PAPILA DUODENAL MAIOR: Precisamos inspecionar na rotina?

Todos sabemos que o endoscópio “standard” não favorece a visualização da parede medial da segunda porção do duodeno. Identificar e inspecionar detalhadamente a papila de Vater não costuma ser uma tarefa simples durante a endoscopia digestiva alta (EDA) de rotina. Será que deveríamos investir tempo na inspeção detalhada desta área frequentemente trabalhosa?

Para responder tal pergunta, precisamos refletir sobre as patologias clinicamente relevantes da papila.  A principal delas é o adenoma e sua degeneração maligna. Os pólipos duodenais são lesões incomuns, encontrados em 0,3 a 4,6% das EDAS.(1) Dentre estes pólipos, os adenomas representam apenas 7% das lesões,  são localizados preferencialmente na segunda porção, podendo ou não envolver a papila maior.(2) Em uma média extrapolada das estatísticas supracitadas, consideramos uma prevalência de aproximadamente 0,05 a 0,1% de adenomas ampulares nas EDAS.

Figura 1 – Adenoma de papila

A evidência médica é pobre para definir a importância da inspeção de maneira rotineira. Mas uma incidência de adenoma papilar em aproximadamente 1 caso para cada mil EDAs parece ser uma justificativa razoável para investimento de tempo na inspeção, mesmo que tangencial da papila. Não podemos esquecer que a polipose adenomatosa familiar é um capítulo à parte. A incidência de adenomas duodenais pode chegar a 92% ao longo da vida, possuindo protocolo específico de rastreio e manejo.(3)

O último guideline da ESGE sobre parâmetros de qualidade em endoscopia digestiva alta, publicado em 2019, estabeleceu como prioridade de pesquisa a definição da importância da visualização da papila na endoscopia de rotina. (4) Em guideline subsequente sobre o manejo de tumores ampulares, publicado em 2021, a ESGE recomenda que a papila seja inspecionada rotineiramente, apesar da evidência limitada. (5).

Em caso de suspeita clínica (ex. amilase ou bilirrubinas, pancreatite idiopática, etc), ou aspecto endoscópico suspeito, a inspeção detalhada da papila é mandatória. Para tal finalidade, o duodenoscópio deve ser o aparelho de primeira escolha.(5) Usando o gastroscópio “standard”, a papila é totalmente visualizada em apenas 24% das EDAs e vista parcialmente em 69%. Ou seja, na indisponibilidade de um duodenoscópio, a avaliação apropriada da papila fica bastante comprometida. Esse problema pode ser facilmente solucionado com o uso de um cap transparente que permite a visualização completa da papila em até 97% dos exames. (6)

Figura 2 – Exposição completa da papila com o uso de “cap”

Respondendo à pergunta inicial:

  1. Devemos inspecionar a papila rotineiramente
  2. Em casos suspeitos: usar o duodenoscópio
  3. O gastroscópio com “cap” é uma excelente alternativa ao duodenoscópio

Falar sobre os aspectos endoscópicos da papila e o manejo das patologias, transcende o propósito deste post. Você gostaria de ver estes tópicos abordados no Endoscopia Terapêutica? Deixe seu comentário!

Referências

1.        Culver EL, McIntyre AS. Sporadic duodenal polyps: Classification, investigation, and management. Endoscopy. 2011;43(2):144–55.

2.        Klein A, Bourke MJ. Duodenal and Papillary Adenomas [Internet]. Third Edition. Clinical Gastrointestinal Endoscopy. Elsevier Inc.; 2019. 374-381.e3 p. Available from: https://doi.org/10.1016/B978-0-323-41509-5.00034-7

3.        Leerdam ME Van, Roos VH, Hooft JE Van, Dekker E, Jover R, Michal F, et al. Endoscopic management of polyposis syndromes : European Society of Gastrointestinal Endoscopy ( ESGE ) Guideline Authors. 2019;877–95.

4.        Spada C, McNamara D, Despott EJ, Adler S, Cash BD, Fernández-Urién I, et al. Performance measures for small-bowel endoscopy: A European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Quality Improvement Initiative. United Eur Gastroenterol J. 2019;7(5):614–41.

5.        Vanbiervliet G, Strijker M, Arvanitakis M, Aelvoet A, Arnelo U, Beyna T, et al. Endoscopic management of ampullary tumors: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2021;53(4):429–48.

6.        Abdelhafez M, Phillip V, Hapfelmeier A, Elnegouly M, Poszler A, Strobel K, et al. Cap Assisted Upper Endoscopy for Examination of the Major Duodenal Papilla : A Randomized , Blinded , Controlled Crossover Study ( CAPPA Study ). Nat Publ Gr [Internet]. 2017;(October 2016):1–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/ajg.2017.47