Quem avalia exame de cápsula endoscópica com certeza se depara com abaulamentos na luz do intestino delgado que o iniciante imediatamente acreditará ser uma lesão subepitelial. Será que ele lembrou que poderia ser uma contração ou uma compressão extrínseca?

Em um exame onde só imagens são avaliadas, sem toque nem possibilidade de movimentar o aparelho para posições que possibilitem melhor visualização, é realmente desafiador conseguir diferenciar a causa do abaulamento. Falaremos sobre o escore SPICE (Smooth Protuding lesion Index at Capsule Endoscopy), que pode nos auxiliar nesta situação. O SPICE utiliza características da lesão, de apresentação e seu o tempo de visualização. SPICE > 2 tem sensibilidade de 83,3% e especificidade de 86,4% para massa subepitelial. Um abaulamento benigno é definido como protuberância redonda de mucosa com aparência normal, com margens suaves mal definidas e base maior que a altura. Seria como se colocássemos um objeto debaixo de um lençol, fazendo com que o lençol levantasse suavemente, com margens suaves e imprecisas. O escore se utiliza destas características para tentar definir que tipo é o abaulamento.

Critérios	Não	Sim
Margem mal definida com a mucosa adjacente	1	0
Diâmetro maior que a altura	1	0
Lúmen visível nas imagens em que aparece	0	1
Imagem da lesão aparece por mais de 10 minutos	0	1

Um valor > 2 é preditivo de massa subepitelial

Por exemplo: o tempo entre o primeiro e o último aparecimento do abaulamento na imagem abaixo é de 7 minutos (Figura 1). No caso, temos Score SPICE 1 (0 + 0 + 1 + 0 ).

Uma característica relatada por Min et. al (que corresponderia ao primeiro critério da SPICE) é o grau de inclinação da base da protusão em relação a mucosa. Uma massa subepitelial bem definida formaria uma inclinação aguda, como se quisesse formar um pedículo. Um ângulo agudo (< 90º) tem maior possibilidade de ser criado por massa subepitelial (Figura 2) porém, um ângulo obtuso poderá ser formado por uma lesão, compressão extrínseca ou contração (Figura 3). Comparando com a SPICE, um ângulo menor que 90^o tem a mesma especificidade e maior sensibilidade (92% x 32%).

Apesar das ferramentas existentes, continua desafiador determinar com certeza a natureza de uma protusão em um exame de cápsula endoscópica mas estudos tem favorecido sua melhor definição, auxiliando no seguimento dos pacientes.

E você, teria dificuldade em afirmar se um abaulamento trata-se de massa subepitelial ou um artefato?

Referências

1. Min M, Noujaim MG, Green J et al. Role of mucosal protrusion angle in discriminating between true and false masses of the small-bowel on video capsule endoscopy. J Clin Med 2019; 8: 418
2. Rosa B, Margalit-Yehuda R, Gatt K, Sciberras M, Girelli C, Saurin JC, Valdivia PC, Cotter J, Eliakim R, Caprioli F, Baatrup G, Keuchel M, Ellul P, Toth E, Koulaouzidis A. Scoring systems in clinical small-bowel capsule endoscopy: all you need to know! Endosc Int Open. 2021 Jun;9(6):E802-E823. doi: 10.1055/a-1372-4051. Epub 2021 May 27. Erratum in: Endosc Int Open. 2021 Jun;9(6):C6. doi: 10.1055/a-1521-0901. Erratum in: Endosc Int Open. 2021 Jun;9(6):C7. doi: 10.1055/a-1525-7686. PMID: 34079861; PMCID: PMC8159625.
3. Girelli CM, Porta P, Colombo E et al. Development of a novel index to discriminate bulge from mass on small-bowel capsule endoscopy. Gastrointest Endosc 2011; 74: 1067–1074

Como citar este artigo

Brito HP. Endoscopia Terapeutica. Uso do escore SPICE (Smooth Protuding lesion Index at Capsule Endoscopy) para diferenciar massa subepitelial de abaulamento inocente, 2024 vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/uncategorized/uso-do-escore-spice-smooth-protuding-lesion-index-at-capsule-endoscopy-para-diferenciar-massa-subepitelial-de-abaulamento-inocente/

Paciente comparece para realizar exame endoscópico com você mas está sem pedido médico, seja por ter esquecido ou por simplesmente desejar fazer o exame por conta própria. Com certeza, isso já aconteceu com todos que fazem exame diagnóstico. E agora, você pode fazer o exame sem pedido médico? E se você mesmo fizer o pedido do exame que você irá realizar no paciente?

Neste artigo veremos algumas decisões, dentre várias de mesmo sentido, sobre casos como este.

O artigo 37 do Código de Ética Médica proíbe prescrever tratamentos ou procedimentos sem atendimento ao paciente: “É vedado ao médico: prescrever tratamento e outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência ou emergência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente depois de cessado o impedimento, assim como consultar, diagnosticar ou prescrever por qualquer meio de comunicação de massa”.

O parecer CFM n^o 18/15, faz os seguintes apontamentos: da Lei nº 12.842, de 10/07/13: “art. 2º, parágrafo único, item II: “O médico desenvolverá suas ações profissionais no campo da atenção à saúde para a prevenção, o diagnóstico e o tratamento das doenças” e “no art. 4º, parágrafo 4º: São atividades privativas do médico: III – indicação da execução e execução de procedimentos invasivos, sejam diagnósticos, terapêuticos ou estéticos, incluindo os acessos vasculares profundos, as biópsias e as endoscopias”.

O mesmo parecer argumenta:” O diagnóstico de uma doença humana é um ato complexo de raciocínio, que envolve informações colhidas da anamnese, observações clínicas através do exame físico e, quando necessário, informações adicionais através de exames complementares que auxiliam o médico em seu diagnóstico” e define “Quando um paciente, seja particular, usuário do SUS ou de operadora de plano de saúde, no exercício de sua autonomia, solicita a um médico que seja realizado um determinado exame complementar, este profissional somente poderá realizá-lo sem a requisição do médico assistente do paciente, se assumir inteira responsabilidade profissional sobre o ato praticado”, concluindo que “No caso referido, em que se trata de demanda espontânea, a consulente só poderá realizar o exame questionado, e outros que configurem ato médico, se assumir a  responsabilidade pela solicitação, pelo procedimento e pela orientação ao paciente dos cuidados necessários.”

O parecer do CREMESP emitido em 05/03/2020, para a consulta n⁰ 238.116/18, sobre a criação de plataforma on-line para gerar pedido de exame, esclarece que “Primeiramente, cumpre esclarecer que o médico tem o dever de elaborar o prontuário para cada paciente a que assiste, conforme previsto no art. 87 do Código de Ética Médica (…)” e analisa o disposto no art. 5⁰ da Resolução do CFM n^o 1.638/02, sobre os itens que deverão constar obrigatoriamente no prontuário confeccionado em qualquer suporte, eletrônico ou papel: “(…); b. Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado (…)”, concluindo que “nos prontuários médicos devem constar o exame físico realizado no paciente no ato da consulta , e que a consulta deve sempre preceder a solicitação de qualquer exame complementar”.

Resumindo o que foi exposto: devemos ter em mente que a solicitação de um exame é parte de todo um procedimento para diagnóstico de um quadro apresentado pelo paciente na consulta: anamnese, exame físico, hipóteses diagnósticas, exames solicitados e posteriormente, condutas, sendo obrigatória a confecção do prontuário do paciente. Assim, é necessário o pedido médico para a realização do exame, que pode ser feito pelo mesmo profissional que irá fazer o exame. Neste caso, ele assumirá a responsabilidade pelo paciente, devendo também confeccionar o prontuário.

Referências:

1. https://portal.cfm.org.br/leis/lei-12-842-dispoe-sobre-o-exercicio-da-medicina/
2. https://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Pareceres&dif=s&ficha=1&id=17647&tipo=PARECER&orgao=%20Conselho%20Regional%20de%20Medicina%20do%20Estado%20de%20S%E3o%20Paulo&numero=238116&situacao=&data=05-03-2020
3. https://portal.cfm.org.br/images/PDF/cem2019.pdf
4. https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/pareceres/BR/2015/18

Como citar este artigo

Brito HP. Paciente sem pedido médico solicitando exame: o que faço? Endoscopia Terapeutica 2024 vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/paciente-sem-pedido-medico-solicitando-exame-o-que-faco/

Surge uma dúvida sobre um caso e você gostaria da opinião de outros especialistas sobre como conduzí-lo. Para isso, usa seu aplicativo de comunicação e os apresenta o caso. Como expor o caso seguindo das normativas às quais o médico está sujeito? Podemos pedir auxílio desta forma? Vamos ajudá-lo a esclarecer esta dúvida e para tal, trouxemos as conclusões de pareceres que podem nos ajudar. Como muitos deles são parecidos, expus os que trazem informações complementares entre eles.

Contas pessoais de aplicativos

No parecer do CFM 14/2017 (1) a Conjur opina afirmando que o uso, “no contexto da medicina, dos novos métodos e recursos tecnológicos é medida irreversível e que encontra amparo no atual cenário de evolução das relações humanas, já que, como dito, traz incontáveis benefícios ao mister do profissional médico na busca do melhor diagnóstico e do posterior prognóstico dos pacientes e de suas enfermidade”, sendo possível o uso do WhatsApp e outros congêneres “para formação de grupos formados exclusivamente por profissionais médicos, visando realizar discussões de casos médicos que demandem a intervenção das diversas especialidades médicas”, lembrando que esses assuntos são cobertos pelo sigilo médico; que os médicos devem ser registrados nos Conselhos de Medicina; que os casos clínicos e pacientes não devem ser referidos ou expostos de maneira que possam ser identificados; que todos do grupo “são pessoalmente responsáveis pelas informações, opiniões, palavras e mídias que disponibilizem em suas discussões”; “que os assuntos médicos sigilosos não podem ser compartilhados em grupos de amigos, mesmo que composto apenas por médicos, em virtude de seu aspecto recreativo e informal, não estando esses grupos comprometidos com a garantia do sigilo requerido para troca de informações de caráter científico ou clínico.”

O parecer 2771/2019 CRM-PR (2), além do exposto anteriormente, refere também o uso do aplicativo com pacientes: “É permitido o uso do WhatsApp e plataformas similares para comunicação entre médicos e seus pacientes, bem como entre médicos e médicos, em caráter privativo, para enviar dados ou tirar dúvidas, bem como em grupos fechados de especialistas ou do corpo clínico de uma instituição ou cátedra, com a ressalva de que todas as informações passadas têm absoluto caráter confidencial e não podem extrapolar os limites do próprio grupo, nem podem circular em grupos recreativos, mesmo que composto apenas por médicos.”

Adicionalmente, o parecer N^o 2568/2017 – CRM-PR (3) atenta que “o ideal é a troca de informação a respeito de pacientes SER DE MÉDICO PARA MÉDICO, e não para grupo de médicos. Não podemos nos esquecer de que quem envia e/ou recebe a informação está preso ao sigilo médico, conforme determina nosso Código de Ética Médica, nos artigos 73 e 75 (…)”

Contas comerciais de aplicativos

Nos últimos anos surgiram as contas comerciais, as quais profissionais de diversas áreas fazem uso. Neste caso, pode surgir uma pequena diferença sobre a questão do sigilo por parte do aplicativo.  Abrangendo esta dúvida, o CREMESP divulgou o parecer n^o 17.574/21 (4), do qual extraímos as seguintes informações:

• sobre a conta pessoal: “Diante das informações que constam no site do WhatsApp e no aplicativo, as conversas entre particulares através do uso de tal aplicativo WhatsApp são, pelo menos aparentemente, segundo informado pela empresa, seguras e garantem a preservação do sigilo, podendo ser tal aplicativo utilizado como ferramenta de trabalho pelos médicos, principalmente diante da utilização da criptografia de ponta a ponta que, apesar da subscritora do presente parecer não possuir conhecimentos aprofundados sobre a área de tecnologia da informação, parece assegurar a privacidade das conversas.”
• sobre a conta comercial: “(…) a nova política de privacidade, deixa de garantir essa proteção em conversas com contas comerciais, que são aquelas usadas por empresas. Isto porque muitas empresas que prestam atendimento pelo WhatsApp, o fazem através de ferramentas que gerenciam os seus chats. Tais ferramentas são vendidas por empresas de tecnologia e algumas delas oferecem opções de hospedagem dos diálogos com clientes, como é o caso do Facebook. Assim, como neste caso há um terceiro armazenando e gerenciando interações com empresas, o WhatsApp não consegue garantir a criptografia de ponta a ponta para esses chats. (…).”

Tal parecer conclui: “(…) que os médicos podem continuar a utilizar o aplicativo WhatsApp nas conversas realizadas entre particulares e grupos de particulares, desde que atendam o disposto no Código de Ética Médica e demais normativas em vigor emanadas do Conselho Federal de Medicina e dos Conselhos Regionais de Medicina. Porém, em conversas realizadas entre médicos e contas comerciais, o profissional deverá ter especial atenção e se abster de mencionar através de tal ferramenta qualquer informação que esteja protegida pelo sigilo médico.”

Assim, o uso destes aplicativos é permitido para que sejam tiradas dúvidas referentes a casos, respeitando-se os ditames legais e do Código de Ética Médico porém, não se recomenda que seja realizado por meio de conta comercial.

Referências

1. PARECER CFM nº14/2017. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/pareceres/BR/2017/14
2. PARECER Nº 2771/2019 CRM-PR. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/pareceres/PR/2019/2771_2019.pdf
3. PARECER Nº 2568/2017 – CRM-PR. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/pareceres/PR/2017/2568_2017.pdf
4. .PARECER Nº 17574/2021 CRM-SP Disponível em: https://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/pareceres/versao_impressao.php?id=18879

Como citar este artigo

Brito HP. O uso de aplicativos de comunicação para sanar dúvidas sobre casos. Endoscopia Terapeutica 2024, vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/o-uso-de-aplicativos-de-comunicacao-para-sanar-duvidas-sobre-casos/