Comentários sobre: Tratamento endoscópico da fístula pós Sleeve gástrico

Por: Guilherme Falcão

Guilherme Falcão — Thu, 29 Oct 2015 11:56:53 +0000

Bom dia.
Eu já tratei , 8 fistulas pós- Sleev em ângulo de hiss.
2 agudas e 6 crônicas .
As agudas , só posicionei PMAE, uma parcialmente recoberta.
As crônicas , 5 com PMAE totalmente recoberta associada com surgisis. Uma com dilatação da semiestenose na transição entre corpo e antro .
Todas as fistulas agudas fecharam.
Obtive sucesso no fechamento de 5 das 6 fistulas crônicas .
A que não fechou , foi tratada com prótese , e atualmente estou indo para segunda sessão de dilatação .
Penso que o tratamento de fistulas com prótese seja o mais eficaz, mas o problema é que as próteses totalmente recobertas , que são as mais indicadas por causa da dificuldade da remoção das parcialmente recobertas , migram com grande facilidade, mesmo eu colocando clipes na extremidade próximal da mesma.
Quando usei a PMAE parcialmente recoberta ,obviamente não observei este problema , mas , como esperado, a remoção foi mais complicada . Apesar de não ter ocorrido complicações , fiquei receioso de trabalhas com este modelo novamente .
Na literatura , encontramos relato da técnica de posicionamento de uma segunda prótese no interior da PMAE parcialmente recoberta já presente , assim , a remoção das duas com intervalo de uma semana , seria menos difícil . Mas não tenho experiência com está técnica , e nunca vi nenhum colega conhecido fazer isso .
Uma segunda dúvida : Além das PMAE que já posicione para ttto de fístula , com freqüência posiciono PMAE para tratamento de tumores esofágicos e de cárdia ( acho que tenho uns 22 a 25 casos), e sempre foram PMAE da Boston .
Segundo a literatura , as PMAE da cook possuem uma força radial menos intensa.
Então , será que estas não seriam mais propícias para ttto de fístula pós Sleev ?
Pois , teoricamente , são PMAE de mais fácil remoção . Aí , posicionando as parcialmente recobertas, não teríamos problemas com migração , e a remoção seria menos traumática .
Alguém tem experiência com este material?
Segundo: ouvi que a hanaro está tratando uma prótese específica para o ttto de fístula em Sleev . Já chegou ao Brasil ?

Por: Ivan R B Orso

Ivan R B Orso — Thu, 13 Aug 2015 14:55:44 +0000

Galvão, obrigado pela contribuição. Estamos ansiosos pelos resultados do seu trabalho. Abraço.

Por: Galvao

Galvao — Wed, 12 Aug 2015 15:53:16 +0000

Tenho minhas reservad com o Ovesco e suutira endoscopica osolados para a Fistula Tardia e Crinica da Gastrectomia Vertical….
O Ovesco foi desenhado para aplicacao perpendicular ao defeito que se quer fechar e na fistula de angulo de ahis ele sempre vai ser aplicado em posicao obliqua, vai ocupar espaço na luz e por consequencia aunentar a pressap…. Ja a sutura endoscopica mecrras uma pergunta, ” se a sutura da fistula por laparoscopa ou laparotomia nao funciona pq a sutura endoscopica vai funcionar”?. Alem do que os doi nao tratam os fatores causais de desvio de eixo e aumento de pressao intralumenal….
Para fistulas agudas e precoce estou com o Bruno e usamos proteses desde wue as Bariatricas… No Brasil temos as Argentinas e agora as Coreanas
Mas Fistulas Tardias e Cronicas usamos Septomia ( com argonio ou needle-knofe) sempre associado a dilatacao pneumatica para promoçao de drrenagem interna como bem descreve o artigo do Baretta e tambem no artigo de tratamento endoscopico de fistula Gastro-Bronquica do Josemberg nos quais tivemos oportunidade de participar….
Na minha tesecde doutorado estamos ja com mais de 100 caso desses em processo de analise….

Por: Sergio Barrichello

Sergio Barrichello — Wed, 12 Aug 2015 02:52:18 +0000

Legal Ivan! Excelente abordagem Giorgio ! O seu artigo foi ótimo parabéns! Dr. Bruno Martins, sou teu fã!
Esse clip é demais!!!! Alguém tem acesso p compra aqui no Brasil??

Abraços e parabéns pelo trabalho

Por: Ivan R B Orso

Ivan R B Orso — Wed, 12 Aug 2015 00:10:18 +0000

Salles, “OTSC” quer dizer Over The Scope Clip. Veja o link.

http://www.ovesco.com/

Por: Felipe Paludo Salles

Felipe Paludo Salles — Tue, 11 Aug 2015 14:52:06 +0000

Ivan, o que seriam estes clipes ” OTSC ” ?

Por: Bruno Martins

Bruno Martins — Tue, 11 Aug 2015 11:49:09 +0000

Sou fã das proteses e acho q elas dão uma segurança tremenda nesses casos. Não usaria em hipótese alguma uma protese parcialmente recoberta. Existem varios relatos de dificuldade de remoção, perfuração e hemorragia. Ele relata também um caso de perfuração duodenal. Isso pode ter ocorrido por 3 razões: 1. Uso de protese inadequada. 2. Posicionou a protese transporica. 3. Baita azar, pois nunca vi/ouvi caso assim.
Concluindo, e aqui vai uma opinião pessoal: se não tiver material adequado (hj existem proteses dedicadas para tratamento das fistulas) e se não tiver segurança de executar o procedimento, melhor não fazer. Não existe evidencia na literatura de que o tratamento endoscopico seja melhor que não fazer nada.

Por: Ivan R B Orso

Ivan R B Orso — Tue, 11 Aug 2015 01:00:47 +0000

Olá Giorgio, obrigado pela contribuição. Neste artigo os autores não comentam sobre a associação das fístulas com fatores que levam ao aumento da pressão no pouch. Geralmente as fístulas pós gastrectomia vertical estão associadas a um sleeve muito estreito, estenose na altura da incisura angularis ou desvio de eixo. Acredito que a redução na pressão distal com próteses mais longas ou com a dilatação pneumática são fundamentais para o sucesso no tratamento. Clipes, cola e plugs, no artigo, foram utilizados em fístulas pequenas ou em associação com as próteses metálicas recobertas. Eles ressaltaram a aplicação dos “novos” clipes OTSC para pequenos orifícios, mas ainda não temos esse dispositivo disponível aqui. Conheço o artigo que você publicou e acredito que a dilatação associada à septotomia é a melhor opção para fístulas crônicas de grande diâmetro. Abraço.

Por: Giorgio Baretta

Giorgio Baretta — Mon, 10 Aug 2015 15:15:03 +0000

Parabéns Ivan pelo artigo. Publicamos este ano na Surgical Endoscopy o tratamento proposto de drenagem endoscópica interna para estas fístulas crônicas (mais de 30 dias de PO) nos Sleeve. Acredito que cola e clipes não funcionam bem nestes casos, prótese apenas para casos agudos. Se for crônico e o paciente estiver drenado, vale a pena tentar este tratamento com dilatação pneumática da incisara angularis com balão Rigiflex (acalásia) para correção do eixo do estômago e abrir o septo com argônio comunicando a cavidade abscedada da fístula com o lúmen do pouca gástrico.