Prótese metálica de aposição luminal (LAMS)

As próteses metálicas de aposição luminal, lumen-apposing metal stents (LAMS),
representam um avanço significativo devido ao seu desenho com flanges perpendiculares e capacidade de segurar duas
estruturas luminais em aposição.
São compostas de uma malha de nitinol trançada e totalmente recobertas por uma membrana
de silicone, prevenindo assim vazamentos, ingrowth (crescimento interno de tecido) e possibilitando sua remoção com certa facilidade.
Sua forma de haltere e amplo diâmetro interno oferecem uma melhor drenagem interna,
redução da taxa de oclusão, prevenção da migração, bem como passagem interna do endoscópio para procedimentos
terapêuticos adicionais [1].

Figura 1: prótese de aposição luminal Axios (Boston Scientific™

1ª Geração: requerem uma abordagem em múltiplas
etapas. As lesões são acessadas por punção com agulha 19-G, seguido da passagem de um fio guia de 0,025 ou 0,035
polegadas para manter a posição e subsequente dilatação (com cistótomo ou needle knife seguido de balão hidrostático)
do trato para passagem do dispositivo de introdução do LAMS. O introdutor LAMS é passado pelo aparelho, e o flange
distal é liberado sob controle ecoendoscópico. Uma vez que o flange distal está totalmente aberto, uma leve tensão é
aplicada para opor as 2 estruturas antes da liberação do flange proximal sob visualização endoscópica direta
[1].
2ª Geração (hot): possibilitam a realização em etapa
única usando eletrocauterização. A inserção hot é feita por meio da aplicação de corrente de corte de alta frequência pela ponta do
dispositivo, permitindo o acesso transmural sem dilatação prévia do trato. A inserção em uma única etapa minimiza
trocas de acessórios, reduzindo erros técnicos e tempo de procedimento [1].

Figura 2: sistema de liberação da LAMS

Axios (Boston Scientific™)

É a mais utilizada e bem estudada da literatura. Devido à facilidade de manejo,
atualmente, é mais optada a versão Hot Axios (2ª geração). Apresenta tamanhos de diâmetro de lúmen de 6, 8, 10, 15 e
20 mm.
O sistema de liberação é controlado por um único operador e é dividido em um controle de
introdução do cateter (inferior) e um controle de liberação do stent (superior). O mecanismo de liberação
do cateter também oferece uma parada rígida entre a implantação do flange distal e proximal, evitando liberação
inadvertida no lúmen do cisto.
Veja abaixo o vídeo do sistema de liberação:

Outros modelos de LAMS são: as sul-coreanas Spaxus (Taewoong Medical™), Nagi (Taewoong Medical™) e Hanarostent (M.I. Tech™), além da alemã Aixstent (Leufen
Medical™).

Indicações [2]

Drenagem de coleções pancreáticas
(pseudocisto e walled-off necrosis);
Drenagem da via biliar:
coledocoduodenostomia;
Drenagem da vesícula biliar
(colecistite);
Gastrojejunostomia (obstruções
gastroduodenais);
Confecção de fístula gastrogástrica
(acesso à CPRE em paciente com by-pass);
Realização de enteroenteroanastomose
(tratamento da síndrome da alça aferente);
Estenoses benignas do trato
gastrointestinal (seu formato diminui a taxa de migração comparado com próteses tradicionais);
Drenagem de coleções cavitárias.

Drenagem de coleções pancreáticas

Representam um grupo heterogêneo de doenças, e a decisão de usar um LAMS em vez de
stents plásticos permanece uma
escolha caso a caso. Os stents
plásticos parecem ter eficácia equivalente para drenagem de pseudocisto simples e provavelmente são mais baratos
quando usados nesse cenário. Coleções heterogêneas e walled off
necrosis parecem mais adequados para o uso de LAMS, e resultados
clínicos superiores mostram essa direção [1]. Recente revisão sistemática e metanálise que incluiu 1534 pacientes
confirmou que o LAMS apresenta vantagens sobre os stents plásticos, com maior taxa de sucesso clínico e menor taxa de infecção e oclusão [3].
Outro benefício dos LAMS nas coleções complicadas é a possibilidade de acesso endoscópico direto para realização de
sessões de necrosectomias (LAMS de 15 e 20 mm). Os LAMS não podem ficar locados definitivamente, se após 3 ou 4
semanas a coleção já tiver sido resolvida, eles devem ser retirados e, apenas nos casos de ruptura de ducto
pancreático não resolvida, colocados stents plásticos duplos pigtail.

Vídeo 1: uso de LAMS seguido de passagem de prótese duplo pigtail na drenagem de
pseudocisto. Cortesia do Dr. Gustavo Luís Rodela Silva, GLR.

Drenagem biliar

São utilizados os stents de 6 e 8 mm. As indicações mais comuns para esse procedimento
são a falha na canulação papilar por neoplasia maligna avançada ou falta de acesso à papila devido à anatomia
alterada cirurgicamente. Em revisão sistemática e metanálise publicada em 2020, demonstrou segurança e efetividade
do uso de LAMS nos casos de falha na CPRE [4], entretanto, outra recente
revisão, apesar da facilidade técnica do uso das LAMS, demonstrou resultados semelhantes comparado à drenagem
ecoguiada com próteses metálicas biliares tradicionais [6].

Colecistite

Em pacientes sem condições cirúrgicas, a drenagem ecoendoscópica demonstrou sucesso
técnico e clínico comparável com a drenagem percutânea, além de menor tempo de internação, dor e necessidade de
reintervenções [6].

Gastrojejunostomia

Esse procedimento é uma alternativa nos casos de obstrução gastroduodenal, especialmente
tumoral, perante a passagem de prótese metálica ou mesmo a gastrojejunostomia cirúrgica. A técnica consiste em uma
punção através da parede gástrica de uma alça jejunal distendida por líquido infundido previamente, ou mesmo por um
balão preenchido, permitindo a identificação da alça. O procedimento ecoendoscópico tem o potencial de oferecer
permeabilidade luminal de longa duração, evitando o ingrowth que ocorre nas próteses duodenais
e tem menor morbidade comparado a um procedimento cirúrgico. Foi demonstrando um sucesso técnico de até 90% [7] e
taxa de reintervenção de 6,1%, comparado aos 30,3% nos stents
duodenais [8].

Confecção de fístula gastrogástrica

Nos pacientes com doenças pancreatobiliares com necessidade de CPRE, porém com anatomia
cirúrgica alterada (gastroplastia redutora em Y de Roux), é possível a realização de fístula com estômago excluso,
seguida de espera de 2 a 3 semanas para maturação local e posterior passagem do duodenoscópio para acesso à papila.
Apesar de rebuscada, pode ser uma opção à enteroscopia ou mesmo à realização de gastrostomia cirúrgica para passagem
do duodenoscópio.

Confecção de enteroenteroanastomose

Na síndrome da alça aferente ocorre uma obstrução na alça biliopancreática, levando a
dor, vômitos biliosos e distensão da alça. Apesar do tratamento ser tradicionalmente cirúrgico, uma opção de menor
morbidade é a colocação de LAMS drenando o segmento obstruído, criando um pertuito para drenagem local.

Estenoses benignas do trato gastrointestinal

Em algumas estenoses complexas, ou mesmo nos casos em que ocorreu migração prévia de
prótese metálica tradicional, o uso do LAMS pode ser uma opção de resgate no tratamento dessas condições. Outra
indicação é para casos de estenoses em reto distal, em que próteses longas causam tenesmo.

Drenagem de coleções cavitárias

O uso de LAMS para drenagem de abscessos surgiu como uma alternativa à técnica
percutânea, devido inclusive a algumas limitações, como interposição de órgãos e desconforto do paciente com a
drenagem externa. A drenagem ecoguiada não tem essas limitações, e os abscessos costumam estar próximos ao trato
gastrointestinal [9].
Outra possível aplicação futura pode ser no tratamento da obesidade. Após a sutura
endoscópica do piloro, uma fístula gastrojejunal pode ser criada usando LAMS, semelhante a uma gastroplastia em Y de
Roux [9].

Eventos adversos [9]

Sangramento intraprocedimento

O sangramento da mucosa pode ser interrompido pela aplicação local de corrente pelo
eletrocautério. Quando a hemorragia intralesional é observada, um fio guia pode ser avançado através do lúmen do
sistema introdutor do LAMS e trocado por uma agulha FNA 19-G. A ponta da agulha FNA é então posicionada no local do
sangramento, e a epinefrina pode ser administrada até que o sangramento cesse. Se o sangramento for persistente, a
radiointervenção pode ser necessária.

Sangramento tardio

São geralmente secundários à coagulopatia, entretanto podem ocorrer devido à trauma do
LAMS em vasos adjacentes, especialmente após drenagens pancreáticas. Dessa forma, após a resolução da coleção, devem
ser retirados para prevenir esse tipo de complicação.

Adesão à parede (burried)

Após longos períodos, o LAMS pode ficar aderido à parede gástrica, com dificuldade de
sua retirada. Nesses casos, deve ser realizada uma dilatação do lúmen para 15 mm, seguido de tração com pinça de
corpo estranho.

Obstrução biliar

Nas drenagens no duodeno proximal, uma vez que a
coleção foi resolvida, o flange distal do LAMS pode comprimir a via biliar causando icterícia. A remoção do LAMS e a
colocação de um stent plástico resolverão a complicação.
As LAMS representam um grande avanço técnico na
endoscopia terapêutica
transluminal, possibilitando o acesso de estruturas adjacentes, levando a uma gama de intervenções e diminuindo a
necessidade de acesso cirúrgico e/ou percutâneo. Sua pesquisa e desenvolvimento deverão aprimorar sua segurança, bem
como expansão de sua aplicação para outras indicações.
Veja também alguns casos com a utilização dos LAMS:

Quer saber mais sobre a prótese Hot Axios? Links com vídeos passo a passo da
utilização:

Dê uma conferida no site da empresa: https://www.bostonscientific.com/pt-BR/produtos/stents-gastrointestinais/axios-stent-e-sistema-de-entrega-aprimorado-de-eletrocautery.html

Agradecimentos

Agradeço ao Dr. Gustavo Luís Rodela Silva pela cessão do vídeo sobre LAMS.

Como citar este artigo

Oliveira JF. Prótese Metálica de Aposição Luminal (LAMS). Endoscopia Terapêutica; 2021.
Disponível em:

Prótese metálica de aposição luminal (LAMS)

Referências

Saiba mais: Pangastrite enantematosa leve
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