La endoscopia digestiva alta es el \u00fanico m\u00e9todo diagn\u00f3stico capaz de detectar lesiones del tracto gastrointestinal alto preneopl\u00e1sicas (adenomas y displasias) y neopl\u00e1sicas tempranas. Sin embargo, incluso los pacientes previamente examinados no est\u00e1n exentos del riesgo de detectar neoplasia en estos \u00f3rganos durante su seguimiento a corto y mediano plazo.<\/p>\n
Seg\u00fan datos de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud, los tumores del tracto digestivo se detectan en estadio cl\u00ednico inicial (ECI) en la menor parte de los casos en occidente, con tasas que var\u00edan entre 7% y 16,9% para tumores esof\u00e1gicos y entre 10,2 y 18% para tumores g\u00e1stricos.1<\/sup> El diagn\u00f3stico en etapas avanzadas est\u00e1 directamente asociado a una pobre supervivencia a 5 a\u00f1os \u2013 13% para tumores esof\u00e1gicos y 17% para tumores g\u00e1stricos. Por otro lado, la identificaci\u00f3n y el tratamiento de la enfermedad localizada cambia la historia natural de la enfermedad, alcanzando tasas de supervivencia a 5 a\u00f1os por encima del 80%.2<\/sup><\/p>\n En este contexto, se han realizado varios estudios para evaluar la tasa de p\u00e9rdida de lesiones neopl\u00e1sicas en endoscopias digestivas altas. En general, pero no de manera consensuada, se define como lesi\u00f3n perdida aquella identificada en el intervalo de 6 meses hasta 36 meses despu\u00e9s de la endoscopia \u00edndice. Este per\u00edodo se estableci\u00f3 considerando el tiempo de duplicaci\u00f3n tumoral g\u00e1strico de 2 a 3 a\u00f1os sugerido por Fujita. Este intervalo de tiempo se basa en el concepto de que los tumores g\u00e1stricos pueden ser visualizados en endoscopias hasta 3 a\u00f1os antes de su presentaci\u00f3n cl\u00ednica inicial.3<\/sup><\/p>\n Un metaan\u00e1lisis de 2022 mostr\u00f3 que el 11,3% de las neoplasias esofagog\u00e1stricas y duodenales se perdieron en endoscopias digestivas altas.2<\/sup> De estos casos, el 29% de los casos hab\u00edan realizado el examen en un intervalo de 1 a\u00f1o y el 71% entre 1 y 3 a\u00f1os del momento del diagn\u00f3stico.2<\/sup><\/p>\n Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis de Pimenta-Melo A.R, et al mostraron resultados similares: el 9,4% de los tumores g\u00e1stricos son potencialmente perdidos. La principal lesi\u00f3n perdida es el adenocarcinoma localizado en el cuerpo g\u00e1strico. Los factores predictivos para el fallo diagn\u00f3stico son: edad m\u00e1s joven (<55 a\u00f1os), sexo femenino, atrofia g\u00e1strica acentuada, adenoma o \u00falcera g\u00e1strica y n\u00famero inadecuado de fragmentos de biopsia.4<\/sup><\/p>\n En Jap\u00f3n, se realizaron endoscopias de seguimiento en el 44% de los 8.364 pacientes del estudio. De estos, 32 pacientes (0,9%) tuvieron diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer g\u00e1strico en los meses subsiguientes. La incidencia aument\u00f3 al 3,9% en pacientes de 60-69 a\u00f1os con atrofia acentuada, definida como O2-3 de Kimura-Takemoto.5<\/sup><\/p>\n Los principales factores atribuidos al fallo de reconocimiento por parte del endoscopista se deben a las alteraciones discretas en la apariencia de los tumores superficiales y a la exploraci\u00f3n incompleta de la mucosa debido a los puntos ciegos, especialmente en c\u00e1rdia, peque\u00f1a curvatura y pared posterior del cuerpo g\u00e1strico.2,4<\/sup> Otro factor es la presencia de biopsia negativa, a pesar de la sospecha endosc\u00f3pica por el aspecto macrosc\u00f3pico de la lesi\u00f3n.6<\/sup><\/p>\n El subgrupo de pacientes con lesiones g\u00e1stricas sincr\u00f3nicas tambi\u00e9n fue evaluado, mostrando que el 23,3% de las lesiones sincr\u00f3nicas se perdieron. Con esto, los autores demuestran la necesidad de una inspecci\u00f3n cuidadosa de la mucosa adyacente, incluso en pacientes con lesiones visibles. Los principales predictores de riesgo fueron lesiones peque\u00f1as, adenoma como tipo histol\u00f3gico y aquellas localizadas en el tercio superior g\u00e1strico.4<\/sup><\/p>\n En una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis de 2022, al evaluar solo casos de es\u00f3fago de Barrett, la tasa de p\u00e9rdida de lesiones con displasia de alto grado o adenocarcinoma fue del 26%. En este trabajo, se consider\u00f3 el intervalo de 1 a\u00f1o entre la endoscopia \u00edndice con es\u00f3fago de Barrett (sin displasia, displasia de bajo grado o indefinida) y la endoscopia que detect\u00f3 displasia de alto grado o adenocarcinoma.7<\/sup> Realizar el examen con aparato de alta definici\u00f3n, dedicar 1 minuto de inspecci\u00f3n por cada 1 cm del es\u00f3fago de Barrett, utilizar recursos de cromoscopia (virtual y con \u00e1cido ac\u00e9tico) e identificar adecuadamente y registrar fotogr\u00e1ficamente los principales hitos anat\u00f3micos demostr\u00f3 aumento en la tasa de detecci\u00f3n de estas lesiones.8<\/sup><\/p>\n En un estudio reciente (Endoscopy 2022) con base en los registros de c\u00e1ncer de Polonia, la p\u00e9rdida media de lesiones en el tracto digestivo alto despu\u00e9s de una endoscopia fue del 6% (N=33.241 total), porcentaje que se mantuvo estable entre los a\u00f1os 2012 y 2018. Se definieron como “tumores perdidos” aquellos diagnosticados entre 6 y 36 meses de la endoscopia \u00edndice<\/strong>.9<\/sup> En este mismo trabajo, la mayor\u00eda de las lesiones perdidas fueron g\u00e1stricas (81%), seguidas de las esof\u00e1gicas (17%) y duodenales (2%). En el es\u00f3fago, las tasas de p\u00e9rdida de adenocarcinomas y de carcinoma escamoso fueron del 6,1% y 4,2%, respectivamente. Adem\u00e1s, se observaron etapas m\u00e1s avanzadas en el momento del diagn\u00f3stico en pacientes con adenocarcinoma en comparaci\u00f3n con los tumores escamosos esof\u00e1gicos. En el est\u00f3mago, la tasa global de p\u00e9rdida de adenocarcinomas fue del 5,7%. En cuanto a la localizaci\u00f3n, la proporci\u00f3n de lesiones g\u00e1stricas perdidas proximales y distales fue similar, pero las lesiones proximales se diagnosticaron en etapas m\u00e1s avanzadas. Las lesiones definidas como perdidas (entre 6 y 36 meses) se presentaron proporcionalmente en etapas m\u00e1s avanzadas en comparaci\u00f3n con las lesiones definidas como prevalentes (< 6 meses). Los principales factores de riesgo asociados a la p\u00e9rdida de lesiones fueron ex\u00e1menes realizados de forma ambulatoria (RR: 1,3); sexo femenino (RR 1,3); y pacientes con m\u00faltiples comorbilidades (\u00cdndice de comorbilidad de Charlson \u2265 5; RR 6).9<\/sup><\/p>\n Un estudio escoc\u00e9s mostr\u00f3 que el 73% de los casos de p\u00e9rdida de lesiones estuvieron relacionados con el endoscopista o el seguimiento: no identificaci\u00f3n de la lesi\u00f3n (27%); no realizaci\u00f3n de biopsias (14%); biopsias insuficientes (9%); o seguimiento inadecuado (9%).10<\/sup> Este mismo trabajo mostr\u00f3 que el 67% de los pacientes ten\u00edan endoscopia previa en intervalo menor de 1 a\u00f1o, el 13% entre 1 y 2 a\u00f1os y el 20% entre 2 y 3 a\u00f1os.10<\/sup> Alrededor del 70% de los tumores esof\u00e1gicos y g\u00e1stricos fueron diagnosticados en estadio avanzado (EC III y IV). Los s\u00edntomas de alarma (disfagia, anemia, hematemesis, p\u00e9rdida de peso, v\u00f3mito) estaban presentes en la endoscopia inicial en el 75% de los pacientes con tumores esof\u00e1gicos y en el 57% de aquellos con neoplasias g\u00e1stricas.10<\/sup><\/p>\n Entre las principales limitaciones en el diagn\u00f3stico de lesiones esofagog\u00e1stricas y duodenales est\u00e1n los factores relacionados con el operador, como la no identificaci\u00f3n de la lesi\u00f3n, la sedaci\u00f3n inadecuada, la preparaci\u00f3n inadecuada del \u00f3rgano, la distensibilidad insuficiente de las pliegues g\u00e1stricas, la no realizaci\u00f3n de biopsias o biopsias insuficientes. Factores como la experiencia del endoscopista y la calidad de los aparatos utilizados en los ex\u00e1menes tambi\u00e9n son factores relevantes, pero poco estudiados. La mayor\u00eda de los trabajos poseen datos anteriores a la era de la cromoscopia y la magnificaci\u00f3n. Los principales factores atribuidos al fallo de reconocimiento por parte del endoscopista se deben a las alteraciones discretas en la apariencia de los tumores superficiales, la baja sospecha diagn\u00f3stica, y la exploraci\u00f3n incompleta de la mucosa debido a los puntos ciegos, especialmente en el est\u00f3mago.<\/p>\n A pesar de que la endoscopia tiene un alto valor predictivo negativo (99,7%)4<\/sup>, los pacientes que persisten con s\u00edntomas de alarma despu\u00e9s de una endoscopia sin hallazgos cr\u00edticos deben continuar la investigaci\u00f3n, y aquellos con atrofia acentuada deben repetir la endoscopia anualmente.<\/strong><\/em><\/p>\n Se deben preconizar aparatos con alta definici\u00f3n de imagen y con cromoscopia digital. Es necesario realizar una preparaci\u00f3n adecuada, con lavado y remoci\u00f3n de saliva y burbujas, adecuada insuflaci\u00f3n y tiempo suficiente de inspecci\u00f3n. Adem\u00e1s, el examen debe ser sistematizado, con el fin de identificar alteraciones discretas de la mucosa, caracteriz\u00e1ndolas conforme a las clasificaciones endosc\u00f3picas, realizando la foto documentaci\u00f3n (> 25 fotos) y recolectando biopsias adecuadas. Especial atenci\u00f3n debe ser dada a las siguientes regiones de la c\u00e1mara g\u00e1strica: curvatura mayor del cuerpo, antro, incisura angularis<\/em> y c\u00e1rdia. En fin, las buenas pr\u00e1cticas endosc\u00f3picas deben ser preconizadas para no perder la oportunidad de diagnosticar lesiones iniciales, susceptibles de tratamientos curativos.<\/p>\nReferencias<\/strong><\/h2>\n
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Como citar este artigo<\/strong><\/h2>\n