{"id":18718,"date":"2025-07-09T07:00:00","date_gmt":"2025-07-09T07:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/es\/?p=18718"},"modified":"2025-07-06T21:26:02","modified_gmt":"2025-07-06T21:26:02","slug":"mas-vale-una-mucosectomia-de-colon-en-piecemeal-epmr-bien-hecha-que-un-intento-de-mucosectomia-en-bloque-emr-frustrado-consejos-para-realizarla-sin-miedos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/endoscopiaterapeutica.net\/es\/casosclinicos\/mas-vale-una-mucosectomia-de-colon-en-piecemeal-epmr-bien-hecha-que-un-intento-de-mucosectomia-en-bloque-emr-frustrado-consejos-para-realizarla-sin-miedos\/","title":{"rendered":"M\u00e1s vale una mucosectom\u00eda de colon en piecemeal (EPMR) bien hecha, que un intento de mucosectom\u00eda en bloque (EMR) frustrado \u2013 \u00a1Consejos para realizarla sin miedos!"},"content":{"rendered":"\n
Caso de la vida real, que encontramos durante las agendas de Colonoscopia:<\/p>\n\n\n\n
Hombre, 60 a\u00f1os, previamente sano, sin comorbilidades ni historial familiar relevante para neoplasias del tracto gastrointestinal, fue sometido a la primera colonoscopia para fines de rastreamiento\/prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer colorrectal obteniendo el siguiente hallazgo:<\/p>\n\n\n\n
\u2013 Lesi\u00f3n plano-elevada de crecimiento lateral (LST), del tipo granular homog\u00e9nea (LST-G-H), con superficie y vasculatura regulares a la cromoscopia virtual con NBI, midiendo cerca de 4cm, localizada en el ciego (Par\u00eds 0-IIa \/ JNET 2A).<\/p>\n\n\n\n\nLesi\u00f3n plano-elevada de crecimento lateral, de tipo granular homog\u00e9nea (LST-G-H) de ciego con 4cm<\/figcaption><\/figure>\n<\/figure>\n\n\n\n\nSuperficie regular con patr\u00f3n dendr\u00edtico<\/figcaption><\/figure>\n<\/figure>\n\n\n\n\nDistribuci\u00f3n regular y uniforme de vasos con un patr\u00f3n reticular bien ordenado.<\/figcaption><\/figure>\n<\/figure>\n\n\n\n
Ante una lesi\u00f3n de este tama\u00f1o es natural que surjan dudas acerca del tratamiento ideal a ser ofrecido al paciente, especialmente en aquellos que no dominan las t\u00e9cnicas avanzadas de resecci\u00f3n endosc\u00f3pica, sobre todo la Disecci\u00f3n Endosc\u00f3pica de la Submucosa (ESD).<\/p>\n\n\n\n
Clasificaci\u00f3n de las LST<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
\n
El t\u00e9rmino LST fue originalmente propuesto por Kudo et al<\/em> y describe un patr\u00f3n de crecimiento de tumores colorrectales de di\u00e1metro \u226510 mm, que tienden a esparcirse lateralmente con un menor eje vertical. Las LSTs pueden ser clasificadas en dos tipos: LST tipo granular (LST-G), con gr\u00e1nulos y n\u00f3dulos en la superficie del tumor, y LST tipo no granular (LST-NG), con superficie plana y lisa. La primera puede ser subclasificada en dos: LST-G tipo homog\u00e9nea (LST-G-H), con gr\u00e1nulos o n\u00f3dulos distribuidos de manera uniforme en la superficie del tumor, y LST-G tipo nodular mixta (LST-G-M), con n\u00f3dulos gruesos y de tama\u00f1os diferentes en la superficie; la segunda tambi\u00e9n es subclasificada en dos: LST-NG tipo pseudodeprimida (LST-NG-PD), cuando hay una depresi\u00f3n en el centro de la lesi\u00f3n, y tipo LST-NG plano-elevada (LST-NG- F), sin depresi\u00f3n, o sea, totalmente plana.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
<\/p>\n\n\n\n
\n
Prevalencia y localizaci\u00f3n de las LST<\/strong><\/h2>\n<\/blockquote>\n\n\n\n
\n
La frecuencia estimada de las LSTs entre todos los tumores colorrectales epiteliales, excluyendo carcinomas avanzados, var\u00eda en la literatura, quedando en promedio 4,5%, sin embargo, estudios m\u00e1s recientes con mayor casu\u00edstica apuntan a una prevalencia que puede alcanzar hasta 12,3%.<\/li>\n\n\n\n
Las LST-G son las m\u00e1s prevalentes, respondiendo por cerca de 65-70% de todas las LSTs. Mientras las LST-G-H tienden a localizarse m\u00e1s en el colon proximal, las LST-G-M acometen m\u00e1s el recto y usualmente alcanzan mayores di\u00e1metros. Ya las LST-NG son m\u00e1s com\u00fanmente encontradas en el colon transverso.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
LST x riesgo de malignidad<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
\n
Cada subtipo tiene caracter\u00edsticas diferentes y \u00fanicas, lo que requiere una decisi\u00f3n sobre la pol\u00edtica de tratamiento de forma individualizada.<\/li>\n\n\n\n
M\u00e1s de la mitad de las lesiones LST-G-H son adenomas, siendo rara la presencia de carcinoma, a\u00fan cuando alcancen gran di\u00e1metro, sin embargo, incluso cuando presente, tiende a ser restringida a la mucosa (Tis \u2013 intramucoso).<\/li>\n\n\n\n
En cuanto a las LST-NG, aunque ambas, LST-NG-F y LST-NG-PD, sean consideradas como subtipo, la segunda posee mayor tasa de invasi\u00f3n submucosa incluso en tama\u00f1os peque\u00f1os, cuya naturaleza tiende a ser multifocal, inclusive es el subtipo de mayor riesgo entre todas las LSTs. Ya las LST-NG-F presentan bajo riesgo de invasi\u00f3n submucosa, y en los pocos casos presentes, tiende a ser focal.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
LST x elecci\u00f3n del tratamiento endosc\u00f3pico<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
\n
La ESD es ampliamente utilizada en el tracto gastrointestinal superior, sin embargo, debido a las diferencias anat\u00f3micas e histol\u00f3gicas entre el colon y el est\u00f3mago, no est\u00e1 establecida como la t\u00e9cnica terap\u00e9utica est\u00e1ndar para tumores colorrectales. Adem\u00e1s, es fundamental tener en cuenta, incluso a pesar de los avances en los \u00faltimos a\u00f1os, que la t\u00e9cnica de ESD a\u00fan es bastante escasa en la mayor parte de los centros m\u00e9dicos, de forma que la elecci\u00f3n de la t\u00e9cnica de tratamiento endosc\u00f3pico no puede causar m\u00e1s dificultades que el problema en s\u00ed.<\/li>\n\n\n\n
Casi todas las LST-G-H no invaden la submucosa. A pesar de ser mayor comparada con la ESD, cuando bien ejecutada, la tasa de recurrencia tras EPMR es baja, sin preocupaciones cl\u00ednicas relevantes, visto que cuando ocurre es generalmente unifocal, diminuta y f\u00e1cilmente tratada en una \u00fanica sesi\u00f3n. Por lo tanto, en este tipo morfol\u00f3gico, EMR y EPMR pueden ser adoptadas como primera opci\u00f3n, sobre todo por su mayor perfil de seguridad.<\/strong><\/li>\n\n\n\n
Debido a que las LST-NG-PD poseen la mayor tasa de invasi\u00f3n submucosa, incluso en tama\u00f1os peque\u00f1os, con una naturaleza invasiva m\u00e1s multifocal y con tendencia a mayor profundidad, independientemente si se observa solo en un lugar, la resecci\u00f3n en bloque, principalmente por ESD, debe siempre ser considerada la primera opci\u00f3n para permitir una evaluaci\u00f3n patol\u00f3gica m\u00e1s fidedigna.<\/strong><\/li>\n\n\n\n
En cuanto a las LST-G-M, la mayor\u00eda de las invasiones submucosas ocurren debajo del mayor n\u00f3dulo, sin embargo, en hasta 17,1% de ellas ocurren tambi\u00e9n focos de invasi\u00f3n fuera del n\u00f3dulo dominante (invasi\u00f3n multifocal). Como este tipo morfol\u00f3gico es el que alcanza los mayores di\u00e1metros, la resecci\u00f3n en bloque por EMR es frecuentemente considerada dif\u00edcil. Por esas razones, cuando se opte por realizar EPMR, se hace necesario garantizar la resecci\u00f3n del n\u00f3dulo dominante en pieza \u00fanica o proceder ESD, a fin de obtener diagn\u00f3sticos patol\u00f3gicos precisos<\/strong>. Conviene recordar que las grandes LST-G-M se localizan m\u00e1s frecuentemente en el recto, donde tanto el perfil de seguridad como los desdoblamientos de un tratamiento endosc\u00f3pico no curativo por imposibilidad de evaluaci\u00f3n histol\u00f3gica (colostom\u00eda definitiva) favorecen la realizaci\u00f3n de ESD en detrimento de la EPMR.<\/li>\n\n\n\n
Las LST-NG-F presentan riesgo bien menor de invasi\u00f3n submucosa cuando comparadas a las LST-NG-PD, en algunas series hasta comparables al riesgo de las LST-G-H, por lo tanto, varias de aquellas lesiones pueden ser curadas por tratamiento endosc\u00f3pico con EMR o EPMR.<\/strong> No obstante, como el tama\u00f1o de este tipo morfol\u00f3gico est\u00e1 asociado a una mayor posibilidad de invasi\u00f3n de la submucosa, especialmente cuando mayores que 30 mm de di\u00e1metro, la resecci\u00f3n en bloque por ESD tambi\u00e9n puede ser adoptada si son dif\u00edciles de remover en bloque por EMR.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
Consejos de oro para realizar una EPMR<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
1. Invertir tiempo suficiente evaluando la lesi\u00f3n a ser tratada.<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
Aseg\u00farese de inspeccionar la lesi\u00f3n a ser resecada. Haga cuesti\u00f3n de pasar tiempo suficiente evaluando la morfolog\u00eda de la lesi\u00f3n de acuerdo con la clasificaci\u00f3n de Par\u00eds, as\u00ed como los patrones vasculares y glandulares. No es p\u00e9rdida de tiempo, de hecho, ganar\u00e1 tiempo decidiendo la mejor forma de abordar la lesi\u00f3n! Preste atenci\u00f3n en los m\u00e1rgenes, pues pueden extenderse m\u00e1s all\u00e1 de la pliegue. Inspeccione la lesi\u00f3n con luz blanca de alta definici\u00f3n y cromoscopia convencional o virtual. Una evaluaci\u00f3n minuciosa puede identificar lesiones con posible invasi\u00f3n de la submucosa y consecuentemente aquellos pacientes que se beneficiar\u00e1n de la resecci\u00f3n en pieza \u00fanica.<\/p>\n\n\n\n
2. No subestimar la relevancia de la posici\u00f3n de la lesi\u00f3n.<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
Tenga una buena posici\u00f3n con el aparato rectificado y relajado. Posicione la lesi\u00f3n entre 5 y 6 horas en el campo endosc\u00f3pico. El aparato y el accesorio deben responder \u201cuno a uno\u201d a los movimientos de las manos, de los dedos y tambi\u00e9n de las ruedas. Trabajar en la mejor posici\u00f3n es extremadamente eficaz en minimizar los riesgos y maximizar el resultado de la resecci\u00f3n. Si se est\u00e1 utilizando un endoscopio de rigidez variable, aproveche el potencial de retroflexi\u00f3n de la punta. Posicione al paciente de forma que cualquier fluido o pedazos resecados se acumulen lejos de la lesi\u00f3n, para que el campo de trabajo se mantenga limpio y la visi\u00f3n ideal est\u00e9 preservada en caso de complicaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n
3. Elegir bien la asa.<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
Dependiendo de la morfolog\u00eda o tama\u00f1o del p\u00f3lipo, seleccionar el asa m\u00e1s adecuada puede hacer la diferencia en el \u00e9xito del procedimiento y, por lo tanto, en los resultados. Asas r\u00edgidas peque\u00f1as (10\u201320 mm) o grandes (25\u201333 mm) que poseen hilo trenzado deben ser preferidas para EPMR y EMR en bloque, respectivamente. Por otro lado, asas monofilamentarias pueden ser la mejor opci\u00f3n para capturar lesiones que poseen dificultad en elevar, como recurrencia tras EMR o situaciones que ya hubo intento de resecci\u00f3n previa. Use el aparato como una extensi\u00f3n de su mano, coloc\u00e1ndolo paralelo a la pared. Adapte el corte al plano de la lesi\u00f3n, fragmento por fragmento. Cuanto m\u00e1s \u00e1ngulo cree entre el asa y la pared, mayor la probabilidad de involucrar la muscular propia. Cierre bien el asa para mantener la lesi\u00f3n en su lugar antes de resecarla. Est\u00e9 consciente de la posibilidad de fibrosis submucosa resultante de la recolecci\u00f3n de biopsias anteriores, intentos de resecci\u00f3n previa y LST-NG, pues en estas situaciones la aprehensi\u00f3n del asa puede ser dif\u00edcil, eventualmente necesitando de t\u00e9cnicas alternativas para la remoci\u00f3n de la lesi\u00f3n<\/p>\n\n\n\n
4. \u00a1No ser codicioso!<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
Una vez elegida la t\u00e9cnica de EPMR, tenga en mente que el objetivo debe ser la remoci\u00f3n completa de la lesi\u00f3n con la mayor seguridad posible. Para eso, la estrategia correcta es fundamental: no haga la burbuja submucosa toda de una vez, en vez de eso, haga inyecciones sucesivas seguidas del corte, preferentemente en el sentido proximal-distal; siempre que disponible, d\u00e9 preferencia a soluciones viscosas, que garanticen una mayor patencia de la burbuja; utilice un asa m\u00e1s peque\u00f1a (10-15 mm) para sujetar la ampolla formulada; adem\u00e1s de facilitar la operaci\u00f3n, reduce el riesgo de perforaci\u00f3n al intentar sujetar toda la lesi\u00f3n inadvertidamente.<\/p>\n\n\n\n
5. No se preocupe por el sangrado<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
Si experimenta un sangrado intraoperatorio (SIP), no se preocupe, es solo sangrado. Si bien es cierto que solo la experiencia pr\u00e1ctica le dar\u00e1 confianza con el SIP, prep\u00e1rese para abordarlo sistem\u00e1ticamente, como lo har\u00eda con cualquier otro procedimiento endosc\u00f3pico. Antes de comenzar el procedimiento, aseg\u00farese de que su sala de endoscopia est\u00e9 completamente equipada y sea capaz de manejar todo tipo de SIP. Use todo lo que pueda sin preocuparse. Use la bomba de lavado para extraer la sangre del tejido objetivo y limpiar el punto donde necesita intervenir. Si considera que el vaso es peque\u00f1o (hasta aproximadamente 2 mm), puede coagularlo inmediatamente con la punta del asa en modo de “coagulaci\u00f3n suave”. Por otro lado, si el vaso es mayor de 2 mm, usar unas pinzas de coagulaci\u00f3n es una estrategia m\u00e1s efectiva. Mientras espera el accesorio, si usa un tap\u00f3n en la punta del dispositivo, \u00faselo como un dedo y aplique presi\u00f3n sobre el vaso. Una vez que tenga listo el dispositivo, utilice de nuevo la bomba de agua para limpiar la zona, abra la pinza y sujete el vaso, tirando de \u00e9l hacia usted (y alej\u00e1ndolo de la pared) antes de la coagulaci\u00f3n. Se debe minimizar el uso de coagulaci\u00f3n con plasma de arg\u00f3n (APC) durante la REM, al igual que los clips hemost\u00e1ticos, que deben utilizarse cuando, tras haberlo intentado todo, el sangrado persiste.<\/p>\n\n\n\n
En vista de lo anterior, para el caso ejemplificado anteriormente, se opt\u00f3 por la resecci\u00f3n mediante la t\u00e9cnica EPMR, tanto por el tipo morfol\u00f3gico (LST-G-H) y las caracter\u00edsticas superficiales de la lesi\u00f3n (JNET 2A), como por su ubicaci\u00f3n (ciego), que presenta un mayor riesgo de complicaciones.<\/p>\n\n\n\n\n Primero, inyecci\u00f3n submucosa en la parte m\u00e1s proximal de la lesi\u00f3n<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n Asa r\u00edgida de 15 mm para sujetar el primer fragmento<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n Revisi\u00f3n del lecho tras el corte<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n Segunda inyecci\u00f3n y nueva sujeci\u00f3n para el corte<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n Otra revisi\u00f3n del lecho tras el corte<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n Tercera y \u00faltima inyecci\u00f3n para la formaci\u00f3n de burbujas, seguida de la sujeci\u00f3n final<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n Revisi\u00f3n final del lecho tras la EPMR en 3 fragmentos completada: evaluaci\u00f3n exhaustiva de los m\u00e1rgenes para asegurar la ausencia de lesi\u00f3n residual<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n Inicio del cierre del lecho hemorr\u00e1gico<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n Cierre completo del lecho de resecci\u00f3n con la aplicaci\u00f3n de siete endoclips<\/figcaption><\/figure>\n<\/figure>\n\n\n\n
Referencias<\/h2>\n\n\n\n\n
Papparella L et al. Efficacy and safety of endoscopic resection techniques of large colorectal lesions: experience of a referral center in Italy. Eur J Gastroenterol Hepatol 2022; 34: 375\u2013381.<\/li>\n\n\n\n
Ishigaki T et al. Treatment policy for colonic laterally spreading tumors based on each clinicopathologic feature of 4 subtypes: actual status of pseudo-depressed type. Gastrointest Endosc 2020; 92: 1083-94.<\/li>\n\n\n\n
Auriemma F and Repici A. Mistakes in endoscopic resection and how to avoid them. UEG Education 2017; 17: 27\u201329.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n
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