Paciente do sexo feminino, 60 anos, apresentou em setembro de 2013, dores abdominais recorrentes, com diarreia sem produtos patológicos, associado distensão abdominal e flatulência excessiva. Teste respiratório com lactulose positivo para Supercrescimento Bacteriano do Intestino Delgado. Realizado tratamento com ciprofloxacina com melhora dos sintomas.

Em janeiro de 2014 houve retorno dos sintomas anteriores, sendo realizado novo ciclo de ciprofloxacina associado a probiótico com boa resposta. Após a suspensão do antibiótico evolui com piora do quadro de diarreia com presença de muco e queda do estado geral.

Colonoscopia

Realizou colonoscopia que demostrou as imagens abaixo:

 

Fez uso de mesalazina por suspeita de Doença Inflamatória Intestinal. Mesmo assim teve piora do quadro, surgindo com pequenos episódios de hematoquezia. Como não houve melhora do quadro com mesalazina foi suspeitado de infecção por clostridium. Realizada nova colonoscopia evidenciando pancolite com atividade intensa no cólon esquerdo, com presença de erosões e úlceras rasas, friabilidade da mucosa e focos de fibrina aderidas a mucosa.

Apesar do especto na colonoscopia não ser tão típico da colite pseudomembranosa, a pesquisa fecal da toxina A e B para clostridium foram positivas. A paciente foi tratada com metronidazol (400mg 8/8hs por 28 dias) com boa resposta clínica. Colonoscopia de controle ao final do tratamento evidenciou resposta completa do quadro.

 

Discussão:

Clostridium difficile é uma bactéria anaeróbica gram-positiva, formadora de esporos, que se encontra amplamente no meio ambiente responsável por diarreia infecciosa e colite pseudomembranosa com significativa morbimortalidade.

A exposição prévia a antibioticoterapia é considerada um fator maior para o desenvolvimento da doença. A presença de comorbidades, como por exemplo, doenças neoplásicas (principalmente hematológicas), distúrbios gastrointestinais e estados de imunossupressão, são fatores de risco para a infecção adquirida na comunidade (67% dos casos). Importante destacar que nem sempre os fatores considerados como de risco estão associados ao desenvolvimento da doença. Foi comprovado que metade dos casos de infecção adquirida na comunidade não tinha exposição prévia a terapêutica antibiótica no mês anterior e cerca de 1/3 dos casos não tinha exposição hospitalar recente.

A colite por Clostridium difficile deve ser suspeitada em pacientes com quadro diarreia crônica mesmo em pacientes ambulatoriais e que não possuem os fatores de risco clássicos como internação hospitalar ou uso de antibióticos previamente.   Em pacientes com diarréia crônica e suspeita de Doença Inflamatória intestinal deve-se investigar colite por Clostridium difficile como diagnóstico diferencial

Em cerca de 10% dos pacientes não é possível fazer a diferenciação entre colite e uma doença inflamatória intestinal, sendo esses classificados como colite indeterminada.

Fatores de risco para diferenciar Colite por C. difficile de Doença Inflamatória Intestinal:

• Mulheres tem o dobro de chance quando comparadas com os homens
• Primavera e verão tem maior incidência de infecção por clostridium
• Internação prévia por um intervalo de 3 a 12 meses (29% dos casos)
• Uso de antimicrobiano durante 3 meses anteriores aos sintomas (68 % dos casos)

 

Bibliografia

Kristin E. Burke and J. Thomas Lamont. Clostridium difficile infection: a worldide disease. Ut Liver. Jan 2014; 8(1): 1-6.232

Kazanowski, S. Smolarek, F. Kinnarney, and Z. Grzebieniak. Clostridium difficile: epidemiology, diagnostic and therapeutic possibilities – a systematic review. Tech Coloproctol. 2014; 18: 223-232.

Odze RD. Pathology of indeterminate colitis. J Clin Gastroenterol. 2004 May-Jun;38(5 Suppl 1):S36-40.2009

A. Adalja, MD. C. Difficile in the Community Setting. November 23, 2009.

M. Xavier. Clostridium Difficile: Uma infecção emergente na comunidade. Mestrado Integrado em Medicina. Faculdade de Medicina. Universidade de Porto.

A hemorragia digestiva alta (HDA)  é uma patologia frequente na prática clínica e associada a uma significativa taxa de mortalidade.  A úlcera péptica é a causa mais frequente de HDA, sendo responsável por até 50% dos casos.

O  tratamento endoscópico é a terapia de escolha.  Entre as técnicas endoscópicas dispomos  da  injeção de substâncias , coagulação térmica ou elétrica e dispositivos de hemostasia mecânica.

A utilização de clipes ou terapia térmica de forma  isolada ou em combinação com técnicas de injeção são superiores à injeção isolada na prevenção da recorrência do sangramento, porém,  não há diferença aparente  entre o uso de clipes e terapias térmicas.

A coagulação com  plasma de argônio (APC)  é uma técnica bastante utilizada.   Vários estudos demonstram que os resultados com a utilização do APC são similares às outras técnicas de coagulação térmica em relação às taxas de hemostasia e  ressangramento.

A utilização de pinça de coagulação (forceps coagulation)  surgiu como mais uma alternativa para o manejo das úlceras hemorrágicas. A hemostasia utilizando pinça de coagulação  com bisturi elétrico em modo soft coagulation é utilizada há bastante tempo no manejo de sangramentos durantes as dissecções endoscópicas da submucosa (ESD),  mas recentemente a sua utilização em úlceras hemorrágicas tem  demonstrado bons resultados.

Este estudo  randomizado e controlado realizado na Kyung Hee University, Seoul, Korea comparou  o sucesso na hemostasia inicial, taxas de ressangramento e mortalidade em pacientes com úlcera péptica  hemorrágica tratados com injeção de adrenalina + APC (APC)   e injeção de adrenalina + pinça de coagulação (FC).

Foram avaliados 75 pacientes no grupo APC e 76 pacientes no gurpo FC. A hemostasia inicial foi obtida em 72 pacientes (96%)  e 73 (96%) respectivamente.  Nos casos em que não se obteve hemostasia com o método inicial um segundo método (clipe ou outra terapia térmica) foi aplicado, obtendo hemostasia endoscópica inicial em todos os pacientes.

A presença de ressangramento nos primeiros  7 dias foi observada em 4 pacientes (4%) no grupo APC e  5 (6,6%) no grupo FC (p=0,719). Ressangramento nos primeiros  30 dias foi observado em 5 pacientes  (6,7%) e 7 pacientes (9,2%) no grupo APC e FC respectivamente (p 0,563).   A taxa de mortalidade também não apresentou diferença entre os grupos( 2,7% APC e 2,6% FC).

A terapia com APC pode ser utlizada com segurança no controle da hemorragia por úlceras pépticas. É uma técnica de coagulação sem contato e tem a vantagem de poder ser utilizada em posições tangenciais, particularmente nas úlceras na pequena curvatura da parede posterior, onde a aplicação de clipes pode ser difícil.

A pinça de coagulação já tem sido usado com frequência no Japão para o tratamento de úlceras hemorrágicas. A vantagem da utilização deste método  inclui a facilidade na utilização, possibilidade de pegar diretamente o vaso sangrante e direcionar a coagulação para uma área bem delimitada.  Além disso a coagulação com pinça é realizada sem carbonizar o tecido adjacente  devido ao uso de “soft coagulation” que  faz com que a voltagem se mantenha sempre abaixo de 200 v.

Este estudo demonstrou que as duas opções são bastante efetivas e  não há diferenças na taxas de hemostasia, ressangramento e mortalidade entre as 2 técnicas.

Bibliografia

Jung-Wook Kim, Jae Young Jang, Chang Kyun Lee, Jae-Jun Shim, YoungWoon Chang. Comparison of hemostatic forceps with soft coagulation versus argon plasma coagulation for bleeding peptic ulcer – a randomized trial. DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1391565  Published online:2015  Endoscopy

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