El acceso enteral consiste en la creaci\u00f3n de una v\u00eda artificial mediante una sonda adecuada para proporcionar nutrici\u00f3n, medicamentos espec\u00edficos o incluso realizar descompresi\u00f3n. Esta comunicaci\u00f3n con el tracto gastrointestinal puede ser percut\u00e1nea o a trav\u00e9s de orificios naturales.<\/p>\n\n\n\n
La gastrostom\u00eda percut\u00e1nea consiste en el acceso al est\u00f3mago a trav\u00e9s de la pared abdominal, que puede realizarse quir\u00fargicamente (gastrostom\u00eda quir\u00fargica percut\u00e1nea [PSG]), endosc\u00f3picamente (gastrostom\u00eda endosc\u00f3pica percut\u00e1nea [PEG]) o incluso con gu\u00eda radiol\u00f3gica (gastrostom\u00eda de inserci\u00f3n radiol\u00f3gica guiada por ecograf\u00eda o fluoroscopia [RIG]).<\/p>\n\n\n\n
La creaci\u00f3n de una PEG es uno de los procedimientos endosc\u00f3picos m\u00e1s comunes, especialmente en el \u00e1mbito hospitalario. Por lo tanto, adem\u00e1s de conocer las indicaciones, que suelen ser responsabilidad de los m\u00e9dicos tratantes, el endoscopista debe comprender a fondo las contraindicaciones para su realizaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n
En la mayor\u00eda de los casos, la indicaci\u00f3n es cl\u00e1sica, derivada de la imposibilidad de ingesta oral, generalmente debido a trastornos neurol\u00f3gicos (ictus, Parkinson, traumatismo craneoencef\u00e1lico, demencia, etc.) u obstrucci\u00f3n (tumores de es\u00f3fago, orofaringe y cabeza\/cuello), y a un cuadro cl\u00ednico favorable, lo que resulta en tasas de \u00e9xito t\u00e9cnico muy elevadas.<\/p>\n\n\n\n
Sin embargo, en algunas situaciones, el procedimiento es complejo y presenta mayores riesgos, pero sin constituir una contraindicaci\u00f3n ABSOLUTA. En estos casos, la indicaci\u00f3n debe discutirse individualmente con el equipo m\u00e9dico y la familia, sopesando la relaci\u00f3n riesgo-beneficio; estas se denominan contraindicaciones RELATIVAS.<\/p>\n\n\n\n
1. Hemorragia digestiva alta reciente con riesgo de resangrado.<\/strong> La realizaci\u00f3n de una PEG en presencia de ascitis es compleja, ya que puede afectar la maduraci\u00f3n del trayecto del estoma y aumentar el riesgo de peritonitis bacteriana. Un estudio reciente de 583 pacientes con cirrosis no mostr\u00f3 diferencias significativas en hemorragia, infecci\u00f3n o mortalidad en pacientes con ascitis. Preferiblemente, el procedimiento debe realizarse despu\u00e9s de la paracentesis, procurando evitar la recurrencia de la ascitis durante un per\u00edodo de 7 a 10 d\u00edas tras la inserci\u00f3n de la sonda, para permitir una mejor maduraci\u00f3n del trayecto. Se pueden utilizar dispositivos de gastropexia para fijar el est\u00f3mago a la pared abdominal anterior y mitigar el riesgo de una eventual reacumulaci\u00f3n de l\u00edquido.<\/p>\n\n\n\n 3. Derivaci\u00f3n ventriculoperitoneal.<\/strong><\/p>\n\n\n\n En cuanto a la creaci\u00f3n de la gastrostom\u00eda endosc\u00f3pica percut\u00e1nea (PEG) y las derivaciones ventriculoperitoneales (DVP), una reciente revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de 208 pacientes concluy\u00f3 que las tasas generales de infecci\u00f3n y disfunci\u00f3n de la DVP fueron del 12,5 % y del 4,4 %, respectivamente. Las infecciones se presentaron con mayor frecuencia en pacientes que primero se sometieron a la PEG y posteriormente a la DVP (21,8 %) y en pacientes con colocaci\u00f3n simult\u00e1nea de PEG y DVP (50 %). Por lo tanto, la PEG debe realizarse preferiblemente despu\u00e9s de la DVP.<\/p>\n\n\n\n 4. Cirug\u00edas previas.<\/strong><\/p>\n\n\n\n Finalmente, los defectos de la pared abdominal, como la presencia de ostom\u00edas o drenajes, cicatrices quir\u00fargicas y adherencias, pueden aumentar el riesgo del procedimiento. Por lo tanto, se debe adoptar una planificaci\u00f3n m\u00e1s cuidadosa del sitio de colocaci\u00f3n de la sonda de gastrostom\u00eda endosc\u00f3pica percut\u00e1nea (PEG), respetando siempre la ventana endosc\u00f3pica. Se recomienda mantener una distancia de al menos 2 cm de cualquier cicatriz quir\u00fargica abdominal, lo que puede reducir el riesgo adicional al evitar asas intestinales intercaladas, potencialmente atrapadas en el tejido cicatricial, y adherencias entre la pared abdominal y la superficie externa del est\u00f3mago\/yeyuno.<\/p>\n\n\n\n Finalmente, en t\u00e9rminos de riesgo potencial de hemorragia, el acceso percut\u00e1neo (PEG) se considera un procedimiento de alto riesgo. La evaluaci\u00f3n preoperatoria debe incluir an\u00e1lisis de laboratorio, incluyendo un hemograma completo (con especial atenci\u00f3n al recuento de plaquetas) y pruebas de coagulaci\u00f3n; los l\u00edmites recomendados son un recuento de plaquetas > 50 000\/\u03bcL y un INR < 1,5. En cuanto al uso concomitante de f\u00e1rmacos antiplaquetarios y anticoagulantes, estos deben suspenderse seg\u00fan las recomendaciones espec\u00edficas de las gu\u00edas internacionales y los consensos. Es fundamental que todos los endoscopistas conozcan las principales precauciones que debe tomar el procedimiento de gastrostom\u00eda endosc\u00f3pica percut\u00e1nea para reducir los riesgos de complicaciones, as\u00ed como para seleccionar la t\u00e9cnica que mejor se adapte al caso en cuesti\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n
La hemorragia digestiva alta reciente por \u00falcera p\u00e9ptica con vasos visibles (Forrest IIA) o varices esof\u00e1gicas se asocia con una alta tasa de resangrado; por lo tanto, la decisi\u00f3n de obtener acceso y comenzar la nutrici\u00f3n enteral debe posponerse 72 horas. Los pacientes con hemorragia por angiodisplasia y lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal tienen menor riesgo de resangrado, por lo que no requieren demora en el establecimiento del acceso enteral.
2. Ascitis.<\/strong><\/p>\n\n\n\n
Referencias <\/strong><\/h2>\n\n\n\n