Introdução

As coleções pancreáticas e peripancreáticas encapsuladas (CPE) – Pseudocisto Pancreático e Necrose Pancreática Delimitada (“Walled-off Necrosis” – WON) – podem evoluir com sintomas e complicações, sendo indicada a drenagem da coleção nesses casos. Com o desenvolvimento da ecoendoscopia terapêutica, a drenagem ecoguiada das CPEs tornou-se um procedimento muito realizado, apresentando bons resultados clínicos com baixas taxas de complicações associadas, sendo hoje considerado o tratamento padrão-ouro para abordagem dessas coleções. Clique para saber mais sobre Classificação de Atlanta para coleções fluidas peripancreáticas.

Apesar de se tratar de um procedimento tecnicamente simples para o endoscopista com treinamento em ecoendoscopia terapêutica, muitas dúvidas surgem após a drenagem ecoguiada em relação ao manejo desses pacientes:

• Quando reintervir?
• Quando retirar a prótese?
• Quando estudar o ducto pancreático principal?
• Quando realizar CPRE?

São questões pertinentes e controversas na literatura, não havendo uma padronização bem definida de consenso em muitos casos. Entretanto, tentaremos esclarecer ao menos parcialmente essas dúvidas e apresentaremos uma classificação proposta por Proença e col. que pode nos auxiliar no manejo pós-drenagem ecoguiada desses pacientes.

Reintervenções

As reintervenções após a drenagem ecoguiada devem ser pautadas pela evolução clínica e laboratorial do paciente. Caso haja piora dos parâmetros infecciosos ou uma melhora inicial não sustentada, deve ser realizada Tomografia Computadorizada para reavaliar as coleções e revisão endoscópica da drenagem.

Tomográfica computadorizada

Avaliar a presença de coleções perigástricas não contempladas pela drenagem inicial: mais de uma coleção organizada pode se formar, por vezes não havendo comunicação entre elas, tornando a drenagem única insuficiente. Nesse caso, são necessárias mais de uma drenagem ecoguiada, estratégia conhecida como “multi-gate”.

Revisão endoscópica

Avaliar a patência da prótese: a prótese pode estar obstruída por material necrótico ou outros resíduos. No caso de prótese metálica, podemos tentar desobstrui-la com lavagem de soro fisiológico (SF0,9%) e peróxido de hidrogênio (“água oxigenada”) ou ainda utilizando acessórios, como alça de polipectomia, para remoção do conteúdo obstrutivo. Caso não seja possível a desobstrução, pode ser necessária a retirada da prótese e troca por outra prótese metálica ou próteses plásticas tipo duplo “pig-tail”. Caso a drenagem inicial tenha sido realizada com próteses “pig-tail” e elas estiverem obstruídas, devem ser retiradas e trocadas.

Avaliar o conteúdo de drenagem e presença de necrose: caso seja observado drenagem de conteúdo purulento pela prótese, pode ser realizada a lavagem da coleção com SF0,9% e água oxigenada através da prótese (em caso de prótese metálica) ou através do orifício cisto-gástrico (em caso de próteses plásticas). Caso seja observado conteúdo necrótico associado, pode ser necessário a realização de necrosectomia endoscópica direta (NED). O acesso à coleção com o gastroscópio pode ser realizada através da prótese metálica, quando ela tiver um diâmetro maior que 10mm, ou através da gastrocistostomia após retirada da prótese e dilatação do trajeto com balão (entre 15 mm e 20 mm). Durante a NED, podem ser realizada lavagem direta com SF0,9% e água oxigenada, além de remoção do conteúdo necrótico com auxílio de alça de polipectomia, rede de captura ou outros acessórios. Podem ser necessárias mais de uma seção de NED até a completa remoção da necrose.

Estudo e tratamento do Ducto Pancreático Principal (DPP)

O estudo do DPP no contexto das CPEs pode trazer informações diagnósticas e prognósticas importantes, além de poder ter implicações terapêuticas. A European Society Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) recomenda o estudo do DPP antes da retirada da prótese transmural no contexto da drenagem ecoguiada de WON. Esse racional pode ser extrapolado também para os pseudocistos pancreáticos, apesar de lesões do DPP serem mais raras no contexto de pseudocistos do que no contexto de WONs, devido à fisiopatologia distinta da formação de cada tipo de coleção.

O estudo do DPP (pancreatografia) pode ser feito por via endoscópica (CPRE) ou por Ressonância Magnética (Colangio-RM) – preferencialmente com secretina para aumentar a sensibilidade e acurácia do exame. O momento em que deve ser realizado o estudo do DPP também é controverso, porém a maioria dos centros de referência realizam em algum momento após a drenagem ecoguiada e antes de retirar a prótese transmural.

Não há consenso quanto as possíveis intervenções terapêuticas no DPP no contexto do tratamento das CPEs. A abordagem do DPP com o propósito de drenagem transpapilar da coleção não é mais recomendada pela maioria das sociedades, sendo a drenagem transmural a via de escolha para esse propósito. Entretanto, alguns centros e consensos de especialistas, incluindo o Asian EUS group experts, sugerem tratamento da ruptura parcial do DPP com prótese pancreática “em ponte” e da estenose do DPP, por serem fatores que poderiam perpetuar a coleção e aumentar o risco de recidiva.

Por outo lado, há relativo consenso na literatura de que a Síndrome da Desconexão do Ducto Pancreático (SDDP) pode ser manejada com próteses transmurais plásticas de longa permanência por tempo indeterminado, não sendo recomendado a retirada das próteses plásticas transmurais quando diagnosticada SDDP.

Essa condição está relacionada a maior tempo de internação hospitalar, maior taxa de recidiva e maior morbidade. Apesar de grande impacto prognóstico, a SDDP ainda é frequentemente subdiagnosticada, piorando o prognóstico do paciente. O tratamento padrão-ouro e definitivo é cirúrgica, seja por ressecção cirúrgica ou confecção de anastomose pancreato-intestinal do segmento pancreático desconexo. Mais recentemente, a abordagem endoscópica com a manutenção de próteses plásticas transmurais “pig-tail” de longa permanência tem sido proposta como alternativa eficiente e menos mórbida que a abordagem cirúrgica, apresentando baixas taxas de complicações em estudos recentes.

Retirada da prótese transmural

A retirada das próteses transmurais metálicas deve ser realizada no máximo até 4 semanas após a drenagem inicial. Após 4 semanas, a coleção é geralmente colapsada (total ou parcialmente) e a flange metálica estabelece contato com o retroperitônio, podendo ocorrer erosão de vasos retroperitoneais e sangramentos volumosos que podem ser fatais. Caso a coleção não tenha sido resolvida após 4 semanas de drenagem ou se houver indicação de manutenção de prótese transmural por mais tempo, é recomendada a troca da prótese metálica por próteses plásticas “pig-tail”.

No caso das próteses plásticas “pig-tail”, não há um tempo máximo que elas podem permanecer, e o momento da retirada vai depender de dois fatores: resolução da coleção e achados da pancreatografia – seja endoscópica ou não-invasiva por Colangio-RM. Após a resolução da coleção, deve-se considerar a retirada das próteses transmurais. Caso o DPP seja íntegro, a retirada pode ocorrer imediatamente após a resolução da coleção. Caso haja uma ruptura parcial (fístula) do DPP, a retirada deve acontecer após a resolução da fístula. Caso haja uma ruptura completa do DPP, é necessário investigar ativamente a possibilidade de SDDP – com tomografia ou ressonância magnética. Caso seja confirmada SDDP, as próteses plásticas transmurais devem ser mantidas por tempo indeterminado. No seguimento do paciente com SDDP, é possível que o tecido pancreático desconexo seja reabsorvido em algum momento, o que possibilitaria a retirada segura da prótese transmural com baixo risco de recidiva.

Alternativamente, em locais onde não há expertise ou materiais adequados para realização da pancreatografia endoscópica nem disponibilidade de Colangio-RM com secretina, é possível assumir o pior cenário – ou seja, a possibilidade de SDDP – e manter as próteses plásticas “pig-tail” transmurais de longa permanência por tempo indeterminado.

Caso as próteses plásticas transmurais de longa permanência migrem para o trato gastrointestinal e sejam expelidas, não há recomendação de realizar nova passagem de próteses, tanto pela questão técnica – em geral não há coleção nem espaço para proceder a passagem de novas próteses transmurais nesses casos –, quanto pela relativa baixa incidência de recidiva sintomática, sendo o risco e custo X benefício desfavorável nesse cenário. Logo, caso ocorra migração das próteses plásticas transmurais de longa permanência, deve ser mantido apenas seguimento clínico e, em caso de sintomas relacionados, novos exames de imagem devem ser solicitados para reavaliação.

Classificação de Lera-Proença para pancreatografia endoscópica

A classificação de Lera-Proença foi proposta por Proença e col. para classificar os achados da pancreatografia endoscópica no contexto das CPE pós-drenagem ecoguiada. O intuito é de facilitar a comunicação dos achados da pancreatografia e nortear o manejo pós-drenagem de acordo com esses achados.

A classificação divide os achados em quatro tipos principais (figuras 1):

• Tipo I: DPP normal
• Tipo II: Estenose do DPP
• Tipo III: Ruptura parcial – há extravasamento de contraste no ponto de ruptura e o DPP contrasta a montante da ruptura
• Tipo IV: Ruptura completa – o DPP não contrasta a montante da ruptura

  • IV-A: Há extravasamento de contraste para a coleção   
  • IV-B: Não há extravasamento de contraste com “stop” no ponto de ruptura

Figura 1: desenho esquemático da Classificação de Lera-Proença

Créditos e cortesia das imagens: Dr. Gustavo Luis Rodela Silva

É possível que mais de um achado seja identificado no estudo do DPP – por exemplo, estenose do DPP associada a ruptura parcial. Nesse caso, a pancreatografia deve ser classificada combinando os tipos identificados – no caso do exemplo citado, tipo II + III.

Manejo Conforme Classificação de Lera-Proença

Associada a cada tipo há um manejo relacionado conforme tabela.

Tabela 1: Classificação Lera-Proença e condutas relacionadas

Lera-Proença	Achado	Conduta
Tipo I	DPP sem alterações	Sem conduta adicional
Tipo II	Estenose do DPP	Prótese pancreática e/ou dilatação DPP
Tipo III	Ruptura parcial do DPP	Prótese pancreática “em ponte”
Tipo IV	Ruptura completa do DPP	Investigar SDDP com TC e/ou RM; Considerar prótese transmural de longa permanência

Conclusões

O manejo pós-drenagem das CPEs é desafiador e em muitos aspectos ainda controverso. Podem ser necessárias reintervenções endoscópicas e associação de técnicas de drenagem percutânea por rádio-intervenção para resolução de casos complexos. O estudo do DPP deve ser realizado sempre que possível, seja por CPRE ou por Colangio-RM, e a SDDP deve ser suspeitada e investigada sempre que houver evidência de ruptura completa do DPP. Quando confirmada SDDP, deve ser considerada a manutenção de próteses plásticas “pig-tail” transmurais de longa permanência e avaliação por equipe de cirurgia especializada.

Referências:

1. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis–2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62(1):102-111. doi:10.1136/gutjnl-2012-302779
2. Arvanitakis M, Dumonceau JM, Albert J, et al. Endoscopic management of acute necrotizing pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) evidence-based multidisciplinary guidelines. Endoscopy. 2018;50(5):524-546. doi:10.1055/a-0588-5365
3. Teoh AYB, Dhir V, Kida M, et al. Consensus guidelines on the optimal management in interventional EUS procedures: results from the Asian EUS group RAND/UCLA expert panel. Gut. 2018;67(7):1209-1228. doi:10.1136/gutjnl-2017-314341
4. Proença IM, Dos Santos MEL, de Moura DTH, et al. Role of pancreatography in the endoscopic management of encapsulated pancreatic collections – review and new proposed classification. World J Gastroenterol. 2020;26(45):7104-7117. doi:10.3748/wjg.v26.i45.7104
5. Verma S, Rana SS. Disconnected pancreatic duct syndrome: Updated review on clinical implications and management. Pancreatology. 2020;20(6):1035-1044. doi:10.1016/j.pan.2020.07.402
6. Lera Dos Santos ME, Proença IM, de Moura DTH, et al. Self-Expandable Metal Stent (SEMS) Versus Lumen-Apposing Metal Stent (LAMS) for Drainage of Pancreatic Fluid Collections: A Randomized Clinical Trial. Cureus. 2023;15(4):e37731. Published 2023 Apr 17. doi:10.7759/cureus.37731
7. Bang JY, Wilcox CM, Navaneethan U, et al. Impact of Disconnected Pancreatic Duct Syndrome on the Endoscopic Management of Pancreatic Fluid Collections. Ann Surg. 2018;267(3):561-568. doi:10.1097/SLA.0000000000002082
8. Varadarajulu S, Rana SS, Bhasin DK. Endoscopic therapy for pancreatic duct leaks and disruptions. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2013;23(4):863-892. doi:10.1016/j.giec.2013.06.008

Como citar este artigo

Proença IM. Manejo pós-drenagem ecoguiada de coleções peripancreáticas. Endoscopia Terapêutica 2024 vol. 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.com.br/assuntosgerais/manejo-pos-drenagem-ecoguiada-de-colecoes-peripancreaticas/

Introdução

O câncer colorretal (CCR) se trata de uma preocupação global com incidência ascendente com o decorrer dos anos, chegando a uma estimativa do número atual de 1.960.000 chegar a 3.600.000 casos em 2050 segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) [1]. A colonoscopia tem um papel importante no diagnóstico do CCR e também para diminuir sua incidência e mortalidade através do tratamento de afecções colorretais através de polipectomias e ressecções de lesões pré-malignas [2, 3]. 

Como em todo ato médico intervencionista, podem ocorrer eventos adversos inerentes a qualquer procedimento, e no caso das colonoscopias são: náuseas, vômitos ou distensão abdominal pelo preparo intestinal; hipotensão arterial, bradicardia, depressão respiratória e broncoaspiração pela sedação; dor abdominal, sangramento e perfuração pelo procedimento.

Cada paciente é um indivíduo particular, podendo ter anatomia variada congênita ou por cirurgias prévias, sendo que os dispositivos de endoscopia e colonoscopia seguem um design para um biotipo padrão. Como conseguinte, complicações como a perfuração podem ocorrer independente da técnica e expertise do endoscopista. As perfurações são efeitos adversos raros, inerentes a qualquer procedimento endoscópico, potencialmente graves e sua incidência estimada globalmente é de 0,016 a 0,8% para colonoscopias diagnósticas e 0,02 a 8% para colonoscopias terapêuticas [4].

Os mecanismos associados às perfurações de cólon após colonoscopia são: 

• trauma direto ocasionado pelo movimento progressivo do colonoscópio;
• pressão lateral na parede do cólon decorrente de alças do aparelho;
• passagem do colonoscópio por áreas doentes (estenoses, tumores ou divertículos);
• barotrauma por insuflação excessiva de ar;
• aplicação de corrente elétrica em ressecções endoscópicas.

Aproximadamente 45-60% das perfurações são diagnosticadas durante o procedimento e o restante é reconhecido após o exame com base em sinais e sintomas clínicos que se manifestam geralmente em até 48h como dor abdominal importante com distensão abdominal, sinais de peritonite, taquicardia, leucocitose e febre [4], ou identificados através de exames de imagem como radiografia simples ou tomografia computadorizada (TC) com sinais de pneumoperitônio. Um dos pontos mais críticos do manejo da perfuração tardia é o tempo do diagnóstico, já que a mortalidade nessas condições pode chegar a 5-25% [3,4].

Clique aqui para mais informações de perfurações de trato gastrointestinal alto.

Manejo

A depender de diferentes fatores, visando minimizar a morbimortalidade da perfuração por colonoscopia e se baseando na diretriz da World Society of Emergency Surgery [4], a conduta varia conforme diferentes cenários apresentados a seguir.

Suspeita de perfurações não identificadas durante a colonoscopia

Após colonoscopias diagnósticas ou terapêuticas recentes, devem ser orientados a procurar o pronto socorro e serem investigados para perfuração intestinal por exames laboratoriais e de imagem os pacientes que apresentem os seguintes sintomas:

• dor abdominal persistente e refratária a sintomáticos;
• distensão abdominal importante fora do habitual;
• febre e calafrios;
• sangramento retal.

Os marcadores bioquímicos solicitados no caso de suspeita de perfuração são essencialmente leucograma e proteína C reativa. A complicação pode ser confirmada com a demonstração de ar livre intra-peritoneal ou extra-peritoneal. A TC possui maior sensibilidade do que as radiografias abdominais para detectar pneumoperitônio.

Perfurações identificadas durante a colonoscopia

Caso a perfuração seja detectada durante o procedimento pelo endoscopista, os seguintes detalhes das informações ajudam na tomada de decisão:

• Indicação de colonoscopia (ou seja, diagnóstica ou terapêutica);
• Doença cólica associada (por exemplo, estenoses, pólipos, tumores);
• Estado geral do paciente e presença de comorbidades;
• Tipo de gás usado para insuflação;
• Qualidade da preparação do cólon;
• Hora da ocorrência da perfuração;
• Localização e tamanho da lesão;
• Se houve intervenção endoscópica pretendida ou sucedida.

O tratamento endoscópico pode ser considerado como uma abordagem inicial se for viável dentro de 4 horas após o procedimento, com paciente estável e pouca contaminação peritoneal, a depender:

• Perfurações Menores que 2 cm: avaliar fechamento primário por via endoscópica com hemoclipes associado ou não a terapia a vácuo endoscópico, internação, jejum, hidratação endovenosa e antibioticoterapia por 3-5 dias com cobertura de Gram negativo e anaeróbio.
• Perfurações Maiores que 2 cm: referir para a cirurgia. Pode-se de acordo com experiência do endoscopista e os recursos locais, características dos pacientes e localização da lesão avaliar a possibilidade de fechamento primário por via endoscópica e, seguir com mesmo processo das perfurações menores que 2 cm.

O manejo não operatório, conservador, das perfurações pode ser apropriado em pacientes selecionados, incluindo pacientes que estão hemodinamicamente estáveis, sem sepse, com dor localizada e sem líquido livre em exame de imagem. A TC abdominal é sugerida para ajudar a descartar peritonite ou formação precoce de abscesso. Um diagnóstico diferencial importante é a síndrome pós-coagulação.

Perfurações tardias

Em casos de perfurações confirmadas não identificadas durante a colonoscopia, deve-se avisar imediatamente a equipe de cirurgia e endoscopia, seguida de internação hospitalar, em UTI a depender do estado e comorbidade do paciente, e avaliar necessidade de intervenção cirúrgica.

Pacientes com pequenas perfurações, ausência de sinais de sepse e peritonite, preparo de cólon adequado, assintomático ou com melhora dos sintomas: 

• internação;
• jejum por 2-6 horas;
• hidratação endovenosa;
• antibioticoterapia com cobertura de Gram negativo e anaeróbio por 3-5 dias. 

A cirurgia de emergência é recomendada quando o paciente desenvolve sinais e sintomas de peritonite, em casos de deterioração clínica, suspeita de grande perfuração, falha no manejo conservador, preparo intestinal inadequado ou na presença de doença cólica subjacente que requeira cirurgia.

Fluxograma do Manejo da Perfuração na Colonoscopia

Referências

1. Dados de Cancer Tomorrow da International Agency for Research on Cancer, da World Health Organization. https://gco.iarc.fr/tomorrow/en.
2. Zauber AG, Winawer SJ, O’Brien MJ, et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. N Engl J Med. 2012 Feb 23;366(8):687-96. doi: 10.1056/NEJMoa1100370. PMID: 22356322; PMCID: PMC3322371.
3. Lee J, Lee YJ, Seo JW, et al. Incidence of colonoscopy-related perforation and risk factors for poor outcomes: 3-year results from a prospective, multicenter registry (with videos). Surg Endosc 37, 5865–5874 (2023). https://doi.org/10.1007/s00464-023-10046-5.
4. de’Angelis N, Di Saverio S, Chiara O, et al. 2017 WSES guidelines for the management of iatrogenic colonoscopy perforation. World J Emerg Surg. 2018 Jan 24;13:5. doi: 10.1186/s13017-018-0162-9. PMID: 29416554; PMCID: PMC5784542.

Como citar este artigo

Santos JB, Vilela Filho TF, Furuya Júnior CK, Kuga R, Kum AST. Perfuração na Colonoscopia: Cuidados e Manejo. Endoscopia Terapeutica 2024, Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.com.br/assuntosgerais/perfuracao-na-colonoscopia-cuidados-e-manejo/

Paciente do sexo feminino, 61 anos, natural e residente em Maceió – AL, apresenta queixas dispépticas inespecíficas e realiza exames endoscópicos regularmente. Possui histórico de hipertensão arterial, anemia e tireoidite de Hashimoto e faz uso regular de anti-hipertensivos.

Ao exame endoscópico, destaca-se intensa atrofia de mucosa, predominantemente em fundo e corpo, com notável redução das pregas gástricas e presença de ilhotas de mucosa residual (pseudopólipos) no fundo. Observa-se uma linha delimitando a mudança do padrão mucoso na incisura e antro que se encontram normais. Adicionalmente, é identificado um pequeno pólipo séssil único no corpo médio, em parede anterior, medindo 4-5 mm, com superfície avermelhada e presença de vasos discretamente dilatados.

Vídeo da avaliação endoscópica à luz branca

Os resultados anatomopatológicos indicam mucosa normal do antro e incisura, com pesquisa de H. pylori negativa; no corpo, é evidenciada metaplasia intestinal leve e incompleta + atrofia glandular moderada, também com pesquisa de H. pylori negativa.

Exames laboratoriais revelam elevação da gastrina no valor de 190 pg/mL (VR até 115 pg/mL), anticorpo anti-célula parietal e anti-fator intrínseco reagentes, deficiência de ferro sérico 35 ug/dL (VR 50-170 ug/dL) e vitamina B12 130 pg/mL (VR 172 a 890 pg/mL). A ecoendoscopia para avaliação do pólipo mostra uma formação hipoecogênica e homogênea em segunda camada, mucosa profunda, passível de ressecção endoscópica, sem linfonodomegalia.

Diante das características da lesão, opta-se pela técnica de mucosectomia assistida por banda elástica, com ressecção completa do tumor em monobloco (utilizando o dispositivo Captivator EMR da Boston Scientific). A revisão do leito não demonstra sinais de lesão residual ou complicações imediatas (sangramento/perfuração), sendo o leito cruento fechado com um endoclipe (Resolution 360º da Boston Scientific). O procedimento, realizado ambulatorialmente, transcorreu sem intercorrências, com duração de 30 minutos, seguido de alta.

Vídeo da mucosectomia assistida por banda elástica

O anatomopatológico da peça confirma tratar-se de tumor neuroendócrino bem diferenciado (G2), com índice mitótico 2M/10 CGA, margens vertical (2 mm da lesão) e lateral livres, ausência de invasão perineural e angiolinfática, estadiamento patológico pT1a.

Discussão

A Gastrite Atrófica Metaplásica Autoimune (GAMA) é um termo empregado para caracterizar uma variante de gastrite crônica, predominantemente observada no sexo feminino. Caracteriza-se pela agressão imunomediada às células parietais gástricas, resultando na substituição dessas células por tecido mucoso atrófico e metaplásico. A GAMA pode estar associada a outras doenças autoimunes, sendo a tireoidite de Hashimoto e o diabetes mellitus tipo 1 as mais comumente observadas nesse contexto (Clique aqui para saber mais sobre Gastrite atrófica e suas classificações).

A destruição das células parietais leva à hipo/acloridria, que estimula a hipergastrinemia como resposta fisiológica à escassez de ácido clorídrico (HCl). O excesso de gastrina de forma crônica leva à hipertrofia e hiperplasia das células enterocromafins-like (ECL), com a possível influência de fatores genéticos nesse fenômeno. Essas modificações podem favorecer o surgimento de tumores neuroendócrinos gástricos (carcinoides). A suspeita e o correto reconhecimento dessas lesões são fundamentais para evitar ressecções inadequadas (polipectomia convencional). A elegibilidade da modalidade terapêutica empregada depende do tamanho da lesão, dos recursos disponíveis e da expertise do endoscopista.

Os tumores do tipo 2 apresentam um comportamento semelhante ao observado nos tumores do tipo 1. Geralmente, são multifocais e apresentam um comportamento predominantemente indolente. Podem estar associados à síndrome neuroendócrina múltipla (NEM tipo 1) e à síndrome de Zollinger-Ellison. No caso de tumores neuroendócrinos gástricos tipo 1 e 2 com diâmetro inferior a 2 cm, a ressecção endoscópica emerge como a terapia apropriada, através das técnicas de mucosectomia ou dissecção submucosa (ESD), a menos que existam fatores de mau prognóstico que indiquem o tratamento cirúrgico (Clique aqui para mais detalhes sobre tipos e graus de tumores neuroendócrinos).

A vigilância endoscópica subsequente é necessária a cada 6 a 12 meses, uma vez que esses pacientes continuam a manifestar alterações na mucosa pela hiperplasia de células enterocromafins-like (ECL), resultante da exposição prolongada à hipergastrinemia secundária à doença de base. 

Referências:

• JENSEN, P.J.; FELDMAN, M. Metaplastic (chronic) atrophic gastritis. Uptodate (https://www.uptodate.com/), 2023. 
• Park, Jason Y et al. “Review of autoimmune metaplastic atrophic gastritis.” Gastrointestinal endoscopy vol. 77,2 (2013): j.gie.
• Jonathan R Strosberg, MD, Alexandra Gangi, MD Staging, treatment, and post-treatment surveillance of non-metastatic, well-differentiated gastrointestinal tract neuroendocrine (carcinoid) tumors. Uptodate (https://www.uptodate.com/), 2023. 
• Roberto GA, Rodrigues CMB, Peixoto RD, Younes RN. Gastric neuroendocrine tumor: A practical literature review. World J Gastrointest Oncol 2020; 12(8): wjgo.v12.i8.850.

A coledocolitíase é uma complicação da doença calculosa da vesícula biliar que acomete 10 a 20% dessa população. A grande maioria dos casos (90%), possui resolução com técnicas de tratamento endoscópico convencional, entretanto, os 10% restantes compõem um grupo populacional que possui uma condição entitulada de coledocolitíase complexa [1].

Definição

A coledocolitíase complexa, também conhecida como “cálculo difícil” ou “calculo de difícil manejo”, é definida segundo alguns critérios que dependem das características do cálculo, localização do cálculo, anatomia do paciente e fatores associados aos pacientes.

• Quanto às características dos cálculos: Cálculos de grande dimensão (>15mm), múltiplos cálculos (> 3 cálculos maiores do que 10mm), cálculos duros e aqueles com formato não-habitual (quadrado ou em barril) apresentam dificuldade de captura pelo basket e geralmente necessitam de litotripsia;
• Quanto à localização dos cálculos: Cálculos intra-hepáticos, acima de estenoses, impactados no ducto colédoco ou associado a síndrome de Mirizzi oferecem dificuldade no acesso;
• Quanto à situação anatômica: Alteração congênita ou cirúrgica da via biliar (Billroth II/ bypass gástrico com Y de roux) e divertículo duodenal com papila peri/intradiverticular que dificultam o acesso e limita o endoscópio e o manejo de acessórios;
• Quanto ao paciente: Idade avançada, condições clinicas ruins, instabilidade hemodinâmica, tendência a sangramento e respostas paradoxais que favorecem a ocorrência de efeitos adversos;

Manejo

A coledocolitíase com cálculos não complexos geralmente alcança altas taxas de sucesso terapêutico com a técnica convencional de acesso e exploração da via biliar, geralmente com papilotomia e remoção com balão extrator. No caso de cálculos complexos, são necessárias técnicas adicionais para a completa resolução do quadro, como dilatação da papila com balão, uso de basket com sistema de litotripsia mecânica ou até mesmo uso de colangioscopia com litotripsia a laser.

Dilatação da papila com balão

A dilatação da papila com balão é um método que pode ser utilizado em associação ou não à papilotomia endoscópica e que tem potencial em reduzir de 30 a 50% o uso de litotripsia mecânica [2].

A dilatação da papila pode auxiliar na resolução de cálculos de pacientes que tenham chances aumentadas de sangramento pós-esfincterotomia e àqueles que a papilotomia completa não é tecnicamente possível (intradiverticular, papila com infundíbulo pequeno). Sugere-se uma seleção criteriosa de pacientes, evitando-se procedimentos forçados, duração ideal da dilatação e conversão imediata para procedimentos alternativos.

Clique aqui para mais informações sobre dilatação da papila com balão.

Litotripsia mecânica

A litotripsia mecânica (LM) é uma técnica geralmente utilizada após a falha na tentativa de remoção cálculo após realização de esfincterotomia e dilatação da papila com balão, geralmente, ocasionada por desproporção do cálculo em relação à via biliar distal. Possui taxa de sucesso relatado entre 79 a 96% e baixas taxas de mortalidade, bem como de efeitos adversos (3,5%) [3].

A cesta é utilizada para captura de cálculos e podem ser também instrumento para realização de quebra mecânica do cálculo de forma integrada ou com utilização de litotriptor de emergência.

Apesar disso, a LM pode necessitar de múltiplas sessões e ainda assim não ser eficaz na eliminação completa dos cálculos, portanto, sendo necessário de procedimentos adicionais com utilização de acessórios mais robustos como a colangioscopia com litotripsia eletro-hidráulica ou à laser.
A taxa de sucesso é inversamente proporcional ao diâmetro do cálculo, tendo 68% de chance de resolução em cálculos maiores que 28 mm e chegando a 90% em cálculos inferiores a 10mm de diâmetro [2]. Outro fator que reduz as chances de resolução são a impactação do cálculo na via biliar, formato moldado pela via biliar e cálculos endurecidos.

Stent biliar endoscópico

A inserção de stent biliar é opção terapêutica para pacientes com insucesso na remoção dos cálculos e necessidade de drenagem da via biliar, evitando-se assim a colangite. O atrito do stent sobre os cálculos promove sua fragmentação e aumentam as chances de resolução em uma abordagem posterior.
Os stents metálicos autoexpansíveis totalmente recobertos também podem ser utilizados para drenar a via biliar após uma remoção malsucedida de cálculos, entretanto, com custo-efetividade ainda questionável.

Litotripsia guiada por colangioscopia

A colangioscopia é um procedimento que permite a visualização do interior da via biliar e é realizado através do uso do colangioscópio, instrumento que é inserido através do canal do duodenoscópio para que seja introduzido na via biliar visualizando seus ductos e paredes. Esse é um procedimento idealmente realizado por endoscopistas experientes e equipe treinada para o manejo do acessório, chegando a alcançar taxas de sucesso superiores a 90% no clareamento da via biliar [1].
A litotripsia guiada por colangioscopia pode ser realizada através de duas modalidades: à laser (LL) ou eletro-hidráulica (LEH).

Clique aqui para mais informações sobre litotripsia por colangioscopia.

Uma importante metanálise, comparou a taxa de sucesso da litotripsia extracorpórea (LECO), LL e LEH no clareamento da via biliar, sendo 84,5%, 95,1% e 88,4%, respectivamente, bem como taxas de complicação mais altas nos procedimentos de LEH (13,8%), seguidos de LL (9,6%) e LECO (8,4%) [4]. Entretanto, outra metanalise mais recente, compara LL vs. LEH mostrando superioridade de sucesso nessa última com taxas de sucesso terapêutico de 88,6% e 91,4%, respectivamente [5].

Recomenda-se que tal procedimento deve ser reservado para uso em casos selecionados de insucesso com CPRE convencional, preferencialmente sendo realizada em centro de referência, devido a sua complexidade, custo e eventos adversos, apesar de alguns autores já deferem sua indicação como terapia de primeira linha para pacientes com coledocolitiase complexa a fim de redução de numero de intervenções e elevação de custo-efetividade.

Conclusão

A CPRE é procedimento terapêutico destinado a manejo de doenças das vias biliopancreáticas, incluindo o manejo dos cálculos nas vias biliares. A coledocolitiase complexa, apesar de pouco frequente, ainda é uma afecção que exige não apenas expertise na sua condução como também de conhecimento e habilidade dos endoscopistas. Hoje, temos um vasto arsenal para resolução desses casos, como uso de balão dilatador para correção da desproporção cálculo-papila e instrumentos de litotripsia (mecânica, extracorpórea e guiada por colangioscopia, seja a laser ou eletrohidráulica) e é de fundamental importância o treinamento de equipes para sua correta utilização em tais situações.

Referências

1. Trikudanathan G, Navaneethan U, Parsi MA. Endoscopic management of difficult common bile duct stones. World J Gastroenterol. 2013 Jan 14;19(2):165-73. doi: 10.3748/wjg.v19.i2.165. PMID: 23345939; PMCID: PMC3547556.
2. Tringali A, Costa D, Fugazza A, Colombo M, Khalaf K, Repici A, Anderloni A. Endoscopic management of difficult common bile duct stones: Where are we now? A comprehensive review. World J Gastroenterol. 2021 Nov 28;27(44):7597-7611. doi: 10.3748/wjg.v27.i44.7597. PMID: 34908801; PMCID: PMC8641054.
3. Thomas M, Howell DA, Carr-Locke D, Mel Wilcox C, Chak A, Raijman I, Watkins JL, Schmalz MJ, Geenen JE, Catalano MF. Mechanical lithotripsy of pancreatic and biliary stones: complications and available treatment options collected from expert centers. Am J Gastroenterol. 2007 Sep;102(9):1896-902. doi: 10.1111/j.1572-0241.2007.01350.x. Epub 2007 Jun 15. PMID: 17573790.
4. Veld JV, van Huijgevoort NCM, Boermeester MA, Besselink MG, van Delden OM, Fockens P, van Hooft JE. A systematic review of advanced endoscopy-assisted lithotripsy for retained biliary tract stones: laser, electrohydraulic or extracorporeal shock wave. Endoscopy. 2018 Sep;50(9):896-909. doi: 10.1055/a-0637-8806. Epub 2018 Jul 10. PMID: 29991072.
5. Galetti F, Moura DTH, Ribeiro IB, Funari MP, Coronel M, Sachde AH, Brunaldi VO, Franzini TP, Bernardo WM, Moura EGH. Cholangioscopy-guided lithotripsy vs. conventional therapy for complex bile duct stones: a systematic review and meta-analysis. Arq Bras Cir Dig. 2020 Jun 26;33(1):e1491. doi: 10.1590/0102-672020190001e1491. PMID: 32609255; PMCID: PMC7325696.

Como citar este artigo

Martins S. Terapeuticas endoscopicas para manejo de coledocolitíase complexa. Endoscopia Terapeutica, 2024, vol 1. Disponivel em: https://endoscopiaterapeutica.com.br/assuntosgerais/terapeuticas-endoscopicas-para-manejo-de-coledocolitiase-complexa/

A lesão serrilhada séssil (LSS) é o novo termo para lesões anteriormente chamadas de adenoma serrilhado séssil (SSA) e LSS com displasia é o termo usado para as lesões anteriormente chamadas de SSA com displasia. Uma revisão detalhada das lesões serrilhadas você encontra nesse outro artigo.

Com base nisso, a Síndrome de Polipose Serrilhada (SPS) é uma condição rara caracterizada por várias lesões serrilhadas colorretais e risco aumentado de câncer colorretal.

• A prevalência varia de 0,03% a 0,5% em pacientes submetidos à colonoscopia.
• O diagnóstico geralmente ocorre entre 50-55 anos, embora varie de 20-70 anos
• Prevalência semelhante em homens e mulheres.

Clique aqui para saber de outras síndromes de polipose colorretal.

Critérios Atualizados para Polipose Serrilhada:

Em comparação com a edição anterior, a OMS em 2019 atualizou os critérios diagnósticos, permanendo apenas 2 dos 3 critérios clínicos para a definição de SPS:

1. Critério: Pelo menos 5 lesões/pólipos serrilhados proximais ao reto, todos com tamanho ≥ 5 mm, sendo que pelo menos 2 com tamanho ≥ 10 mm.
2. Critério: Mais de 20 lesões/pólipos serrilhados de qualquer tamanho distribuídos pelo cólon, com pelo menos 5 deles proximais ao reto.

• Pacientes que atendem pelo menos um critério são diagnosticados com polipose serrilhada.
• Todos os subtipos de pólipos serrilhados (lesão serrilhada séssil, pólipo hiperplásico, adenoma serrilhado tradicional, adenoma serrilhado não classificado) são incluídos na contagem.
• A contagem é cumulativa ao longo de várias colonoscopias.
• Estudos relatam risco de câncer entre 15–30% em pacientes com SPS, variando conforme idade, fenótipo do pólipo e características histológicas de alto risco.
• Recomenda-se vigilância endoscópica rigorosa (colonoscopia anual).
• Estudos mais recentes mostraram que a maioria dos pacientes apresentam controle endoscópico com diminuição do número e tamanho dos pólipos após 2-3 colonoscopias anuais, sugerindo espaçamento do intervalo de vigilância para 2 anos após essa etapa inicial [1].

1. Introdução

O câncer colorretal (CCR) é um grande problema de saúde pública, associado a uma alta taxa de morbidade e mortalidade no ocidente. O CCR representa o ponto final de uma ampla gama de alterações genéticas e epigenéticas que ocorrem em células colorretais normais.

Estima-se que aproximadamente 85% dos CCRs se desenvolvem a partir de pólipos colorretais. Os pólipos adenomatosos e as lesões serrilhadas sésseis (LSS ou SSL em inglês) são os precursores mais importantes do CCR. Estima-se que adenomas e LSS estejam presentes em 20% a 50% dos indivíduos com mais de 50 anos de idade [1].

2. Classificação da OMS para Lesões Serrilhadas Colorretais

Até 2010, lesões serrilhadas colorretais eram geralmente consideradas como lesões inofensivas e relatadas como pólipos hiperplásicos (PHs) por patologistas e gastroenterologistas.

Posteriormente, uma variedade de termos foi usada para descrever essas lesões, contribuindo para mal-entendidos sobre a terminologia e classificação das lesões serrilhadas.

Em 2010, a Organização Mundial da Saúde (OMS) propôs a seguinte classificação para lesões serrilhadas colorretais (4ª edição = penúltima versão até a publicação deste artigo):

Tipo Histológico	Tipo Histológico
Pólipo Hiperplásico (PH)	• Tipo Microvesicular
	• Tipo rico em células caliciformes
	• Tipo pobre em mucina
Adenoma/Pólipo Serrilhado Séssil (SSA/P)	• SSA/P com displasia
	• SSA/P sem displasia
Adenoma Serrilhado Tradicional (TSA)

Em 2019 a OMS atualizou a classificação Lesões serrilhadas colorretais (5ª. Edição) [2]. Esta nova classificação diferencia lesões serrilhadas em quatro categorias:

Tipo Histológico	Subtipo Histológico
Pólipo Hiperplásico (PH)	• Tipo Microvesicular
	• Tipo rico em células caliciformes
Lesão Serrilhada Séssil (LSS)	• LSS
	• LSS com displasia (LSSD)
Adenoma Serrilhado Tradicional (TSA)
Adenoma Serrilhado, Não Classificado

A principal mudança na terminologia é a aprovação do novo termo “lesão serrilhada séssil ” (LSS), que visa adequar as terminologias anteriores confusas “adenoma séssil serrilhado e pólipo séssil serrilhado “. De fato, o termo “adenoma” inclui o conceito de displasia, que não é observada em um número significativo de LSSs. Agora, quando o patologista observa um padrão displásico nas LSSs, deve utilizar a terminologia “LSS com displasia”. Além disso, grande parte das LSSs não apresentam aparência polipoide, tornando o termo “pólipo” inadequado.

3. Lesões Serrilhadas Colorretais: Características Histológicas e Endoscópicas

Microscopicamente, as lesões serrilhadas colorretais são caracterizadas pela presença de dobras semelhantes a dentes de serra nas criptas epiteliais [1]. As diferenças entre os principais subtipos de lesões serrilhadas estão nas características arquiteturais e na localização/extensão da zona proliferativa.

3.1 – Pólipos Hiperplásicos (PH)

• Os PHs são as lesões serrilhadas mais comuns, representando cerca de 75% de todos os pólipos serrilhados.
• Prevalência estimada em pacientes submetidos a colonoscopias de rastreio é de 20–30%.
• Nos PH, as criptas são retas e alongadas, com uma arquitetura serrilhada confinada aos dois terços superiores das criptas e as células mostram mínima atipia citológica.
• Na parte basal da cripta, a arquitetura é regular e não serrilhada, e as células não apresentam sinais de atipia.
• PH são comumente encontrados no cólon esquerdo, principalmente no cólon retossigmoide, e normalmente têm menos de 5 mm.
• Na endoscopia com luz branca, aparecem como lesões elevadas ou sésseis, às vezes cobertas com mucosa normal.
• Na cromoendoscopia, são observadas padrão de criptas tipo II do tipo estrelado na superfície da lesão.

Duas variantes de Pólipos Hiperplásicos:

• pólipos hiperplásicos de tipo microvesicular:

  • caracterizados pela presença de pequenas gotículas de muco nas células
  • são considerados precursores de LSS.

• pólipos hiperplásicos ricos em células caliciformes:

3.2 – Lesões Sésseis Serrilhadas (LSS)

• LSS são o segundo tipo mais comum de lesão serrilhada e são consideradas lesões precursoras de CRC. (Mais detalhes etiopatogênicos)
• Prevalência de LSS na população geral é de 5–10%.
• Geralmente, LSS são maiores que PH, com diâmetro médio entre 5-7 mm, e sua forma é plana ou séssil.
• Ao contrário dos PH, LSS são mais frequentes no cólon direito.
• Característica histológica que distingue LSS de PH é a presença de criptas serrilhadas distorcidas.
• Para diagnóstico histológico de LSS, a cripta deve mostrar pelo menos uma das seguintes características:

  1. Crescimento horizontal ao longo da camada muscular da mucosa.
  2. Dilatação da base da cripta.
  3. Serrilhamento se estendendo até a base da cripta.
  4. Proliferação assimétrica.

• Características endoscópicas:

  • presença de uma capa de muco
  • Coloração pálida/esbranquiçada.
  • Padrão de criptas tipo II-O (abertas) na cromoscopia com magnificação.

3.3 – Lesões Sésseis Serrilhadas com Displasia (LSS-D)

• De acordo com seu potencial carcinogênico conhecido, LSSs podem originar focos displásicos.
• Esta entidade histológica, chamada LSSD, representa um subgrupo dos LSSs.
• Estima-se que cerca de 4–8% dos LSSs contêm displasia.
• Pelo menos três tipos morfológicos diferentes de displasia foram descritos em LSSD:

  • Displasia intestinal (semelhante a adenoma): rara.
  • Displasia serrilhada: mais comum.
  • Displasia de mínima divergência: poucas alterações em comparação com LSS e perda característica de MLH1.

• Endoscopicamente, essas lesões geralmente apresentam nódulos na superfície.
• Sinais como morfologia (sub)pediculada, elevação dupla, depressão central e tonalidade avermelhada são sinais suspeitos de displasia. [3]
• Na cromoendoscopia com magnificação, exibem um padrão de pit adenomatoso (Kudo tipo III, IV). [4]

3.4 – Adenoma Serrilhado Tradicional (AST ou TSA em inglês)

• Mais frequentes no cólon esquerdo.
• São as lesões serrilhadas mais raras do colorretal com prevalência de menos de 1%.
• Geralmente, AST são maiores que LSS e têm aparência polipoide ou pediculada.
• Histologicamente, apresentam arquitetura vilosa distorcida e, em muitos casos, vilosidades com pontas bulbosas.
• Tanto a displasia tipo adenoma quanto a displasia serrilhada podem ser observadas nos AST.
• O risco e a rapidez de progressão para carcinoma são desconhecidos.
• Na endoscopia, parecem lesões avermelhadas, protuberantes ou pediculadas e, macroscopicamente, apresentam aspecto de “pinha” ou “coral”.

Resumo das Alterações:

• Lesão serrilhada sésseis (LSS) é o novo termo para lesões anteriormente chamadas de adenoma serrilhado séssil (SSA). As diretrizes clínicas para o gerenciamento de SSA se aplicam à LSS.
• LSS com displasia é o termo usado para as lesões anteriormente chamadas de SSA com displasia citológica.
• Adenoma serrilhado não classificado foi introduzido para pólipos raros difíceis de classificar como LSS ou TSA.

Resumo dos Critérios Histológicos para Lesões Sésseis e Pólipos:

• Uma única cripta distorcida incontestável é o suficiente para diagnosticar uma lesão serrilhada sésseis (LSS). A distorção da arquitetura da cripta pode incluir crescimento horizontal ao longo da muscular da mucosa, dilatação da base da cripta e proliferação assimétrica.
• Lesões/pólipos serrilhados planos sem cripta típica do tipo LSS são diagnosticados como pólipo hiperplásico (PH) por exclusão. Dilatação simétrica leve da cripta e células caliciformes na base das criptas não são suficientes para diagnóstico de LSS.
• Estratificação em displasia de baixo e alto grau não é recomendada.
• O diagnóstico de adenoma serrilhado tradicional (TSA) requer duas das seguintes características:

  • (1) serrilhamento em forma de fenda;
  • (2) células eosinofílicas altas com núcleos de lápis;
  • (3) formações de criptas ectópicas.

Referências:

1. Mezzapesa M, Losurdo G, Celiberto F, Rizzi S, d’Amati A, Piscitelli D, Ierardi E, Di Leo A. Serrated Colorectal Lesions: An Up-to-Date Review from Histological Pattern to Molecular Pathogenesis. Int J Mol Sci. 2022 Apr 18;23(8):4461. doi: 10.3390/ijms23084461. PMID: 35457279; PMCID: PMC9032676.
2. WHO Classification of Tumours Editorial Board . WHO Classification of Tumors: DIGESTIVE System Tumours. 5th ed. International Agency for Research on Cancer; Lyon, France: 2019
3. Murakami T, Sakamoto N, Ritsuno H, Shibuya T, Osada T, Mitomi H, Yao T, Watanabe S. Distinct endoscopic characteristics of sessile serrated adenoma/polyp with and without dysplasia/carcinoma. Gastrointest Endosc. 2017 Mar;85(3):590-600. doi: 10.1016/j.gie.2016.09.018. Epub 2016 Sep 20. PMID: 27663716.
4. Tate D.J., Jayanna M., Awadie H., Desomer L., Lee R., Heitman S.J., Sidhu M., Goodrick K., Burgess N.G., Mahajan H., et al. A standardized imaging protocol for the endoscopic prediction of dysplasia within sessile serrated polyps. Gastrointest. Endosc. 2018;87:222–231. doi: 10.1016/j.gie.2017.06.031.

Como citar este artigo

Martins BC e Tanigawa R. Lesões Serrilhadas Colorretais: Dossiê Completo. Endoscopia Terapeutica, 2024 vol. 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.com.br/assuntosgerais/lesoes-serrilhadas-colorretais-dossie-completo/