Comentários sobre: Qual o tempo apropriado para os residentes tentarem a canulação durante o treinamento de CPRE?

Por: Luiz Henrique Mestieri

Luiz Henrique Mestieri — Wed, 26 Aug 2015 01:18:30 +0000

Matheus, parabéns pelo post!
Acredito, que, como foi dito, o aprendizado da CPRE é multifatorial, e o médico em treinamento precisa ter conhecimento e habilidade para realizar os procedimentos não num determinado tempo, mas com o menor trauma possível, para minimizar o risco de pancreatite principalmente.
Assim, a meu ver, cabe comparar número de cateterizações e não tempo, como já sabemos.
Logo, mais importante que o tempo, é oferecer ao residente a possibilidade de conhecer e aprender todas as técnicas. Como disse o Felipe, porque não realizar infundibulotomia após uma única tentativa frusta de cateterização numa papila projetada e com cálculo impactado?

Por: Matheus Franco

Matheus Franco — Tue, 25 Aug 2015 22:20:45 +0000

Felipe, realmente é uma boa oportunidade para comentar um pouco sobre cada técnica.

1. Papilotómo e fio-guia:

O papilótomo é avançado 2 a 3 mm além da superfície papilar na direção da via biliar (eixo entre 11 e 12 horas), e em seguida o fio-guia é gentilmente avançado para canulação seletiva do hepatocolédoco.

2. Duplo fio-guia

Um fio-guia é inserido no ducto pancreático principal, se possível até a região do corpo distal, para retificação do segmento intramural do ducto biliar. O que pode posteriormente facilitar a canulação do hepatocóleco com o papilótomo e um segundo fio-guia.

3. Pré-corte com estilete (papilotomia de acesso)

Técnica de corte da mucosa e submucosa papilar para exposição e acesso ao ducto biliar. Realizada através do uso do papilótomo tipo estilete, que tem em sua ponta um fio de corte retrátil.

Apresenta 02 formas de execução:

– Iniciada no orifício papilar: a incisão é iniciada no orifício papilar e estendida proximalmente no eixo da via biliar.

– Infundibulotomia: A incisão é iniciada acima do orifício papila, e estendida de forma ascendente ou descendente. Essa técnica evita lesão térmica próximo ao oríficio pancreático, portanto com redução do risco de pancreatite pós-CPRE.

Referência: Baron T, Kozarek RA, Carr-Locke DL. ERCP. 2º edition; Elsevier.

Por: Carlos K. Furuya Jr.

Carlos K. Furuya Jr. — Tue, 25 Aug 2015 17:29:59 +0000

O procedimento é terapêutico e com alto risco de complicações. O objetivo é acesso a via biliar. Temos hoje várias alternativas para acessar a via biliar. No aprendizado devemos mostrar ou mesmo discutir as várias alternativas. A CPRE realizado sobre supervisão é dificil e o momento de mudar a técnica baseia-se em dados de estatística (fatores de risco do paciente amplamente discutidos na literatura), experiência do assistente e observação de como cada residente realiza o procedimento (maior o menor trauma para o acesso a via biliar). A quantidade de endoscopia e colonoscopia não os torna com mais ou menos habilitado a fazer o exame. A CPRE envolve o conhecimento de como funciona o aparelho e acessórios, como será realizado (decúbito ventral ou dorsal), anatomia do paciente, entendimento das manobras para acesso a via biliar e como orientar as manobras. O tempo de 5 a 15 minutos depende muito de como foi canulado a papila (número de vezes). Não foram relatados no estudo os tipos de complicações e sua estratificação. Os outros métodos de acesso a via biliar dependo muito do treinamento. E devemos lembrar há nestes uma curva de aprendizado. Os residentes que se propõe o aprendizado da CPRE devem saber as indicações e como realizá-los adequadamente. A medida que realizamos a CPRE melhoramos a canulação e possível planejar como será todo o procedimento, ou mesmo rapidamente mudar a abordagem terapêutica. E como deveremos encarar o ensino e o aprendizado do acesso a via biliar. Até que ponto insistir ou mudar a técnica de acesso biliar objetivamente? Vale lembrar que o importante é o acesso a via biliar sem complicação. E o acesso seguro a via biliar e sem complicações envolve o amplo conhecimento das técnicas (fistulopapilotomia, uso de próteses pancreáticas, medicamentos, cuidados na cateterização, uso de fio guia, interromper o procedimento e nova tentativa apos 7 a 10 dias, etc) e quando escolhemos uma ou outra é multifatorial.

Por: Felipe Paludo Salles

Felipe Paludo Salles — Tue, 25 Aug 2015 10:56:04 +0000

Matheus, ja que o post é para aprendizado em CPRE. Você poderia descrever resumidamente do que se trata cada uma das três técnicas citadas acima ?

Por: Matheus Franco

Matheus Franco — Tue, 25 Aug 2015 04:11:10 +0000

Bruno,

No trabalho isso não foi exposto, mas pela análise das tabelas é possível deduzir que a taxa de sucesso de canulação pelos assistentes, após tentativas dos residentes, foi de 95,6% (86/90).

Apenas em 4 pacientes houve falha na canulação seletiva pelos assistentes, sendo que em 3 desses a canulação foi possível numa nova CPRE realizada pelos assistentes.

No estudo a taxa global de sucesso na canulação foi de 98% (245/249), sendo cerca de:

– 87% por papilotomo e fio-guia;

– 4% por técnica de duplo-fio;

– 9% por pré-corte com estilete.

Por: Renzo Feitosa Ruiz

Renzo Feitosa Ruiz — Tue, 25 Aug 2015 01:18:08 +0000

Acho que nesses casos de canulações difíceis onde o Wirsung foi cateterizado diversas vezes, antes de partirmos para a infundibulotomia, uma boa opção é a passagem de uma prótese pancreática, afim de diminuir a incidência de pancreatite e, em seguida tentar o acesso à via biliar com o papilótomo posicionado “em paralelo” a prótese. Concordo com o Manoel que afirma que técnica de infundibulotomia é eficaz e segura, porém acho realmente que alguns colegas banalizam esse técnica , alguns afirmando que acessam o hepatocolédoco por infundibulotomia em cerca de 50% dos casos !

Por: Felipe Paludo Salles

Felipe Paludo Salles — Tue, 25 Aug 2015 01:12:46 +0000

Acho que cada caso deve ser individualizado. Papila planas ou intra/peridivertivulares onde tecnicamente a infundibulotomia será mais difícil ou até inviável talvez deva-se se insistir mais na caterização pelo óstio. Porém em papilas mais protusas ou naquelas que sabe-se previamente que existe um grande cálculo impactado no colédoco distal a infundibullotomia talvez deva ser feita o quanto antes. Concordo com o Manoel quando diz que a infudibulotomia é um procedimento seguro e eficaz em mão experientes. Mas esta é a questão, os que mais vão precisar realizá-la são aqueles com menos experiência na cateterização pelo óstio. Por isto acho que mais importante que o número total de exames feitos por um residente em sua formação, é que este saia da residência sabendo fazer a infundibulotomia.

Por: Bruno Martins

Bruno Martins — Tue, 25 Aug 2015 00:14:00 +0000

Matheus, os autores descrevem qual a taxa de sucesso dos assistentes após assumirem o caso?

Por: Manoel Vieira

Manoel Vieira — Tue, 25 Aug 2015 00:01:56 +0000

Boa noite. Excelente artigo … Porém acredito que após tentativas sem sucesso , o Endoscopista experiente deve trocar a técnica para acessar a via biliar. E a infudibulotonia e uma técnica segura em maos experientes . Não concordo com o colega anterior para insistir em canulacoes difíceis aumentando risco de pancreatite pos Cpre Respeitosamente. Manoel Carlos

Por: Renzo Feitosa Ruiz

Renzo Feitosa Ruiz — Mon, 24 Aug 2015 18:35:59 +0000

Ótimo artigo Matheus. Esse tempo de 10 minutos é o que usamos na nossa prática atual no treinamento dos residentes e observamos que, como demonstra o artigo, nos parece o tempo adequado. Uma coisa importante a ser lembrada é que mesmo nos casos onde a cateterização se mostra mais difícil e portanto mais demorada, mesmo os endoscopistas experientes, acredito que devam insistir um pouco mais na cateterização. Digo isso por que o que vemos na prática é uma “banalização” da infundibulotomia e do pré-corte, fato que julgo preocupante já que esses procedimentos não são isentos de complicações e portanto devem ser condutas de exceção e não de regra.