Gastroentero Anastomose Ecoguiada (EUS-GE): tips and tricks
Autores: Matheus Franco, Hugo Guedes, Pedro Victor Aniz.
Introdução
A doença maligna é responsável por cerca de 50% a 80% dos casos de obstrução ao esvaziamento gástrico (gastric outlet obstruction – GOO), sendo o câncer de pâncreas a malignidade associada mais comumente (15% a 20%). Pacientes com GOO podem apresentar piora progressiva com náuseas, vômitos, perda de peso, dor abdominal e desidratação grave. Como os pacientes com GOO secundário a uma malignidade irressecável têm expectativa de vida limitada, o tratamento paliativo prioriza a resolução dos sintomas.
As intervenções paliativas para GOO incluem gastrojejunostomia (GJ) cirúrgica aberta ou laparoscópica, stent duodenal usando stents metálicos autoexpansíveis (SEMS) e gastroenterostomose ecoguiada (EUS-GE).
O uso de stent duodenal está associado a maiores taxas de complicações relacionadas ao stent, como reobstrução e reintervenção em comparação com a GJ cirúrgica.
Desde 2015, a EUS-GE tem sido estudada para o manejo da GOO, emergindo como uma alternativa terapêutica com resultados comparáveis à GJ cirúrgica, porém com os benefícios potenciais por ser uma técnica menos invasiva.
Nesse post temos objetivo de relatar uma série de casos de execução da EUS-GE, com foco no debate da técnica realizada.
Relato de caso
Paciente feminina, 92 anos, com câncer gástrico metastático, com obstrução pilórica, com quadro de náuseas e vômitos incoercíveis.
Após discussão multidisciplinar, optado por paliação dos sintomas com realização de EUS-GE. Vídeo abaixo:
Câncer gástrico com obstrução pilóricaDistensão da alça enteral e enterografia com contrastePunção ecoguiada de alça enteral próxima ao estômagoDilatação do lúmen da próteseEUS-GE com LAMS bem posicionada
Tips and Tricks
Materiais necessários:
Hot Axios 20 mm (preferencialmente)
Fio-guia teflonado 0.035 in
Prótese biliar plástica reta com sistema de liberação 10 Fr (sustentador e empurrador)
Overtube de estômago (para casos onde não for possível progredir o empurrador da prótese de 10 Fr)
balão dilatador de 15 a 18 mm.
bomba de água com soro fisiológico e diluição de 01 ml de índigo carmin
equipo de bomba de água e bomba de água.
Intraprocedimento:
EDA e radioscopia:
Passar o fio-guia distalmente à lesão obstrutiva e ao ângulo de Treitz.
Deixar o fio-guia e passar o sustentador e o empurrador de 10 Fr distalmente à lesão obstrutiva e ao Treitz. Se necessário usar o overtube gástrico para evitar a alça do fio-guia dentro do estômago.
Retirar fio-guia e sustentador de prótese biliar de 10 Fr e realizar enterografia com contraste para checar a posição do empurrador pós-obstrução maligna
Ecoendoscopia:
Iniciar distensão da alça de delgado com instilação de SF 0,9% com índigo carmin através da bomba de água conectada ao empurrador da prótese biliar.
Com o ecoendoscópio identificar alça enteral adjacente dilatada e com auxílio da radioscopia.
Ao identificar a alça enteral (duodeno distal ou jejuno proximal) na região do Treitz em posição estável do aparelho, realizar a punção da alça com a prótese de aposição de lumens (HotAxios, Boston Scientific), em técnica free-hand, à semelhança da técnica para drenagem de pseudocistos pancreáticos.
Realizar dilatação da prótese após confirmação do posicionamento correto da prótese, através da visão endoscópica com saída de soro com azul de índigo carmin pela prótese no estômago, e com a radioscopia.
Joel Oliveira, Matheus Franco, Gustavo Rodela, Fauze Maluf-Filho, Bruno Martins. Endoscopic ultrasound-guided gastroenterostomy (gastroenteric anastomosis). Int J Gastrointest Interv 2022;11:112-118. https://doi.org/10.18528/ijgii220024
Escore de Lewis: entenda os fundamentos e seu uso na doença inflamatória intestinal
A utilização da cápsula endoscópica (CE) consolidou-se como uma ferramenta indispensável no manejo da Doença de Crohn (DC) permitindo a visualização direta do intestino delgado, frequentemente inacessível por métodos endoscópicos. No diagnóstico, a CE é superior aos exames radiológicos na detecção de lesões mucosas superficiais e precoces, com indicação principalmente quando há forte suspeita clínica da patologia e exames tradicionais são normais ou inconclusivos. No tratamento e seguimento, a aplicação do Escore de Lewis na Doença de Crohn permite mapear a extensão total da inflamação, estratificar o prognóstico e monitorar a eficácia da terapia através da verificação da cicatrização da mucosa.
O Escore de Lewis: Definição e Validação
O Escore de Lewis (LS) é um sistema de pontuação quantitativo e cumulativo desenvolvido para transformar achados visuais subjetivos da CE em dados numéricos objetivos, padronizando o diagnóstico e acompanhamento da DC. Avalia a gravidade e a distribuição de três parâmetros principais: edema de vilosidades, ulceração e estenose.
O escore enfrentou um longo processo de validação, com estudos confirmando sua utilidade clínica. A literatura indica que o LS pode apresentar uma correlação mais estreita com biomarcadores, como a calprotectina fecal, do que o CECDAI. Sua aplicação principal é na Doença de Crohn do intestino delgado, embora também utiliza-se na avaliação de sangramento gastrointestinal obscuro e outras enteropatias, pois se buscam possíveis lesões que podem causar o quadro clínico investigado.
Indicações e Limitações
As principais indicações do LS incluem a avaliação da atividade inflamatória inicial em pacientes com suspeita de DC e o monitoramento da resposta terapêutica em casos estabelecidos. Uma pontuação maior que 135 tem demonstrado alta eficácia na confirmação do diagnóstico de Crohn durante o seguimento clínico.
Entre as limitações, destacam-se:
Achados endoscópicosinespecíficos. O escore gradua a atividade inflamatória, mas não determina a etiologia. Assim, lesões causadas por AINEs, infecções, doença de Behçet ou isquemia podem gerar pontuações elevadas indistinguíveis da DC.
Dificuldade em mensurar o tamanho das lesões.
Dificuldade em mensurar a quantidade de lesões, já que a CE pode registrar uma lesão várias vezes.
Necessidade de treinamento médico rigoroso para garantir a precisão do cálculo.
Uso e Cálculo do Escore de Lewis
Divisão do intestino delgado em tercis
Para utilizar o LS, o sistema divide automaticamente o tempo de trânsito da cápsula no intestino delgado em três partes iguais, denominadas tercis. Observe que a divisão é pelo tempo de trânsito e não pela anatomia, pois não se pode determinar com certeza a localização de um achado neste exame. Se a cápsula não entrar no cólon (exame incompleto), o sistema calculará o tempo de trânsito pelo intestino delgado até a última imagem obtida.
Avaliação das características mucosas
Em cada tercil, avaliam-se as seguintes características:
Parâmetros de Mucosa
Aparência das vilosidades é classificada como edema quando a largura da vilosidade é igual ou maior que a sua altura, observada em uma mucosa distinta e separada de uma úlcera, em vez de contígua a uma ruptura mucosa.
Úlceras foram definidas como rupturas mucosas com bases brancas ou amarelas, circundadas por colares vermelhos ou rosados. O tamanho da úlcera, baseado na maior úlcera visualizada em cada tercil, foi determinado pela lesão inteira, incluindo o seu colar circundante, medido de acordo com a porcentagem da imagem da cápsula ocupada pela lesão ulcerada. O número de lesões foi definido como única, poucas (duas a sete lesões) ou múltiplas (oito ou mais lesões).
Estenose
A avaliação da estenose é global para todo o estudo e considera:
Número de estenoses
Presença de ulceração
Capacidade de transposição pela cápsula
Definição da extensão do acometimento
Define-se o envolvimento do segmento do intestino delgado com base na porcentagem do tercil específico que apresenta alteração mucosa:
Segmento curto: acometimento < 10% do tercil
Segmento longo: acometimento entre 11–50%
Segmento total: acometimento > 50%.
Cálculo do escore
O escore total é a soma do escore do tercil mais gravemente afetado com o score de estenose. Como a soma das pontuações de cada tercil em um caso de doença leve poderia resultar em um número total maior do que o de um único tercil com doença grave, optou-se por calcular o escore baseando-se no tercil mais grave somado à pontuação de estenose.
Assim, um escore total foi criado da seguinte forma: escore do tercil máximo {[(parâmetro de vilosidade x extensão x descritor) + (parâmetro de úlcera x extensão x tamanho)] para o tercil 1 ou [(parâmetro de vilosidade x extensão x descritor) + (parâmetro de úlcera x extensão x tamanho)] para o tercil 2 ou [(parâmetro de vilosidade x extensão x descritor) + (parâmetro de úlcera x extensão x tamanho)] para o tercil 3} + (número de estenoses x ulcerada x transposta).
Classificação da atividade inflamatória
A pontuação final estratifica a inflamação em três níveis:
LS < 135: normal ou inflamação insignificante
LS 135-790: doença leve
LS > 790: doença moderada a grave
Para facilitar, atualmente softwares integrados e aplicativos automatizam essa divisão e o cálculo final.
Parâmetros do Escore de Lewis
Parâmetros
Número
Extensão Longitudinal
Descritores
Primeiro tercil
Aparência das vilosidades
Normal = 0
Segmento curto = 8
Única = 1
Edematosa = 1
Segmento longo = 12
Em manchas = 14
Todo o tercil = 20
Difusa = 17
Úlcera
Nenhuma = 0
Segmento curto = 5
< 1/4 = 9
Única = 3
Segmento longo = 10
1/4 – 1/2 = 12
Poucas = 5
Todo o tercil = 15
> 1/2 = 18
Múltiplas = 10
Segundo tercil
Aparência das vilosidades
Normal = 0
Segmento curto = 8
Única = 1
Edematosa = 1
Segmento longo = 12
Em manchas = 14
Todo o tercil = 20
Difusa = 17
Úlcera
Nenhuma = 0
Segmento curto = 5
< 1/4 = 9
Única = 3
Segmento longo = 10
1/4 – 1/2 = 12
Poucas = 5
Todo o tercil = 15
> 1/2 = 18
Múltiplas = 10
Terceiro tercil
Aparência das vilosidades
Normal = 0
Segmento curto = 8
Única = 1
Edematosa = 1
Segmento longo = 12
Em manchas = 14
Todo o tercil = 20
Difusa = 17
Úlcera
Nenhuma = 0
Segmento curto = 5
< 1/4 = 9
Única = 3
Segmento longo = 10
1/4 – 1/2 = 12
Poucas = 5
Todo o tercil = 15
> 1/2 = 18
Múltiplas = 10
Estenose – avaliação global
Estenose
Nenhuma = 0
Ulcerada = 24
Transpassa = 7
Única = 14
Não ulcerada = 2
Não transpassa = 10
Múltiplas = 20
Tabela: Parâmetros e pontuação do Escore de Lewis na Doença de Crohn.
E você, já sabia quais eram os fundamentos do Escore de Lewis? Escreva abaixo qual a sua experiência com o uso deste escore. Espero que possa ser útil no acompanhamento de seus pacientes.
Até a próxima!
Referências
1. Yablecovitch D, Lahat A, Neuman S, Levhar N, Avidan B, Ben-Horin S, Eliakim R, Kopylov U. The Lewis score or the capsule endoscopy Crohn’s disease activity index: which one is better for the assessment of small bowel inflammation in established Crohn’s disease? Ther Adv Gastroenterol. 2018 Jan 14;11:1756283X17747780. doi: 10.1177/1756283X17747780. PMID: 29399042; PMCID: PMC5788095.
2. Cotter J, Dias de Castro F, Magalhães J, Moreira MJ, Rosa B. Validation of the Lewis score for the evaluation of small-bowel Crohn’s disease activity. Endoscopy. 2015 Apr;47(4):330-5. doi: 10.1055/s-0034-1390894. Epub 2014 Nov 20. PMID: 25412092.
3. Gralnek IM, Defranchis R, Seidman E, Leighton JA, Legnani P, Lewis BS. Development of a capsule endoscopy scoring index for small bowel mucosal inflammatory change. Aliment Pharmacol Ther. 2008 Jan 15;27(2):146-54. doi: 10.1111/j.1365-2036.2007.03556.x. Epub 2007 Oct 23. PMID: 17956598.
4. Koulaouzidis A, Douglas S, Plevris JN. Lewis score correlates more closely with fecal calprotectin than Capsule Endoscopy Crohn’s Disease Activity Index. Dig Dis Sci 2012; 57: 987–993
5. Rosa B, Moreira MJ, Rebelo A et al. Lewis Score: a useful clinical tool for patients with suspected Crohn’s Disease submitted to capsule endoscopy. J Crohns Colitis 2012; 6: 692–697
Aproveite para aprofundar seus conhecimentos sobre o índice CDEIS e a padronização de escores na Doença de Crohn.
Ressequei uma lesão colorretal… e agora?
Após a ressecção endoscópica de uma lesão colorretal, vem o momento mais crítico da tomada de decisão:
Foi curativo… ou ainda não terminamos o tratamento?
Responder essa pergunta depende de vários fatores. E é justamente aqui que começam as maiores dúvidas na prática clínica.
Neste texto, vamos abordar de forma direta e objetiva os principais pontos que você precisa avaliar para definir se a sua ressecção foi realmente curativa.
O que define uma margem vertical negativa?
Segundo o guideline de 2022 da ESGE1:
Idealmente ≥ 1 mm de margem livre.
Mas atenção:
Não existem evidências suficientes na literatura para determinar que uma margem com extensão < 1mm seja positiva, mas margens inferiores a esse tamanho podem aumentar o risco de recidiva local.
Se a distância entre a lesão e a margem vertical for inferior a 1 mm mas livre de tumor, isso não acarreta em uma mudança de tratamento, sendo recomendado apenas seguimento, que deve ser mais rigoroso
Ressecção em monobloco com margens negativas (R0) é sinônimo de cura?
NÃO necessariamente!
Ter margens livres (R0) é essencial, mas está longe de ser suficiente. Outros critérios devem ser avaliados em conjunto. A decisão real depende de uma análise histopatológica mais profunda, que vai estimar o risco de metástase linfonodal.
Se não basta ser R0… o que mais importa?
Segundo as diretrizes japonesas (JSCCR)2, a ressecção só é considerada curativa quando TODOS os critérios abaixo estão presentes:
Margens livres
Adenocarcinoma bem ou moderadamente diferenciado (tubular ou papilífero)
Invasão submucosa < 1000 μm (T1a)
Ausência de invasão linfática ou vascular
Tumor budding baixo (BD1): 0–4 buds
Se tudo isso estiver presente:
O risco de metástase linfonodal é muito baixo → nenhum tratamento adicional é necessário
Já o guideline da ESGE1 propõe uma abordagem baseada em estratificação de risco:
Muito baixo risco (< 0,5%)
Ressecção en bloc R0
Displasia ou lesão pT1a (submucosa superficial)
Diferenciada
Sem invasão linfovascular
Baixo risco (< 2%)
Ressecção en bloc R0
T1b superficial (Sm1)
Diferenciada
Sem invasão linfovascular
Tumor budding… o que é e por que isso importa tanto?
O tumor budding corresponde a células tumorais isoladas ou pequenos agrupamentos (até 4 células) localizados na frente invasiva do tumor4.
Em outras palavras: é um marcador de agressividade tumoral.
E é exatamente por isso que ele importa tanto: identifica tumores biologicamente mais agressivos, mesmo quando outros critérios parecem favoráveis.
Na prática:
BD1 → baixo risco
BD2/BD3 → maior risco de metástase → considerar tratamento adicional
A profundidade de invasão submucosa ainda é um critério isolado absoluto?
Cada vez menos.
Evidências recentes mostram que:
A invasão ≥ 1000 μm isoladamente pode superestimar o risco
Quando isolada, o risco de metástase linfonodal é baixo
Não se mantém como fator independente em análises ajustadas
Uma meta-análise publicada por Zwager e colaboradores3, que incluiu 67 estudos com mais de 21 mil pacientes, mostrou que:
A taxa global de metástase linfonodal em câncer colorretal T1 foi 11,2%.
Embora a invasão submucosa profunda esteja associada a maior risco em análise univariada, não se mostrou um fator independente significativo quando ajustada para outros fatores histológicos.
Quando presente como único fator de risco, a taxa absoluta de metástase linfonodal foi de aproximadamente 2,6%.
Ou seja:
Não devemos tomar decisões baseadas em um único critério.
Essa abordagem mais individualizada tem ganhado espaço no manejo contemporâneo do câncer colorretal precoce.
Mas e então… quando devo indicar tratamento adicional após ressecção endoscópica?
Quando o risco de metástase linfonodal deixa de ser desprezível.
Os principais sinais de alerta são:
Margem vertical positiva
Invasão submucosa ≥ 1000 μm (T1b)
Invasão linfática ou vascular
Histologia desfavorável:
Pouco diferenciado
Mucinoso
Células em anel de sinete
Tumor budding alto (BD2 ou BD3)
A presença de qualquer um desses fatores aumenta a probabilidade de disseminação linfonodal e, portanto, pode justificar tratamento cirúrgico adicional.
No entanto, a decisão final não deve ser baseada apenas na histologia. As diretrizes ressaltam que fatores do paciente também devem ser considerados, como idade, comorbidades, condição funcional e impacto potencial da cirurgia na qualidade de vida.
Mensagem final
A definição de ressecção endoscópica curativa no câncer colorretal precoce deve ser baseada em uma avaliação integrada dos fatores histopatológicos de risco para metástase linfonodal e fatores relacionados ao paciente.
Margens negativas e profundidade de invasão submucosa, embora fundamentais, não devem ser interpretadas isoladamente.
A estratificação adequada do risco requer a análise conjunta de múltiplos parâmetros, incluindo:
grau de diferenciação tumoral
presença de invasão linfovascular
tumor budding
padrão de ressecção (en bloc vs piecemeal)
Essa abordagem multidimensional permite uma estimativa mais precisa do risco oncológico e orienta de forma mais segura a decisão entre seguimento endoscópico e tratamento cirúrgico adicional.
Portanto, a conduta deve ser individualizada, considerando não apenas os achados histológicos, mas também as características clínicas do paciente e o impacto potencial das diferentes estratégias terapêuticas.
Referências
Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2022. Endoscopy, 2022. Pimentel-Nunes Pedro et al.
Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2024 for the treatment of colorectal cancer.
Deep Submucosal Invasion Is Not an Independent Risk Factor for Lymph Node Metastasis in T1 Colorectal Cancer: A Meta-Analysis. Gastroenterology, 2022. Liselotte W Zwager et al.
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Antibioticoprofilaxia em pacientes com obstrução biliar submetidos à CPRE
Introdução
O uso de antibióticos profiláticos de rotina em pacientes submetidos à Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) não é recomendado pelas principais sociedade de endoscopia do mundo, incluindo a American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) e European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) (1,2). Embora exista consenso de que a antibioticoprofilaxia peri-procedimento reduz a incidência de bacteremia pós-CPRE, seu impacto na prevenção de colangite e sepse ainda permanece controverso. Análises de subgrupos de diferentes trabalhos identificaram populações que poderiam se beneficiar do uso profilático de antibióticos antes da CPRE – pacientes com alto risco de drenagem biliar difícil/incompleta, imunocomprometidos e submetidos à colangioscopia – limitando a indicação do uso de antibioticoprofilaxia apenas para esses grupos (1,2).
Uma metanálise publicada em 2022, com 10 ensaios clínicos randomizados (ECR) comparando o uso de antibioticoprofilaxia em pacientes submetidos à CPRE eletiva, incluiu 1757 pacientes e demonstrou redução da bacteremia no grupo antibiótico, porém não houve diferença em relação à colangite ou sepse (3).
Uma importante crítica em relação aos estudos utilizados para embasar as recomendações é a falta de seleção adequada de pacientes. Trabalhos mais antigos sugeriram possível benefício da antibioticoprofilaxia em pacientes com obstrução biliar (4,5). Nesse contexto, um grupo sul-coreano conduziu um ECR comparando o uso de antibioticoprofilaxia em pacientes com obstrução biliar submetidos à CPRE (6).
Métodos
Desenho do estudo
Ensaio clínico randomizado 1:1, duplo-cego, realizado em centro terciário único.
Seleção de pacientes
Critérios de inclusão: adultos com obstrução biliar documentada por exame de imagem (tomografia ou ressonância magnética) submetidos à CPRE.
Critérios de exclusão: evidência de infecção (leucócitos > 11.000 e/ou febre T>= 38oC), uso de antibióticos nas últimas 72 horas, gravidez e alergia ao antibiótico.
Grupos do estudo
Intervenção (antibiótico): Cefoxitina 1g IV em 10ml de SF0,9% 30min antes da CPRE.
Controle (placebo): 10ml de SF0,9% 30 min antes da CPRE. A escolha do antibiótico foi baseada no perfil microbiológico local, em conjunto com a equipe de infectologia do hospital.
Desfechos
Primário: incidência de complicação infecciosa pós-CPRE (bacteremia, colangite e colecistite).
Secundário: incidência de cada complicação infecciosa específica, demais complicações pós-CPRE (pancreatite e sangramento).
Cálculo amostral
400 pacientes (considerando 10% de perda).
Resultados
População
378 pacientes randomizados entre 2017–2021
189 em cada grupo
Análise final: 176 (antibiótico) vs. 173 (placebo)
Desfecho primário
Houve redução significativa de complicações infecciosas no grupo antibiótico.
Antibiótico: 2,8% (5/176)
Placebo: 9,8% (17/173)
Risco Relativo (RR): 0,29; IC 95%, 0,11–0,74; p=0.0073
Desfechos secundários
Bacteremia: sem diferença estatisticamente significativa.
Antibiótico: 2,3% (4/176)
Placebo: 6,4% (11/173)
RR: 0,36; 95% CI, 0,12–1,04; p=0,0599
Dos 15 pacientes com bacteremia, 10 evoluíram com sepse.
Colangite: houve redução significativa.
Antibiótico: 1,7% (3/176)
Placebo: 6,4% (11/173)
RR: 0,27; 95% CI, 0.08–0.87; p=0,0267
Colecistite: ocorreu em apenas 1 paciente do grupo placebo.
Demais complicações (sangramento, pancreatite): sem diferença entre os grupos.
Houve maior incidência de complicações no grupo placebo em ambas as etiologias. Entretanto, a diferença foi significativa apenas para colangite na etiologia benigna, com incidência de 3,1% no grupo antibiótico vs. 10,2% no grupo placebo (p=0,0421)
Drenagem biliar completa
Mesmo nos casos em que houve drenagem biliar completa, observou-se benefício do antibiótico profilático:
Complicações infecciosas: antibiótico 3,1% vs. placebo 10,6% (p=0,0077) Colangite:antibiótico 1,9% vs. placebo 6,9% (p=0,0279)
Fatores de risco relacionados ao procedimento, como CPRE prévia, retirada de cálculos e dilatação balonada, apresentaram tendência a maior risco de complicações infecciosas pós-CPRE no grupo placebo; contudo, não houve significância estatística (Figura 2).
Figura 2: risco relativo de complicação infecciosa pós-CPRE no grupo placebo, de acordo com procedimentos realizados (original do artigo).
Discussão
Este ECR duplo-cego robusto demonstrou que o uso de antibiótico profilático pré-CPRE, em pacientes com obstrução biliar sem infecção manifesta, reduz a incidência de complicações infecciosas pós-procedimento, incluindo colangite, mesmo em pacientes nos quais houve drenagem biliar completa.
Esses achados contrastam com as recomendações atuais dos guidelines das principais sociedades de endoscopia do mundo (ASGE e ESGE), e podem representar uma possível mudança de paradigma.
Embora a colangite tenha apresentado redução significativa, esse achado deve ser interpretado com cautela, pois se trata de desfecho secundário, o que significa que o estudo não foi dimensionado especificamente para avaliá-lo. Ainda assim, a magnitude do efeito observada sugere um possível benefício clínico real, que idealmente deve ser confirmado em estudos com cálculo amostral direcionado para esse desfecho.
Apesar dos benefícios demonstrados, os autores colocam que é importante estudar o impacto do aumento do uso de antibióticos profiláticos no perfil de resistência das bactérias, sendo importante uma avaliação conjunta com o serviço de infectologia de cada hospital para a escolha do antibiótico ideal.
É importante ressaltar que o estudo não recomenda antibioticoprofilaxia de rotina para toda CPRE, mas sim apenas em pacientes com obstrução biliar manifesta.
Por fim, os autores sugerem que o benefício da antibioticoprofilaxia pode ser maior em pacientes com CPRE prévia e quando há maior manipulação da via biliar – como quando há dilatação balonada e retirada de cálculos.
Conclusão
O estudo traz evidência robusta de que a antibioticoprofilaxia em pacientes com obstrução biliar submetidos à CPRE reduz complicações infecciosas, incluindo a colangite — mesmo em casos de drenagem completa.
Diante desses achados, é possível que as diretrizes passem por reavaliação nos próximos anos à luz de toda a literatura disponível. Enquanto isso, na prática clínica, vale considerar o uso de antibioticoprofilaxia em pacientes selecionados com obstrução biliar e indicação de CPRE, individualizando a decisão caso a caso.
Referências
ASGE Standards of Practice Committee, Khashab MA, Chithadi KV, et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):81-89. doi:10.1016/j.gie.2014.08.008
ASGE Standards of Practice Committee, Khashab MA, Chithadi KV, et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):81-89. doi:10.1016/j.gie.2014.08.008
Merchan MFS, de Moura DTH, de Oliveira GHP, et al. Antibiotic prophylaxis to prevent complications in endoscopic retrograde cholangiopancreatography: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. World J Gastrointest Endosc. 2022;14(11):718-730. doi:10.4253/wjge.v14.i11.718
Niederau C, Pohlmann U, L¨ubke H, et al. Prophylactic antibiotic treatment in therapeutic or complicated diagnostic ERCP: Results of a randomized controlled clinical study. Gastrointest Endosc 1994;40(5):533–7.
van den Hazel SJ, Speelman P, Dankert J, et al. Piperacillin to prevent cholangitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996;125(6):442–7.
Leem G, Sung MJ, Park JH, et al. Randomized Trial of Prophylactic Antibiotics for Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Patients With Biliary Obstruction. Am J Gastroenterol. 2024;119(1):183-190. doi:10.14309/ajg.0000000000002495
Para saber mais sobre as clássicas indicações de antibioticoprofilaxia na CPRE, confira este material: Profilaxia antibiótica em CPRE.
Endoscopic ultrasound-guided gallbladder versus bile duct drainage for first-line therapy of malignant biliary obstruction: international multicenter trial
Autores: Benedetto Mangiavillano, Daryl Ramai, Alessandro Fugazza, Gianluca Franchellucci, Marco Spadaccini, Carmelo Barbera, Paolo Giorgio Arcidiacono, Germana De Nucci, Belén Martínez-Moreno, Roberto Di Mitri, Francesco Di Matteo, Alberto Larghi, Carlos Robles Medranda, Andrea Anderloni, Luca De Luca, Anthony Y. B. Teoh, Jorge Vargas-Madrigal, Edoardo Forti, Michiel Bronswijk, Helga Bertani, Sundeep Lakhtakia , Khanh Do-Cong Pham, Stefano Francesco Crinò, Alessandro Repici, Antonio Facciorusso, Biliary Therapeutic EUS Study Group.
Introdução
O principal método de drenagem biliar para obstruções malignas distais é a CPRE. Nos casos de impossibilidade/falha, a coledocoduodenostomia ecoguiada (EUS-choledoduodenostomy – CDS) surge como uma das principais opções, porém pode ser desafiadora devido fatores anatômicos, como colédoco < 12 mm, posição do colédoco distante do probe, além da possibilidade de disfunção do stent a longo prazo (1 – 3). Considerando um ducto cístico patente, a drenagem ecoguiada da vesícula (EUS-gallblader drainage – GBD) é uma alternativa interessante, pela técnica em geral mais fácil (alvo/vesícula de maiores proporções). Uma vez que os resultados são bons (100% de sucesso técnico e 10,8% de eventos adversos em um estudo), os autores optaram por investigar estas opções como primeira linha na paliação endoscópica da obstrução maligna distal (4, 5).
Métodos
Trata-se de um estudo retrospectivo multicêntrico que incluiu casos de EUS-CDS e GBD como tratamento de primeira linha para drenagem biliar (sem tentativa de drenagem por CPRE). Foram incluídos pacientes com ducto cístico patente (avaliação prévia por RNM e/ou TC e durante a ecoendoscopia terapêutica), ambos métodos factíveis no procedimento inicial, colédoco > 12 mm e não candidatos a cirurgia.
O desfecho primário foi o sucesso clínico, definido como > 15% de queda de bilirrubina em 24h e > 50% em 14 dias. Desfechos secundários: sucesso técnico (drenagem de bile após o procedimento), eventos adversos e sobrevida.
Resultados
Após a análise retrospectiva de 291 pacientes, 77 em cada grupo (total de 154 pacientes) foram incluídos. Não houve diferença nas características de base dos pacientes.
A hot AXIOS foi utilizada em 87% dos casos de EUS-GBD e 92% das CDS. Nos demais casos, a hot Spaxus foi o stent empregado.
A mediana de sobrevida em ambos os grupos foi de 5 meses. Os dados sobre recorrência de obstrução biliar só estavam disponíveis em 95 pacientes (48 EUS-CDS e 47 GBD). Não houve diferença entre os grupos para recorrência (CDS 10/48 = 21% e GBD 8/47 = 17%), sucesso técnico e clínico e eventos adversos (tabela 1).
Desfechos, n (%) [95 %CI]
EUS-GBD (n = 77)
EUS-CDS (n = 77)
P
Sucesso técnico
74 (96) [89–99]
76 (99) [92–99]
0.36
Sucesso clínico
66 (86) [75–92]
71 (92) [83–97]
0.17
Eventos adversos
11 (14) [7–24]
11 (14) [7–24]
> 0.99
Sangramento
2 (3) [0.3–9]
2 (3) [0.3–9]
> 0.99
Perfuração
1 (1) [0.1–7]
0 (0) [0–0.4]
0.54
Oclusão do stent
3 (4) [0.8–10]
2 (3) [0.3–9]
0.61
Migração do stent
1 (1) [0.1–7]
0 (0) [0–0.4]
0.54
Falha na liberação do stent
0 (0) [0–0.4]
4 (5) [1–12]
0.12
Pancreatite aguda
3 (4) [0.8–10]
0 (0) [0–0.4]
0.09
Colangite
1 (1) [0.1–7]
3 (4) [0.8–10]
0.29
Eventos adversos graves
6 (8) [2–16]
6 (8) [2–16]
> 0.99
Tabela 1 (adaptada de Mangiavillano et al.) – sumário dos resultados nos dois grupos
Discussão
Implicações clínicas
Os guidelines atuais recomendam a drenagem ecoguiada ao invés da percutânea para falha da CPRE em casos de obstrução biliar distal maligna (1, 6). A EUS-CDS pode ser tecnicamente desafiadora ou até inviável por uma dilatação biliar discreta e/ou distância do probe para o colédoco. Assim, a EUS-GBD apresenta-se como opção factível quando o ducto cístico é patente e não há histórico de colecistectomia.
EUS-GBD versus EUS-CDS como primeira linha
Trabalhos prévios demonstraram resultados similares entre os métodos após falha da CPRE, porém este é o primeiro estudo colocando estas opções como primeira linha na drenagem das vias biliares.
Os resultados para os entusiastas das drenagens ecoguiadas são muito positivos: 96% de sucesso técnico, 86% de sucesso clínico e 11% de eventos adversos, todos sem diferença estatística quando comparados a EUS-CDS. Vale lembrar que estudos prévios já nos fornecem evidência para empregar a EUS-CDS no tratamento da estenose biliar maligna distal mesmo sem tentar realizar a CPRE (7). Quando comparada à CDS, a GBD apresenta a vantagem de ser tecnicamente mais fácil, podendo ainda, ser factível com maior frequência.
Outro ponto que deve ser sempre mantido em mente para a GBD é a necessidade de uma boa avaliação da patência do ducto cístico tanto por exame de imagem seccional prévio (RNM e/ou TC) e na ecoendoscopia terapêutica.
Como escolher a abordagem
A literatura atual, portanto, nos permite considerar três opções de primeira linha na obstrução biliar maligna distal: (1) CPRE, (2) EUS-CDS e (3) EUS GBD.
Considerando a otimização de recursos e o sentido de priorizar abordagens “mais fisiológicas”, faz sentido manter a CPRE como opção inicial. Talvez os bons resultados das opções ecoguiadas apresentem essa opção diante de preditores de dificuldade e/ou maior incidência de eventos adversos na CPRE. Ainda não existem guidelines ou fluxogramas baseados em evidências para indicar qual contexto favorece um tipo dessas 3 abordagens em relação aos demais. Faz sentido considerar fatores do paciente como patência do ducto cístico, invasão tumoral do duodeno, morfologia da papila e outros fatores anatômicos que possam dificultar a CPRE, além da expertise local para as drenagens ecoguiadas. Outra coisa a se considerar, almejando o sucesso endoscópico técnico em quase todos os casos, é iniciar a CPRE com a possibilidade de uma baixo limiar de conversão para uma drenagem ecoguiada no mesmo tempo anestésico.
Perspectivas futuras
Fica evidente o avanço da ecoendoscopia terapêutica com bons resultados na drenagem biliar. Os próximos passos, que devem ser elucidados com novos estudos, envolvem compreender melhor o tipo de situação clínica em que cada opção se aplica.
van der Merwe SW, van Wanrooij RLJ, Bronswijk M, Everett S, Lakhtakia S, Rimbas M, Hucl T, Kunda R, Badaoui A, Law R, Arcidiacono PG, Larghi A, Giovannini M, Khashab MA, Binmoeller KF, Barthet M, Perez-Miranda M, van Hooft JE. Therapeutic endoscopic ultrasound: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022;54(2):185-205. doi:10.1055/a-1717-1391.
Bang JY, Varadarajulu S. Lumen-apposing metal stents for endoscopic ultrasonography-guided interventions. Dig Endosc. 2019;31(6):619-626. doi:10.1111/den.13428.
Chen YI, Long C, Sahai AV, Napoleon B, Donatelli G, Kunda R, Martel M, Chan SM, Arcidiacono PG, Lam E, Kongkam P, Forbes N, Larghi A, Mosko JD, Van der Merwe S, Gan SI, Jacques J, Kenshil S, Ratanachu-Ek T, Miller C, Saxena P, Desilets E, Sandha G, Alrifae Y, Teoh AYB; ELEMENT and DRA-MBO working groups. Stent misdeployment and factors associated with failure in endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy: analysis of the combined datasets from two randomized trials. Endoscopy. 2025;57(4):330-338. doi:10.1055/a-2463-1601.
Issa D, Irani S, Law R, Shah S, Bhalla S, Mahadev S, Hajifathalian K, Sampath K, Mukewar S, Carr-Locke DL, Khashab MA, Sharaiha RZ. Endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage as a rescue therapy for unresectable malignant biliary obstruction: a multicenter experience. Endoscopy. 2021;53(8):827-831. doi:10.1055/a-1259-0349.
Mangiavillano B, Moon JH, Facciorusso A, et al. Endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage as a first approach for jaundice palliation in unresectable malignant distal biliary obstruction: prospective study. Dig Endosc. 2024;36:351-358.
Marya NB, Pawa S; American Society for Gastrointestinal Endoscopy Standards of Practice Committee, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of therapeutic EUS in the management of biliary tract disorders: methodology and review of evidence. Gastrointest Endosc. 2024;100:e79-e135.
Khoury T, Sbeit W, Fumex F, et al. Endoscopic ultrasound- versus ERCP-guided primary drainage of inoperable malignant distal biliary obstruction: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Endoscopy. 2024;56(12):955-963. doi:10.1055/a-2340-0697.
Paciente do sexo feminino, 47 anos, com história de artralgia migratória intermitente há 1 ano, queixa-se de diarreia crônica, dor abdominal e perda de peso não intencional há 3 meses. Na investigação, a Endoscopia Digestiva Alta evidenciou mucosa duodenal com áreas de vilosidades edemaciadas e presença de múltiplas placas esbranquiçadas elevadas. A avaliação histopatológica das biópsias duodenais demonstrou expansão da lâmina própria por macrófagos espumosos positivos para a coloração de Ácido Periódico de Schiff (PAS) e resistentes à diástase. A coloração de Ziehl-Neelsen resultou negativa.
1-Visão endoscópica à luz branca.2-Visão endoscópica com NBI.
Será que UNDERWATER pode ser o futuro das ressecções de lesões de cólon?
O padrão atual para remoção de pólipos médios (10–20 mm) é Mucosectomia Convencional (EMR), que depende da injeção de solução salina para elevar a lesão. Porém, esse padrão-ouro tem uma falha importante: frequentemente não remove os tumores em bloco, levando a ressecções fragmentadas e taxas de recorrência entre 15% e 23,5%.
O segredo está na física. Ao injetar fluido sob o pólipo, criamos tensão na mucosa, o que dificulta ao endoscopista capturar profundamente a lesão com a alça. Recentemente, uma técnica vem revolucionando o campo: a Ressecção Endoscópica da Mucosa Subaquática, também conhecida como Mucosectomia Underwater (UEMR). Esta técnica elimina a injeção e preenche o cólon com água, permitindo que a flutuabilidade natural faça o trabalho.
Não é necessário injetar para alcançar profundidade
O achado mais surpreendente dos estudos clínicos recentes é que não é preciso um “colchão” salino para cortar com segurança e profundidade.
Em um estudo clínico randomizado, a UEMR atingiu profundidade média de 1.688,9 μm, numericamente maior que os 1.432,3 μm obtidos pelo método com injeção. Embora o resultado tenha mostrado apenas não inferioridade estatística (P=0,18), ele desmonta o mito de que a injeção é essencial para segurança.
O segredo é um fenômeno chamado redução gravitacional. Ao encher o cólon com água em vez de ar, a flutuabilidade faz a lesão “boiar” para longe da muscular própria, permitindo que a alça capture tecido submucoso adequado sem risco de envolvimento muscular ou perfuração.
Figura 1: Ecoendoscopia evidenciado a mucosa e submucosa ‘flutuando” enquanto a camada muscular se mantém estável. Na UEMR, as lesões flutuam na água por redução gravitacional, permitindo ressecção segura sem envolver a camada muscular.
UEMR e o cólon direito
O cólon direito, especialmente o ceco e o cólon ascendente são áreas de desafio para o endoscopista: paredes finas, curvas difíceis e maior dificuldade técnica. Mesmo assim, na UEMR, os resultados foram superiores: 1.822,4 μm de profundidade contra 1.096,5 μm com EMR (P=0,01).
A UEMR se destaca no cólon direito porque:
as paredes finas tornam perigoso uma ressecção profunda com injeção,
a água evita a tensão excessiva da insuflação com ar,
há melhor manobrabilidade em ângulos difíceis.
Com água, a pressão intraluminal diminui e a parede não fica esticada, permitindo que o tumor protrua mais naturalmente e seja capturado com segurança.
Tratando pólipos planos
Pólipos superficiais (“flat”) são desafiadores porque costumam estar presos por fibrose submucosa, que impede a elevação com a injeção. A UEMR resolve isso: a flutuabilidade transforma a lesão plana em uma lesão polipoide, permitindo profundidades significativamente maiores (1.238,7 μm vs. 731,6 μm; P<0,01).
Debaixo d’água, a força de flutuação supera a fibrose e libera a base da lesão, facilitando a captura pela alça.
Figura 2. Mucosectomia underwater. Lesão plana de reto. Infusão de água seguida de captura da lesão com alça, sem injeção.
O grande equalizador dos endoscopistas
A descoberta mais impactante: a UEMR reduz a dependência da experiência do operador.
Endoscopistas com <10 anos de prática obtiveram profundidades maiores com UEMR (1.786,6 μm) do que com EMR (1.192,4 μm). Isso ocorre porque a injeção aumenta a tensão mucosa, tornando o alvo mais difícil. Já na UEMR, a lesão flutua, tornando o procedimento mais intuitivo e uniforme entre diferentes níveis de habilidade.
E tudo isso sem aumentar o tempo de procedimento (7,2 min vs. 6,5 min; P=0,34).
Conclusão: será que estamos em frente à um novo padrão-ouro?
Os dados mostram que a UEMR é:
não inferior em profundidade total,
superior no cólon direito,
superior para lesões planas,
mais estável para operadores menos experientes.
Enquanto aguardamos estudos internacionais maiores, o que já está claro é que estamos entrando em uma nova era no tratamento endoscópico das lesões do cólon, onde a ferramenta mais importante pode não ser uma agulha, mas sim os princípios básicos da física dos fluidos.
Tamaru Y, Miyakawa A, Shimura H, et al. Resection depth of underwater versus conventional endoscopic mucosal resection for intermediate-sized tumors. Am J Gastroenterol 2026 Jan 9.
Pancreatoscopia + Litotripsia Eletro-hidráulica para tratamento de cálculo pancreático
Apresentação do Caso
Homem, 67 anos, etilista crônico, portador de pancreatite crônica calcificante com múltiplos episódios de agudização. Exames prévios demonstraram cálculo único no ducto pancreático principal (DPP). O paciente havia sido submetido a duas CPREs (2023 e 2024), com esfincterotomia pancreática e tentativas de extração, sem sucesso, sendo deixado stent pancreático para drenagem.
Em julho de 2025, evoluiu com pancreatite aguda grave (Balthazar E), complicada por pseudocistos drenados por radiologia intervencionista. Uma RNM em setembro de 2025 mostrou persistência de cálculo único no DPP, medindo 9 mm, localizado no corpo pancreático, associado a discreta estenose a jusante.
Diante da falha das terapias endoscópicas convencionais, optou-se por pancreatoscopia com tentativa de extração e eventual litotripsia intraductal.
Procedimento
Realizou-se pancreatoscopia com sistema SpyGlass™ (SpyScope DS II), que evidenciou cálculo único, esbranquiçado, impactado no DPP. A extração com cesta pancreática (SpyBasket) não foi possível devido a estreitamento ductal a montante do cálculo, impedindo sua mobilização.
Optou-se então por dilatação da estenose e litotripsia eletro-hidráulica (EHL) utilizando sistema AutoLith™, com sonda posicionada a aproximadamente 1–2 mm da superfície do cálculo. A aplicação de pulsos fragmentou progressivamente o cálculo, permitindo sua remoção subsequente com cesta. Foi deixado stent pancreático para manter a drenagem ductal.
Discussão
Cálculos pancreáticos são comuns na pancreatite crônica alcoólica e resultam da precipitação de proteínas e sais de cálcio no DPP. Essas obstruções aumentam a pressão intraductal e contribuem para dor refratária. Cálculos maiores, densos e impactados — como no presente caso — frequentemente exigem litotripsia para fragmentação.
Abordagem terapêutica atual
CPRE com esfincterotomia e extração é eficaz para cálculos pequenos e móveis, geralmente em ductos dilatados.
Litotripsia extracorpórea (ESWL) é recomendada para cálculos ≥ 5 mm localizados em cabeça / corpo, especialmente quando radiopacos.
Litotripsia intraductal guiada por pancreatoscopia (laser ou EHL) é indicada quando ESWL não está disponível, falha, ou quando os cálculos são únicos, impactados ou intraductais profundos.
Embora ESWL apresente alta eficácia e seja recomendada nos guidelines, no nosso meio temos dificuldade em encontrar centros especializados que ofereçam esse tratamento. Como alternativa a ESWL, pode-se empregar a litotripsia endoscópica intraductal, utilizando fibra de laser ou eletro-hidráulica (EHL) guiada por pancreatoscopia.
A EHL, realizada sob visão direta, gera ondas de choque a partir de pulsos elétricos que causam cavitação e fragmentação do cálculo. A pancreatoscopia melhora a precisão, reduz risco de lesão ductal e aumenta a taxa de extração completa.
Tratamento cirúrgico
Permanece como segunda linha, reservado para casos refratários à terapia endoscópica ou quando há alterações anatômicas que impedem o acesso ao ducto.
Referências
Update on endoscopic treatment of stones in the main pancreatic duct in calcified chronic pancreatitis. Choi EK, Lehman GA. Kor J Intern Med. 2012;27:20–29. doi: 10.3904/kjim.2012.27.1.20.
Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Updated August 2018.
Endoscopic lithotripsy in the common bile duct. Koch H, Stolte M, Walz V. Endoscopy. 1977;9:95–98. doi: 10.1055/s-0028-1098497.
Mechanical lithotripsy of stones in the pancreatic duct. Freeman ML. Gastrointest Endosc. 1996;44:333–336. doi: 10.1016/s0016-5107(96)70175-x.
Management of pancreatic calculi in chronic pancreatitis: A review article. Cureus. Kaushik N, Dasari V, Jain D. Mar 5, 2023;15(3):e35788. doi: 10.7759/cureus.35788. PMID: 37025704; PMCID: PMC10072785.
Chronic pancreatitis. Steer ML, Waxman I, Freedman S. N Engl J Med. 1995;332:1482–1490. doi: 10.1056/NEJM199506013322206.
Ultrastructure and elemental composition of human pancreatic stones. Pitchumoni CS, Viswanathan KV, Gee Varghese PJ, Banks PA. Pancreas. 1987;2:152–158. doi: 10.1097/00006676-198703000-00005.
A 42-year-old female patient with cirrhosis secondary to hepatitis C presented to the gastroenterology clinic of our hospital. Routine Upper GI endoscopy (UGIE) was done for variceal screening, which showed a large globular isolated fundal varix at the lesser curvature (IGV-1, F3). There were no esophageal varices. There was no jaundice or ascites and the MELD score was 16. After discussion with interventional radiology, she was planned for EUS-guided embolization of feeder vessel of the fundal varix using coils and cyanoacrylate glue.
Conduct
For this procedure, the MicroNester embolization coil (Cook Medical) of diameter 12 mm was used.
The steps of the procedure are as follows:
1. Identification of the feeder vessel: A gastric varix will have an inflow (feeder) and an outflow tract (gastrorenal shunt). The feeder will connect the varix with the splenoportal axis, while the outflow will connect the varix with the renal vein. Thus, it is important to trace the entire tortuous route of the feeder and document its origin from the splenoportal axis to avoid mispuncture of an outflow tract.
2. Puncture the feeder varix with a 19 G FNA needle and confirm intravariceal position by aspiration of blood.
3. If the varix is also visible on the screen, pushing agitated saline at this stage may confirm the flow of agitated saline towards the varix.
4. Place a coil inside the varix. The size of the coil chosen should be 10-12 mm in diameter. The number of coils needed is generally one to two.
5. Push 2 ml of glue after the placement of the coil.
6. Remove the needle and confirm absence of flow in the varix on Doppler examination.
7. Observe for 6-12 hours.
In the current case, the patient was discharged 6 hours post-procedure.
Follow up
Repeat EUS after 4 weeks (Video 2) shows obliteration of the varix with no flow on Doppler study.
Commentaries
EUS-guided vascular intervention has significantly expanded the scope of both diagnostic and therapeutic approaches for vascular pathologies. Despite its increasing clinical application, there remains a paucity of data regarding the standardization of procedural techniques.
EUS-guided fundal varix embolization has emerged as a safe and effective modality and has transformed the management of gastric varices. Although endoscopic cyanoacrylate glue injection under direct visualization is feasible, it is associated with a substantial risk of adverse events. These include systemic embolization to the lungs, brain, or spleen, leading to serious complications, as well as local complications such as perforation, venous thrombosis, sepsis, and tissue necrosis. Procedural challenges, including needle adherence and glue clogging of the endoscope channel, necessitate meticulous technique, and appropriate personal protective equipment, particularly eye protection.
Identifying the feeding vessel can be technically challenging, and sometimes multiple feeder vessels may be present. Furthermore, differentiation between inflow and outflow tracts on EUS imaging is often difficult. While the technical approach is similar and does not confer a clear advantage over direct EUS-guided variceal embolization, targeting the feeder vessel does decrease the number of coils required to achieve effective embolization and reduces the need for reintervention.
Uma paciente do sexo feminino, de 42 anos, com cirrose secundária à hepatite C, apresentou-se ao ambulatório de gastroenterologia do nosso hospital. Foi realizada uma endoscopia digestiva alta de rotina (EDA) para rastreamento de varizes, que evidenciou uma grande variz fúndica globular isolada na curvatura menor (IGV-1, F3). Não havia varizes esofágicas. Não apresentava icterícia nem ascite, e o escore MELD era 16. Após discussão com a radiologia intervencionista, foi planejada embolização guiada por EUS do vaso nutridor da variz fúndica utilizando molas (coils) e cola de cianoacrilato.
Conduta
Para este procedimento, foi utilizada a mola de embolização MicroNester (Cook Medical) com diâmetro de 12 mm.
As etapas do procedimento são as seguintes:
Identificação do vaso nutridor: Uma variz gástrica apresenta um fluxo de entrada (vaso nutridor) e um trajeto de saída (derivação gastrorrenal). O vaso nutridor conecta a variz ao eixo esplenoportal, enquanto a via de saída conecta a variz à veia renal. Assim, é importante seguir todo o trajeto tortuoso do vaso nutridor e documentar sua origem no eixo esplenoportal para evitar punção inadvertida da via de saída.
Punção da variz nutridora com uma agulha FNA 19 G e confirmação da posição intravaricosa por aspiração de sangue.
Se a variz também estiver visível na tela, a injeção de soro fisiológico agitado neste momento pode confirmar o fluxo do soro em direção à variz.
Posicionamento de uma mola dentro da variz. O tamanho da mola escolhida deve ter diâmetro de 10–12 mm. O número de molas necessárias geralmente é de uma a duas.
Injeção de 2 ml de cola após o posicionamento da mola.
Retirada da agulha e confirmação da ausência de fluxo na variz ao exame Doppler.
Observação por 6–12 horas.
No caso atual, a paciente recebeu alta 6 horas após o procedimento.
Seguimento
A repetição do EUS após 4 semanas (Vídeo 2) demonstrou obliteração da variz, sem fluxo ao estudo Doppler.
Comentários
A intervenção vascular guiada por EUS expandiu significativamente o escopo das abordagens diagnósticas e terapêuticas para patologias vasculares. Apesar de sua crescente aplicação clínica, ainda há escassez de dados quanto à padronização das técnicas procedimentais.
A embolização de variz fúndica guiada por EUS emergiu como uma modalidade segura e eficaz e transformou o manejo das varizes gástricas. Embora a injeção endoscópica de cola de cianoacrilato sob visualização direta seja factível, ela está associada a um risco substancial de eventos adversos. Estes incluem embolização sistêmica para pulmões, cérebro ou baço, levando a complicações graves, bem como complicações locais como perfuração, trombose venosa, sepse e necrose tecidual. Desafios procedimentais, incluindo aderência da agulha e obstrução do canal do endoscópio pela cola, exigem técnica meticulosa e uso adequado de equipamentos de proteção individual, especialmente proteção ocular.
A identificação do vaso nutridor pode ser tecnicamente desafiadora, e, por vezes, múltiplos vasos nutridores podem estar presentes. Além disso, a diferenciação entre os trajetos de entrada e saída nas imagens de EUS frequentemente é difícil. Embora a abordagem técnica seja semelhante e não ofereça uma vantagem clara em relação à embolização varicosa guiada por EUS diretamente na variz, o direcionamento ao vaso nutridor reduz o número de molas necessárias para alcançar uma embolização eficaz e diminui a necessidade de reintervenção.
Poeira biliar: um novo termo para uma velha entidade e uma antiga controvérsia
Definição, relevância clínica e implicações para a ecoendoscopia
Introdução
Em julho de 2024 publicamos neste portal um artigo sobre microlitíase biliar (clique aqui para ler o artigo “Microlitíase biliar e dispepsia”), no qual discutimos as diferentes — e muitas vezes conflitantes — definições do termo “microlitíase biliar”, tanto na literatura quanto na prática clínica diária. Naquele artigo, analisamos de forma detalhada o robusto Consenso Internacional publicado na revista Gut em 2023 por Żorniak et al.¹, que definiu microlitíase (ou microcálculo) biliar como imagem hiperecogênica com sombra acústica posterior, medindo até 5 mm.
Essa definição entrou em conflito direto com aquilo que tradicionalmente vínhamos chamando de “microlitíase” em nosso meio — conceito amplamente difundido no Brasil e também descrito no Manual de Ecoendoscopia da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED) de 2023². Nessa definição, que chamaremos de “convenção brasileira”, o termo microlitíase era utilizado para descrever imagens hiperecogênicas sem sombra acústica posterior, frequentemente observadas — ou acentuadas — após palpação abdominal.
Diante desse cenário, o ecoendoscopista passou a ter, na prática, três possíveis condutas:
Manter o laudo como “microlitíase” para imagens hiperecogênicas sem sombra acústica posterior, mantendo a convenção brasileira, porém em desacordo com um consenso internacional publicado;
Classificar tais achados como “barro biliar”, tentando forçar o enquadramento dessa entidade dentro das definições do consenso;
Ignorar ou não buscar ativamente essa entidade, por considerá-la de relevância clínica incerta ou mesmo irrelevante — conduta adotada em alguns centros ao redor do mundo.
Com o objetivo de resolver esse impasse conceitual entre o consenso internacional e a prática brasileira, Proença et al.³ publicaram, em 2025, uma letter em resposta ao consenso de Żorniak et al.¹, propondo um novo termo para definir essa entidade ecográfica controversa: “biliary dust”, ou poeira biliar.
Poeira biliar: definição e relevância clínica
Definição
A poeira biliar foi definida como imagem flutuante hiperecogênica, sem sombra acústica posterior, observada ou acentuada após palpação abdominal³. Trata-se, portanto, da mesma entidade ecográfica que, no Brasil, vinha sendo tradicionalmente denominada “microlitíase”, mas que não se enquadra na definição do consenso internacional de microlitíase e acabou sendo praticamente ignorada pelo consenso — ou, em alguns casos, forçadamente incluída sob o amplo guarda-chuva do termo “barro biliar”.
Achados ecográficos compatíveis com poeira biliar (“biliary dust”) – Imagem cedida por Dr. Augusto CarbonariaAchados ecográficos compatíveis com poeira biliar (“biliary dust”) – Imagem cedida por Dr. Glauco SammarcoAchados ecográficos compatíveis com poeira biliar (“biliary dust”) – (Arquivo pessoal)Achados ecográficos compatíveis com poeira biliar (“biliary dust”) – Imagem cedida por Dr. Marcos Lera dos Santos
Relevância clínica
Como discutido no artigo prévio (“Microlitíase biliar e dispepsia”), a relevância clínica dessa entidade permanece controversa na literatura, em grande parte pela ausência, até então, de um descritor específico e amplamente aceito. Independentemente da nomenclatura utilizada nos diversos estudos — microlitíase, microcálculo, minilitíase, cristais biliares ou barro biliar — o consenso de Żorniak et al. demonstrou que todos os distúrbios litogênicos biliares (cálculos, microcálculos, barro e, retrospectivamente, poeira biliar) estão associados à pancreatite aguda, sem diferença na gravidade da pancreatite independente da entidade envolvida¹.
Dessa forma, a poeira biliar deve ser ativamente pesquisada em pacientes com pancreatite aguda e considerada uma possível etiologia quando identificada.
Montenegro et al.⁴ avaliaram retrospectivamente pacientes submetidos à colecistectomia com diagnóstico ecográfico de “minilitíase e/ou barro biliar” — entidade que, à luz dos conceitos atuais, corresponde à poeira biliar. Houve melhora clínica em 86,2% (25/29) dos pacientes com cólica biliar típica e em 66,7% (8/12) daqueles com dor em quadrante superior direito. Nenhum dos pacientes operados por dor abdominal difusa apresentou melhora clínica (0/4). Sintomas como epigastralgia e náuseas foram pouco prevalentes, não permitindo conclusões consistentes (Tabela 1).
Tabela 1 (adaptada de Montenegro et al.⁴): Frequência dos sintomas antes e após colecistectomia.
Prática clínica
Apesar do esforço acadêmico para padronizar definições e terminologias, a incorporação de novos conceitos na prática clínica nem sempre é simples. Isso pode ocorrer por apego do ecoendoscopista aos conceitos previamente aprendidos, por estranhamento do médico assistente ou mesmo por resistência do cirurgião frente a novas nomenclaturas.
Nesse contexto, o aspecto mais importante continua sendo a comunicação clara, capaz de transmitir da forma mais precisa possível os achados ecográficos, permitindo ao médico assistente correlacioná-los adequadamente com o quadro clínico e indicar o melhor tratamento para o paciente.
Para os ecoendoscopistas que optarem por adotar o termo poeira biliar, recomenda-se que o laudo inclua uma nota explicativa, facilitando o entendimento do achado pelo médico assistente. Um exemplo prático seria:
Conclusão (exemplo de laudo)
Vesícula biliar com achados compatíveis com poeira biliar.*
*Poeira biliar foi descrita por Proença et al. (Gut 2025) para diferenciar tais achados do que era chamado de “microlitíase” – termo que foi definido em consenso (Zorniak et al. 2023) para designar imagens com sombra acústica posterior medindo até 5mm.
Referências: 1. Proenca et al. Biliary sludge and microlithiasis: are we covering the full spectrum of lithogenic biliary disorders?. Gut 2025. DOI: 10.1136/gutjnl-2025-336609 2. Zorniak et al. Consensus definition of sludge and microlithiasis as a possible cause of pancreatitis. Gut 2023. DOI: 10.1136/gutjnl-2022-327955
Conclusão
A poeira biliar (“biliary dust”) foi definida como imagem flutuante hiperecogênica, sem sombra acústica posterior, observada ou acentuada após palpação abdominal — entidade ecográfica previamente denominada “microlitíase” ou “microcálculo” em nosso meio. A introdução desse termo visa conciliar os achados ecográficos frequentemente observados na prática diária com as definições estabelecidas pelo Consenso Internacional de 2023.
A poeira biliar está associada à pancreatite aguda e parece ter relação com quadros de cólica biliar típica. Sua associação com sintomas atípicos — como dor em quadrante superior direito, dispepsia, náuseas e vômitos — permanece pouco estudada e deve ser interpretada com cautela, sempre após a exclusão de etiologias mais prováveis.
Para a aplicação desse novo termo na prática clínica, recomenda-se a elaboração de laudos descritivos, acompanhados de explicação em nota, de modo a facilitar a correta interpretação dos achados ecográficos pelo médico assistente.
Referências
Żorniak, M., Sirtl, S., Beyer, G., Mahajan, U. M., Bretthauer, K., Schirra, J., Schulz, C., Kohlmann, T., Lerch, M. M., Mayerle, J., & LMU Microlithiasis Expert Survey Team (2023). Consensus definition of sludge and microlithiasis as a possible cause of pancreatitis. Gut, 72(10), 1919–1926. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2022-327955
De Araújo W.C., Nahoum R.G., Como eu faço: pesquisa de pancreatite idiopática. In: Salomão B.C., Moura E.G.H.M. Ecoendoscopia como eu faço? / núcleo de ecoendoscopia SOBED – São Paulo : Editora dos Editores, 2023. Cap. 5 p.87-96
Proenca et al. Biliary sludge and microlithiasis: are we covering the full spectrum of lithogenic biliary disorders?. Gut 2025. DOI: 10.1136/gutjnl-2025-336609
Montenegro, A., Andújar, X., Fernández-Bañares, F., Esteve, M., & Loras, C. (2022). Usefulness of endoscopic ultrasound in patients with minilithiasis and/or biliary sludge as a cause of symptoms of probable biliary origin after cholecystectomy. Gastroenterologia y hepatologia, 45(2), 91–98. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2021.03.010
