O sangramento gastrointestinal agudo é um problema recorrente em unidades de emergência podendo atingir significantes taxas de mortalidade e inclui os sangramentos digestivos altos, médio (entre a papila e a válvula ileocecal) e baixo. A investigação rotineira dessas patologias passa pela utilização de endoscopia digestiva alta (EDA) (sangramento alto) e, quando da suspeita de sangramento digestivo baixo, de colonoscopia. O uso da cápsula endoscópica costuma restringir-se apenas ao casos em que não há esclarecimento diagnóstico após realização de EDA e colonoscopia e suspeita-se de sangramento digestivo médio.

Em estudo publicado em abril de 2015 na revista Gastrointestinal Endoscopy, um grupo de pesquisadores alemães avaliaram uma nova proposta de algoritmo investigatório no sangramento digestivo agudo com a utilização da cápsula endoscópica precocemente após o não esclarecimento diagnóstico utilizando-se a EDA.

De forma prospectiva, em 26 meses de estudo, foram selecionados 88 pacientes que apresentaram melena, fezes vermelho escuras ou amarrozadas acompanhado de instabilidade hemodinâmica e queda dos níveis de hemoglobina ≥2 g/dL/dia, e/ou necessidade de transfusão ≥2 unidades de concentrados de hemácias. Todos os pacientes foram submetidos a EDA dentro de 24 h após a entrada na unidade de emergência ou após a observação de sinais de sangramento ativo. Os pacientes receberam rotineiramente eritromicina, 250 mg, intravenoso antes do exame. Caso não houvesse achado diagnóstico na EDA que justificasse o sangramento, era instilado 0,5 L de solução de polietilenoglicol no duodeno dos pacientes seguido da alocação da cápsula endoscópica

Entre os 88 pacientes avaliados, causa de sangramento foi encontrada na EDA em 68 (77%). Nos 20 pacientes restantes (23%), a cápsula endoscópica foi realizada com sucesso em 19 (95%; 95% intervalo de confiança [CI], 75%-99%)

A cápsula endoscópica foi capaz de guiar corretamente novos procedimentos diagnósticos e terapêuticos em 17 de 20 pacientes (Figura 1)(85%; 95% CI, 62%-97%) e mostrou um valor diagnóstico de 75% (95% CI, 51%-91%).

Adaptado de von Delius et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2015; 81-4: 889-895

Ressalvadas as limitações por ser um estudo com pequena amostra e realizado em centro único, esse trabalho apresenta grande valia ao demonstrar que a cápsula endoscópica pode ser utilizada precocemente na investigação do sangramento digestivo agudo, quando da realização de EDA sem achados relevantes. Maiores estudos abordando o tema serão bem vindos.

Emergency video capsule endoscopy in patients with acute severe GI bleeding and negative upper endoscopy results.

Schlag C, Menzel C, Nennstiel S, Neu B, Phillip V, Schuster T, Schmid RM, von Delius S.

Gastrointestinal Endoscopy, 2015; 81-4:889-895

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A diverticulose do cólon atinge menos de 20% das pessoas abaixo dos 40 anos, e mais da metade das pessoas acima dos 50 anos. A maioria das pessoas com divertículos do cólon permanece assintomática. Sintomas atribuídos a diverticulose aparecem em menos de 30% dos indivíduos afetados. O amplo espectro de apresentações clínicas dos divertículos colônicos é denominado doença di­verticular. O espectro de sintomas inclui desde dor abdominal localizada e hábito intestinal irregular sem evidência de inflamação (doença diverticular sintomática não complicada), como também diverticulite, colite segmentar e hemorragia diverti­cular. O diagnóstico e tratamento de cada apresentação são bem diferentes apesar da sua origem em comum.

Diverticulose:

presença de divertículos no cólon. Pode ser assintomática ou sintomática.

Doença diverticular:

diverticulose sintomática

• Doença diverticular sintomática não complicada: dor abdominal atribuída a doença diverticular, sem associação com processo inflamatório (colite ou diverticulite). A dor geralmente dura mais de 24h e os sintomas são semelhantes a síndrome do intestino irritável. Os níveis de calprotectina permanecem normais na SII e estão aumentados na DDSNC.
• Colite diverticular: colite segmentar caracterizada pelo processo inflamatório nas áreas interdiverticulares, poupando os óstios divertículares.
• Diverticulite aguda: processo inflamatório causado pela microperfuração de um divertículo. Pode ser não complicada ou complicada por abscesso, obstrução intestinal, fístulas ou perfuração.
• Hemorragia diverticular: enterorragia indolor oriunda da ruptura de uma artéria intradiverticular (vasa recta).

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial de diverticulose inclui to­das condições que podem causar dor na metade inferior abdominal incluindo síndrome do intestino irritável, apendicite, colite, câncer colorre­tal, endometriose e doença inflamatória pélvica.

A síndrome do intestino irritável é particularmente difícil de distinguir da diverticulose sintomática baseado apenas na apresentação clínica. Na verdade, as duas afecções podem coexistir no mesmo paciente. Diferentemente da síndrome do intestino irritável que geralmente causa dor abdominal generalizada, a doença diverticular sintomática não complicada costuma provocar dor limitada ao quadrante inferior esquerdo, mas que persiste por mais de 24h. Na SII a dor costuma durar menos que 24h. A calprotectina fecal ajuda a diferenciar as duas condições, permanecendo normal na SII e elevando-se na doença diverticular.

A diferenciação entre diverticulose sintomática e diverticulite aguda leve pode ser difícil. A diverticulite aguda costuma cursar com febre e leucocitose, mas sua ausência não exclui diverticulite. Os níveis de proteína C reativa (PCR) elevam-se na diverticulite aguda e a TC evidencia inflamação pericólica.

Endoscopia

A colonoscopia permite visualizar os divertículos, a sua localização, tamanho, quantidade e sua situação no có­lon. O exame pode se tornar difícil em pacientes com diverticulose importante, pois pode ocorrer deformidades e estreitamento luminal, exigindo um cuidado especial do endoscopista para não confundir um dos vários divertículos com o verdadeiro lúmen intestinal e causar perfuração colônica. A mudança de decúbito e o uso de antiespasmósdicos pode auxiliar nestes casos.

Em geral, os divertículos do cólon sigmoide são melhor visualizados durante a introdução do aparelho. Um cuidado a ser tomado pelo endoscopista é o de não confundir um divertículo invertido com um pólipo na luz intestinal, pois a polipectomia nesta situação causaria perfuração da pare­de do cólon.

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Achados endoscópicos que devem ser observados para caracterização da doença diverticular

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Em estudo realizado através de revisão sistemática e metanálise, publicado em março de 2014 na revista Endoscopy , os autores avaliaram a recorrência local após mucosectomia de lesões não pediculados do cólon.

O objetivo foi estudar a frequência e os fatores de risco de recorrência e fornecer uma recomendação de seguimento destes casos.

Dos 45 estudos selecionados conforme os critérios abaixo, 12 foram excluídos, tendo sido selecionados 33 estudos no total.

Foram excluídos pólipos pediculados e sésseis que não foram ressecados com a técnica de injeção da submucosa.  Assista um vídeo que demonstra a técnica de mucosectomia empregada no estudo.

Os autores concluiram que índice médio de recorrência local da lesão foi de 3% para lesões ressecadas em monobloco de 20% para lesões ressecadas em “piecemeal”.

Alguns estudos mostraram que o tamanho da lesão, o aspecto plano, e o maior número de fragmentos quando da ressecção em “piecemeal” seriam  fatores de risco para esta recidiva local. Porém o único fator estatisticamente significativo foi a ressecção em “piecemeal” independente do número de fragmentos.

No estudos realizados com seguimento pós ressecção, quando da presença de recidiva local, esta foi encontrada em 76% dos casos em 3 meses,  96% dos casos em 6 meses.

Sendo assim os autores recomendam o controle endoscópico 6 meses após ressecção de todas as lesões feitas pela técnica de “piecemeal”.

VÍDEO:  assista a técnica de mucosectomia aplicacada em uma lesão de crescimento lateral (LST) de cólon sigmóide

Clique aqui  e confira também as diretrizes do rastreamento e seguimento endoscópico para o câncer de cólon.

 Referência:  Tim D. G. Belderbos, Max Leenders, Leon M. G. Moons, Peter D. Siersema. Local recurrence after endoscopic mucosal resection of nonpedunculated colorectal lesions: systematic review and meta-analysis.  Endoscopy. 2014 May;46(5):388-402. doi: 10.1055/s-0034-1364970. Epub 2014 Mar 26.

Link para o artigo original:  https://www.thieme-connect.com/DOI/DOI?10.1055/s-0034-1364970

Paciente de 37 anos, masculino, em investigação de melena, já tendo necessitado de múltiplas transfusões sanguíneas. Realizou endoscopia digestiva alta com presença de varizes de esôfago de fino calibre, sem sinais de sangramento, e colonoscopia sem achado que justificassem o sangramento. Submetido a enteroscopia que identificou a seguinte lesão na terceira porção duodenal.

Qual seria a sua principal hipótese diagnóstica para a imagem apresentada?

Os tumores neuroendócrinos gástricos são lesões compostas por hiperplasia das células enterocromafin-like. Os padrões histológicos são variados e confirmam-se pela imunohistoquímica, tendo positividade para marcadores como cromogranina A.

Os tumores neuroendócrinos (TNE) gástricos são divididos clinicamente em três tipos:
Tipo 1: mais comum (80%), ocorre num contexto de gastrite atrófica associado a hipergastrinemia, geralmente múltiplos. Apresentam-se como pequenos nódulos no corpo e limitados à submucosa e mucosa. Geralmente benignos, podendo regredir. As metástases linfonodais são raras, podendo ocorrer em lesões maiores de 2 cm.
Tipo 2: são raros (5%), geralmente menores que 1,5 cm, multifocais no corpo e associado a síndrome neuroendócrina múltipla (MEN tipo 1) e síndrome de Zollinger Ellison. Há metástase em 30% dos casos, preferencialmente quando lesões maiores de 2 cm e com invasão da muscular própria.
Tipo 3: segundo mais comum (15%), é esporádico, solitário e sem associação com gastrite atrófica e sem hipergastrinemia. Ocorrem em qualquer local do estômago e, como os demais, as metástases estão relacionadas com o tamanho, presença de invasão angiolinfática e invasão da muscular própria.

A nova classificação histológica dos TNE gástricos, da Organização Mundial de Saúde, é feita através da contagem mitótica em campos de grande aumento (10 HPF) e pelo índice de Ki67, sendo assim divididos em:
Grau I (bem diferenciado, cerca de 90%): Ki67 ≤ 2% e < 2 mitoses/10 campos de maior aumento;
Grau II (bem diferenciado): Ki67 de 3 a 20% e 2 a 20 mitoses/10 cma;
Grau III (pouco diferenciado): Ki67 > 20% e mitose > 20/10 cma.

Quanto a conduta, deve-se considerar a classificação clínica, o grau histológico, o grau de invasão, o número de lesões, o tamanho do tumor e a presença de invasão angiolinfática ou de metástases.

Nos tumores do tipo 1 e 2, nos casos em que há menos de 5 pólipos e o maior deles for inferior a 1 cm é recomendado ressecção endoscópica, se não houver invasão da camada muscular própria (quando diagnosticado por ecoendoscopia antes da ressecção). O acompanhamento é feito com endoscopia digestiva alta anualmente. Quando houver margens comprometidas da ressecção endoscópica, a ressecção cirúrgica local está indicada (gastrectomia subtotal).

Fatores de risco para doença metastática:
– Invasão da muscular própria
– Invasão angiolinfática
– Classificação histológica grau III (pouco diferenciado)

Tumores neuroendócrinos que apresentam qualquer fator de risco para metástase ou classificados clinicamente como tipo 3, está indicada a gastrectomia com linfadenectomia.

Nos casos de metástases, há opções como técnicas de radiologia intervencionista, radioterapia para disseminação óssea sintomática e quimioterapia em doença metastática irressecável.

CASOS CLÍNICOS
Caso 1: feminina, 32 anos, com hipotireoidismo e depressão, refere pirose e epigastralgia diariamente, sem sinais de alarme. Na EDA, evidenciaram-se pólipos em corpo gástrico e gastrite antral erosiva plana moderada, foram feitas polipectomias. À biópsia e imunohistoquímica, constatou-se tumor neuroendócrino (cromogranina positivo) , Grau I (Ki67 < 2%) , apresentando também atrofia, metaplasia intestinal e padrão morfológico sugerindo gastrite autoimune. Exame laboratorial demonstrou hipergastrinemia, anti- célula parietal positivo e deficiência de vitamina B12. A conduta feita foi reposição de vitamina B12 e orientações quanto ao quadro e seguimento endoscópico.

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA: Tipo 1 CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA: Grau I

Caso 2: masculino, 33 anos, com queixa de dispepsia intermitente há 10 meses, tem hipotireoidismo. É irmão da paciente do caso 1. EDA evidenciou pangastrite enantematosa leve e pólipos gástricos. À biópsia e imunohistoquímica, constatou-se tumor neuroendócrino (cromogranina positivo), Grau II (Ki67 7 %) , invadindo submucosa e com margem profunda comprometida. Apresentando também atrofia, metaplasia intestinal e padrão morfológico sugerindo gastrite autoimune. Devido as margens de ressecção comprometidas e grau histológico um pouco mais agressivo foi indicado o tratamento cirúrgico do qual o paciente se recusou em fazer e perdeu o acompanhamento.

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA: Tipo 1 CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA: Grau II

Caso 3: feminina, 37 anos., com queixa de epigastralgia,. Endoscopia evidenciando pólipos em corpo gástrico sendo um com cerda de 10mm, sendo este ressecado por mucosectomia. Diagnóstico histológico e imunohistoquímico compatível com tumor neuroendócrino, invasor da submucosa e margens cirúrgicas comprometidas, associado a gastrite atrófica. Laboratório com hipergastrimenia e investigação de metástase a distância negativa. Paciente submetida a gastrectomia parcial devido margens cirúrgicas comprometidas.

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA: Tipo 1 CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA: Grau I

Caso 4: feminina, 60 anos, HAS prévia, tendo como queixa principal pirose. EDA apresentando 2 pólipos gástricos na grande curvatura sendo o maior com cerca de 8mm. À biópsia e imunohistoquímica, constatou-se pólipo hiperplásico e o outro como tumor neuroendócrino (cromogranina positivo), Grau I (Ki67 <2%), sem invasão angiolinfática, com margem profunda comprometida, sem atrofia associada. Solicitado tomografia de abdome e gastrina sérica. Paciente não retornou e o seguimento do caso foi perdido.

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA: Tipo 3  CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA: Grau I

Discussão
Os pacientes dos casos 1 e 2 possuem hipotireoidismo e atrofia gástrica, sendo por um com gastrite autoimune confirmada, mostrando a relação que pode existir entre as doenças autominues

Os pacientes dos casos 1 e 2 são irmãos sugerindo a associados do tumor neuroendócrino com fatores genéticos ou com doenças autoimunes que levam a atrofia da mucosa gástrica

Os pacientes dos caso 2 e 3 apresentaram margem cirúrgica comprometida após a ressecção endoscópica tendo sido indicada complementação cirúrgica das lesões.

O paciente do caso 4 apresentava lesão única não associada a gastrite atrófica o que poderia sugerir a classificação clinica como tipo 3. Fala contra este hipótese o pequeno tamanho da lesão.

Conclusão
Apesar de ser uma neoplasia rara, tem-se demonstrado um aumento progressivo da incidência dos tumores neuroendócrinos gástricos e representam atualmente cerca de 10% de todos os TNE gastrointestinais

Constituem um espectro de neoplasias com características clínico-patológicas, mecanismo patogênico e prognóstico diferentes do adenocarcinoma

O conhecimento deste complexo tema com suas classificações e apresentações é de fundamental importância para a condução adequada de tumores desta linhagem

Bibliografia
Dal Pizzol AC, Linhares E, Gonçalves R, Ramos C. Tumores Neuroendócrinos do Estômago: Série de Casos. Revista Brasileira de Cancerologia 2010; 56(4):453-461, Outubro 2010.

Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. World Health Organization Classification of Tumours 2010. p. 53-57.

College of American Pathologists .Protocol for the Examination of Specimens From Patients With Neuroendocrine Tumors (Carcinoid Tumors) of the Stomach. Based on AJCC/UICC TNM, 7th Edition.

Ruszniewski P, Delle Fave G, Cadiot G, et al. Frascati Consensus Conference; European neuroendocrine Tumor Society. Well-differentiated gastric tumors/ carcinomas. Neuroendocrinology 2006;84:158–64.

Paciente do sexo feminino,  54 anos, apresentando vários episódios diários de diarréia aquosa, sem muco ou sangue, associados à artralgia, desconforto abdominal e importante perda de peso .

Achado endoscópico na segunda porção duodenal.

Hemorragia digestiva alta de origem tumoral é um verdadeiro desafio para o endoscopista.

Não há conduta estabelecida nesta situação e os poucos trabalhos abordando o tema apresentam casuística pequena, com índices de ressangramento variando bastante (17-80%).

O caso apresentado neste vídeo demonstra a aplicação do plasma de argônio em paciente com HDA oriunda de metástase de tumor de células claras de rim para o estômago. Foi utilizado FORCED APC com potencia de 70W e fluxo de 2L/min obtendo com aspecto hemostático final.

Em estudo realizado no ICESP durante um período de 9 meses, 25 pacientes com sangramento de origem tumoral foram tratados com APC. Hemostasia inicial foi obtida em 68,7% dos casos e o ressangramento em 30 dias foi de 33%. Destaque para a alta taxa de mortalidade em 30 dias (20,8%).

Não existe conduta de consenso nessas situações. Estudos na literatura descrevem séries de casos utilizando APC, laser, termocoagulação com heater probe, injeção de álcool e até cianoacrilato. Nenhuma terapia provou superioridade. Não fazer terapia endoscópica também é uma opção. Mais recentemente o uso de Hemospray® tem sido descrito em casos de sangramento de tumores, no entanto, estudos comparativos ainda não foram realizados comprovando sua verdadeira eficácia.

1. Heller SJ, Tokar JL, Nguyen MT, Haluszka O, Weinberg DS (2010) Management of bleeding GI tumors. Gastrointest Endosc 72:817–24. doi: 10.1016/j.gie.2010.06.051

A pancreatite é umas das principais e mais temidas complicações da CPRE, com incidência variando entre 2,1 a 31 %, em sua maioria, classificadas como leve, porém, com uma pequena porcentagem desenvolvendo quadros graves e com mortalidade elevada. A fisiopatologia da pancreatite pós CPRE ainda não está totalmente elucidada, porém, mas lesões térmicas, mecânicas ou hidrostáticas levam a cascata de liberação de agentes inflamatórios locais, com consequente resposta inflamatória sistêmica e autodigestão do pâncreas. Várias estratégias vem sendo estudadas para tentar diminuir a incidência desta complicação, como colocação de  stents pancreáticos, somastotatina e inibidores de enzimas pancreáticas, ainda com resultados controversos. Mais recentemente , o uso de drogas antinflamatórias não hormonais (AINES) para prevenção da pancreatite pós CPRE vem ganhando interesse, com várias publicações . Visando avaliar a eficácia do uso de AINES profilático, os autores conduziram uma metanálise dos estudos clínicos até a data de publicação. Utilizando como critérios de inclusão, estudos randomizados com uso de AINES profiláticos versus placebo, em pacientes que realizaram CPRE. Para melhor avaliar os resultados, dividiram os pacientes estudados em via de administração do AINE, gravidade da pancreatite pós CPRE e dosagem do AINE em uso.

Foram incluídos 8 estudos, com um total de 1883 pacientes, com 212 casos de pancreatite pós CPRE, sendo que na maioria do estudos , a via de administração foi a retal. Dos 212 casos de pancreatite , 143 foram no grupo placebo e 69 no grupo que uso AINES , mostrando a redução desta complicação neste grupo (RR 0,43 IC:0,33-0,56). Quando os casos de pancreatite foram separados por gravidade , não há diferença estatística entre os dois grupos para a pancreatite moderada e grave (no trabalho não há descrição da classificação utilizada). A via retal parece ser a de maior importância, já que pode determinar um pico plasmático mais prolongado da droga, menos destruição pelo ácido gástrico, e menor metabolismo de primeira passagem hepática.

Este estudo apenas reafirma com dados mais recentes, uma orientação recente do uso de AINES para prevenção de pancreatite pós CPRE. Os autores demonstraram que este efeito é significativo na prevenção de pancreatites leves, que são a maioria dos casos.

Os dois medicamentos mais comummente utilizados são a indometacina e o diclofenaco , ambos pela via retal .No Brasil dispomos do diclofenaco em supositórios, que pode ser encontrados, com certa dificuldades nas farmácias, sendo também possível, sua manipulação. Como o uso dos AINES é de curta duração (dose única e imediatamente após o procedimento), podem ser consideradas drogas seguras, e com baixo perfil de efeitos colaterais. Quando analisados o custo benefício de seu uso, comparadas a outras técnicas para prevenção de pancreatite,como a colocação de stents pancreáticos, o uso de AINES se mostra uma estratégia, simples,barata e de bons resultados.

Artigo original :

1 – Li X, Tao LP, Wang CH. Effectiveness of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in prevention of post-ERCP pancreatitis: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2014 Sep 14;20(34):12322-9. doi:10.3748/wjg.v20.i34.12322. PubMed PMID:25232268; PubMed Central PMCID:PMC4161819.

Link para o artigo : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=10.3748%2Fwjg.v20.i34.12322

Paciente masculino, 76 anos com quadro de disfagia alta para alimentos sólidos e pastosos, progressiva, há cerca de 1 ano. Acompanhada de halitose, tosse seca, salivação excessiva, regurgitação e emagrecimento de 10 kg no período. A realização do esofagograma e da endoscopia digestiva alta diagnosticaram Divertículo de Zenker, com septo medindo cerca de 2,0 cm. A investigação complementar descartou neoplasia do TGI e de outros sítios, sendo indicada a diverticulotomia endoscópica.

O procedimento foi realizado com o endoscópio flexível padrão, e auxílio do diverticuloscópio flexível. Para o corte do septo utilizamos o Flush Knife com corrente de corte pura de 30W, com início da incisão no topo do septo e progressão distal e verticalmente até a dissecção de cerca de dois terços do septo. Ao final colocado 2 clipes metálicos na base da área cortada, e passada a sonda de alimentação por visão endoscópica. Paciente recebeu antibioticoterapia profilática com Ceftriaxone, e progressão a cada 2 a 3 dias do jejum até dieta sólida, com alta na primeira semana de internação sem intercorrências. O paciente retornou após 1 mês em consulta ambulatorial assintomático.

O divertículo de Zenker mesmo pequeno pode ser muito sintomático. O uso do diverticuloscópio flexível possibilita a exposição adequada do septo e a estabilização do aparelho de endoscopia para a realização da diverticulotomia. E a colocação de 1 a 3 clipes metálicos de rotina após a diverticulotomia tem sido uma técnica utilizada em alguns centros de endoscopia europeus, e pode estar associada com a prevenção de perfuração após o procedimento.¹

Bibliografia

1. Huberty V, El Bacha S, Blero D, Le Moine O, Hassid S, Devière J. Endoscopic treatment for Zenker’s diverticulum: long-term results (with video). Gastrointest Endosc. 2013; 77(5): 701-7.