{"id":19667,"date":"2026-07-08T06:44:00","date_gmt":"2026-07-08T06:44:00","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/es\/?p=19667"},"modified":"2026-07-03T20:30:40","modified_gmt":"2026-07-03T20:30:40","slug":"hemorragia-digestiva-alta-no-variceal-que-cambios-introduce-la-nueva-guia-de-la-esge","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/es\/temas-generales\/hemorragia-digestiva-alta-no-variceal-que-cambios-introduce-la-nueva-guia-de-la-esge\/","title":{"rendered":"Hemorragia digestiva alta no variceal: \u00bfqu\u00e9 cambios introduce la nueva gu\u00eda de la ESGE?"},"content":{"rendered":"
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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n


La hemorragia digestiva alta no varicosa sigue siendo una de las situaciones m\u00e1s frecuentes y complejas en la pr\u00e1ctica endosc\u00f3pica. A pesar de los avances en terapia endosc\u00f3pica, a\u00fan requiere una secuencia de decisiones muy bien coordinada: reconocer la gravedad, realizar una reanimaci\u00f3n adecuada, indicar la endoscopia en el momento oportuno, elegir la mejor estrategia hemost\u00e1tica y, finalmente, prevenir el resangrado y las complicaciones.<\/p>\n\n\n\n

La ESGE ha publicado una actualizaci\u00f3n de su gu\u00eda<\/strong><\/a> sobre el diagn\u00f3stico y tratamiento endosc\u00f3pico de la hemorragia por \u00falcera p\u00e9ptica. Si bien este tema forma parte del amplio \u00e1mbito de la hemorragia digestiva alta no varicosa, este documento se centra espec\u00edficamente en la hemorragia por \u00falcera. Otras causas, como las lesiones de Dieulafoy, las lesiones de Mallory-Weiss, las neoplasias, las angiectasias y las lesiones erosivas, no son el objetivo principal de esta actualizaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

En general, la nueva gu\u00eda no modifica los pilares cl\u00e1sicos del tratamiento. Seguimos haciendo hincapi\u00e9 en la reanimaci\u00f3n hemodin\u00e1mica temprana, una estrategia de transfusi\u00f3n restrictiva, la estratificaci\u00f3n del riesgo, la endoscopia dentro de las 24 horas, la clasificaci\u00f3n de Forrest, la hemostasia endosc\u00f3pica seg\u00fan los estigmas de sangrado y el uso de inhibidores de la bomba de protones en dosis altas despu\u00e9s de la hemostasia.<\/p>\n\n\n\n

La diferencia radica en que el algoritmo se ha perfeccionado. La gu\u00eda refuerza algunas pr\u00e1cticas, ofrece nuevas alternativas para otras y enfatiza ciertos aspectos del cuidado posterior a la endoscopia.<\/p>\n\n\n\n


Antes de la endoscopia: priorizar la estabilizaci\u00f3n sobre la rapidez<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Uno de los mensajes m\u00e1s importantes de la actualizaci\u00f3n se refiere al momento oportuno para realizar la endoscopia. Se mantiene la recomendaci\u00f3n de realizar una endoscopia digestiva alta temprana, dentro de las 24 horas posteriores a la presentaci\u00f3n del paciente, siempre que este haya sido reanimado adecuadamente.<\/p>\n\n\n\n

Uno de los mensajes m\u00e1s importantes de esta actualizaci\u00f3n se refiere al momento oportuno para realizar la endoscopia. La recomendaci\u00f3n sigue siendo realizar una endoscopia digestiva alta precoz, dentro de las primeras 24 horas desde el ingreso del paciente, siempre que este haya sido adecuadamente reanimado y estabilizado.<\/p>\n\n\n\n

La principal novedad es que la ESGE adopta una postura m\u00e1s clara en contra de realizar de forma rutinaria una endoscopia de emergencia (dentro de las primeras 6 horas) o urgente (dentro de las primeras 12 horas) en todos los pacientes. Esta conducta solo debe considerarse en aquellos pacientes que permanecen hemodin\u00e1micamente inestables a pesar de una adecuada reanimaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

En la pr\u00e1ctica, esto modifica parcialmente la l\u00f3gica del manejo inicial. El objetivo ya no es simplemente \u201crealizar la endoscopia lo antes posible\u201d en cualquier escenario. Lo m\u00e1s importante es garantizar una endoscopia segura, con el paciente adecuadamente estabilizado, un equipo preparado y los recursos terap\u00e9uticos disponibles. En pacientes hemodin\u00e1micamente estables, realizar una endoscopia ultra precoz no ha demostrado un beneficio consistente en t\u00e9rminos de mortalidad o resangrado en comparaci\u00f3n con una endoscopia realizada dentro de las primeras 24 horas.<\/p>\n\n\n\n

La estratificaci\u00f3n del riesgo mediante el Glasgow-Blatchford Score contin\u00faa siendo recomendada. Los pacientes con un GBS \u2264 1 se consideran de muy bajo riesgo y pueden ser manejados de forma ambulatoria, siempre que se garantice un seguimiento adecuado, exista la posibilidad de una reevaluaci\u00f3n en caso de recurrencia de los s\u00edntomas y el paciente comprenda adecuadamente el plan de manejo.<\/p>\n\n\n\n

Otra novedad es la postura de la ESGE respecto al uso de la c\u00e1psula endosc\u00f3pica o c\u00e1psulas detectoras de sangre en el contexto de la hemorragia digestiva alta. Aunque se trata de tecnolog\u00edas interesantes y prometedoras para la estratificaci\u00f3n inicial de los pacientes, la ESGE no recomienda su uso rutinario en aquellos con sospecha de hemorragia digestiva alta. A\u00fan se requieren datos s\u00f3lidos sobre desenlaces cl\u00ednicos relevantes que justifiquen su incorporaci\u00f3n a la pr\u00e1ctica cl\u00ednica habitual.<\/p>\n\n\n\n


Procin\u00e9ticos: la eritromicina contin\u00faa siendo el procin\u00e9tico de elecci\u00f3n, pero existe una alternativa<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

La eritromicina intravenosa antes de la endoscopia sigue estando recomendada en pacientes seleccionados, especialmente cuando existe sangrado cl\u00ednicamente significativo, hematemesis persistente o sospecha de una gran cantidad de sangre y co\u00e1gulos en el est\u00f3mago.<\/p>\n\n\n\n

Una novedad pr\u00e1ctica es que, cuando la eritromicina intravenosa no est\u00e9 disponible, puede considerarse la administraci\u00f3n de metoclopramida intravenosa en pacientes seleccionados. Esta recomendaci\u00f3n es condicional y se basa en evidencia de baja calidad; sin embargo, tiene relevancia pr\u00e1ctica, especialmente en instituciones donde la eritromicina no est\u00e1 f\u00e1cilmente disponible.<\/p>\n\n\n\n

No obstante, es importante recordar que la metoclopramida no est\u00e1 exenta de eventos adversos. Su administraci\u00f3n debe individualizarse, teniendo en cuenta el riesgo de reacciones extrapiramidales, arritmias, interacciones medicamentosas y las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas del paciente.<\/p>\n\n\n\n


IBP antes de la endoscopia: debe utilizarse, pero no debe retrasar el examen.<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

El uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) a dosis altas antes de la endoscopia contin\u00faa siendo una opci\u00f3n. La recomendaci\u00f3n actual es considerar IBP por v\u00eda intravenosa en pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA), pero sin retrasar la endoscopia.<\/p>\n\n\n\n

Este punto es importante porque el beneficio del IBP antes de la endoscopia parece estar m\u00e1s relacionado con la reducci\u00f3n de la necesidad de terapia endosc\u00f3pica en determinados escenarios que con desenlaces cl\u00ednicos de mayor relevancia, como la mortalidad o la necesidad de cirug\u00eda. Por lo tanto, no debe retrasarse la realizaci\u00f3n de un examen bien indicado \u00fanicamente para completar la administraci\u00f3n del IBP.<\/p>\n\n\n\n


Durante la endoscopia: la clasificaci\u00f3n de Forrest sigue siendo el eje central del algoritmo.<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

La clasificaci\u00f3n de Forrest contin\u00faa siendo fundamental para orientar la conducta terap\u00e9utica. Las \u00falceras Forrest Ia y Ib, con sangrado activo, y Forrest IIa, con vaso visible no sangrante, siguen consider\u00e1ndose lesiones de alto riesgo y deben recibir tratamiento endosc\u00f3pico.<\/p>\n\n\n\n

En cambio, las \u00falceras Forrest IIc, caracterizadas por una mancha plana pigmentada, y Forrest III, con base limpia, no requieren hemostasia endosc\u00f3pica. Estos pacientes suelen presentar bajo riesgo de eventos adversos y, en casos seleccionados, podr\u00edan ser dados de alta precozmente.<\/p>\n\n\n\n

La gran discusi\u00f3n se encuentra en el punto intermedio: el Forrest IIb, es decir, el co\u00e1gulo adherido.<\/p>\n\n\n\n


Co\u00e1gulo adherido: la conducta es m\u00e1s activa, pero requiere habilidad t\u00e9cnica.<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

En la gu\u00eda anterior, la recomendaci\u00f3n era considerar la remoci\u00f3n del co\u00e1gulo adherido y tratar el estigma subyacente si este era identificado. En la actualizaci\u00f3n, la ESGE sugiere que los pacientes con \u00falcera Forrest IIb sean sometidos a tratamiento endosc\u00f3pico, con retirada del co\u00e1gulo y hemostasia posterior cuando est\u00e9 indicada.<\/p>\n\n\n\n

Pero existe una salvedad esencial: esto debe realizarse \u00fanicamente si el endoscopista tiene la competencia t\u00e9cnica para retirar el co\u00e1gulo de forma segura y manejar una eventual conversi\u00f3n a una lesi\u00f3n de mayor riesgo, como sangrado activo o vaso visible.<\/p>\n\n\n\n

Este detalle es muy importante. La remoci\u00f3n de un co\u00e1gulo adherido puede revelar una lesi\u00f3n Forrest Ia, Ib o IIa. Por lo tanto, no se trata de una maniobra \u201cdiagn\u00f3stica\u201d simple, sino de una decisi\u00f3n terap\u00e9utica que requiere preparaci\u00f3n, dispositivos adecuados, un equipo entrenado y un plan de rescate.<\/p>\n\n\n\n

En la pr\u00e1ctica, la gu\u00eda orienta el manejo del Forrest IIb hacia una postura m\u00e1s intervencionista, pero sin banalizar la t\u00e9cnica.<\/p>\n\n\n

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El clip OTS gana m\u00e1s espacio en el manejo<\/strong>
OTSC<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Uno de los cambios m\u00e1s relevantes del nuevo documento es la valorizaci\u00f3n de los clips over-the-scope, u OTS clips.<\/p>\n\n\n\n

Para las \u00falceras Forrest Ia e Ib, la terapia combinada con adrenalina diluida m\u00e1s una segunda modalidad \u2014t\u00e9rmica o mec\u00e1nica\u2014 contin\u00faa siendo la recomendaci\u00f3n cl\u00e1sica. Sin embargo, el clip OTS pasa a ser aceptado como una alternativa de monoterapia de primera l\u00ednea en lesiones de alto riesgo.<\/p>\n\n\n\n

Para las lesiones Forrest IIa, la gu\u00eda tambi\u00e9n reconoce al clip OTS como una alternativa de monoterapia. Adem\u00e1s, adquiere un papel claramente establecido en el resangrado, especialmente cuando no fue utilizado en la primera endoscopia.<\/p>\n\n\n\n

Esto no significa que todo sangrado ulceroso deba ser tratado inicialmente con OTS. La propia gu\u00eda reconoce que muchas de estas recomendaciones todav\u00eda se basan en evidencia de calidad baja o muy baja, y que deben considerarse la disponibilidad del dispositivo, la experiencia del endoscopista y las caracter\u00edsticas de la \u00falcera.<\/p>\n\n\n\n

Pero el mensaje es claro: el clip OTS ha dejado de ser una herramienta reservada exclusivamente para situaciones de rescate y se ha incorporado al algoritmo terap\u00e9utico moderno.<\/p>\n\n\n\n


La adrenalina aislada contin\u00faa estando contraindicada como tratamiento definitivo.<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Este punto no ha cambiado, pero vale la pena reforzarlo: la adrenalina no debe utilizarse como monoterapia endosc\u00f3pica.<\/p>\n\n\n\n

Ella puede ayudar a reducir temporalmente el sangrado, mejorar el campo visual y facilitar la aplicaci\u00f3n de una terapia definitiva. Sin embargo, debe combinarse con otro m\u00e9todo, como clips, terapia t\u00e9rmica u otro recurso hemost\u00e1tico apropiado. A adrenalina compra tempo. Ela n\u00e3o deve ser o tratamento final.<\/p>\n\n\n\n


Pinza hemost\u00e1tica y agentes t\u00f3picos: \u00bfd\u00f3nde entran?<\/strong><\/h2>\n\n\n
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La pinza hemost\u00e1tica con soft coagulation<\/em> adquiere mayor protagonismo en la nueva actualizaci\u00f3n. Puede considerarse como monoterapia en \u00falceras con estigmas de alto riesgo, incluyendo Forrest Ia, Ib y IIa. La recomendaci\u00f3n contin\u00faa siendo condicional y basada en evidencia de muy baja calidad, pero refleja una tendencia a ampliar el arsenal terap\u00e9utico, especialmente en manos experimentadas.<\/p>\n\n\n\n

Por otro lado, los agentes hemost\u00e1ticos t\u00f3picos, como los polvos o spray<\/em>s hemost\u00e1ticos, no deben utilizarse como monoterapia de primera l\u00ednea en \u00falceras de alto riesgo. Pueden controlar el sangrado inmediato, pero el problema radica en la durabilidad de la hemostasia.<\/p>\n\n\n\n

Su papel m\u00e1s apropiado parece estar en la terapia de rescate, como estrategia puente o temporalizadora en sangrados complejos, principalmente cuando la terapia convencional fracasa o cuando se requiere ganar tiempo hasta una intervenci\u00f3n definitiva.<\/p>\n\n\n\n


Sangrado persistente y resangrado: escalar la terapia<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

En presencia de sangrado persistente, definido como sangrado activo que no se controla pese a la hemostasia endosc\u00f3pica convencional, la ESGE sugiere considerar el uso del clip OTS o de un agente hemost\u00e1tico t\u00f3pico como terapia de rescate.<\/p>\n\n\n\n

Ante el fracaso de todas las modalidades endosc\u00f3picas, el siguiente paso debe ser la embolizaci\u00f3n angiogr\u00e1fica transcat\u00e9ter (TAE). La cirug\u00eda se reserva para los casos en los que la TAE no est\u00e9 disponible o no haya sido efectiva.<\/p>\n\n\n\n

En el resangrado despu\u00e9s de una hemostasia inicial exitosa, recomendaci\u00f3n sigue siendo repetir la endoscopia y realizar retratamiento cuando exista indicaci\u00f3n. La novedad es que debe considerarse el uso del clip OTS en este segundo intento, especialmente si a\u00fan no ha sido utilizado.<\/p>\n\n\n\n


TAE profil\u00e1ctica: una nueva posibilidad en casos seleccionados<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Una recomendaci\u00f3n nueva y bastante interesante es la posibilidad de considerar la TAE (embolizaci\u00f3n angiogr\u00e1fica transcat\u00e9ter) profil\u00e1ctica en pacientes de alto riesgo despu\u00e9s de la hemostasia endosc\u00f3pica.<\/p>\n\n\n\n

Los ejemplos citados incluyen pacientes con inestabilidad hemodin\u00e1mica al momento de la presentaci\u00f3n, \u00falcera en la pared posterior del duodeno, \u00falcera de gran tama\u00f1o, especialmente mayor de 2 cm, o situaciones en las que la hemostasia endosc\u00f3pica se considera poco duradera.<\/p>\n\n\n\n


Esta no es una recomendaci\u00f3n para todos los pacientes. La calidad de la evidencia sigue siendo muy baja. Sin embargo, en centros con radiolog\u00eda intervencionista disponible, abre una discusi\u00f3n importante en casos con alto riesgo de resangrado y en los que las consecuencias de una nueva hemorragia podr\u00edan ser graves.<\/p>\n\n\n\n


IBP despu\u00e9s de la hemostasia: el tratamiento est\u00e1ndar se mantiene<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Despu\u00e9s de la hemostasia endosc\u00f3pica, el IBP a dosis altas contin\u00faa siendo recomendado. La opci\u00f3n cl\u00e1sica es un bolo intravenoso seguido de una infusi\u00f3n continua durante 72 horas; sin embargo tambi\u00e9n pueden considerarse alternativas como la administraci\u00f3n intravenosa intermitente o la terapia oral a dosis altas.<\/p>\n\n\n\n

La actualizaci\u00f3n tambi\u00e9n evalu\u00f3 los bloqueadores de \u00e1cido competitivos con potasio (potassium-competitive acid blockers<\/em>, PCAB), como el vonoprazan. Aunque estudios recientes sugieren una eficacia comparable a la de los IBP en algunos escenarios, la ESGE no alcanz\u00f3 un consenso para recomendar o desaconsejar su uso rutinario despu\u00e9s de la hemostasia endosc\u00f3pica.<\/p>\n\n\n\n

Por el momento, los IBP siguen siendo la terapia est\u00e1ndar.<\/p>\n\n\n\n


H. pylori <\/em>contin\u00faa siendo obligatorio<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

La investigaci\u00f3n de H. pylori<\/em> debe realizarse durante la endoscopia inicial en pacientes con sangrado ulceroso. Si el resultado es positivo, debe iniciarse el tratamiento. Si es negativo en el contexto agudo, la prueba debe repetirse posteriormente, debido al riesgo de falsos negativos durante el sangrado o bajo tratamiento con IBP.<\/p>\n\n\n\n

Asimismo, la erradicaci\u00f3n debe quedar documentada. Este es un aspecto simple, pero a menudo desatendido. El control del sangrado constituye \u00fanicamente la primera etapa; tratar la causa subyacente de la \u00falcera es esencial para disminuir el riesgo de recurrencia.<\/p>\n\n\n\n


Cuidados posteriores a la endoscopia: hierro, dieta y anticoagulaci\u00f3n entran en el radar<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Una de las partes m\u00e1s interesantes de la nueva gu\u00eda es la importancia otorgada a los cuidados posteriores a la hemostasia.<\/p>\n\n\n\n

La ESGE sugiere iniciar la terapia con hierro antes del alta hospitalaria en pacientes con anemia y\/o deficiencia de hierro. Esto es consistente con la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, ya que muchos pacientes reciben el alta sin evidencia de sangrado activo, pero con anemia persistente, fatiga y una recuperaci\u00f3n m\u00e1s lenta.<\/p>\n\n\n\n

Otro aspecto novedoso es la recomendaci\u00f3n de iniciar nutrici\u00f3n oral precoz dentro de las 24 horas posteriores a una hemostasia endosc\u00f3pica efectiva y duradera. La estrategia de mantener un ayuno prolongado est\u00e1 perdiendo vigencia. En pacientes cl\u00ednicamente estables y con hemostasia adecuada, la realimentaci\u00f3n temprana parece ser una conducta segura.<\/p>\n\n\n\n

En cuanto a los anticoagulantes, la nueva gu\u00eda recomienda reiniciarlos tan pronto como est\u00e9 cl\u00ednicamente indicado, de acuerdo con el riesgo tromboemb\u00f3lico. Esta decisi\u00f3n debe equilibrar el riesgo de resangrado con el riesgo de trombosis, accidente cerebrovascular, embolia o eventos cardiovasculares. En pacientes de alto riesgo, la discusi\u00f3n con cardiolog\u00eda o hematolog\u00eda puede ser fundamental.<\/p>\n\n\n\n


En resumen: \u00bfqu\u00e9 cambia realmente?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

La nueva gu\u00eda no reinventa el tratamiento de la hemorragia por \u00falcera p\u00e9ptica, pero introduce ajustes importantes en la pr\u00e1ctica. La endoscopia dentro de las primeras 24 horas<\/strong> contin\u00faa siendo el est\u00e1ndar; sin embargo, la endoscopia emergente o urgente<\/strong> deja de ser una pr\u00e1ctica rutinaria en pacientes hemodin\u00e1micamente estables. El clip OTS<\/strong> adquiere un papel como alternativa de primera l\u00ednea, como opci\u00f3n para lesiones Forrest IIa<\/strong>, como recurso importante en el resangrado y como herramienta de rescate. Las lesiones Forrest IIb<\/strong> pasan a abordarse de manera m\u00e1s activa, con la retirada del co\u00e1gulo y el tratamiento de la lesi\u00f3n subyacente siempre que exista la experiencia t\u00e9cnica necesaria. La metoclopramida<\/strong> surge como una alternativa cuando la eritromicina intravenosa no est\u00e1 disponible. Los agentes hemost\u00e1ticos t\u00f3picos<\/strong> quedan mejor posicionados como tratamiento de rescate y no como monoterapia inicial.<\/p>\n\n\n\n

 Adem\u00e1s, el manejo posterior a la endoscopia incorpora de forma m\u00e1s expl\u00edcita la suplementaci\u00f3n con hierro, la nutrici\u00f3n oral precoz, la reanudaci\u00f3n racional de la anticoagulaci\u00f3n y la posibilidad de realizar una embolizaci\u00f3n angiogr\u00e1fica transcat\u00e9ter (TAE) profil\u00e1ctica<\/strong> en casos seleccionados.<\/p>\n\n\n\n

Quiz\u00e1 el mensaje m\u00e1s importante sea este: el \u00e9xito en el manejo de la hemorragia por \u00falcera p\u00e9ptica no depende \u00fanicamente de realizar la endoscopia con rapidez. Depende de una adecuada estabilizaci\u00f3n inicial, de elegir la terapia m\u00e1s apropiada, de reconocer el riesgo de resangrado y de organizar correctamente los cuidados posteriores a la hemostasia.<\/p>\n\n\n\n

Se trata de una actualizaci\u00f3n que pone en valor no solo la t\u00e9cnica endosc\u00f3pica, sino tambi\u00e9n el juicio cl\u00ednico, la experiencia del endoscopista y la organizaci\u00f3n del servicio.<\/p>\n\n\n

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Referencias:<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
    \n
  1. Gralnek IM, Morris J, Laursen SB, Camus M, Tziatzios G, Debels LK, et al. Endoscopic diagnosis and management of peptic ulcer bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline \u2013 Update 2026. Endoscopy. 2026.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

    Como citar este articulo<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

    Orso IRB, Gallegos MMM. Hemorragia digestiva alta no variceal: \u00bfqu\u00e9 cambios introduce la nueva gu\u00eda de la ESGE? Endoscopia Terapeutica 2026, Vol II. Disponible en:https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/es\/temas-generales\/hemorragia-digestiva-alta-no-variceal-que-cambios-introduce-la-nueva-guia-de-la-esge\/<\/a><\/p>\n\n\n\n

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