A doença celíaca (DC) é uma enfermidade autoimune, crônica, desencadeada pelo glúten em indivíduos geneticamente predispostos.

O diagnóstico mais frequente da DC se dá com a positividade de exames sorológicos (anticorpo transglutaminase IgA e/ou antiendomísio IgA) e achados histológicos compatíveis com atrofia duodenal e linfocitose intraepitelial.

A DC compartilha características histopatológicas com grande variedade de outras doenças intestinais. Desta forma, antes de fecharmos o diagnóstico de DC com exames sorológicos negativos precisamos afastar as seguintes condições que podem causar atrofia e/ou linfocitose intraepitelial:

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Referências

• Pathologica. 2020 Sep;112(3):186-196.
• Clin Transl Gastroenterol. 2017 Aug 17;8(8):e114
• Diagn Pathol. 2014 Mar;31(2):124-36

Como citar este artigo

Carlos A. Nem toda atrofia duodenal é doença Celíaca. Endoscopia Terapêutica 2022, vol II. Dísponivel em: endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/nem-toda-atrofia-duodenal-e-doenca-celiaca

Paciente do sexo masculino, 30 anos, natural e procedente de São Paulo-SP. Antecedente pessoal de Sd. de Down, sem outras comorbidades. Internado para investigação de síndrome consumptiva (HIV negativo). Durante a internação apresentou enterorragia com necessidade de hemotransfusão. Realizada endoscopia digestiva alta, sem alterações que justifiquem o quadro. Foi solicitada colonoscopia, com os seguintes achados:

Paciente masculino 65 anos com relato de perda de 8kg em 6 meses, perda de apetite e episódios recorrentes de melena. Exames laboratoriais evidenciam uma anemia ferropriva. Em tomografia de abdome (figura 1) nota-se espessamento circunferencial do fundo e corpo gástrico e perda do pregueado gástrico. Submetido a endoscopia digestiva alta com os achados abaixo (figuras 2 e 3).

Figura 1: TC de adbome

Figura 2: Fundo gástrico visto em retrovisão

Figura 3: Visão frontal do corpo gástrico

Introdução

A confecção de bolsa (pouch) ileal é realizada nas cirurgias de ressecção total do cólon e está indicada na retocolite ulcerativa refratária, câncer de intestino ou polipose adenomatosa familiar.

A bolsa ileal pode ter conformações em J, S ou W. A mais comum é a bolsa em J, por ser tecnicamente mais fácil e necessitar de segmento menor do íleo terminal.

O pouch é formado por cerca de 40 cm do íleo distal com anastomose manual ou por grampeamento para alinhar as bordas antimesentéricas das alças ileais.

O tamanho ideal do reservatório é de 15 a 20 cm. Alças muito longas estão associadas a esvaziamento incompleto e, quando curtas, cursam com frequência evacuatória bem aumentada.

A pouchoscopia consiste na avaliação de:

1. Canal anal

Realizar toque digital e avaliar presença de hipersensibilidade em canal anal e anastomose. A anastomose é palpável e sentida como irregularidade ou anel fibroso. A distância estimada é de 0,5 a 1 cm entre a anastomose e a linha denteada. É comum encontrarmos algum estreitamento, e deve ser considerado normal quando transponível com o dedo indicador.

2. Anastomose ileoanal

A anastomose pode ter sido confeccionada por sutura manual ou grampeador. Quando se opta pelo grampeamento, é necessário deixar de 1 a 2 cm de um “cuff” retal. Inflamações localizadas abaixo da anastomose e com mucosa da bolsa normal são sugestivas de cuffite.

Figura 1: Anatosmose ileoanal com visualização dos grampos metálicos (setas brancas) e do cuff retal (vermelho)

3. Reservatório ileal

A mucosa do pouch deve ser cuidadosamente avaliada quanto a presença de inflamação, úlceras ou pólipos. O grau de inflamação deve ser documentado. Inflamações restritas à linha da sutura são consequências de reação normal a corpo estranho e não devem ser encaradas como bolsite.

Quando a confecção é em W, é realizada com 4 alças de íleo, criando um reservatório maior. A pouchoscopia revela um único amplo reservatório. A alça aferente da bolsa, geralmente, está escondida e pode ser difícil de localizar com o paciente em decúbito lateral esquerdo. Caso não se consiga o acesso ao íleo pré-pouch, pode-se tentar posicionar o paciente em posição supina.

Quando a confecção é em J, precisamos avaliar a mucosa do reservatório e acessar a alça cega e a aferente. Uma bolsa em J de conformação normal lembra muito um olho da coruja, em que as duas bocas estão no mesmo plano e perpendiculares à linha de grampeamento.

Figura 2: Reservatório ileal com visualização da boca da alça aferente (à esquerda), da alça eferente (à direita) e da linha de grampeamento (linha branca).

4. Íleo pré-pouch

O íleo terminal deve ser entubado, e a profundidade deste deve ser descrita. Quando há disfunção do pouch, é necessário avaliar presenças de estenoses ou úlceras. A extensão do íleo acometido deve ser documentada.

Considerações finais

A proctocolectomia total com confecção de bolsa ileal é o tratamento cirúrgico de eleição para retocolite refratária, além de ser opção em casos de câncer colorretal com implantação muito baixa e de polipose adenomatosa familiar com reto acometido.

A colonoscopia para avaliação da bolsa ileal (pouchscopia) é importante para avaliar presença de lesões e complicações, além da própria vigilância do câncer colorretal.

Precisamos estar familiarizados com os marcos anatômicos para se ter uma boa avaliação endoscópica.

Como citar este artigo

Carlos AS. Aspectos endoscópicos da Bolsa Ileal. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: http://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/aspectos-endoscopicos-da-bolsa-ileal

Referências

1. World J Gastroenterol 2007 June 28; 13(24): 3288-3300
2. Inflamm Bowel Dis. 2009 Aug;15(8):1256-63
3. Inflamm Bowel Dis. 2015 Jun;21(6):1459-71

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Relato do caso:

Paciente do sexo feminino, 75 anos, deu entrada no PS por dor abdominal em flanco esquerdo há cerca de 20 dias, hiporexia, perda ponderal de 5 kg, astenia e febre. Antecedentes: DRGE. Em uso de omeprazol e domperidona. Ao exame físico: bom estado geral, afebril, eupneica. PA: 130 x 70, FC: 110 bpm. Abdome: globoso, flácido, doloroso à palpação profunda em flanco e fossa ilíaca esquerda. DB negativo. RHA +.

RX de abdome: Ausência de sinais de pneumoperitônio, mas com distensão de alças colônicas.

TC de abdome: Material hiperatenuante alongado na topografia de sigmoide associada à densificação da gordura sugerindo processo inflamatório (microperfuração). Não identificado pneumoperitônio.

Optado por realizar colonoscopia que evidenciou um corpo estranho (osso de galinha) em sigmoide transfixando a parede colônica em suas duas extremidades com presença de processo inflamatório local (hiperemia e secreção purulenta), além de inúmeros óstios diverticulares. Optado por mobilizar o osso com pinça de corpo estranho (tipo “jacaré”) para o interior da luz colônica e, consequentemente, deslocamento da outra extremidade. Realizada a retirada sem intercorrências. Optado por colocação de hemoclipes em cada leito. Paciente teve alta após 48h, com melhora da dor abdominal, sem febre e boa aceitação de dieta VO.

Discussão:

A ingestão acidental de corpo estranho é um problema frequente em atendimentos de emergência. Felizmente, em apenas 1% dos casos ocorre perfuração em alguma porção do trato gastrointestinal. Os corpos estranhos alongados e pontiagudos (palito de dente, espinha de peixe e osso de galinha) são os que estão mais associados à perfuração, sendo o intestino delgado o local mais frequente. O diagnóstico, geralmente, é tardio e a ingestão do corpo estranho não é relatada pelo paciente. Idosos, usuários de dentaduras, alcoólatras e pacientes psiquiátricos são a população mais predisposta.

A radiografia convencional tem sensibilidade diminuída para a maioria dos corpos estranhos. A tomografia de abdome tem melhor sensibilidade e acurácia para corpos estranhos calcificados e não calcificados.

A perfuração é consequente à impactação e erosão progressiva do corpo estranho contra a parede intestinal. O pneumoperitônio não é comum por conta de o local da perfuração ser recoberto por fibrina, omento e outras alças intestinais, o que limita a passagem de grande quantidade de gás para a cavidade peritoneal.

O tratamento endoscópico vs cirúrgico vai depender da presença de complicações (perfurações com abscesso intracavitário, fístulas), mas, frequentemente, tende a ser conservador (endoscópico).

Como citar esse artigo:

Carlos, A. Caso Clínico – Corpo Estranho em Cólon. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: http://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/caso-clinico-corpo-estanho-em-colon/

Referências bibliográficas:

1. Clin J Gastroenterol.2017 Dec;10(6):491-497;
2. Nicolodi GC et al Radiol Bras. 2016 Set/Out;49(5):295–299;
3. World J Surg Oncol.2011 Feb 18;9:24. doi: 10.1186/1477-7819-9-24;
4. Wien Klin Wochenschr.2009;121(5-6):220-2;
5. Acta Gastroenterol Latinoam.1997;27(5):329-30.

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Paciente portador do vírus HIV interna devido à síndrome ictérica, disfagia e aparecimento de lesões violáceas disseminadas pelo corpo com início há 2 meses. Em exame endoscópico, foi possível visualizar os seguintes achados em bulbo duodenal e segunda porção duodenal:

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Paciente 18 anos previamente hígido com quadro de dor epigástrica intensa há 2 meses associado à dor para engolir, náuseas e 3 episódios de vômitos na última semana. Em uso de omeprazol 40 mg/d, bromoprida 30 mg/d com pouca melhora. Nega uso de AINEs. Relata ainda diarreia com cerca de 8 episódios ao dia com muco, sem sangue. Refere perda de 8 kg em 2 meses.

Exames laboratoriais: Hb: 9,3/Hto:36%/ PCR: 29,8/Ferro:34/ Sat ferro:14%

Tomografia de abdome com contraste: normal.

Solicitadas EDA e colonoscopia que seguem abaixo.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

EDA: Notam-se úlceras ovaladas a 30 cm da ADS, algumas confluentes, medindo até 20 mm, bordas pouco delimitadas, localizadas em parede lateral direita. Estômago e duodeno sem alterações.

Anatomopatológico: Esofagite crônica ulcerada. Imunohistoquimica negativa para herpes e CMV.

COLONOSCOPIA

Colonoscopia: Íleo terminal normal. Presença de úlceras longitudinais e serpiginosas em todo o cólon, intercaladas por segmentos de mucosa normal. Aspecto sugestivo de doença de Crohn em atividade – SES CD : 25.

Anatomopatológico: Colite crônica intensa ulcerada. Imunohistoquímica negativa para CMV e herpes.

Diante dos tais achados, a hipótese diagnóstica mais provável é Doença de Crohn com acometimento colônico e do trato gastrintestinal superior.

Realizado tratamento medicamentoso com azatioprina 100 mg/d e infliximabe com boa resposta. Após 6 meses, apresentou remissão clínica e endoscópica.

Discussão

Acometimento esofágico da doença de Crohn

A doença de Crohn é uma doença inflamatória crônica que pode afetar qualquer parte do trato gastrintestinal. O envolvimento esofágico da doença de Crohn é raro, com prevalência de 6,8% no adulto e até 16% na população pediátrica.

Os sintomas são leves e inespecíficos. O envolvimento do trato gastrointestinal superior confere um fenótipo da doença mais grave com maior chance de complicações, tais como obstrução ou perfuração.

O diagnóstico se dá pela endoscopia digestiva alta (EDA), com realização de biópsias. As lesões são mais frequentes no terço distal do esôfago. Podemos observar enantema, erosões, úlceras aftoides, enquanto os quadros mais avançados podem evidenciar aparência de cobblestone, estenoses e até fístulas.

A presença de granuloma pode ser vista em até 40% dos casos. A histologia pode evidenciar as “squiggle cells” (células em rabisco), que são adensamentos de linfócitos intraepiteliais e que podem ser vistas em outras condições, tais como doença celíaca e DRGE.

Deve-se fazer diagnóstico diferencial, principalmente com etiologia péptica, medicamentosa, virais (CMV e herpes) e até neoplásicas.

Alguns pesquisadores propõem critérios diagnósticos para acometimento proximal da doença de Crohn:

• Histologia evidenciando granulomas não caseosos com ou sem doença de Crohn ileocolônica na ausência de doenças sistêmicas granulomatosas;

OU

• Evidência radiológica ou endoscópica de inflamação difusa consistente com Crohn em outra porção do TGI.

O tratamento clínico consiste no uso de imunossupressores e/ou terapia biológica. O tratamento endoscópico (dilatação ou próteses) se restringe às formas complicadas ou falhadas ao tratamento medicamentoso. A dilatação esofágica endoscópica com balão é efetiva nas estenoses fibróticas em até 80% dos casos, apesar de riscos de perfuração (0,1 a 0,4%). O tratamento cirúrgico é indicado para correção de fístulas e estenoses longas.

Como citar este artigo:

Carlos A. Doença de Crohn com acometimento esofágico. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: http://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/doenca-de-crohn-com-acometimento-esofagico/

Referencias bibliográficas

1. Schwartzberg DM, et al. Crohn’s Disease of the Esophagus, Duodenum, and Stomach. Clin Colon Rectal Surg. 2019 Jul;32(4):231-242.
2. Laube R, et al. Oral and upper gastrointestinal Crohn’s disease. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2017. 33(2), 355–364.

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Paciente 53 anos, feminino com queixa de azia há 6 meses.

• Nega regurgitação, disfagia, perda de peso.
• Antecedente de depressão em uso de fluoxetina 20mg há 12 meses.
• Submetido a fundoplicatura há 3 anos.
• Nega alergias, tabagismo.

Realizou Endoscopia digestiva alta com os seguintes achados:

Já é comprovado que a polipectomia endoscópica reduz a incidência e mortalidade pelo câncer colorretal (CCR). Na prática há diversas técnicas de polipectomias, a depender do tamanho das lesões, localização, morfologia, histologia e estimativa da profundidade da invasão das mesmas.

Ao longo de muitos anos não foi dada adequada importância às técnicas de ressecção das lesões colônicas. Hoje sabemos que até 1/4 das polipectomias consideradas completas permanecem com lesão residual e alguns estudos sugerem que até 1/5 dos casos de CCR surgem destas lesões parcialmente ressecadas.

Partindo-se desse princípico, a US Multi-Society Task Force realizou revisão sistemática publicada agora em 2020 avaliando essas técnicas e suas indicações, visando uma ressecção completa e segura.

Como primeiro passo, sugere-se utilizar a classificação de Paris para avaliação morfológica mais detalhada das lesões e auxílio na escolha da técnica. Outras classificações, como Kudo e NICE, também são complementares para o estudo detalhado da lesão.

Segue abaixo o resumo das sugestões do grupo:

TÉCNICAS DE RESSECÇÃO:

1. Lesões não pediculadas:

– Diminutas (≤ 5 mm) ou pequenas (6-9 mm): Ressecção com alça fria deve ser o método de escolha. O uso de pinças para biópsias de frio pode ser considerada para lesões ≤ 2 mm. Hot biopsy não é recomendada.

– Intermediárias (10-19 mm): Ressecção com alça fria ou diatérmica (com ou sem injeção em submucosa). No entanto, considerar sempre mucosectomia (EMR), principalmente para lesões não polipóides ou serrilhadas, por estudos revelarem menores taxas de recorrência local.

– Grandes (≥ 20 mm): Mucosectomia. Sugere-se lançar mão de corantes (índigo-carmin ou azul de metileno), bem como soluções viscosas (Voluven, Eleview e outros) para injeção submucosa, ressecando a lesão no menor número de fragmentos possível e em um único momento. Dissecção de submucosa pode ser considerada em situações nas quais a ressecção em bloco por mucosectomia seja tecnicamente difícil. Utilizar ablação térmica adjuvante nas margens pós-ressecção, apenas quando não há lesão residual visível.

2. Lesões pediculadas:

– ≥ 10 mm: Ressecção com alça diatérmica. Utilizar profilaxia mecânica contra sangramentos com endoloops ou clipes caso porção cefálica ≥ 20 mm ou pedículo com espessura ≥ 5 mm.

3. Situações especiais:

– Casos suspeitos de recorrência da lesão: ressecar lesão por EMR, se possível, alça diatérmica ou avulsão, associando métodos de ablação em seus bordos.

E aí, o que você achou? Você já está aplicando essas recomendações na sua prática clínica? Para quem quiser ler o artigo na íntegra segue a referência.

• Gastrointest Endosc. 2020 Mar;91(3):486-519. doi: 10.1016/j.gie.2020.01.029. Epub 2020 Feb 14. 10.1016/j.gie.2020.01.029

Colaboração científica do Dr Leonardo Hackbart Bermudes CRM 166091 SP. Gastroenterologista e endoscopista pelo Hospital das Clínicas da USP.

A tuberculose intestinal (TBI) perfaz cerca de 2% dos casos totais de tuberculose. Por se tratar de uma doença endêmica no Brasil, o gastroenterologista e/ou endoscopista irá se deparar com a TBI em algum momento de sua prática médica.

O grande dilema da TBI é a dificuldade diagnóstica, uma vez que os sintomas são inespecíficos e podem mimetizar outras patologias tais como doença de Crohn e malignidades. Mesmo em locais endêmicos as taxas de erro diagnóstico são bem elevadas (em torno de 50 a 70%). Desta maneira, pacientes com TBI tem um atraso no diagnóstico e no início do tratamento específico, e ainda pode ser pior quando a terapia imunossupressora é erroneamente instituída no casos “Crohn-like”.

Na TBI o segmento mais frequentemente acometido é a região ileocecal, e isto é atribuído à maior abundância de tecido linfoide nesta região, além de ter uma maior estase de material fecal propiciando maior absorção e contato do bacilo com a mucosa intestinal. O cólon direito é o segundo local mais acometido e pode ser explicado pelo fato de o trânsito ser mais lento em relação ao delgado e com isso há uma maior exposição dos bacilos à mucosa colônica.

Os achados tomográficos que podem suspeitar de TBI são: espessamento de parede intestinal, linfadenopatia abdominal com necrose central, coleções intra-abdominais e inflamação peritoneal. A ressonância do abdome é útil para delimitar melhor a inflamação peritoneal. O USG pode ser utilizado para detectar estenoses de delgado, inflamações no omento e ascite.

O PPD e o quantiferon possuem baixa sensibilidade e especificidade. A histopatologia pode ser positiva em 54% dos casos e a confirmação microbiológica varia entre 18 a 50%.

A EDA não é útil para os casos de TBI. A colonoscopia é imprescindível com visualização direta da mucosa, avaliação de estenoses e/ou fístulas além de permitir realização de biópsias para histologia e cultura. Achados como ileíte ulcerada (ver imagem abaixo), úlceras transversais (ver imagem abaixo), acometimento da válvula ileocecal, pseudodivertículos levam a suspeição de TBI. O acometimento do cólon esquerdo, presença de úlceras longitudinais, úlceras aftosas e lesões salteadas falam mais a favor de doença de Crohn.

A laparoscopia algumas vezes deve ser feita. É segura, efetiva e com sensibilidade de mais de 92% para o diagnóstico de TB com envolvimento peritoneal.

Algumas dicas para tentar diferenciar a TBI de uma DII são:

A TBI responde rapidamente à terapia antituberculosa e com isso pode prevenir complicações cirúrgicas. A obstrução intestinal é a complicação mais comum.  Estenoses < 12cm podem ser tratadas conservadoramente. Em até 11% dos casos pode ocorrer perfuração e com alta morbi-mortalidade.

O médico endoscopista precisa conhecer a tuberculose intestinal e ter noção das alterações endoscópicas sugestivas de TBI.  As lesões devem sempre ser biopsiadas com a finalidade de conseguir o diagnóstico pela anatomopatologia e/ou cultura.

Referências Bibliográficas

• Kentley J et al. Trop Med Int Health. 2017 Aug;22(8):994-999
• Limsrivilai Jet al. Am J Gastroenterol. 2017 Mar;112(3):415-427
• Jia Yi MA. Journal of Digestive Diseases 2016; 17; 155–161
• Pratapi Mouli V et al. Aliment Pharmacol Ther. 2017 Jan;45(1):27-36