% dos indivíduos com mais de 50 anos de idade [1].

2. Classificação da OMS para Lesões Serrilhadas Colorretais

Até 2010, lesões serrilhadas colorretais eram geralmente consideradas como lesões inofensivas e relatadas como pólipos hiperplásicos (PHs) por patologistas e gastroenterologistas.

Posteriormente, uma variedade de termos foi usada para descrever essas lesões, contribuindo para mal-entendidos sobre a terminologia e classificação das lesões serrilhadas.

Em 2010, a Organização Mundial da Saúde (OMS) propôs a seguinte classificação para lesões serrilhadas colorretais (4ª edição = penúltima versão até a publicação deste artigo):

Tipo Histológico	Tipo Histológico
Pólipo Hiperplásico (PH)	• Tipo Microvesicular
	• Tipo rico em células caliciformes
	• Tipo pobre em mucina
Adenoma/Pólipo Serrilhado Séssil (SSA/P)	• SSA/P com displasia
	• SSA/P sem displasia
Adenoma Serrilhado Tradicional (TSA)

Em 2019 a OMS atualizou a classificação Lesões serrilhadas colorretais (5ª. Edição) [2]. Esta nova classificação diferencia lesões serrilhadas em quatro categorias:

Tipo Histológico	Subtipo Histológico
Pólipo Hiperplásico (PH)	• Tipo Microvesicular
	• Tipo rico em células caliciformes
Lesão Serrilhada Séssil (LSS)	• LSS
	• LSS com displasia (LSSD)
Adenoma Serrilhado Tradicional (TSA)
Adenoma Serrilhado, Não Classificado

A principal mudança na terminologia é a aprovação do novo termo “lesão serrilhada séssil ” (LSS), que visa adequar as terminologias anteriores confusas “adenoma séssil serrilhado e pólipo séssil serrilhado “. De fato, o termo “adenoma” inclui o conceito de displasia, que não é observada em um número significativo de LSSs. Agora, quando o patologista observa um padrão displásico nas LSSs, deve utilizar a terminologia “LSS com displasia”. Além disso, grande parte das LSSs não apresentam aparência polipoide, tornando o termo “pólipo” inadequado.

3. Lesões Serrilhadas Colorretais: Características Histológicas e Endoscópicas

Microscopicamente, as lesões serrilhadas colorretais são caracterizadas pela presença de dobras semelhantes a dentes de serra nas criptas epiteliais [1]. As diferenças entre os principais subtipos de lesões serrilhadas estão nas características arquiteturais e na localização/extensão da zona proliferativa.

3.1 – Pólipos Hiperplásicos (PH)

• Os PHs são as lesões serrilhadas mais comuns, representando cerca de 75% de todos os pólipos serrilhados.
• Prevalência estimada em pacientes submetidos a colonoscopias de rastreio é de 20–30%.
• Nos PH, as criptas são retas e alongadas, com uma arquitetura serrilhada confinada aos dois terços superiores das criptas e as células mostram mínima atipia citológica.
• Na parte basal da cripta, a arquitetura é regular e não serrilhada, e as células não apresentam sinais de atipia.
• PH são comumente encontrados no cólon esquerdo, principalmente no cólon retossigmoide, e normalmente têm menos de 5 mm.
• Na endoscopia com luz branca, aparecem como lesões elevadas ou sésseis, às vezes cobertas com mucosa normal.
• Na cromoendoscopia, são observadas padrão de criptas tipo II do tipo estrelado na superfície da lesão.

Duas variantes de Pólipos Hiperplásicos:

• pólipos hiperplásicos de tipo microvesicular:

  • caracterizados pela presença de pequenas gotículas de muco nas células
  • são considerados precursores de LSS.

• pólipos hiperplásicos ricos em células caliciformes:

3.2 – Lesões Sésseis Serrilhadas (LSS)

• LSS são o segundo tipo mais comum de lesão serrilhada e são consideradas lesões precursoras de CRC. (Mais detalhes etiopatogênicos)
• Prevalência de LSS na população geral é de 5–10%.
• Geralmente, LSS são maiores que PH, com diâmetro médio entre 5-7 mm, e sua forma é plana ou séssil.
• Ao contrário dos PH, LSS são mais frequentes no cólon direito.
• Característica histológica que distingue LSS de PH é a presença de criptas serrilhadas distorcidas.
• Para diagnóstico histológico de LSS, a cripta deve mostrar pelo menos uma das seguintes características:

  1. Crescimento horizontal ao longo da camada muscular da mucosa.
  2. Dilatação da base da cripta.
  3. Serrilhamento se estendendo até a base da cripta.
  4. Proliferação assimétrica.

• Características endoscópicas:

  • presença de uma capa de muco
  • Coloração pálida/esbranquiçada.
  • Padrão de criptas tipo II-O (abertas) na cromoscopia com magnificação.

3.3 – Lesões Sésseis Serrilhadas com Displasia (LSS-D)

• De acordo com seu potencial carcinogênico conhecido, LSSs podem originar focos displásicos.
• Esta entidade histológica, chamada LSSD, representa um subgrupo dos LSSs.
• Estima-se que cerca de 4–8% dos LSSs contêm displasia.
• Pelo menos três tipos morfológicos diferentes de displasia foram descritos em LSSD:

  • Displasia intestinal (semelhante a adenoma): rara.
  • Displasia serrilhada: mais comum.
  • Displasia de mínima divergência: poucas alterações em comparação com LSS e perda característica de MLH1.

• Endoscopicamente, essas lesões geralmente apresentam nódulos na superfície.
• Sinais como morfologia (sub)pediculada, elevação dupla, depressão central e tonalidade avermelhada são sinais suspeitos de displasia. [3]
• Na cromoendoscopia com magnificação, exibem um padrão de pit adenomatoso (Kudo tipo III, IV). [4]

3.4 – Adenoma Serrilhado Tradicional (AST ou TSA em inglês)

• Mais frequentes no cólon esquerdo.
• São as lesões serrilhadas mais raras do colorretal com prevalência de menos de 1%.
• Geralmente, AST são maiores que LSS e têm aparência polipoide ou pediculada.
• Histologicamente, apresentam arquitetura vilosa distorcida e, em muitos casos, vilosidades com pontas bulbosas.
• Tanto a displasia tipo adenoma quanto a displasia serrilhada podem ser observadas nos AST.
• O risco e a rapidez de progressão para carcinoma são desconhecidos.
• Na endoscopia, parecem lesões avermelhadas, protuberantes ou pediculadas e, macroscopicamente, apresentam aspecto de “pinha” ou “coral”.

Resumo das Alterações:

• Lesão serrilhada sésseis (LSS) é o novo termo para lesões anteriormente chamadas de adenoma serrilhado séssil (SSA). As diretrizes clínicas para o gerenciamento de SSA se aplicam à LSS.
• LSS com displasia é o termo usado para as lesões anteriormente chamadas de SSA com displasia citológica.
• Adenoma serrilhado não classificado foi introduzido para pólipos raros difíceis de classificar como LSS ou TSA.

Resumo dos Critérios Histológicos para Lesões Sésseis e Pólipos:

• Uma única cripta distorcida incontestável é o suficiente para diagnosticar uma lesão serrilhada sésseis (LSS). A distorção da arquitetura da cripta pode incluir crescimento horizontal ao longo da muscular da mucosa, dilatação da base da cripta e proliferação assimétrica.
• Lesões/pólipos serrilhados planos sem cripta típica do tipo LSS são diagnosticados como pólipo hiperplásico (PH) por exclusão. Dilatação simétrica leve da cripta e células caliciformes na base das criptas não são suficientes para diagnóstico de LSS.
• Estratificação em displasia de baixo e alto grau não é recomendada.
• O diagnóstico de adenoma serrilhado tradicional (TSA) requer duas das seguintes características:

  • (1) serrilhamento em forma de fenda;
  • (2) células eosinofílicas altas com núcleos de lápis;
  • (3) formações de criptas ectópicas.

Referências:

1. Mezzapesa M, Losurdo G, Celiberto F, Rizzi S, d’Amati A, Piscitelli D, Ierardi E, Di Leo A. Serrated Colorectal Lesions: An Up-to-Date Review from Histological Pattern to Molecular Pathogenesis. Int J Mol Sci. 2022 Apr 18;23(8):4461. doi: 10.3390/ijms23084461. PMID: 35457279; PMCID: PMC9032676.
2. WHO Classification of Tumours Editorial Board . WHO Classification of Tumors: DIGESTIVE System Tumours. 5th ed. International Agency for Research on Cancer; Lyon, France: 2019
3. Murakami T, Sakamoto N, Ritsuno H, Shibuya T, Osada T, Mitomi H, Yao T, Watanabe S. Distinct endoscopic characteristics of sessile serrated adenoma/polyp with and without dysplasia/carcinoma. Gastrointest Endosc. 2017 Mar;85(3):590-600. doi: 10.1016/j.gie.2016.09.018. Epub 2016 Sep 20. PMID: 27663716.
4. Tate D.J., Jayanna M., Awadie H., Desomer L., Lee R., Heitman S.J., Sidhu M., Goodrick K., Burgess N.G., Mahajan H., et al. A standardized imaging protocol for the endoscopic prediction of dysplasia within sessile serrated polyps. Gastrointest. Endosc. 2018;87:222–231. doi: 10.1016/j.gie.2017.06.031.

Como citar este artigo

Martins BC e Tanigawa R. Lesões Serrilhadas Colorretais: Dossiê Completo. Endoscopia Terapeutica, 2024 vol. 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.com.br/assuntosgerais/lesoes-serrilhadas-colorretais-dossie-completo/

Os pólipos da vesícula biliar geralmente são achados incidentais diagnosticados durante exames de ultrassom abdominal ou durante colecistectomia. Geralmente não apresentam sintomas, mas ocasionalmente podem causar desconfortos similares aos causados por cálculos biliares.

Uma revisão pormenorizada desse assunto foi publicada recentemente no Gastropedia, e pode ser acessada através desse link: Pólipos de Vesícula Biliar

Em resumo, os pólipos de vesícula podem ser classificados como:

• Pólipos benignos não neoplásicos: pólipos de colesterol, adenomiomatose, pólipos inflamatórios
• Pólipos benignos neoplásicos: adenomas e mais raramente fibromas, lipomas e leiomiomas
• Pólipos malignos: adenocarcinoma de vesícula e mais raramente Carcinoma escamoso, cistoadenoma mucinoso e adenoacantomas

Fizemos ainda uma revisão mais detalhada das lesões mais comuns:

• Pólipos de colesterol
• Adenomiomatose

Acesse os artigos pelos links acima e bons estudos!

O protocolo OLGA para estadiamento da atrofia gástrica ficou muito popular no nosso meio. Cada vez mais os endoscopistas estão recebendo pedidos dos gastroenterologistas solicitando coleta de biópsias conforme o protocolo OLGA.

Mas existe uma dúvida persistente: de que locais devemos coletar essas biópsias?

O Sistema Sidney

Primeiramente, devemos revisitar um artigo importantíssimo acerca do assunto: O update do sistema Sydney, escrito pelo Dr. Michael Dixon, pelo famoso Dr. Pelayo Correa além de outros autores (Dixon M, 1996). Destaco esse trecho:

Sistema OLGA

Em abril de 2005, um grupo internacional de gastroenterologistas e patologistas (Operative Link for Gastritis Assessment [OLGA]) reuniu-se em Parma, Itália, com o objetivo de reavaliar criticamente as diretrizes atualizadas do Sistema de Sydney e determinar se seria possível adicionar alguma espécie de estadiamento da gastrite crônica.

Como o risco do CaG esta relacionado a extensão da atrofia gástrica, um sistema que envolvesse o status da atrofia poderia fornecer informações importantes para o prognostico e seguimento desses pacientes. Nasce então o sistema OLGA.

Nesse artigo, os autores escrevem o seguinte paragrafo:

“…the Sydney Systems took into account the topographical distribution of the elementary lesions in the different gastric compartments and recommended that multiple endoscopic biopsy samples be taken from predefined sites of the stomach [8]. Five main sites were considered necessary: (1) greater and lesser curvature of the distal antrum (mucus-secreting mucosa), (2) greater and lesser curvature of the proximal corpus (oxyntic mucosa), and (3) lesser curvature at the incisura angularis, where the earliest atrophic-metaplastic changes tend to occur.” [Rugge M. Hum Pathol. 2005]

Ou seja, eles se baseiam nas recomendações do sistema Sidney e recomendam biópsias da pequena e grande curvatura tanto de corpo quanto de antro, além da incisura.

Em 2007 surge uma nova publicação do protocolo OLGA

Notem que aqui ele já não fala nada a respeito da parede gástrica, se pequena curvatura, grande, anterior ou posterior.

Um ano depois, em 2008, sai a seguinte publicação

Aqui ele já muda para parede anterior e posterior de corpo, porém cita a mesma referência de Dixon M et al, do updated Sydney System de 1994, que recomendava PC e GC 🧐. Esse novo artigo do Dr. Massimo Rugge tem ilustrações bonitinhas e que foram bastante reproduzidas nas aulas de congressos, publicações, etc. Talvez um dos motivos da maioria das pessoas entenderem que o local correto é a parede anterior e posterior de corpo.

Teria sido um erro da publicação?

A princípio parece que não, pois em publicações posteriores, Massimo Rugge e colaboradores reiteram a coleta na parede anterior e posterior de corpo, mas em outras publicações voltam para pequena e grande curvatura e em algumas citam apenas corpo, antro e incisura, sem especificar a parede. Explicado então porque existe tanta confusão a esse respeito.

MAPS II

Mais recentemente, a ESGE, em conjunto com outras sociedades europeias (European Helicobacter and Microbiota Study Group (EHMSG), European Society of Pathology (ESP), and Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) publicaram o consenso MAPS (Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach). Nesse consenso a preferência é pela pequena e grande curvatura.

“Biopsies of at least two topographic sites (from both the antrum and the corpus, at the lesser and greater curvature of each) should be taken and clearly labelled in two separate vials.”

Nesse consenso a preferência é pela pequena e grande curvatura, mas sumiu a incisura angularis! 😫

Incisura angularis: to biopsy or not biopsy?

Mais biópsias permitirão um melhor estadiamento. No entanto, na prática clínica, mais biópsias significam mais tempo e mais custos.

O racional para a biópsia da incisura vem das recomendações do sistema Sydney atualizado. O sistema Sydney original recomendava duas biópsias de antro e duas de corpo. Já o sistema Sydney atualizado recomenda incluir a incisura, visto ser o local onde mais precocemente ocorre as alterações atróficas e metaplásicas “….lesser curvature at the incisura angularis, where the earliest atrophic-metaplastic changes tend to occur”. No entanto, essa recomendação foi baseada em conceitos, e não havia evidências cientificas sugerindo um benefício clínico.

Estudos sobre o benefício da amostragem de biópsia da incisura:

• Um grande estudo com mais de 400 mil biópsias mostrou que a aderência ao sistema original de Sydney proporcionou a mais alta eficácia diagnóstica para infecção por H. pylori e IM. A inclusão de uma biópsia da incisura resultou em ganhos diagnósticos marginais a um custo adicional. [Lash JG, 2013]
• Dois estudos europeu mostraram que sem a biópsia da incisura, 14/1048 pacientes mudariam a categoria de alto risco (III/IV) para baixo risco (I/II) do estadiamento OLGA. [Isajevs S, 2014 e Varbanova M, 2016]
• Isso se traduziu em um número necessário para tratar de 75 – 80, o que significa que um em cada 75 – 80 pacientes não seria corretamente incluído em um grupo de alto risco se a biópsia da incisura não fosse realizada.
• Outro estudo europeu, incluindo população de alto risco (parentes de primeiro grau de pacientes com câncer gástrico de início precoce) avaliou o sistema OLGA sem a biópsia da incisura e demonstrou um downgrade geral de 15% e 30% em comparação com o sistema OLGA original. No entanto, para pacientes em estágios de alto risco (OLGA III/IV), o rebaixamento foi menor (apenas 5% dos pacientes). [Marcos-Pinto R, 2012]
• Um estudo coreano (Kim YI, 2017) incluindo 247 pcts de alto risco testou vários protocolos de biópsias e mostrou que incluir a incisura angularis e obter biópsias da pequena e grande curvaturas de corpo (PC + GC) ao invés da parede anterior e posterior (AP) identificavam mais pacientes no grupo de alto risco de OLGA e OLGIM

  • Corpo (PC + GC), incisura, antro (PC + GC) = 64,4%
  • Corpo (PC + GC) + antro (PC + GC) = 59,5% (p= .031)
  • Corpo (AP), incisura, antro (PC + GC) = 55,5% (P< .001)
  • Corpo (AP) + antro (PC + GC) = 47,8% (P< .001)

Em resumo, existe um pequeno rendimento adicional de uma biópsia da incisura o qual precisa ser equilibrado em relação aos custos e tempo, tempo e trabalho. O consenso MAPS II recomenda um mínimo de duas biópsias do antro e duas biópsias do corpo, observando que pode ser considerado adicionar uma biópsia da incisura para maximizar a detecção de pacientes com condições pré-neoplásicas, especialmente quando a cromoendoscopia não está disponível.

Onde colher então?

Minha preferência é pela pequena e grande curvatura. Além dos motivos já expostos, devemos lembrar da linha F, que é a linha de progressão da atrofia no estômago. Segundo a classificação de Kimura, a linha F se estende pela pequena curvatura do corpo em direção à cárdia. Ou seja: maior chance de pegar uma amostra com sinais de atrofia se incluirmos a PC nas amostras.

Saiba mais

Classificação de Kimura-Takemoto

Explicação sobre estadiamento OLGA

OLGA, OLGIM e Kimura

Laudando gastrite atrófica

Referências

1. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994. Am J Surg Pathol. 1996 Oct;20(10):1161-81. doi: 10.1097/00000478-199610000-00001. PMID: 8827022.
2. Rugge M, Genta RM. Staging and grading of chronic gastritis. Hum Pathol. 2005 Mar;36(3):228-33. doi: 10.1016/j.humpath.2004.12.008. PMID: 15791566.
3. Rugge M, Meggio A, Pennelli G, Piscioli F, Giacomelli L, De Pretis G, Graham DY. Gastritis staging in clinical practice: the OLGA staging system. Gut. 2007 May;56(5):631-6. doi: 10.1136/gut.2006.106666. Epub 2006 Dec 1. PMID: 17142647; PMCID: PMC1942143.
4. Rugge M, Correa P, Di Mario F, El-Omar E, Fiocca R, Geboes K, Genta RM, Graham DY, Hattori T, Malfertheiner P, Nakajima S, Sipponen P, Sung J, Weinstein W, Vieth M. OLGA staging for gastritis: a tutorial. Dig Liver Dis. 2008 Aug;40(8):650-8. doi: 10.1016/j.dld.2008.02.030. PMID: 18424244.
5. Pimentel-Nunes P, Libânio D, Marcos-Pinto R, Areia M, Leja M, Esposito G, Garrido M, Kikuste I, Megraud F, Matysiak-Budnik T, Annibale B, Dumonceau JM, Barros R, Fléjou JF, Carneiro F, van Hooft JE, Kuipers EJ, Dinis-Ribeiro M. Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS II): guideline update 2019. Endoscopy. 2019 Apr;51(4):365-388. doi: 10.1055/a-0859-1883. Epub 2019 Mar 6. PMID: 30841008.
6. Misiewicz JJ. The Sydney System: a new classification of gastritis. Introduction. J Gastroenterol Hepatol 1991; 6: 207 – 208
7. Isajevs S, Liepniece-Karele I, Janciauskas D et al. The effect of incisura angularis biopsy sampling on the assessment of gastritis stage. Eur J Gastroenterol Hepatol 2014; 26: 510 – 513
8. Lash JG, Genta RM. Adherence to the Sydney System guidelines increases the detection of Helicobacter gastritis and intestinal metaplasia in 400738 sets of gastric biopsies. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 424 – 431
9. Varbanova M, Wex T, Jechorek D et al. Impact of the angulus biopsy for the detection of gastric preneoplastic conditions and gastric cancer risk assessment. J Clin Pathol 2016; 69: 19 – 25
10. Marcos-Pinto R, Carneiro F, Dinis-Ribeiro M et al. First-degree relatives of patients with early-onset gastric carcinoma show even at young ages a high prevalence of advanced OLGA/OLGIM stages and dysplasia. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 1451 – 1459
11. Kim YI, Kook MC, Cho SJ, Lee JY, Kim CG, Joo J, Choi IJ. Effect of biopsy site on detection of gastric cancer high-risk groups by OLGA and OLGIM stages. Helicobacter. 2017 Dec;22(6). doi: 10.1111/hel.12442. Epub 2017 Sep 22. PMID: 28940945.

Como citar este artigo

Martins BC. Onde coletar as biópsias gástricas para o estadiamento OLGA? Endoscopia Terapeutica 2023, vol 2. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/onde-coletar-as-biopsias-gastricas-para-o-estadiamento-olga

Não seria bacana aprender qualquer coisa de maneira mais eficaz e mais rápida? Sem dúvida nossa vida seria muito mais fácil! Existem vários livros e técnicas sobre esse assunto.

Na primeira parte dessa série, explicamos sobre o processo de aprendizado e a curva de esquecimento. Se você não leu a primeira parte, clique aqui nesse post.

Nesse segundo artigo, estou compartilhando algumas técnicas bacanas sobre como melhorar a memória e o aprendizado.  

O acrônimo para decorar a fim de aprender mais rápido é F.A.S.T.

F= FORGET

Para aprender melhor você precisa esquecer 2 coisas:

1. Esqueça qualquer coisa não urgente que possa desviar sua atenção. Apesar de tentarmos fazer várias coisas ao mesmo tempo, nosso cérebro não foi desenhado para cumprir múltiplas tarefas simultâneas. Desligue o celular e concentre-se no que está estudando.
2. Esqueça suas limitações. Se começar o aprendizado repetindo ideias como: “isso é muito difícil”, “nunca vou aprender isso”, “sou ruim com números/pessoas/pólipos/drogas/etc” muito dificilmente você aprenderá alguma coisa sobre o assunto em questão. Essa é uma dica muito poderosa.

A sigla mnemônica em inglês para esse conceito é ANT (authomatic negative thoghts). Portanto, para um melhor aprendizado você precisa acabar com esses pensamento negativos, ou seja: KILL THE ANTs! Significa eliminar os pensamentos negativos que tiram sua concentração e travam seu aprendizado. Isso vale não apenas para memória de conceitos mas também para o aprendizado técnico de endoscopia, colonoscopia, ultrassom endoscópico, etc.

A= ACTIVE

Seja ativo! Tome atitude! O aprendizado eficaz não pode ser uma atividade passiva. Isso não funciona e sabemos disso há décadas!

Lembre-se do esquema de aula na escola: os alunos entediados na sua carteira enquanto o professor falava de algum assunto que não desperta interesse. Resultado: aprendizado zero!

O cérebro também aprende através da criação. Fazer perguntas, imaginar situações, se envolver no assunto, tomar notas, fazer desenhos, etc. Quanto mais ativo –> maior o aprendizado.

Por último: pratique atividade física! Existem diversos estudo científicos relacionando atividade física com melhora da capacidade de aprendizado. O que é bom para o coração, também é bom para o seu cérebro.

“Um grande estudo da Universidade de Munique, por exemplo, acompanhou 4.000 idosos durante dois anos. Aqueles que raramente faziam atividades físicas tiveram mais do que o dobro de chance de sofrer algum comprometimento cognitivo se comparados aos que faziam jardinagem, natação ou ciclismo algumas vezes por semana.” – (extrato de artigo da revista galileu – Link – original da revista new scientist por Christie Aschwanden)

S= STATE

Seu estado emocional pode ajudar ou atrapalhar o seu aprendizado. São as emoções que você está sentindo naquele momento.

Muito mais propício para o aprendizado se você estiver empolgado, curioso ou fascinado pelo assunto. Se cansado, estressado ou se estiver pensando na praia, é melhor você não perder seu tempo e passar seu protetor solar.

INFORMAÇÃO + EMOÇÕES = MEMÓRIA DE LONGO PRAZO

T= TEACH

Todos já ouviram a máxima: “see one, do one, teach one” Durante seu estudo, aprenda como se fosse ensinar alguém. Você irá prestar mais atenção. Irá tomar notas. Querer entender o porquê. Vai repetir o conteúdo até ter certeza que a informação que você irá passar é a mais correta possível. Resultado –> melhor aprendizado pessoal!  

Duas outras dicas que eu gosto bastante!!!

1. DURMA BEM

Com uma mente tubulenta não conseguimos nos concentrar, nem tomar decisões acertadas e nem aprender nada. Uma boa noite de sono ajudará você a se concentrar, pensar com mais clareza e tomar melhores decisões. Também é essencial para a sua memória, porque durante o sono é quando você consolida a memória de curto a longo prazo.

Técnicas de meditação também funcionam para o mesmo propósito.

 

2. FAÇA PARTE DE UM GRUPO POSITIVO DE PESSOAS

As pessoas com quem você convive é quem você acabe se tornando. Em um grupo positivo de pessoas, uma pessoa acaba estimulando a outra com novidades, curiosidades, dúvidas, etc. Portanto, verifique se as pessoas com quem você está convivendo são boas para sua mente e sua vida. De alguma forma, isso é exatamente o que fazemos aqui no Endoscopia Terapêutica!

Quer saber mais?

• Speed Learning: Learn In Half The Time – Link
• 10 Keys To Unlock Optimal Brain Health – Link
• Podcasts – Link
• Mais sobre atividade física e memória: Quer ser mais inteligente? Corra! – revista galileu – Link

Nosso cérebro está constantemente registrando informações temporárias: trechos de conversas ouvidas na calçada, o que a pessoa na sua frente está falando, vestindo, fazendo, etc.

Como a maioria das informações não são necessárias e não ficam se repetindo, nosso cérebro vai se desfazendo delas. A notícia ruim, é que as informações que você realmente deseja guardar (na palestra que acabou de ouvir ou no texto que acabou de ler) também vão sendo apagadas junto com as informações banais do dia a dia.

Ebbinghaus Forgetting Curve

A curva de esquecimento de Ebbinghaus representa a diminuição da capacidade do cérebro de reter uma informação ao longo do tempo. Esse conceito foi elaborado por Hermann Ebbinghaus em 1885.

• A capacidade de memória é máxima ao final da lição.
• No segundo dia, se você não recapitular nada do que foi aprendido, você terá perdido 50-80% do que aprendeu (triste né?).
• No dia 7, lembramos ainda menos, e no dia 30, retemos cerca de 5% do aprendizado original

Taxa de Esquecimento

Existem vários fatores que podem afetar a taxa de esquecimento. Alguns dos quais são

• Significado da informação: a importância que a nova informação tem para você
• A maneira como é apresentada: técnicas de ensino, etc.
• Fatores fisiológicos e estado emocional (curiosidade, motivação, estresse, sono, etc.)

A taxa de esquecimento (inclinação da curva) não é a mesma entre todos.

Existem desempenhos diferentes na memória dos indivíduos que podem ser explicados pelas habilidades individuais de representação mnemônica. Em outras palavras: algumas pessoas têm naturalmente uma capacidade mnemônica extraordinária, outras são bem treinadas para melhorar sua memória, e outras não estão nem aí para esse assunto (e não há problema algum com isso).

De acordo com Ebbinghaus, os indivíduos podem ser treinados para aumentar sua capacidade mnemônica. Duas técnicas que ele destaca são:

1. Melhor representatividade mnemônica (técnicas mnemônicas como associação, visual, etc)
2. Repetição através da recordação ativa (repetição espaçada periódica)

Desta forma, você pode alterar a forma da curva de Ebbinghaus, estudando com mais eficiência e revisando periodicamente o material estudado.

Ao reprocessar a informação, você envia um sinal poderoso ao seu cérebro para manter esses dados. Quando a mesma coisa é repetida, seu cérebro diz: “Oh – aí está de novo, é melhor eu manter isso”. E quando você é exposto às mesmas informações repetidamente, leva cada vez menos tempo para “ativar” as informações em sua memória de longo prazo e fica mais fácil recuperar as informações quando necessário.

Um exemplo prático de como revisar o material estudado pode ser benéfico:

• dentro de 24 horas após o estudo – gaste 10 minutos revisando e você aumentará a curva para quase 100% novamente.
• Uma semana depois, são necessários apenas 5 minutos para “reativar” o mesmo material
• No dia 30, seu cérebro precisará apenas de 2 a 4 minutos para fornecer o feedback “sim, eu sei disso …”

Quer saber mais sobre processo de aprendizagem e dicas de como aprender melhor e mais rápido?

Não perca a segunda parte dessa série no post que sai amanhã, aqui no site Endoscopia Terapêutica!

 Introdução 

Esta revisão visa ilustrar a técnica de injeção endoscópica de toxina botulínica, assim como mostrar seus benefícios e limitações. Iniciaremos com o conceito de acalásia, para depois ilustrar a forma correta de aplicação da técnica citada. Serão também mostrados efeitos da intervenção e preditores de sucesso em longo prazo, além de eventuais complicações.

O principal artigo para elaboração dessa revisão foi: Chan Sup Shim, Endoscopic botulinum toxin injection: Benefit and limitation, Gastrointestinal Intervention, Volume 3, Issue 1,2014, Pages 19-23. https://doi.org/10.1016/j.gii.2014.03.001. 

Acalásia 

Conceito 

É uma desordem motora esofágica que tem como principal sintoma a disfagia, ocorrendo de forma insidiosa. Caracteriza-se pela destruição ou ausência dos plexos nervosos intramurais do esôfago. Essa condição determina ausência de peristaltismo (aperistalse) no corpo do órgão, bem como o relaxamento incompleto do esfíncter inferior do esôfago (EIE) em resposta à deglutição. Consequentemente, há estase esofágica e incoordenação motora. De modo progressivo, ocorre dilatação do órgão e diminuição de sua capacidade de contração. 

Histologia 

• Histologicamente observa-se destruição do plexo nervoso mioentérico (Auerbach). 
• A degeneração inflamatória envolve preferencialmente os neurônios inibitórios, que liberam óxido nítrico e peptídeo vasoativo intestinal, afetando o relaxamento da musculatura lisa. 
• Os neurônios excitatórios estão relativamente poupados. Eles liberam acetilcolina e causam contração da musculatura lisa, contribuindo para o tônus do EIE. 
• A perda da inervação inibitória do esfíncter inferior do esôfago faz a pressão basal do EIE aumentar, de modo a impedir o relaxamento do mesmo. 
• No corpo esofágico, a destruição do plexo nervoso resulta em aperistalse.       

O tratamento usual consiste na dilatação com balão ou na miotomia do EIE. A injeção intraesfincteriana de toxina botulínica (botox) emergiu como uma alternativa à dilatação com balão, agindo através do bloqueio da liberação de acetilcolina nos terminais nervosos. 

Injeção Endoscópica de Toxina Botulínica 

Técnica endoscópica de injeção de botox: 

• Consiste na injeção de 100 UI nos quatro quadrantes do EIE (25 UI em cada quadrante), utilizando agulha de escleroterapia.
• A injeção deve ser feita 1 cm proximal à junção escamocolunar, de forma perpendicular à parede esofágica, na camada muscular.
• Uma nova injeção de 100 UI após 1 mês pode aumentar a eficácia². 

Para aplicação de botox, é necessário diluir o mesmo com SF 0,9% e misturar suavemente, sem agitar a solução.  

Efeitos da intervenção 

Estudos demonstraram que a injeção de toxina botulínica (ITB) nos pacientes com acalásia proporciona uma melhora sintomática significativa comparativamente ao placebo.  

A aplicação de 100 UI, seguida da repetição da dose em um mês demonstrou ser mais eficiente do que aplicações únicas de 50 ou 200 UI². Contudo, uma redução na eficácia da toxina botulínica tem sido observada no seguimento destes pacientes, provavelmente relacionada à produção de anticorpos contra a sua molécula. 

Estudos mostram que as taxas de resposta 1 mês após a administração são em média de 82% (69–90%). Aos 6 meses, a taxa de resposta clínica cai para 57% (33–77%) e, em 12 meses, para 48% (15–76%). 

Preditores de sucesso em longo prazo 

A ITB, apesar de menos invasiva que a dilatação pneumática e miotomia, ainda apresenta piores resultados a longo prazo em relação a estes métodos. Fatores preditores de melhor resposta à toxina botulínica incluem: 

• Acalásia vigorosa (tipo III); 
• Pacientes com pressão do esfíncter esofágico inferior não excedendo mais de 50% do limite superior da normalidade, em pacientes sem acalasia vigorosa 
• Idade maior que 50/55 anos, sendo a taxa de resposta nesse grupo etário próximo ao dobro da observada na população mais jovem e ainda mais evidente na acalásia clássica; 
• Forma do tratamento, com reaplicação em 4 semanas. 

Outros fatores como sexo, duração da doença, características radiográficas basais e gravidade dos sintomas iniciais não demonstraram ser preditores de resposta ao tratamento. 

Complicações 

As complicações da administração da toxina botulínica incluem principalmente a dor torácica transitória e azia, sendo reportados casos isolados de bloqueio cardíaco, retenção urinária e pneumotórax. 

Benefícios e limitações 

A ITB, apesar de apresentar menor eficácia terapêutica que os demais métodos, é comumente utilizada como terapia inicial pela sua facilidade técnica e baixa taxa de complicações, sendo preferencialmente reservada para pacientes com comorbidades importantes, em espera para tratamento cirúrgico ou que se recusam outros métodos de tratamento. Destaca-se, porém, o aumento da taxa de perfuração esofágica quando o paciente é submetido, posteriormente, à dilatação pneumática. 

Após a aplicação da toxina botulínica, os pacientes com acalásia devem ser monitorados regularmente, pesquisando possíveis complicações, como dilatação esofágica maciça e carcinoma esofágico.  

Referências

1. Chan Sup Shim, Endoscopic botulinum toxin injection: Benefit and limitation, Gastrointestinal Intervention, Volume 3, Issue 1,2014, Pages 19-23. https://doi.org/10.1016/j.gii.2014.03.001. 
2. V. Annese, G. Bassotti, G. Coccia, M. Dinelli, V. D’Onofrio, G. Gatto, et al. A multicentre randomised study of intrasphincteric botulinum toxin in patients with oesophageal achalasia. GISMAD Achalasia Study Group, Gut, 46 (2000), pp. 597-600.

Como citar este artigo

Passos HL, Bernardes FV, Martins BC. Injeção Endoscópica de Toxina Botulínica. Endoscopia Terapeutica 2023, vol 1. Disponivel em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/injecao-endoscopica-de-toxina-botulinica/