Las obstrucciones de colon pueden ser mecánicas o no mecánicas y constituyen alrededor del 25% de todas las obstrucciones intestinales. Entre las causas mecánicas, las más comunes son:

1. Tumor obstructivo en el colon o recto (60%);
2. Estenosis cicatricial por diverticulitis previas (10%);
3. Vólvulo del colon (15 a 20%).

El vólvulo del colon es la torsión de un segmento redundante del colon en su mesenterio que puede llevar a la oclusión luminal del segmento torcido e isquemia por rotación del mesocólon y, consecuentemente, a la perforación.

Aunque el vólvulo del colon puede ocurrir en cualquier segmento redundante, involucra más comúnmente el sigmoides (60%–75% de todos los casos) y el ciego (25%–40% de todos los casos).

El vólvulo de sigmoides ocurre principalmente durante la 6ª a 8ª décadas de vida, siendo más común en hombres, pacientes institucionalizados, pacientes con constipación crónica, compromiso neuropsicológico o comorbilidades descompensadas. Por otro lado, el volvulus de ciego, generalmente se presenta en pacientes más jóvenes y tiene predominancia del sexo femenino.

Ya la pseudo-obstrucción aguda del colon, o síndrome de Ogilvie, es una causa funcional no mecánica de obstrucción que se cree es una consecuencia de la desregulación de los impulsos autónomos de la inervación del colon. Hay gran distensión del colon sin factor obstructivo, pero que también puede evolucionar para isquemia y perforación. Las presentaciones clínicas varían de acuerdo con el grado de distensión, si la válvula ileocecal es competente o no y la condición clínica del paciente. Más comúnmente, el síndrome de Ogilvie afecta a pacientes ancianos o pacientes internados por motivos no relacionados, incluyendo cirugía electiva, trauma o tratamiento de una condición médica aguda.

Aquí presentamos algunas recomendaciones de las guías de la Sociedad Americana de Cirugía Colorrectal para la conducción de estos casos.

Vólvulo de Colon

• Evaluación inicial con historia, examen físico y exámenes laboratoriales básicos. Los síntomas pueden incluir cólicos, náuseas, vómitos, malestar abdominal. El volvulus de sigmoides generalmente tiene presentación más indolente, mientras que el volvulus de ciego suele tener presentación más aguda. En el examen físico, en general hay distensión abdominal con diferentes grados de dolor a la palpación, hasta peritonitis. El tacto rectal revela una ampolla rectal vacía. Presentación en emergencia con peritonitis y signos de choque ocurren en 25 a 35% de los casos.
• En pacientes hemodinámicamente estables, una radiografía de abdomen auxilia en la evaluación inicial (hallazgo de “grano de café” y, en pacientes con válvula ileocecal incompetente, distensión de delgado). Tomografía es usada para confirmar el diagnóstico.

RX de abdomen mostrando la señal del “grano de café”, indicativo de volvulus de colon

Vólvulo de Sigmoides

• Pacientes hemodinámicamente estables, sin signos de peritonitis o evidencia de perforación deben ser sometidos a rectosigmoidoscopia para evaluar la viabilidad del sigmoides, deshacer la torsión y descomprimir el colon, terapia efectiva en 60 a 95% de los casos. Es posible mantener una sonda para descompresión después de la rectosigmoidoscopia. La tasa de recurrencia es de 43 a 75% en los casos que no son sometidos a intervención quirúrgica posterior.
• Sigmoidectomía de urgencia es indicada cuando la distorsión endoscópica no es exitosa y en los casos de sufrimiento del colon o perforación, así como en pacientes con signos de peritonitis o choque séptico. Tras la resección del segmento torcido, la decisión de realizar una anastomosis primaria, colostomía terminal o anastomosis con derivación debe ser individualizada considerando el contexto clínico del paciente en el momento de la cirugía, las condiciones del colon remanente y las comorbilidades.
• Pacientes sometidos a la distorsión endoscópica exitosa son candidatos a colectomía segmentaria durante la misma internación hospitalaria para evitar volvulus recurrente y sus complicaciones. Las operaciones sin resección, incluyendo solo distorsión, sigmoidopexia y mesosigmoidoplastia, son inferiores a la colectomía para la prevención de volvulus recurrente.
• La fijación endoscópica del sigmoides puede ser considerada en pacientes seleccionados en los cuales la intervención quirúrgica tiene riesgo prohibitivo.

Vólvulo de Ceco

• No se recomiendan intentos de reducción endoscópica del volvulus de ciego.
• La resección segmentaria es el tratamiento de elección para pacientes con volvulus de ciego. Ceco inviable o isquémico está presente en 18% a 44% de los pacientes con volvulus de ciego y está asociado a una tasa de mortalidad significativa.
• En el caso de volvulus de ciego con intestino viable, el uso de procedimientos quirúrgicos sin resección debe ser limitado a pacientes sin condiciones clínicas para resección.

Pseudo-Obstrucción Aguda del Cólon (Síndrome de Ogilvie)

• La evaluación inicial debe incluir historia y examen físico, exámenes laboratoriales y diagnóstico por imagen.
  En ausencia de fiebre, leucocitosis, peritonitis, neumoperitoneo o diámetro del ceco > 12?cm, la terapia inicial consiste en la corrección de trastornos hidroelectrolíticos, reposición volémica, evitar o minimizar uso de opioides, evitar medicamentos anticolinérgicos e identificar y tratar infecciones concomitantes. También se recomienda deambulación, ayuno, maniobras de posicionamiento (genu-pectoral o prono) para promover la motilidad intestinal y descompresión con sondas nasogástricas y rectales. Laxantes osmóticos orales deben ser evitados porque pueden empeorar la dilatación del colon. Radiografías de abdomen forman parte de la evaluación diaria, acompañado del examen físico.
• El tratamiento inicial es de soporte clínico e incluye la exclusión o corrección de condiciones que predisponen a los pacientes al cuadro o prolongan su curso.
• El tratamiento farmacológico con neostigmina es indicado cuando el cuadro no se resuelve con terapia de soporte.
• La descompresión endoscópica del colon debe ser considerada en pacientes con Ogilvie en los cuales la terapia con neostigmina es contraindicada o ineficaz.
• El tratamiento quirúrgico es recomendado en los casos complicados por isquemia o perforación del colon o refractarios a terapias farmacológicas y endoscópicas.

Referências:

1. Alavi K, Poylin V, Davids JS, Patel SV, Felder S, Valente MA, Paquette IM, Feingold DL; Prepared on behalf of the Clinical Practice Guidelines Committee of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Colonic Volvulus and Acute Colonic Pseudo-Obstruction. Dis Colon Rectum. 2021 Sep 1;64(9):1046-1057. doi: 10.1097/DCR.0000000000002159. PMID: 34016826.
2. Yeo HL, Lee SW. Colorectal emergencies: review and controversies in the management of large bowel obstruction. J Gastrointest Surg. 2013;17:2007–2012.
3. Bauman ZM, Evans CH. Volvulus. Surg Clin North Am. 2018;98:973–993.
4. Quénéhervé L, Dagouat C, Le Rhun M, et al. Outcomes of first-line endoscopic management for patients with sigmoid volvulus. Dig Liver Dis. 2019;51:386–390.

Introducción

El cáncer colorrectal (CCR) es una preocupación global con una incidencia ascendente a lo largo de los años, llegando a una estimación del número actual de 1.960.000 a 3.600.000 casos en 2050 según la Organización Mundial de la Salud (OMS) [1]. La colonoscopia juega un papel importante en el diagnóstico del CCR y también para disminuir su incidencia y mortalidad a través del tratamiento de afecciones colorrectales mediante polipectomías y resecciones de lesiones premalignas [2, 3].

Como en todo acto médico intervencionista, pueden ocurrir eventos adversos inherentes a cualquier procedimiento, y en el caso de las colonoscopias son: náuseas, vómitos o distensión abdominal por el preparo intestinal; hipotensión arterial, bradicardia, depresión respiratoria y broncoaspiración por la sedación; dolor abdominal, sangrado y perforación por el procedimiento.

Cada paciente es un individuo particular, pudiendo tener anatomía variada congénita o por cirugías previas, siendo que los dispositivos de endoscopia y colonoscopia siguen un diseño para un biotipo estándar. Como consecuencia, complicaciones como la perforación pueden ocurrir independientemente de la técnica y experiencia del endoscopista. Las perforaciones son efectos adversos raros, inherentes a cualquier procedimiento endoscópico, potencialmente graves y su incidencia estimada globalmente es de 0,016 a 0,8% para colonoscopias diagnósticas y 0,02 a 8% para colonoscopias terapéuticas [4].

Los mecanismos asociados a las perforaciones de colon después de la colonoscopia son:

• trauma directo ocasionado por el movimiento progresivo del colonoscopio;
• presión lateral en la pared del colon debido a asas del aparato;
• paso del colonoscopio por áreas enfermas (estenosis, tumores o divertículos);
• barotrauma por insuflación excesiva de aire;
• aplicación de corriente eléctrica en resecciones endoscópicas.

Aproximadamente 45-60% de las perforaciones son diagnosticadas durante el procedimiento y el resto es reconocido después del examen con base en signos y síntomas clínicos que se manifiestan generalmente en hasta 48h como dolor abdominal importante con distensión abdominal, signos de peritonitis, taquicardia, leucocitosis y fiebre [4], o identificados a través de exámenes de imagen como radiografía simple o tomografía computarizada (TC) con signos de neumoperitoneo. Uno de los puntos más críticos del manejo de la perforación tardía es el tiempo del diagnóstico, ya que la mortalidad en estas condiciones puede llegar a 5-25% [3,4].

Manejo

Dependiendo de diferentes factores, con el objetivo de minimizar la morbimortalidad de la perforación por colonoscopia y basándose en la guía de la World Society of Emergency Surgery [4], la conducta varía conforme a diferentes escenarios presentados a continuación.

Sospecha de perforaciones no identificadas durante la colonoscopia

Después de colonoscopias diagnósticas o terapéuticas recientes, deben ser orientados a buscar el servicio de urgencias y ser investigados para perforación intestinal por exámenes laboratoriales y de imagen los pacientes que presenten los siguientes síntomas:

• dolor abdominal persistente y refractario a sintomáticos;
• distensión abdominal importante fuera de lo habitual;
• fiebre y escalofríos;
• sangrado rectal.

Los marcadores bioquímicos solicitados en caso de sospecha de perforación son esencialmente leucograma y proteína C reactiva. La complicación puede ser confirmada con la demostración de aire libre intra-peritoneal o extra-peritoneal. La TC tiene mayor sensibilidad que las radiografías abdominales para detectar neumoperitoneo.

Perforaciones identificadas durante la colonoscopia

En caso de que la perforación sea detectada durante el procedimiento por el endoscopista, los siguientes detalles de la información ayudan en la toma de decisión:

• Indicación de colonoscopia (es decir, diagnóstica o terapéutica);
• Enfermedad cólica asociada (por ejemplo, estenosis, pólipos, tumores);
• Estado general del paciente y presencia de comorbilidades;
• Tipo de gas usado para insuflación;
• Calidad de la preparación del colon;
• Hora de la ocurrencia de la perforación;
• Localización y tamaño de la lesión;
• Si hubo intervención endoscópica pretendida o sucedida.

El tratamiento endoscópico puede ser considerado como un enfoque inicial si es viable dentro de 4 horas después del procedimiento, con paciente estable y poca contaminación peritoneal, dependiendo:

• Perforaciones Menores de 2 cm: evaluar cierre primario por vía endoscópica con hemoclips asociado o no a terapia a vacío endoscópico, internación, ayuno, hidratación endovenosa y antibioticoterapia por 3-5 días con cobertura de Gram negativo y anaerobio.
• Perforaciones Mayores de 2 cm: referir a la cirugía. Se puede, de acuerdo con la experiencia del endoscopista y los recursos locales, características de los pacientes y localización de la lesión, evaluar la posibilidad de cierre primario por vía endoscópica y, seguir con el mismo proceso de las perforaciones menores de 2 cm.

El manejo no operatorio, conservador, de las perforaciones puede ser apropiado en pacientes seleccionados, incluyendo pacientes que están hemodinámicamente estables, sin sepsis, con dolor localizado y sin líquido libre en examen de imagen. Se sugiere la TC abdominal para ayudar a descartar peritonitis o formación precoz de absceso. Un diagnóstico diferencial importante es el síndrome post-coagulación.

Perforaciones tardías

En casos de perforaciones confirmadas no identificadas durante la colonoscopia, se debe avisar inmediatamente al equipo de cirugía y endoscopia, seguido de internación hospitalaria, en UCI dependiendo del estado y comorbilidad del paciente, y evaluar necesidad de intervención quirúrgica.

Pacientes con pequeñas perforaciones, ausencia de signos de sepsis y peritonitis, preparo de colon adecuado, asintomático o con mejora de los síntomas:

• internación;
• ayuno por 2-6 horas;
• hidratación endovenosa;
• antibioticoterapia con cobertura de Gram negativo y anaerobio por 3-5 días.

La cirugía de emergencia es recomendada cuando el paciente desarrolla signos y síntomas de peritonitis, en casos de deterioro clínico, sospecha de gran perforación, fallo en el manejo conservador, preparo intestinal inadecuado o en presencia de enfermedad cólica subyacente que requiera cirugía.

Flujograma del Manejo de la Perforación en la Colonoscopia

Referencias

1. Datos de Cancer Tomorrow de la International Agency for Research on Cancer, de la World Health Organization. https://gco.iarc.fr/tomorrow/en.
2. Zauber AG, Winawer SJ, O’Brien MJ, et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. N Engl J Med. 2012 Feb 23;366(8):687-96. doi: 10.1056/NEJMoa1100370. PMID: 22356322; PMCID: PMC3322371.
3. Lee J, Lee YJ, Seo JW, et al. Incidence of colonoscopy-related perforation and risk factors for poor outcomes: 3-year results from a prospective, multicenter registry (with videos). Surg Endosc 37, 5865–5874 (2023). https://doi.org/10.1007/s00464-023-10046-5.
4. de’Angelis N, Di Saverio S, Chiara O, et al. 2017 WSES guidelines for the management of iatrogenic colonoscopy perforation. World J Emerg Surg. 2018 Jan 24;13:5. doi: 10.1186/s13017-018-0162-9. PMID: 29416554; PMCID: PMC5784542.

Cómo citar este artículo

Santos JB, Vilela Filho TF, Furuya Júnior CK, Kuga R, Kum AST, Penaloza CS. Perforación en la Colonoscopia: Cuidados y Manejo. Endoscopia Terapéutica 2024, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/perforacion-en-colonoscopia-cuidados-y-manejo/

La neoplasia pancreática presenta habitualmente un manejo desafiante, debido a su comportamiento biológicamente agresivo, respuesta limitada a las terapias oncológicas y etapa avanzada de la enfermedad al diagnóstico. La tasa reportada de supervivencia media en 5 años es de alrededor del 10% y aproximadamente el 80% de los pacientes no son elegibles para tratamiento quirúrgico al diagnóstico. Sin embargo, la detección en etapas iniciales de la enfermedad está asociada a mejor supervivencia, pudiendo alcanzar el 93% en 10 años en diagnósticos en el estadio 0 y hasta el 39% en 5 años en neoplasias estadio I.

Debido a la naturaleza a menudo asintomática del cáncer pancreático en etapas iniciales, la detección precoz puede ser desafiante y generalmente requiere métodos de rastreo en poblaciones de alto riesgo.

En 2022 la ASGE publicó una guía acerca de las recomendaciones de detección para adenocarcinoma ductal pancreático en individuos con susceptibilidad genética.

La guía sugiere la realización de rastreo de neoplasia pancreática en individuos con riesgo aumentado de cáncer pancreático debido a la susceptibilidad genética. Un total de 25 estudios fueron analizados, involucrando pacientes con síndrome de pancreatitis hereditaria familiar, síndrome de Peutz-Jeghers, síndrome familiar de melanoma múltiple atípico y síndrome de Lynch, así como aquellos con variantes patogénicas en los genes BRCA1, BRCA2, ATM y PALB2. Las principales medidas evaluadas incluyeron mortalidad por todas las causas, rendimiento de la detección de lesiones de alto riesgo, rendimiento de la detección de lesiones resecables y limítrofes y daños causados por la detección.

Un dato destacado en el análisis de los estudios es que alrededor del 60% de las neoplasias detectadas por el triaje eran resecables o limítrofes, mientras que en la práctica cotidiana, el 20% de los casos sintomáticos son diagnosticados cuando son resecables o limítrofes, el 30% en etapa localmente avanzada y el 50% son metastásicos.

Es importante resaltar también posibles perjuicios derivados de la realización del rastreamiento, notándose que, aunque en el total de pacientes sometidos al triaje la tasa de cirugías que no evidenciaron tumores fue del 2,8%, entre los 181 pacientes operados, el 46,6% no presentaron evidencia de neoplasia en la pieza quirúrgica y la tasa de eventos adversos fue del 19,9%.

En cuanto al método de rastreamiento, la guía sugiere que tanto la realización de ecoendoscopia como de resonancia magnética o la alternancia entre estos métodos son estrategias viables.

La ecoendoscopia puede ser preferida en casos de pacientes con riesgo bastante aumentado para tumor de páncreas, como en el síndrome de Peutz-Jeghers y síndrome familiar de melanoma múltiple atípico, en situaciones que puede ser combinada con exámenes de endoscopia y colonoscopia de rastreamiento, como en los síndromes de Lynch y Peutz-Jeghers, y en situaciones de contraindicación para la realización de resonancia magnética. Se sugiere que se utilicen ecoendoscopios con sondas sectoriales por el mejor rendimiento diagnóstico.

Ya la resonancia magnética puede ser el método de elección en situaciones de riesgo aumentado para la sedación relacionada con procedimientos endoscópicos, en pacientes que prioricen métodos menos invasivos y en la posibilidad de realización concomitante de otros exámenes de imagen.

La periodicidad sugerida del rastreamiento es anual para todos los grupos de pacientes con riesgo aumentado de cáncer pancreático debido a la susceptibilidad genética y las recomendaciones de edad para inicio del rastreo están resumidas en la tabla:

Variante patogénica / Síndrome	Inicio del rastreo
BRCA2 / BRCA1 / PALB2 Heterocigotos ATM + fam. 1º/2º grado c/ neo de páncreas FPC (rastreo recomendado en fam. 1º grado de los afectados) Lynch + fam. 1º/2º grado c/ neo de páncreas	50 años / 10 años antes del fam. + joven con neo de páncreas
FAMMM	40 años / 10 años antes del fam. + joven con neo de páncreas
Peutz-Jeghers	35 años / 10 años antes del fam. + joven con neo de páncreas
Pancreatite hereditária autossômica dominante	40 años

Referencia

1. Sawhney MS, Calderwood AH, Thosani NC, Rebbeck TR, Wani S, Canto MI, Fishman DS, Golan T, Hidalgo M, Kwon RS, Riegert-Johnson DL, Sahani DV, Stoffel EM, Vollmer CM Jr, Qumseya BJ; ASGE guideline on screening for pancreatic cancer in individuals with genetic susceptibility: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 2022 May;95(5):817-826. PMID: 35183358

Cómo citar este artículo

Logiudice FP, Penaloza CS. Rastreo de neoplasia pancreática en individuos con predisposición genética. Endoscopia Terapéutica 2024, vol 1. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/rastreo-de-neoplasia-pancreatica-en-individuos-con-predisposicion-genetica/ 

La coledocolitiasis es una complicación de la enfermedad calculosa de la vesícula biliar que afecta al 10 al 20% de esa población. La gran mayoría de los casos (90%), tiene resolución con técnicas de tratamiento endoscópico convencional, sin embargo, el 10% restante compone un grupo poblacional que posee una condición denominada coledocolitiasis compleja [1].

Definición

La coledocolitiasis compleja, también conocida como “cálculo difícil” o “cálculo de difícil manejo“, se define según algunos criterios que dependen de las características del cálculo, ubicación del cálculo, anatomía del paciente y factores asociados a los pacientes.

• En cuanto a las características de los cálculos: Cálculos de gran dimensión (>15 mm), múltiples cálculos (> 3 cálculos mayores de 10 mm), cálculos duros y aquellos con forma no habitual (cuadrado o en barril) presentan dificultad de captura por el basket y generalmente necesitan de litotripsia;
• En cuanto a la ubicación de los cálculos: Cálculos intrahepáticos, por encima de sitios de estenosis, impactados en el conducto colédoco o asociados al síndrome de Mirizzi ofrecen dificultad en el acceso;
• En cuanto a la situación anatómica: Alteración congénita o quirúrgica de la vía biliar (Billroth II/ bypass gástrico con Y de Roux) y divertículo duodenal con papila peri/intradiverticular que dificultan el acceso endoscopio y el manejo de accesorios;
• En cuanto al paciente: Edad avanzada, malas condiciones clínicas, inestabilidad hemodinámica, tendencia al sangrado y situaciones que favorecen la ocurrencia de efectos adversos;

Manejo

La coledocolitiasis con cálculos no complejos generalmente alcanza altas tasas de éxito terapéutico con la técnica convencional de acceso y exploración de la vía biliar, generalmente con papilotomía y remoción del cálculo con balón extractor. En el caso de cálculos complejos, son necesarias técnicas adicionales para la completa resolución del cuadro, como dilatación de la papila duodenal con balón, uso de basket con sistema de litotripsia mecánica o incluso uso de colangioscopia con litotripsia a láser.

Dilatación de la papila con balón

La dilatación de la papila con balón es un método que puede ser utilizado en asociación o no a la papilotomía endoscópica y que tiene potencial en reducir de 30 a 50% el uso de litotripsia mecánica [2].

La dilatación de la papila puede ayudar en la resolución de cálculos de pacientes que tengan chances aumentadas de sangrado post-esfinterotomía y a aquellos que la papilotomía completa no es técnicamente posible (intradiverticular, papila con infundíbulo pequeño). Se sugiere una selección cuidadosa de pacientes, evitando procedimientos forzados y conversión inmediata a procedimientos alternativos.

Litotripsia mecánica

La litotripsia mecánica (LM) es una técnica generalmente utilizada tras el fracaso en el intento de remoción del cálculo tras realizar esfinterotomía y dilatación de la papila con balón, generalmente, ocasionada por desproporción del cálculo en relación con la vía biliar distal. Posee una tasa de éxito reportada entre 79 a 96% y bajas tasas de mortalidad, así como de efectos adversos (3,5%) [3].

La cesta se utiliza para la captura de cálculos y pueden ser también instrumento para realizar la destrucción mecánica del cálculo de forma integrada o con utilización de litotriptor de emergencia.

A pesar de ello, la LM puede necesitar de múltiples sesiones y aun así no ser eficaz en la eliminación completa de los cálculos, por lo tanto, siendo necesario de procedimientos adicionales con utilización de accesorios más robustos como la colangioscopia con litotripsia electrohidráulica o a láser.
La tasa de éxito es inversamente proporcional al diámetro del cálculo, teniendo 68% de chance de resolución en cálculos mayores que 28 mm y llegando a 90% en cálculos inferiores a 10 mm de diámetro [2]. Otro factor que reduce las chances de resolución son la impactación del cálculo en la vía biliar, forma moldeada por la vía biliar y cálculos endurecidos.

Stent biliar endoscópico

La inserción de un stent biliar es una opción terapéutica para pacientes con fracaso en la remoción de los cálculos y necesidad de drenaje de la vía biliar, evitándose así la colangitis. El roce del stent sobre los cálculos promueve su fragmentación y aumentan las chances de resolución en un abordaje posterior.
Los stents metálicos autoexpandibles totalmente recubiertos también pueden ser utilizados para drenar la vía biliar tras una remoción fallida de cálculos, sin embargo, con coste-efectividad aún cuestionable.

Litotripsia guiada por colangioscopia

La colangioscopia es un procedimiento que permite la visualización del interior de la vía biliar y se realiza a través del uso del colangioscopio, instrumento que se inserta a través del canal del duodenoscopio para que sea introducido en la vía biliar visualizando sus conductos y paredes. Este es un procedimiento idealmente realizado por endoscopistas experimentados y equipo entrenado para el manejo del accesorio, llegando a alcanzar tasas de éxito superiores al 90% en el aclaramiento de la vía biliar [1].
La litotripsia guiada por colangioscopia puede ser realizada a través de dos modalidades: a láser (LL) o electrohidráulica (LEH).

Un importante metanálisis comparó la tasa de éxito de la litotripsia extracorpórea (LECO), LL y LEH en el aclaramiento de la vía biliar, siendo 84,5%, 95,1% y 88,4%, respectivamente, así como tasas de complicación más altas en los procedimientos de LEH (13,8%), seguidos de LL (9,6%) y LECO (8,4%) [4]. Sin embargo, otro metanálisis más reciente, compara LL vs. LEH mostrando superioridad de éxito en esta última con tasas de éxito terapéutico de 88,6% y 91,4%, respectivamente [5].

Se recomienda que tal procedimiento debe ser reservado para uso en casos seleccionados de fracaso con CPRE convencional, preferentemente siendo realizado en centro de referencia, debido a su complejidad, costo y eventos adversos, a pesar de que algunos autores ya defienden su indicación como terapia de primera línea para pacientes con coledocolitiasis compleja con el fin de reducción de número de intervenciones y la elevación del coste-efectividad.

Conclusión

La CPRE es procedimiento terapéutico destinado al manejo de enfermedades de las vías biliopancreáticas, incluyendo el manejo de cálculos en las vías biliares. La coledocolitiasis compleja, a pesar de ser poco frecuente, aún es una afección que exige no solo experiencia en su manejo, sino también conocimiento y habilidad de los endoscopistas. Hoy, tenemos un vasto arsenal para la resolución de esos casos, como uso de balón dilatador para corrección de la desproporción cálculo-papila e instrumentos de litotripsia (mecánica, extracorpórea y guiada por colangioscopia, sea a láser o electrohidráulica) y es de fundamental importancia el entrenamiento de equipos para su correcta utilización en tales situaciones.

Referencias

1. Trikudanathan G, Navaneethan U, Parsi MA. Endoscopic management of difficult common bile duct stones. World J Gastroenterol. 2013 Jan 14;19(2):165-73. doi: 10.3748/wjg.v19.i2.165. PMID: 23345939; PMCID: PMC3547556.
2. Tringali A, Costa D, Fugazza A, Colombo M, Khalaf K, Repici A, Anderloni A. Endoscopic management of difficult common bile duct stones: Where are we now? A comprehensive review. World J Gastroenterol. 2021 Nov 28;27(44):7597-7611. doi: 10.3748/wjg.v27.i44.7597. PMID: 34908801; PMCID: PMC8641054.
3. Thomas M, Howell DA, Carr-Locke D, Mel Wilcox C, Chak A, Raijman I, Watkins JL, Schmalz MJ, Geenen JE, Catalano MF. Mechanical lithotripsy of pancreatic and biliary stones: complications and available treatment options collected from expert centers. Am J Gastroenterol. 2007 Sep;102(9):1896-902. doi: 10.1111/j.1572-0241.2007.01350.x. Epub 2007 Jun 15. PMID: 17573790.
4. Veld JV, van Huijgevoort NCM, Boermeester MA, Besselink MG, van Delden OM, Fockens P, van Hooft JE. A systematic review of advanced endoscopy-assisted lithotripsy for retained biliary tract stones: laser, electrohydraulic or extracorporeal shock wave. Endoscopy. 2018 Sep;50(9):896-909. doi: 10.1055/a-0637-8806. Epub 2018 Jul 10. PMID: 29991072.
5. Galetti F, Moura DTH, Ribeiro IB, Funari MP, Coronel M, Sachde AH, Brunaldi VO, Franzini TP, Bernardo WM, Moura EGH. Cholangioscopy-guided lithotripsy vs. conventional therapy for complex bile duct stones: a systematic review and meta-analysis. Arq Bras Cir Dig. 2020 Jun 26;33(1):e1491. doi: 10.1590/0102-672020190001e1491. PMID: 32609255; PMCID: PMC7325696.

Cómo citar este artículo

Martins S et Coronel M. Terapéuticas endoscópicas para manejo de coledocolitiasis compleja. Endoscopia Terapéutica, 2024, vol 1. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/terapeuticas-endoscopicas-para-manejo-de-coledocolitiasis-compleja/

La lesión serrilhada sésil (LSS) es el nuevo término para lesiones anteriormente llamadas adenoma serrilhado sésil (SSA) y LSS con displasia es el término usado para las lesiones anteriormente llamadas de SSA con displasia. Una revisión detallada de las lesiones serrilhadas la encuentras en este otro artículo.

Con base en esto, el Síndrome de Poliposis Serrilhada (SPS) es una condición rara caracterizada por varias lesiones serrilhadas colorrectales y riesgo aumentado de cáncer colorrectal.

• La prevalencia varía de 0,03% a 0,5% en pacientes sometidos a colonoscopia.
• El diagnóstico generalmente ocurre entre 50-55 años, aunque varía de 20-70 años
• Prevalencia similar en hombres y mujeres.

Haz clic aquí para saber de otras síndromes de poliposis colorrectal.

Criterios Actualizados para Poliposis Serrilhada:

En comparación con la edición anterior, la OMS en 2019 actualizó los criterios diagnósticos, permaneciendo solo 2 de los 3 criterios clínicos para la definición de SPS:

1. Criterio: Al menos 5 lesiones/pólipos serrilhados proximales al recto, todos con tamaño ? 5 mm, siendo que al menos 2 con tamaño ? 10 mm.
2. Criterio: Más de 20 lesiones/pólipos serrilhados de cualquier tamaño distribuidos por el colon, con al menos 5 de ellos proximales al recto.

• Pacientes que cumplen al menos un criterio son diagnosticados con poliposis serrilhada.
• Todos los subtipos de pólipos serrilhados (lesión serrilhada sésil, pólipo hiperplásico, adenoma serrilhado tradicional, adenoma serrilhado no clasificado) están incluidos en el conteo.
• El conteo es acumulativo a lo largo de varias colonoscopias.
• Estudios reportan riesgo de cáncer entre 15–30% en pacientes con SPS, variando conforme a la edad, fenotipo del pólipo y características histológicas de alto riesgo.
• Se recomienda vigilancia endoscópica rigurosa (colonoscopia anual).
• Estudios más recientes mostraron que la mayoría de los pacientes presentan control endoscópico con disminución del número y tamaño de los pólipos después de 2-3 colonoscopias anuales, sugiriendo un espaciamiento del intervalo de vigilancia a 2 años después de esta etapa inicial [1].

Resumen de las Alteraciones:

Referencia

1. MacPhail M.E., Thygesen S.B., Patel N., Broadley H.M., Rex D.K. Endoscopic control of polyp burden and expansion of surveillance intervals in serrated polyposis syndrome. Gastrointest. Endosc. 2019;90:96–100. doi: 10.1016/j.gie.2018.11.016. 

Cómo citar este artículo

Martins BC y Tanigawa R. Síndrome de Poliposis Serrilhada (SPS). Endoscopia Terapéutica, 2024 vol. 1. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.com.br/assuntosgerais/sindrome-de-polipose-serrilhada-sps/

1. Introducción

El cáncer colorrectal (CCR) es un gran problema de salud pública, asociado con una alta tasa de morbilidad y mortalidad en Occidente. El CCR representa el punto final de una amplia gama de alteraciones genéticas y epigenéticas que ocurren en células colorrectales normales.

Se estima que aproximadamente el 85% de los CCR se desarrollan a partir de pólipos colorrectales. Los pólipos adenomatosos y las lesiones serradas sésiles (LSS o SSL en inglés) son los precursores más importantes del CCR. Se estima que los adenomas y LSS están presentes en el 20% al 50% de los individuos mayores de 50 años [1].

2. Clasificación de la OMS para Lesiones Serradas Colorrectales

Hasta 2010, las lesiones serradas colorrectales generalmente se consideraban como lesiones inofensivas y se informaban como pólipos hiperplásicos (PH) por patólogos y gastroenterólogos.

Posteriormente, se utilizó una variedad de términos para describir estas lesiones, contribuyendo a malentendidos sobre la terminología y clasificación de las lesiones serradas.

En 2010, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso la siguiente clasificación para lesiones serradas colorrectales (4ª edición = penúltima versión hasta la publicación de este artículo):

Tipo Histológico	Tipo Histológico
Pólipo Hiperplásico (PH)	• Tipo Microvesicular
	• Tipo rico en células caliciformes
	• Tipo pobre en mucina
Adenoma/Pólipo Serrilhado Séssil (SSA/P)	• SSA/P con displasia
	• SSA/P sin displasia
Adenoma Serrilhado Tradicional (TSA)

En 2019 la OMS actualizó la clasificación Lesiones serradas colorrectales (5ª. Edición) [2]. Esta nueva clasificación diferencia lesiones serradas en cuatro categorías:

Tipo Histológico	Subtipo Histológico
Pólipo Hiperplásico (PH)	• Tipo Microvesicular
	• Tipo rico en células caliciformes
Lesión Serrilhada Séssil (LSS)	• LSS
	• LSS con displasia (LSSD)
Adenoma Serrilhado Tradicional (TSA)
Adenoma Serrilhado, No Clasificado

El principal cambio en la terminología es la aprobación del nuevo término “lesión serrilhada séssil” (LSS), que busca adecuar las terminologías anteriores confusas “adenoma séssil serrilhado y pólipo séssil serrilhado”. De hecho, el término “adenoma” incluye el concepto de displasia, que no se observa en un número significativo de LSSs. Ahora, cuando el patólogo observa un patrón displásico en las LSSs, debe utilizar la terminología “LSS con displasia”. Además, gran parte de las LSSs no presentan apariencia polipoide, haciendo el término “pólipo” inadecuado.

3. Lesiones Serradas Colorrectales: Características Histológicas y Endoscópicas

Microscópicamente, las lesiones serradas colorrectales se caracterizan por la presencia de pliegues similares a dientes de sierra en las criptas epiteliales [1]. Las diferencias entre los principales subtipos de lesiones serradas están en las características arquitectónicas y en la localización/extensión de la zona proliferativa.

3.1 – Pólipos Hiperplásicos (PH)

• Los PH son las lesiones serradas más comunes, representando alrededor del 75% de todos los pólipos serrados.
• La prevalencia estimada en pacientes sometidos a colonoscopias de cribado es del 20–30%.
• En los PH, las criptas son rectas y alargadas, con una arquitectura serrilhada confinada a los dos tercios superiores de las criptas y las células muestran mínima atipia citológica.
• En la parte basal de la cripta, la arquitectura es regular y no serrilhada, y las células no presentan signos de atipia.
• Los PH se encuentran comúnmente en el colon izquierdo, principalmente en el colon rectosigmoide, y normalmente tienen menos de 5 mm.
• En la endoscopía con luz blanca, aparecen como lesiones elevadas o sésiles, a veces cubiertas con mucosa normal.
• En la cromoendoscopia, se observan patrón de criptas tipo II del tipo estrellado en la superficie de la lesión.

Dos variantes de Pólipos Hiperplásicos:

• pólipos hiperplásicos de tipo microvesicular:
  • caracterizados por la presencia de pequeñas gotas de moco en las células
  • se consideran precursores de LSS.

• pólipos hiperplásicos ricos en células caliciformes:

3.2 – Lesiones Sésiles Serradas (LSS)

• LSS son el segundo tipo más común de lesión serrada y se consideran lesiones precursoras de CRC. (Más detalles etiopatogénicos)
• La prevalencia de LSS en la población general es del 5–10%.
• Generalmente, LSS son mayores que PH, con un diámetro promedio entre 5-7 mm, y su forma es plana o sésil.
• A diferencia de los PH, LSS son más frecuentes en el colon derecho.
• La característica histológica que distingue LSS de PH es la presencia de criptas serradas distorsionadas.
• Para el diagnóstico histológico de LSS, la cripta debe mostrar al menos una de las siguientes características:
  1. Crecimiento horizontal a lo largo de la capa muscular de la mucosa.
  2. Dilatación de la base de la cripta.
  3. Serrilhado extendiéndose hasta la base de la cripta.
  4. Proliferación asimétrica.
• Características endoscópicas:
  • presencia de una capa de moco
  • Coloración pálida/blanquecina.
  • Patrón de criptas tipo II-O (abiertas) en la cromoscopia con magnificación.

3.3 – Lesiones Sésiles Serradas con Displasia (LSS-D)

• De acuerdo con su potencial carcinogénico conocido, LSS pueden originar focos displásicos.
• Esta entidad histológica, llamada LSSD, representa un subgrupo de los LSS.
• Se estima que alrededor del 4–8% de los LSS contienen displasia.
• Al menos tres tipos morfológicos diferentes de displasia han sido descritos en LSSD:
  • Displasia intestinal (similar a adenoma): rara.
  • Displasia serrilhada: más común.
  • Displasia de mínima divergencia: pocos cambios en comparación con LSS y pérdida característica de MLH1.
• Endoscópicamente, estas lesiones generalmente presentan nódulos en la superficie.
• Signos como morfología (sub)pediculada, elevación doble, depresión central y tonalidad rojiza son signos sospechosos de displasia. [3]
• En la cromoendoscopia con magnificación, exhiben un patrón de pit adenomatoso (Kudo tipo III, IV). [4]

Papel de la ecoendoscopia en la pancreatitis aguda idiopática

Introducción

La pancreatitis aguda es una de las enfermedades responsables del mayor número de hospitalizaciones de urgencia en gastroenterología. Su incidencia es de 13 a 45 casos por 100 mil personas, siendo responsable de 270 mil hospitalizaciones al año en los Estados Unidos ¹. La mayoría de los casos son de poca gravedad, pero pueden evolucionar a formas graves, con necesidad de hospitalización en centro de terapia intensiva e incluso muerte. Su mortalidad llega a cerca del 5%, siendo significativamente mayor cuando se analizan solo los cuadros más graves ².

La enfermedad biliar litiásica y el etilismo son los principales agentes causales, siendo responsables de aproximadamente el 60% al 80% de los casos ³. Otras causas menos comunes son alteraciones anatómicas, metabólicas, tumores, enfermedades autoinmunes, entre otras. Sin embargo, en un porcentaje significativo de los casos, alrededor del 10% al 30%, no es posible identificar un factor causal tras la evaluación inicial ^3-4. Se define entonces como pancreatitis aguda idiopática, siendo la 3ª causa más común en algunas series ³.

Es de fundamental importancia una evaluación detallada en estos pacientes con pancreatitis aguda idiopática, ya que el 14% al 26% pueden presentar episodios recurrentes, evolucionando hasta pancreatitis crónica ^5-6. En algunos casos, tras la realización de exámenes especializados, se puede identificar un agente causal tratable, evitando así nuevas crisis.

La ecoendoscopia es un procedimiento mínimamente invasivo y que, debido a la proximidad del estómago y del duodeno con el páncreas y las vías biliares, permite un examen detallado de esa región. Varios estudios han mostrado su beneficio en la investigación de pacientes con pancreatitis aguda idiopática, sin embargo, el momento de su realización aún no está bien definido ^1,2-8.

Acuracia de la ecoendoscopia

La acuracia de la ecoendoscopia en la identificación de un agente causal en pacientes con pancreatitis aguda idiopática varía mucho entre los estudios, de 29% a 88% ⁴. Esta gran diferencia se debe a los criterios de inclusión utilizados en cada estudio. En aquellos en los que los pacientes eran sometidos a un mayor número de exámenes diagnósticos antes de la realización de la ecoendoscopia, la acuracia fue más baja. En los que los pacientes eran derivados más precozmente para la realización de la ecoendoscopia, la acuracia fue más alta.

Umans y colaboradores en un metaanálisis reciente llegaron a una acuracia del 59% ⁷. La litiasis biliar, presencia de cálculos, microcálculos o barro biliar en la vesícula o en el colédoco, fue la causa más común, siendo responsable del 30% de los casos (Figuras 1 y 2). En segundo lugar vino la pancreatitis crónica con 12% y en tercer lugar el páncreas divisum con 5%. Es importante resaltar que en el 2% de los pacientes se detectó una neoplasia que no había sido diagnosticada en los exámenes previos. Las lesiones identificadas fueron neoplasias papilares intraductales mucinosas (IPMN), carcinomas de páncreas, tumores neuroendocrinos (Figura 3), adenomas y carcinomas de papila. Otras causas menos comunes fueron pancreatitis autoinmune, ascaridiasis, coledococele (Figuras 4 y 5), anomalía de la unión biliopancreática y divertículo.

En esta misma metaanálisis, cuando se comparó la acuracia de la ecoendoscopia en los pacientes ya sometidos a colecistectomía previa con los no colecistectomizados, el resultado fue diferente entre los dos grupos, siendo del 50% y 64%, respectivamente ⁷. Demostrando así como la litiasis en la vesícula biliar es, de hecho, una de las causas más comunes.

¿Cuándo realizar la ecoendoscopia después del episodio de pancreatitis?

Existe controversia en la literatura sobre cuál sería el momento ideal para la realización de la ecoendoscopia después de un episodio de pancreatitis aguda ⁵. Los autores que sugieren la realización del procedimiento de forma más precoz, a veces con el paciente aún hospitalizado, defienden que un posible diagnóstico podría hacerse de forma más rápida, evitando la posibilidad de una recurrencia y también que el paciente pierda el seguimiento ⁵. Ya los que prefieren la realización del procedimiento más tardíamente, después de unas 4 semanas de la resolución del caso, defienden que las alteraciones inflamatorias secundarias a la pancreatitis podrían dificultar el diagnóstico, disminuyendo la acuracia de la ecoendoscopia ⁵.

En el metaanálisis de Umans y colaboradores, la acuracia de la ecoendoscopia después de la mejora de la pancreatitis aguda y antes de la mejora fue del 61% y 48%, respectivamente ⁷.

¿Realizar la ecoendoscopia después del primer episodio de pancreatitis aguda idiopática o solo en los casos recurrentes?

No existe consenso en la literatura sobre cuál sería la indicación ideal para la realización de la ecoendoscopia ⁵. Parece haber una acuracia similar cuando se realiza después del primer episodio o cuando se realiza después de episodios recurrentes ^5,7. Dado que muchas de las causas identificadas son tratables y evitarían nuevas crisis, existe una tendencia a ya indicar la ecoendoscopia después del primer episodio.

Ecoendoscopia X Colangiorresonancia

Un metaanálisis de Wan y colaboradores, comparando la acuracia de la ecoendoscopia con la colangiorresonancia, demostró un mejor rendimiento con la ecoendoscopia, 64% y 34%, respectivamente ⁸. El principal beneficio ocurrió en la litiasis biliar (34% x 9%) y en la pancreatitis crónica (10% x 1%). En el páncreas divisum la acuracia fue similar con las dos técnicas (2% x 2%). Cuando se asoció el uso de secretina, que no está disponible en Brasil, la colangiorresonancia fue mejor (12%). Ya Hallenslebem y colaboradores demostraron acuracia similar entre la ecoendoscopia (36%) y la colangiorresonancia (33%) ⁸.

Conclusión

La ecoendoscopia tiene un papel fundamental en la investigación de pacientes con pancreatitis aguda idiopática. Presenta una alta acuracia para el diagnóstico de factores causales, siendo varios de ellos tratables, evitando así crisis recurrentes.

Aún no está bien establecido en la literatura cuál sería el momento ideal para la realización del procedimiento, pero la mayoría de los estudios tienden a esperar alrededor de 4 semanas después de la mejora de la pancreatitis para su realización, minimizando así la dificultad diagnóstica secundaria a alteraciones inflamatorias. La mayoría de los autores recomiendan también la realización de la ecoendoscopia ya después de la primera crisis. Es importante resaltar que el diagnóstico de neoplasias no detectadas por otros métodos puede llegar al 7% ⁶.

La colangiorresonancia y la ecoendoscopia deben usarse en conjunto. Dado que la litiasis biliar sería la causa más común y la ecoendoscopia tendría una mejor acuracia para este diagnóstico, existe una tendencia a indicarla como primera opción después de la investigación inicial negativa.

Referencias

1. Working Group IAPAPAAPG. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013; 13: e1–e15.
2. Crockett SD, Wani S, Gradner TB, et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterology 2018; 154(4): 1096-1101.
3. Blanco GDV, Gesuale C, Varanese M, et al. Idiopathic acute pancreatitis: a review on etiology and diagnostic work-up. Clin J Gastroenterol 2019; 12(6): 511-524.
4. Tepox-Padrón A, Bernal-Mendez RA, Duarte-Medrano G, et al. Utility of endoscopic ultrasound in idiopathic acute recurrent pancreatitis. BMJ Open Gastroenterol 2021; 8(1): e000538.
5. Somani P, Sunkara T, Sharma M. Role of endoscopic ultrasound in idiopathic pancreatitis. World J Gastroenterol 2017; 14: 6952-6961.
6. Hallensleben ND, Umans DS, Bouwense SA, et al. The diagnostic work-up and outcomes of “presumed” idiopathic pancreatitis: A post-hoc analysis of a multicentre observational cohort. United European Gastroenterol J. 2020; 8(3): 340-350.
7. Umans DS, Rangkuti CK, Weiland CJS, et al. Endoscopic ultrasonography can detect a cause in the majority of patients with idiopathic acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy 2020; 52(11): 955-964.
8. Wan J, Ouyang Y, Yu C, et al. Comparison of EUS with MRCP in idiopathic acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 2018; 87(5): 1180–8.

Cómo citar este artículo

Retes FA. Papel de la ecoendoscopia en la pancreatitis aguda idiopática. Endoscopia Terapéutica 2023, Vol II. Disponible en: