La enfermedad digestiva relacionada con IgG4 (EDR-IgG4) es una enfermedad fibroinflamatoria sistémica crónica, inmunomediada, que puede afectar prácticamente cualquier órgano. Su capacidad para simular neoplasias malignas, especialmente en el páncreas y las vías biliares, representa un importante reto diagnóstico en la práctica clínica.

Diagnóstico

El diagnóstico de la EDR-IgG4 no depende de una única prueba definitiva. Requiere un enfoque exhaustivo y minucioso que integre hallazgos clínicos, serológicos, de imagen e histológicos, así como una evaluación de la respuesta al tratamiento con glucocorticoides. Este enfoque multifacético es crucial para evitar diagnósticos erróneos, siendo el más grave la confusión con adenocarcinoma o colangiocarcinoma de páncreas, que puede dar lugar a tratamientos inapropiados y potencialmente perjudiciales.

Biomarcadores Séricos

El análisis de marcadores séricos es uno de los primeros pasos de la investigación, pero sus resultados deben interpretarse con cautela.

• Niveles séricos de IgG4: Si bien la medición de IgG4 es una prueba fundamental ante la sospecha de la enfermedad, por sí sola carece de sensibilidad y especificidad. Muchos pacientes con la enfermedad pueden presentar niveles normales, mientras que otras afecciones inflamatorias pueden presentar elevaciones. Sin embargo, niveles muy elevados, específicamente superiores a cuatro veces el límite superior de la normalidad, aumentan considerablemente el valor diagnóstico y la especificidad de la prueba.

• Antígeno CA19-9: Este marcador tumoral se utiliza con frecuencia en la investigación de neoplasias malignas pancreatobiliares. En el contexto de la EDR-IgG4, su precisión es limitada, especialmente en presencia de colangitis obstructiva, que puede causar elevaciones marcadas. A pesar de ello, al ser una prueba económica y fácil de realizar, puede utilizarse para el diagnóstico diferencial con el adenocarcinoma de páncreas, pero nunca como marcador aislado para confirmar o descartar la malignidad.

Por lo tanto, el enfoque serológico es más útil para generar sospechas y completar el cuadro diagnóstico que para confirmar o descartar la enfermedad de forma aislada, lo que refuerza la necesidad de la correlación con las pruebas de imagen y la histología.

Hallazgos clásicos de imagen e histología

La pancreatitis autoinmune (PAI) tipo 1 es la manifestación pancreática de la enfermedad relacionada con IgG4 y presenta características histológicas y de imagen bien definidas, fundamentales para el diagnóstico.

Criterios de imagen (TC/RM): La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) revelan hallazgos clásicos que hacen sospechar PAI:

◦ Aumento difuso o focal del páncreas, con pérdida del patrón lobulado, que le da un aspecto de “salchicha”.

◦ Presencia de un halo peripancreático de baja señal en la RM ponderada en T1, que representa edema y fibrosis.

◦ Estrechamiento del conducto pancreático principal, característicamente sin dilatación proximal significativa, un hallazgo clave que la diferencia de las obstrucciones malignas, que suelen causar una dilatación ductal marcada.

Hallazgos histológicos fundamentales: La confirmación histológica suele ser necesaria, y la IPA tipo 1 se define por cuatro características clave:

◦ Infiltrado linfoplasmocitario denso, frecuentemente acompañado de eosinófilos.

◦ Fibrosis estoriforme, con un patrón clásico en “rueda de carro”.

◦ Flebilitis obliterante, que consiste en la inflamación y oclusión de las vénulas.

◦ Aumento marcado de células plasmáticas IgG4-positivas. El recuento debe ser superior a 50 células por campo de alto aumento (CGA) en muestras quirúrgicas y >10 células/CGA en muestras de biopsia (recuentos promedio en tres focos de máxima densidad [400x]), con una relación IgG4/IgG superior al 40 %.

El papel de la endoscopia

Para el gastroenterólogo, la endoscopia, en particular la ecoendoscopia (EUS), desempeña un papel indispensable. La EUS permite una evaluación detallada del parénquima pancreático, identificando hallazgos sugestivos como el agrandamiento hipoecogénico difuso. Sin embargo, su función más importante es la obtención de tejido mediante punción ecoguiada, esencial para obtener el diagnóstico histológico y, principalmente, para diferenciar la IPA del carcinoma pancreático.

En pacientes con ictericia, la CPRE también puede ser útil para tratar estenosis con la colocación de stents biliares e identificar patrones sospechosos de colangiopatía.

La complejidad del diagnóstico refleja directamente la naturaleza sistémica y multifacética de esta enfermedad.

Manifestaciones Clínicas

Es fundamental reconocer la EDR-IgG4 como una enfermedad sistémica. Si bien el páncreas y las vías biliares son los sitios más comunes de manifestación digestiva, la afectación de otros órganos es frecuente y debe investigarse activamente en todos los pacientes con sospecha diagnóstica, ya que esto refuerza el diagnóstico e influye en el manejo terapéutico.

Páncreas (Pancreatitis Autoinmune Tipo 1 – PAI)

El pronóstico y la evolución a largo plazo de la Pancreatitis Autoinmune (PAI) tipo 1 se caracterizan por una excelente respuesta inicial al tratamiento y la cronicidad de la enfermedad.

• Respuesta al Tratamiento: La PAI tipo 1 suele mostrar una respuesta excelente y rápida al tratamiento inicial con glucocorticoides.

• Tasa de Recaídas: A pesar de la buena respuesta inicial, las tasas de recaídas son altas, oscilando entre el 7% y el 55% en estudios europeos, y a menudo requieren terapia de mantenimiento.

• Secuelas a Largo Plazo: Con el tiempo, es común el desarrollo de insuficiencia pancreática exocrina y endocrina, que requiere seguimiento de por vida para el manejo nutricional y el control glucémico.

Hígado y vías biliares (Colangitis relacionada con IgG4)

La colangiopatía relacionada con IgG4 es la manifestación hepatobiliar más común de la enfermedad, frecuentemente asociada con la PAI tipo 1, aunque puede presentarse de forma aislada.

• Presentación clínica: Los pacientes suelen presentar ictericia (generalmente indolora), prurito y molestias abdominales.

• Perfil bioquímico: El patrón de laboratorio es colestásico, con elevación de la fosfatasa alcalina, gamma-GT y bilirrubina. Es importante destacar que el CA 19-9 puede estar notablemente elevado. Esta elevación, combinada con las estenosis biliares en las imágenes, es uno de los principales factores que simulan un colangiocarcinoma, lo que hace imperativa la diferenciación histológica.

• Hallazgos colangiográficos: La clasificación de Nakazawa, basada en los hallazgos colangiográficos, describe cuatro patrones de estenosis biliares. El tipo 1 (estenosis del conducto biliar común distal) es el más común y se presenta en el 64% de los casos.

Afectación Sistémica

La EDR-IgG4 es, por definición, una afección sistémica, con afectación multiorgánica que se presenta en hasta el 75% de los pacientes. Es fundamental investigar otras manifestaciones. Además del tracto pancreato-hepatobiliar, los órganos más frecuentemente afectados incluyen:

• Glándulas salivales y lagrimales (enfermedad de Mikulicz)

• Retroperitoneo (fibrosis retroperitoneal)

• Riñones (nefritis tubulointersticial)

• Pulmones

• Aorta (aortitis)

Esta amplia gama de presentaciones clínicas converge en el principal reto diagnóstico: distinguir entre esta enfermedad inflamatoria y el cáncer.

El dilema diagnóstico: EDR-IgG4 vs. Cáncer

Diferenciar entre la EDR-IgG4 y las neoplasias malignas, como el cáncer de páncreas, el colangiocarcinoma o el linfoma, es uno de los mayores y más críticos retos en gastroenterología. Un diagnóstico preciso es de fundamental importancia estratégica: evita cirugías mayores innecesarias en pacientes con una enfermedad benigna y tratable y, a la inversa, previene retrasos en el inicio del tratamiento oncológico en pacientes con cáncer.

• Datos clínicos y de laboratorio: Los síntomas suelen solaparse. La pérdida de peso, la ictericia y el dolor abdominal son comunes a ambas afecciones. No existe un análisis de sangre específico que, por sí solo, pueda diferenciar de forma fiable ambas enfermedades.

• Radiología: Aunque algunos hallazgos combinados en la TC y la RMN pueden ser útiles, la diferenciación radiológica entre una masa focal de PAI y un adenocarcinoma pancreático sigue siendo extremadamente difícil.

• Histología en biopsias: En muestras pequeñas obtenidas por biopsia, la diferenciación es particularmente difícil. El riesgo de error de muestreo es significativo, y la presencia de inflamación inespecífica con células IgG4-positivas puede ocurrir tanto en el tejido EDR-IgG4 como en el tejido peritumoral de las neoplasias malignas. En la práctica clínica, dada la imposibilidad de descartar con seguridad una malignidad, un pequeño número de resecciones pancreáticas por sospecha de cáncer resultan inevitables.

Tratamiento sistémico

Los objetivos del tratamiento con EDR-IgG4 son claros: suprimir la actividad inflamatoria, retrasar la progresión de la fibrosis y prevenir complicaciones a largo plazo e insuficiencia orgánica.

Terapia de inducción de la remisión

Indicaciones: La decisión de iniciar el tratamiento debe sopesar la presencia de síntomas y el riesgo de daño orgánico irreversible. El tratamiento está indicado tanto para pacientes sintomáticos (con dolor, ictericia obstructiva) como para pacientes asintomáticos con riesgo de desarrollar insuficiencia orgánica debido al proceso fibroinflamatorio.

• Fármaco de elección: Los glucocorticoides son la piedra angular de la terapia de inducción.
• Pauta posológica: El tratamiento debe iniciarse con prednisona oral a una dosis basada en el peso de 0,6-0,8 mg/kg/día (normalmente 30-40 mg/día), mantenida durante un mes para inducir la remisión.
• Evaluación de la respuesta: La respuesta al tratamiento debe reevaluarse en 2 a 4 semanas mediante marcadores clínicos (mejoría de los síntomas), bioquímicos (disminución de la bilirrubina y las enzimas hepáticas) y morfológicos (mejoría en los estudios de imagen).
• Reducción gradual del tratamiento: Tras la inducción, la dosis de corticosteroides debe reducirse gradualmente durante 3 a 6 meses.

Manejo de la recaída y terapia de mantenimiento

La alta tasa de recaídas requiere una estrategia clara para el manejo a largo plazo, especialmente en pacientes que experimentan un retorno de la actividad de la enfermedad durante o después de la reducción gradual del tratamiento con corticosteroides.

• Cuándo considerarlo: Se debe considerar la terapia de mantenimiento o de segunda línea si no hay mejoría, si la enfermedad recae durante los primeros 3 meses de tratamiento o en pacientes con alto riesgo de recaída (p. ej., enfermedad multiorgánica).

• Opciones de segunda línea: Diversos inmunosupresores pueden utilizarse como agentes ahorradores de corticosteroides o para tratar las recaídas:

◦ Rituximab: Este anticuerpo monoclonal anti-CD20 debe considerarse en pacientes resistentes o intolerantes a los glucocorticoides, o en quienes no han respondido a otros inmunosupresores.

◦ Otros inmunosupresores: Agentes como las tiopurinas (azatioprina), el micofenolato de mofetilo y el metotrexato son opciones válidas como terapia ahorradora de corticosteroides para mantener la remisión.

Conclusión

• Piense sistémicamente: Recuerde siempre que la EDR-IgG4 es una enfermedad multiorgánica. La presencia de una manifestación (p. ej., PAI) debe llevar a una búsqueda activa de afectación en otros órganos.

• El diagnóstico es difícil: Ninguna prueba por sí sola confirma el diagnóstico. La certeza diagnóstica se basa en la cuidadosa combinación de datos clínicos, de laboratorio, de imagen e histológicos.

• La ecoendoscopia con biopsia es fundamental: La ecoendoscopia con punción aspirativa es la herramienta más eficaz para diferenciar la PAI focal tipo 1 del cáncer de páncreas, un paso indispensable en el diagnóstico.

• Respuesta rápida a los corticosteroides: Una respuesta clínica y de laboratorio drástica al tratamiento con corticosteroides en 2-4 semanas es un signo distintivo de la enfermedad y respalda firmemente el diagnóstico.

• Vigilancia del riesgo de malignidad: La EDR-IgG4 puede estar asociada con un mayor riesgo de desarrollar cáncer. Se recomienda la vigilancia para todos los pacientes.

Referencias

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Cómo citar este artículo

Orso IRB, Penaloza CSQ. Enfermedad Digestiva Relacionada con IgG4: Del Diagnóstico al Tratamiento. Endoscopia Terapéutica 2026, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/enfermedad-digestiva-relacionada-con-igg4-del-diagnostico-al-tratamiento/

¿Ha recibido alguna vez un informe de una capsula endoscópica? ¿Conoce las limitaciones que pueden presentarse en su interpretación y las razones? Hoy le ayudaremos a comprender algunos puntos que le ayudarán a determinar el procedimiento a seguir con su paciente.

La capsula endoscópica ha supuesto avances significativos en la investigación del tracto gastrointestinal y cada vez está más disponible para los médicos. Sin embargo, su interpretación aún enfrenta importantes obstáculos, en particular la velocidad y trayectoria variables de la cápsula, así como la interpretación subjetiva de los hallazgos.

A continuación, abordaremos algunos puntos importantes que tanto quienes elaboran el informe como quienes lo reciben deben comprender, ya que, especialmente en estos últimos, puede haber confusión sobre cómo interpretarlo.

Este examen presenta algunas limitaciones técnicas:

• Campo de visión limitado: la cámara captura solo una porción de la mucosa, lo que podría dejar áreas sin registrar.
• Velocidad y trayectoria de tránsito variables: en algunos segmentos, la cápsula puede avanzar rápidamente, lo que reduce el número de imágenes disponibles. El tránsito intestinal rápido (examen breve) reduce la cantidad de muestras de la mucosa fotografiada.
• Calidad de la imagen: la presencia de restos de alimentos, burbujas y otros cuerpos extraños puede afectar la nitidez.
• Interpretación subjetiva: la interpretación depende de la experiencia del examinador. Lesiones discretas, como pequeñas erosiones o angiodisplasias, pueden pasar desapercibidas. No existe una estandarización universal para la descripción de los hallazgos y la limpieza intestinal, lo que puede generar variabilidad diagnóstica entre diferentes profesionales.

La velocidad de tránsito variable se debe a que el movimiento de la cápsula depende de la peristalsis intestinal natural. En algunos segmentos, la cápsula puede avanzar rápidamente, dejando espacios en blanco en la evaluación de la mucosa, e incluso en el intervalo entre una foto y otra, la cápsula puede pasar sobre una lesión sin registrarla (Figura 1; Situación 1).

En otras ocasiones, puede permanecer en la misma región durante períodos prolongados, generando un exceso de imágenes redundantes. La Figura 2 ilustra una trayectoria aleatoria (línea azul) que la cápsula puede seguir en los segmentos intestinales. Esta irregularidad compromete la uniformidad de la documentación y aumenta el riesgo de que pequeñas lesiones pasen desapercibidas o de que se exagere el número real de lesiones. La Figura 2 muestra varios puntos:

• Una lesión puede registrarse varias veces, lo que puede dar lugar a la interpretación de que existen más lesiones;
• La cápsula no recorre el intestino en una sola dirección, sino que va y viene;
• La cápsula puede permanecer en un segmento durante mucho tiempo, ya que no tiene una dirección ni una velocidad uniformes.

Como la cápsula no tiene una velocidad uniforme ni una única dirección, puede ocurrir, por ejemplo, que en un examen en el que la cápsula recorrió el intestino delgado en 6 horas, permanezca en el duodeno y el yeyuno durante 5 horas, lo que dificultaría la localización precisa de las alteraciones encontradas. Para facilitar un posible enfoque terapéutico posterior, se recomienda dividir el tiempo total de recorrido por todo el intestino (en el ejemplo, 6 horas) en tres tercios iguales (proximal, medio y distal), lo cual realiza automáticamente el software, y registrar los hallazgos en estos tercios.

La interpretación subjetiva está relacionada con el papel central del médico en el análisis de las imágenes. Dado que el examen produce miles de fotografías, la identificación de alteraciones sutiles, como erosiones discretas, pequeñas úlceras o angiodisplasias, depende de la experiencia y la atención del examinador. Los residuos pueden simular u ocultar alteraciones, y la ausencia de una estandarización universal para la descripción de los hallazgos contribuye a la variabilidad diagnóstica entre diferentes profesionales. Por lo tanto, el resultado puede variar según la perspectiva clínica del intérprete (dependiente del examinador), lo que refuerza la necesidad de formación especializada y, cada vez más, del apoyo de software de inteligencia artificial para reducir los sesgos humanos.

El conocimiento de estas particularidades es importante tanto para quienes elaboran el informe como para quienes lo interpretan, ya que, considerando lo expuesto, es evidente que la cápsula ayuda más a determinar si existe alguna alteración que a determinar su ubicación y cuantificarla, y que la misma imagen puede generar discrepancias entre observadores.

Con el conocimiento de estos detalles, espero haber ayudado a los prescriptores a interpretar mejor el informe de este examen.

Referencias

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2. Rondonotti E, Spada C, Adler S, May A, Despott EJ, Koulaouzidis A, Panter S, Domagk D, Fernandez-Urien I, Rahmi G, Riccioni ME, van Hooft JE, Hassan C, Pennazio M. Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel disorders: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical Review. Endoscopy. 2018 Apr;50(4):423-446. doi: 10.1055/a-0576-0566. Epub 2018 Mar 14. PMID: 29539652.
3. Pennazio M, Rondonotti E, Koulaouzidis A. Small Bowel Capsule Endoscopy: Normal Findings and Normal Variants of the Small Bowel. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2017 Jan;27(1):29-50. doi: 10.1016/j.giec.2016.08.003. PMID: 27908517.

Cómo citar este artículo

Brito HP, Penaloza CSQ. ¿Sabes cómo interpretar un informe de cápsula endoscópica? Endoscopia Terapéutica 2026, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/sabes-como-interpretar-un-informe-de-capsula-endoscopica/

Durante el examen de ecoendoscopia, fue identificada la imagen en la adrenal isquierda:

Ante este hallazgo incidental, ¿cuál sería su conducta?

1. Punción ecoguiada con FNA
2. Punción ecoguiada con FNB
3. Discusión multidisciplinar

Los tumores suprarrenales — también llamados incidentalomas suprarrenales — son hallazgos cada vez más frecuentes en estudios de imagen realizados por otras razones. Este artículo revisa las principales recomendaciones para la evaluación, el diagnóstico diferencial y el tratamiento de estas lesiones, destacando el papel de la ecoendoscopia en la caracterización de las masas suprarrenales.

¿Qué es un incidentaloma suprarrenal?

Un incidentaloma suprarrenal es una masa ≥1 cm detectada incidentalmente en estudios de imagen sin sospecha clínica de enfermedad suprarrenal. Su prevalencia estimada es de alrededor del 2% en la población general y puede superar el 10% en personas mayores de 80 años.

La glándula suprarrenal también es un sitio común de metástasis, especialmente de tumores de pulmón, mama, riñón, melanoma y del tracto gastrointestinal, siendo el cuarto sitio más frecuente de diseminación metastásica. En pacientes con cáncer extrasuprarrenal, hasta el 75% de las masas suprarrenales representan metástasis.

La distinción entre lesiones benignas y malignas es esencial, ya que define el curso de acción: seguimiento, cirugía o quimioterapia.

Avaliación inicial y cribado hormonal

Incluso los tumores funcionales pueden ser clínicamente asintomáticos. Por lo tanto, todo incidentaloma debe evaluarse bioquímicamente para descartar:

• Feocromocitoma: medir metanefrinas plasmáticas o urinarias;
• Hiperproducción de cortisol: prueba de supresión con dexametasona (1 mg);
• Hiperaldosteronismo primário: en pacientes hipertensos.

La exclución de feocromocitoma es recomendada antes de cualquier biópsia de la suprarrenal, para prevenir la precipitación de una posible crise hipertensiva.

Diagnóstico por imagen

La tomografia computadorizada (TC) sin contraste es el examen de primeira linea.

• Lesiones benignas: homogeneas, < 4 cm y con atenuaciones ≤ 10 unidades Hounsfield (UH), são consideradas adenomas e não necessitam de acompanhamento adicional.
• Lesiones suspeitas: tamaño > 4 cm, heterogeneas, UH > 10, márgenes irregulares o áreas de necrosis y calcificación indican mayor riesgo de carcinoma adrenocortical (CAC).

El riesgo de CAC es < 2% en lesiones < 4 cm, 6% entre 4–6 cm y ≥ 25% en masas ≥ 6 cm.

Cuando las TC no son concluyentes, se puede utilizar la resonancia magnética (RM) o la tomografía por emisión de positrones (PET) con 18F-fluoro-2-desoxi-D-glucosa (FDG) para una caracterización más detallada.

Punción ecoguiada de la suprarrenal

La biopsia suprarrenal rara vez es necesaria, pero puede ser crucial en casos con antecedentes de neoplasia maligna extrasuprarrenal (sospecha de metástasis) o cuando el diagnóstico influye directamente en el tratamiento.

La biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ecografía (EUS-FNA/FNB) está ganando popularidad por su seguridad y precisión.

Ventajas de la EUS-FNA/FNB:

• Seguridad: tasas de complicaciones cercanas al 0%, en comparación con hasta un 4% con el abordaje percutáneo.
• Alta precisión: sensibilidad del 86% al 100% y especificidad del 97% al 100% para metástasis.
• Acceso anatómico favorable: la glándula suprarrenal izquierda es fácilmente accesible a través de la pared gástrica posterior, sin estructuras críticas interpuestas.
• Impacto clínico: la confirmación de metástasis puede evitar cirugías innecesarias y guiar el tratamiento sistémico.

La biópsia es recomendada si se cumplen tres criterios:

1. La lesión presenta inactividad hormonal (feocromocitoma excluido);

2. Las imágenes no caracterizan de forma concluyente una lesión benigna;

3. El resultado histológico puede modificar el tratamiento clínico.

En pacientes oncológicos, el estudio es útil para confirmar metástasis aisladas, evaluar la respuesta terapéutica o redefinir el estadificación.

Conducta e tratamento

El tratamiento debe individualizarse según el tipo de lesión y el perfil hormonal.

• Lesiones benignas y no funcionantes (< 4 cm, ≤ 10 UH): generalmente no requieren intervención ni seguimiento prolongado.
• Lesiones sospechosas o malignas: se indica adrenalectomía laparoscópica. La decisión quirúrgica debe considerar el tamaño, el crecimiento, las características radiológicas y el estado funcional.
• Metástasis suprarrenales confirmadas: pueden tratarse con quimioterapia sistémica o cirugía de resección en casos seleccionados.

El manejo ideal es multidisciplinar, con la participación de un endocrinólogo, un radiólogo, un cirujano y un endoscopista intervencionista.

Puntos clave

• Alta prevalencia: los incidentalomas suprarrenales aumentan con la edad y con frecuencia son benignos.
• Diagnóstico inicial: la tomografía computarizada sin contraste define la benignidad (≤10 UH, <4 cm).
• Cribado hormonal: feocromocitoma, hipercortisolismo y, en pacientes hipertensos, hiperaldosteronismo.
• Biopsia ecoguiada (EUS-FNA/FNB): un método seguro, mínimamente invasivo y de alta precisión para confirmar metástasis.
• Biopsia selectiva: indicada solo si el resultado altera el manejo clínico.
• Enfoque integrado: las decisiones terapéuticas deben discutirse en un equipo multidisciplinario.

Consideraciones finales

Los tumores suprarrenales requieren una evaluación cuidadosa para evitar cirugías innecesarias y retrasos en el diagnóstico de neoplasias malignas. La ecoendoscopia con PAAF/BAAF puede ayudar en el diagnóstico diferencial de los tumores suprarrenales; sin embargo: 1.) solo debe indicarse tras una consulta multidisciplinaria y 2.) debe descartarse el feocromocitoma antes de la biopsia.

Referencias

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3. Sherlock M, Scarsbrook A, Abbas A, et al. Adrenal Incidentaloma. Endocr Rev. 2020;41(6):775-820. doi:10.1210/endrev/bnaa008
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Cómo citar este artículo

Mendieta PJO, Penaloza CSQ. Tumores Suprarrenales: Diagnóstico, Conducta y el Papel de la Punción Ecoguiada. Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/sin-categoria/tumores-suprarrenales-diagnostico-conducta-y-el-papel-de-la-puncion-ecoguiada/

Introducción

Las neoplasias de vesícula biliar generalmente se diagnostican tardíamente debido a la ausencia de síntomas específicos. La ecografía endoscópica desempeña un papel fundamental en la caracterización morfológica, la evaluación de la invasión parietal y hepática, la investigación de ganglios linfáticos regionales y la posibilidad de diagnóstico histopatológico mediante punción ecoguiada. La proximidad anatómica confiere a la ecografía endoscópica una ventaja sobre la ecografía transabdominal y la tomografía computarizada en la evaluación local detallada.

Formas de Presentación

Las neoplasias de la vesícula biliar pueden manifestarse en dos formas morfológicas principales:

1. Forma Polipoide

• Lesión intraluminal focal, generalmente sólida, sésil o de base ancha.
• Puede surgir sobre un pólipo adenomatoso o displásico (adenocarcinoma in situ).
• En la ecoendoscopia, los patrones sospechosos de malignidad incluyen:

  • Tamaño >10 mm.
  • Márgenes irregulares y heterogeneidad interna.
  • Aumento de la vascularización en el Doppler.
  • Pérdida del patrón de la capa de la pared adyacente.

Los pólipos <6 mm, múltiples e hiperecoicos suelen representar pólipos con comportamiento benigno.

2. Forma Infiltrativa (engrosamiento de la pared)

• El tumor se presenta como un engrosamiento focal, asimétrico, irregular y heterogéneo de la pared de la vesícula biliar.
• Puede ser un diagnóstico diferencial con patologías benignas como la colecistitis xantogranulomatosa o la adenomiomatosis, pero la ecoendoscopia ayuda a visualizar las capas de la pared:

  • Preservación de capas → proceso inflamatorio benigno.
  • Desorganización o pérdida de capas → invasión neoplásica.

• La obliteración de la interfaz hiperecoica entre la vesícula biliar y el hígado sugiere invasión hepática.

Estadificación por EUS

	Características	Correlación Estadio	Precisión
Tipo A	Pedunculado; capa adyacente preservada	Tis	100%
Tipo B	Sésil / base ancha; hiperecoico externo preservado	T1	76%
Tipo C	Sésil; hiperecoico estrecho	T2	85%
Tipo D	Sésil; hiperecoico desorganizado	T3-4	93%

Sadamoto y colegas propusieron una clasificación que correlaciona los hallazgos en la ecografía endoscópica con el estadio del cáncer, mostrando buena precisión en lesiones tempranas y avanzadas, representadas por los tipos A y D.

Punción Ecoguiada

• Permite diagnóstico diferencial entre neoplasia de vesícula y patologías benignas
• Direccionamiento de terapia guiada por marcadores genómicos
• Evaluación de ganglios linfáticos afectados/metástasis hepáticas
• Primero se puncionan estas lesiones y luego el tumor primario.
• Contraindicaciones relativas: tumores claramente resecables, debido al riesgo (aunque bajo) de diseminación peritoneal.
• Se debe evitar la transfixia de la luz vesicular debido al riesgo de colecistitis.

Contraste Harmónico

• Carcinomas: realce heterogéneo e irregular, con washout precoz.
• Pólipos benignos: realce homogéneo y sostenido.
• Aumenta a precisión en la distinción entre adenoma y carcinoma precoz, y en la definición de los limites tumorales para planeamiento quirúrgico.

Inteligencia artificial

O uso de inteligencia artificial e deep learning aplicados a las imágenes de EUS han mostrado un desempeño promisor para:

• Diferenciar pólipos benignos y malignos
• Detectar invasión de la pared
• Estimar el estadiamento T con precisión superior a 90% en estudios recientes

Conclusión

A ecoendoscopia representa herramienta precisa para avaliación detallada das neoplasias de vesícula biliar, permitiendo la caracterización morfológica, vascular, la estadificación locorregional y el muestreo tisular guiado juegan un papel esencial en la definición del plan de tratamiento.

Referências

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   Gastrointest Endosc. 2003 Oct;58(4):536-41.
3. Takahashi et. al. Recent Advances in Endoscopic Ultrasound for Gallbladder Disease Diagnosis.
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4. Obaid et al. Detection of Gallbladder Disease Types Using Deep Learning: An Informative Medical Method. Diagnostics (Basel). 2023 May 15;13(10):1744.

Cómo citar este artículo

Logidiuce FP, Penaloza CSQ. Ecoendoscopia en la evaluación de neoplasias de vesícula biliar. Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/ecoendoscopia-en-la-evaluacion-de-neoplasias-de-vesicula-biliar/

Autores: Paula Salgado Rabelo, Felipe Alves Retes, Cesar Saul Quevedo Penaloza

Introducción

El adenocarcinoma de esófago ha mostrado una incidencia creciente en las últimas décadas y mantiene un pronóstico reservado, con una tasa de supervivencia global a cinco años de aproximadamente el 17%¹.

El esófago de Barrett es la principal lesión precursora de este tipo de neoplasia, por lo que diversas sociedades médicas recomiendan la vigilancia endoscópica periódica como estrategia para la detección precoz de la displasia y el cáncer en estadios iniciales. Sin embargo, la evidencia que respalda la vigilancia endoscópica en pacientes con esófago de Barrett, especialmente en lo que respecta al intervalo ideal entre exploraciones, sigue siendo limitada, ya que la mayoría proviene de estudios observacionales. Los estudios poblacionales indican un riesgo anual relativamente bajo de progresión a adenocarcinoma, que oscila entre el 0,12% y el 0,22 %¹. Por lo tanto, actualmente, la calidad de la evidencia que respalda la vigilancia endoscópica es muy baja.

En este contexto, un estudio multicéntrico aleatorizado reciente realizado en el Reino Unido ofreció una perspectiva diferente sobre la vigilancia endoscópica en pacientes diagnosticados con esófago de Barrett: la vigilancia no mejoró la supervivencia global ni la supervivencia específica por cáncer. La endoscopia a demanda podría ser una alternativa segura para pacientes de bajo riesgo¹.

Guías Actuales

Las recomendaciones de vigilancia endoscópica para pacientes con esófago de Barrett varían ligeramente entre las sociedades americanas y europeas. La guía del Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) recomienda que, en ausencia de displasia, los pacientes con segmentos <3 cm se sometan a vigilancia cada 5 años, mientras que aquellos con segmentos ≥3 cm deben ser seguidos cada 3 años. Para los casos de displasia de bajo grado no tratados endoscópicamente, se recomienda vigilancia semestral durante el primer año, seguida de seguimiento anual².

La Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) establece intervalos de 5 años para segmentos de 1 a 3 cm y de 3 años para segmentos entre 3 y 10 cm, recomendando además que los pacientes con segmentos ≥10 cm sean derivados a centros especializados³.

El ensayo

El estudio BOSS fue el primer ensayo clínico aleatorizado y el más grande jamás realizado sobre vigilancia endoscópica en el esófago de Barrett. Este fue un estudio multicéntrico, abierto, realizado en el Reino Unido con 3 452 pacientes aleatorizados y más de 39 500 pacientes-año de seguimiento. El objetivo fue comparar dos estrategias: endoscopia programada cada 2 años frente a endoscopia solo en caso de síntomas o necesidad clínica.

El criterio de valoración principal fue la mortalidad por todas las causas, mientras que los criterios de valoración secundarios incluyeron la mortalidad por cáncer, la incidencia de adenocarcinoma de esófago y el estadio de la enfermedad al diagnóstico. La mediana de seguimiento fue de 12,8 años, lo que permitió una evaluación sólida de la progresión de la enfermedad.

En los resultados, no se observaron diferencias significativas entre los grupos con respecto a la mortalidad general: 333 fallecimientos (19,2 %) en el grupo de vigilancia frente a 356 fallecimientos (20,7%) en el grupo de endoscopia a demanda (HR 0,95; IC del 95%: 0,82-1,10). De manera similar, la mortalidad por cáncer fue parecida: 108 fallecimientos (32,4% del total) en el grupo de vigilancia activa frente a 106 (29,8%) en el grupo de atención a demanda (HR 1,01; IC del 95%: 0,77-1,33). En cuanto a la progresión a adenocarcinoma de esófago, las cifras también fueron muy similares: 40 casos (2,3%) en el grupo de vigilancia activa y 31 casos (1,8%) en el grupo de atención a demanda (HR 1,32; IC del 95%: 0,82-2,11), sin diferencias estadísticamente significativas. Además, el estadio del cáncer en el momento del diagnóstico fue similar en ambos grupos, sin evidencia de detección precoz entre los pacientes sometidos a vigilancia activa.

Otro hallazgo relevante fue el impacto en el uso de recursos: el grupo de vigilancia activa realizó 6124 endoscopias, en comparación con 2424 en el grupo de atención a demanda, lo que representa una tasa de procedimientos 1,6 veces mayor. A pesar del elevado número de pruebas, no hubo mejoría en los principales resultados clínicos¹.

Limitaciones del estudio

1) Variable principal de resultado: El estudio utilizó la mortalidad general como variable principal de resultado debido a que la causa específica de muerte puede registrarse de forma inexacta.

Si bien esta elección aumenta la solidez del estudio, puede diluir cualquier efecto específico de la vigilancia sobre la mortalidad por cáncer de esófago.

2) Estimaciones iniciales sobreestimadas

El cálculo del tamaño de la muestra se basó en un riesgo de progresión a adenocarcinoma de esófago del 1% anual, un valor aceptado en 2009.

Estudios más recientes y los propios datos del estudio BOSS han demostrado que el riesgo real es mucho menor (aproximadamente un 0,2% anual). Esto redujo la potencia del estudio para detectar diferencias entre los grupos.

3) Contaminación entre grupos:

Algunos pacientes del grupo de vigilancia no se sometieron a todas las endoscopias programadas. En cambio, en el grupo de endoscopia a demanda, el 59% se sometió al menos a una endoscopia. Esta superposición de procedimientos puede haber hecho que los resultados de ambos grupos fueran más similares.

4) Intervalo práctico entre endoscopias: Si bien el protocolo requería exámenes cada 2 años, en la práctica el intervalo promedio fue de 3 años, lo que refleja dificultades logísticas y un cumplimiento incompleto. Esto podría haber atenuado las posibles diferencias.

5) Población de estudio: La mayoría de los participantes eran de raza blanca, lo que limita la generalización de los hallazgos a otras poblaciones.

6) Falta de enmascaramiento:

Ni los pacientes ni los médicos pudieron estar enmascarados respecto a la asignación, lo que podría introducir cierto sesgo en los resultados subjetivos, como la estadificación del cáncer.

7) Avances tecnológicos no incorporados:

Durante el período de estudio, surgieron nuevas técnicas endoscópicas y herramientas de inteligencia artificial para la detección temprana, las cuales no se evaluaron¹.

Conclusión

Los resultados del estudio BOSS contribuyen de manera importante a la comprensión del papel real de la vigilancia endoscópica en el esófago de Barrett. Aunque las principales guías internacionales recomiendan endoscopias periódicas para la detección precoz de displasia y adenocarcinomas, este estudio demostró que la estrategia de vigilancia programada cada dos años no redujo la mortalidad general ni la mortalidad específica por cáncer en comparación con la realización de endoscopias solo a demanda. El estadio de los tumores diagnosticados fue similar en ambos grupos, lo que indica que la vigilancia intensiva no conllevó una detección más temprana de la enfermedad. Estos hallazgos cuestionan las guías actuales y ponen en entredicho la eficacia real de la vigilancia sistemática en pacientes con esófago de Barrett no displásico.

Otro aspecto relevante del estudio fue el hallazgo de que el riesgo anual de progresión a adenocarcinoma es bajo, en torno al 0,2% anual, un valor inferior al que fundamenta las recomendaciones de las guías actuales. Incluso con casi el triple de endoscopias realizadas en el grupo de vigilancia, no se observó una mejora clínica significativa, lo que plantea interrogantes sobre la relación coste-eficacia y la necesidad de exploraciones tan frecuentes. Aunque se observó una tendencia a la menor mortalidad entre los pacientes mayores de 65 años sometidos a vigilancia periódica, los autores recalcan que este hallazgo debe interpretarse con cautela, ya que se trata de un análisis exploratorio sin una base causal definida.

Si bien este estudio por sí solo no es suficiente para modificar las recomendaciones actuales, plantea interrogantes sobre las estrategias de seguimiento del esófago de Barrett. Tal vez la vigilancia endoscópica debería ser más individualizada, considerando factores como la edad, la longitud del segmento, el sexo, las comorbilidades y la presencia de displasia. La endoscopia a demanda podría convertirse en una alternativa segura y menos costosa para pacientes de bajo riesgo.

Referencias

1. Old O, Jankowski J, Attwood S, Stokes C, Kendall C, Rasdell C, Zimmermann A, Massa MS, Love S, Sanders S, Deidda M, Briggs A, Hapeshi J, Foy C, Moayyedi P, Barr H; BOSS Trial Team. Barrett’s Oesophagus Surveillance Versus Endoscopy at Need Study (BOSS): A randomized controlled trial.
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2. Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, Souza RF, Yadlapati RH, Sauer BG, Wani S. Diagnóstico e tratamento do esôfago de Barrett: uma diretriz atualizada da ACG. Am J Gastroenterol. 2022 Apr;117(4):559-587. doi: 10.14309/ajg.0000000000001680.
3. Weusten BLAM, Bisschops R, Dinis-Ribeiro M, di Pietro M, Pech O, Spaander MCW, Baldaque-Silva F, Barret M, Coron E, Fernández-Esparrach G, Fitzgerald RC, Jansen M, Jovani M, Marques-de-Sa I, Rattan A, Tan WK, Verheij EPD, Zellenrath PA, Triantafyllou K, Pouw RE. Diagnosis and management of Barrett esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2023 Dec;55(12):1124-1146. doi: 10.1055/a-2176-2440. Epub 2023 Oct 9. PMID: 37813356.

Cómo citar este artículo

Rabelo PS, Retes FA, Penaloza CSQ. Esófago de Barrett y vigilancia endoscópica: Recomendaciones de las guías y hallazgos del ensayo BOSS. Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/sin-categoria/esofago-de-barrett-y-vigilancia-endoscopica-recomendaciones-de-las-guias-y-hallazgos-del-ensayo-boss/

El síndrome de la arteria mesentérica superior, también conocido como síndrome de Wilkie, es una afección poco frecuente y a menudo infradiagnosticada, caracterizada por la compresión del duodeno entre la arteria mesentérica superior y la aorta (1,2). Descrito en 1842 por Carl von Rokitansky (1804-1878) a partir de hallazgos de autopsia (3,5), su fisiopatología implica una disminución del ángulo entre la aorta y la arteria mesentérica superior, asociada a la tracción craneal del duodeno distal ejercida por el ligamento de Treitz (1).

En 1908, Codman propuso que la obstrucción duodenal crónica resultante de esta compresión podría explicar síntomas gastrointestinales inespecíficos como la pirosis y el dolor epigástrico (6). En 1927, David Wilkie (1882-1938) describió, en una serie de casos, aspectos fisiopatológicos que corroboraban la teoría de Codman, además de proponer estrategias terapéuticas iniciales (2,4). Posteriormente, en 1948, Grauer utilizó por primera vez el término «síndrome de Wilkie», uno de los varios sinónimos conocidos para esta afección (5).

La compresión duodenal por la arteria mesentérica superior es infrecuente y difícil de diagnosticar, con una incidencia estimada entre el 0,013 % y el 0,78 %, según estudios radiográficos (7-12). Puede ser congénita o adquirida, siendo más común en mujeres jóvenes. Se asocia con pérdida de peso rápida, estados catabólicos (13-15) o se produce como resultado de cambios anatómicos postoperatorios e inmovilización prolongada (12,13,16). En la infancia, las causas más comunes incluyen la hipertrofia o el acortamiento congénito del ligamento de Treitz y la implantación anómala de la arteria mesentérica superior (12,17).

El pinzamiento aortomesentérico puede manifestarse con síntomas inespecíficos como dolor abdominal, náuseas, saciedad precoz y pérdida de peso (18). Su asociación con la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la úlcera péptica se ha descrito en la literatura (19,20). La ERGE, definida como el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago con potencial para causar síntomas y/o complicaciones, puede agravarse por afecciones que retrasan el vaciamiento gástrico, como la obstrucción duodenal extrínseca observada en el síndrome de la arteria mesentérica superior (21). En estos casos, la estasis alimentaria y el aumento de la presión intragástrica favorecen el reflujo gastroesofágico. Además, la presencia de gastroptosis —frecuente en personas delgadas y altas— puede coexistir, contribuyendo a su fisiopatología (19). Una serie de casos de 30 pacientes con síntomas de reflujo gastroesofágico demostró una predominancia de mujeres y un bajo índice de masa corporal, con una alta frecuencia de gastroptosis concomitante (19). Los autores sugieren que el pinzamiento aortomesentérico induce específicamente reflujo biliar alcalino, neutralizando el contenido ácido gástrico y contribuyendo a un cuadro de ERGE con pH elevado. La coexistencia de reflujo gástrico y duodenal parece asociarse con peores resultados clínicos, con una mayor tasa de complicaciones en comparación con el reflujo ácido aislado (22-24).

El tratamiento inicial en casos leves o moderados es conservador, con medidas conductuales como modificaciones dietéticas y posturales después de las comidas. En casos con síntomas de ERGE, se puede instaurar terapia con inhibidores de la bomba de protones (19-25). El tratamiento quirúrgico se reserva para pacientes refractarios al tratamiento clínico.

El diagnóstico se realiza preferiblemente mediante tomografía computarizada, con hallazgos característicos como un ángulo aortomesentérico menor de 22° y una distancia entre vasos menor de 8 mm (25). La endoscopia digestiva alta puede ser útil en las etapas iniciales, aunque por sí sola no es concluyente. Kim et al. (26) describieron tres hallazgos endoscópicos indirectos sugestivos de pinzamiento aortomesentérico:

1. Compresión pulsátil vertical u oblicua en la tercera porción del duodeno con una expansión luminal inferior al 30 % incluso tras una insuflación continua durante 15 segundos
2. Dilatación del duodeno proximal
3. Presencia de secreción biliar en la cavidad gástrica

Otras pruebas complementarias incluyen la ecografía Doppler para evaluar el espacio aortomesentérico y la gammagrafía de vaciamiento gástrico (25). Dada su fisiopatología singular y su presentación clínica inespecífica, el síndrome de pinzamiento aortomesentérico (SAMS) debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la ERGE, especialmente en pacientes jóvenes y delgados o con antecedentes de pérdida de peso significativa. La sospecha clínica por parte del endoscopista puede ser crucial para un diagnóstico precoz y una derivación adecuada. Reconocer los signos endoscópicos indirectos, contextualizados con los hallazgos clínicos y radiológicos, es esencial para evitar retrasos terapéuticos en una afección potencialmente reversible.

Referencias

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26. Kim H, Kim M, Yoon H, Shin CM, Park YS, Kim N, et al. Endoscopic findings suggestive of superior mesenteric artery syndrome. Clin Endosc. 2021;54(1):140–4.

Cómo citar este artículo

Zwetkoff BHF, Campos JB, Penaloza CSQ. Síndrome de la arteria mesentérica superior como causa subestimada de ERGE: lo que el endoscopista necesita saber. Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/sindrome-de-la-arteria-mesenterica-superior-como-causa-subestimada-de-erge-lo-que-el-endoscopista-necesita-saber/

1. Introducción

La hemorragia digestiva alta (HDA) no varicosa es una afección frecuente en la práctica clínica y representa uno de los dos principales retos para los endoscopistas [1].

Las terapias endoscópicas convencionales, como la mecánica (ligadura con clip metálico o banda elástica), la inyección y la térmica, logran la hemostasia inicial en el 90 % de los casos [2]. Sin embargo, aún existen situaciones en las que la hemostasia no es completa o se produce un resangrado tras el control inicial.

Los casos más complejos incluyen:

• Úlceras gigantes con fibrosis intensa;
• Hemorragia mucosa difusa;
• Hemorragia por isquemia;
• Hemorragia por lesiones malignas.

Dispositivos como el clip sobre el endoscopio (over-the-scope – OTSC) y el clip hemostático pueden ser útiles, pero presentan limitaciones: baja disponibilidad, alta tasa de resangrado (hasta un 26,1 %), como el clip hemostático [3], y dificultades técnicas con OVESCO en zonas difusas o de difícil localización.

La terapia endoscópica de vacío (TEV), ya consolidada en el tratamiento de defectos y fístulas del tracto gastrointestinal [4-6], se ha convertido en una opción prometedora para el control de la HDA no varicosa. Sus mecanismos de acción incluyen:

• Micro y macro deformación del tejido;
• Estimulación de la angiogénesis;
• Mejora de la perfusión local;
• Eliminación de exudados y secreciones;
• Proliferación celular y formación de tejido de granulación.

En 2022, Moura et al. [7] publicaron una serie de tres casos con excelentes resultados para el control de hemorragia duodenal difusa en pacientes críticos con COVID-19. Más recientemente, el mismo gran grupo amplio esa experiencia publicó una serie de 19 casos de HDA no varicosa tratados con TVP [8].

2. Serie de casos – Mega et al. (resumen)

Mega et al. (8) publicarán una serie de 19 pacientes tratados con TEV por HDA no varicosa entre 2021 y 2024, tanto como terapia primaria como de terapia de rescate.

• Resultado primario: evento clínico (hemostasia inicial + ausencia de resangrado en 30 días).
• Etiologías:

  • hemorragia duodenal difusa relacionada con COVID-19 (42,1% – 8 casos);
  • úlcera péptica gástrica (2 casos);
  • úlcera actínica (2 casos);
  • úlcera gástrica tras ablación con argón plasma para EAV (1 caso);
  • esofagitis erosiva grave (1 caso);
  • úlcera gástrica grave pospancreatitis (1 caso);
  • úlcera relacionada con el uso de AINEs (1 caso);
  • úlcera neoplásica (1 caso);
  • úlcera duodenal isquémica tras hepatectomía (1 caso);
  • úlcera marginal en la anastomosis gastroyeyunal tras gastroplastia (1 caso).

En 11 pacientes (57,9%), la TEV se utilizó como tratamiento de rescate y en 8 (42,1%) como tratamiento primario. La duración media del tratamiento fue de 11 días (4 a 18), con dos sesiones de revisión y reemplazo del sistema.

Resultados:

• Éxito clínico en el 89,5% de los casos en dos casos (17/19).
• Solo 2 resangrados en 30 días.
• Sin eventos adversos relacionados con la TEV.
• Tasa de mortalidad del 36,8% (7/19), no relacionada directamente con el sangrado.

3. Caso Clínico

En una publicación reciente [9], informamos del caso de un hombre de 42 años, víctima de quemaduras graves con lesión de la vía aérea, que evoluciono con inestabilidad clínica e insuficiencia renal, requiriendo intubación orotraqueal y uso de fármacos vasoactivos.

Al octavo día de hospitalización, desarrolló melena e inestabilidad hemodinámica. La endoscopia reveló mucosa gástrica friable, múltiples ulceraciones, coágulos y áreas de necrosis, especialmente en el fondo gástrico. No fue posible la terapia endoscópica.

Durante los diez días siguientes:

• Continuó presentando melena y requirió transfusiones diarias (1-2 transfusiones/día);
• Dos nuevas endoscopias mostraron hallazgos similares, sin posibilidad de terapia endoscópica (polvo hemostático no disponible en el centro) (figura 1);
• La tomografía computarizada reveló neumatosis gástrica sin perforación (figura 1);
• La arteriografía mostró estenosis del tronco celíaco, compatible con síndrome del ligamento arcuato medio (figura 1), justificando isquemia gástrica.

Dada la imposibilidad de las terapias endoscópicas convencionales y el alto riesgo quirúrgico, se indicó una TEV intragástrica para hemostasia, mejora de la perfusión y reparación de la mucosa (Figura 1).

Evolución:

• En las primeras 48 horas: solo se requirió 1 concentrado de sangre; drenaje serosanguinolento.
• Después de 48 horas: el drenaje se volvió seroso, sin necesidad de transfusiones adicionales.
• El TEV se cambió semanalmente durante 21 días (figuras 2 y 3).
• Se observó resolución completa de las áreas de necrosis y ulceración (figuras 2 y 3).
• El paciente no presentó más sangrado ni requirió transfusiones, aunque posteriormente falleció por complicaciones pulmonares.

4. Conclusión

La terapia endoscópica de vacío debe considerarse como una opción terapéutica en casos de HDA no varicosa, especialmente en situaciones difíciles:

• sangrado difuso,
• isquemia,
• fracaso de las terapias endoscópicas convencionales.

A pesar de la falta de estudios prospectivos sólidos, la justificación fisiopatológica y los resultados de series de casos demuestran tasas de éxito cercanas al 90%, con un control hemostático persistente y una buena recuperación tisular.

Por lo tanto, la terapia endoscópica de vacío (TEV) se perfila como una opción prometedora y segura, especialmente como terapia de rescate en entornos de difícil manejo.

Referencias

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6. Loske, Gunnar, and Christian Müller. “Endoscopic vacuum-assisted closure of upper intestinal anastomotic leaks.” Gastrointestinal endoscopy vol. 69,3 Pt 1 (2009): 601-2; author reply 602. doi:10.1016/j.gie.2008.06.058
7. de Moura, Diogo T H et al. “Endoscopic Vacuum Therapy for Duodenal Hemorrhage in Critically Ill Patients With COVID-19.” The American journal of gastroenterology vol. 117,4 (2022): 688. doi:10.14309/ajg.0000000000001643
8. Mega, Paulo Ferreira et al. “Endoscopic vacuum therapy for the management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: a valuable resource for the endoscopist’s toolbox.” Endoscopy vol. 57,8 (2025): 883-889. doi:10.1055/a-2544-6448
9. Dall’Agnol, Marcelo Klotz et al. “Successful Endoscopic Vacuum Therapy in Diffuse Gastric Hemorrhage Secondary to Acute Ischemia: A Case Report”. iGIE, 2025, ISSN 2949-7086, https://doi.org/10.1016/j.igie.2025.10.001.

Cómo citar este artículo

Proença IM, Penaloza CSQ. Terapia Endoscópica de Vacío (TEV) para el Tratamiento de la Hemorragia Digestiva Alta No Varicosa. Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/terapia-endoscopica-de-vacio-tev-para-el-tratamiento-de-la-hemorragia-digestiva-alta-no-varicosa/

La detección temprana del carcinoma escamocelular esofágico ha evolucionado significativamente gracias al uso de técnicas endoscópicas avanzadas. Entre los hallazgos visuales más prometedores se encuentra el llamado “Signo de Plata” o “Signo de Plata Metálico” (Silver Sign o Metallic Silver Sign – MSS), un marcador óptico sugestivo de neoplasia esofágica. En este artículo, intentaremos comprender mejor el origen, la aplicación y el valor diagnóstico de este signo.

¿Qué es el Signo de Plata/Signo de Plata Metálico?

El Signo de Plata es un reflejo plateado o metálico que se observa en lesiones esofágicas bajo la luz de Narrow Band Imaging (NBI), especialmente tras la aplicación de yodo de Lugol. Este fenómeno fue descrito por Maselli et al. (2013) como una evolución del tradicional Signo de Color Rosa (Pink Color Sign – PCS), un cambio de color observado en zonas yodo negativas que se vuelve rosa pocos minutos después de la aplicación de yodo de Lugol, lo que indica una posible malignidad.

Sin embargo, el PCS puede ser sutil y difícil de identificar, especialmente en lesiones planas o en pacientes con múltiples áreas yodo-negativas. El MSS se presenta como una alternativa visual más clara: bajo la luz NBI, estas áreas rosadas adquieren un aspecto metálico y brillante, lo que facilita la identificación de la lesión.

En el estudio de Maselli et al., se analizaron 123 lesiones sometidas a resección endoscópica (EMR-Cap o ESD). El MSS se observó en el 98,4 % de las lesiones cancerosas, con una correlación del 100 % con el PCS, y solo dos lesiones no presentaron ninguno de los signos.

Estos hallazgos indican que la presencia de MSS es altamente específica del carcinoma escamocelular superficial, independientemente de la morfología macroscópica o las características histopatológicas. El MSS fue más evidente que el PCS, que puede ser difícil de observar debido a su baja intensidad, lo que lo convierte en una herramienta valiosa para los endoscopistas, especialmente en entornos clínicos con tiempo limitado para una observación prolongada.

Tsunoda et al. (2019) amplían el análisis incorporando tecnologías más recientes como el Linked Color Imaging (LCI) y el Blue Laser Imaging (BLI). Aunque el enfoque principal del estudio no es el MSS, refuerza la idea de que la diferenciación visual entre carcinoma y neoplasia intraepitelial puede mejorarse con técnicas de imagen que mejoran el contraste y la textura.

Tras la aplicación de la tinción de Lugol, las áreas de carcinoma aparecen verdes en la BLI y moradas en la LCI, mientras que las áreas de neoplasia intraepitelial pueden presentar una coloración diferente (amarillo pálido o marrón). Esta diferenciación de color es significativamente mayor con LCI y BLI que con luz blanca convencional.

Aunque el MSS no se aborda directamente en este estudio, los hallazgos respaldan la idea de que la interacción entre los colorantes vitales y las tecnologías ópticas avanzadas puede revelar patrones visuales muy específicos, como el brillo metálico observado en el MSS.

Identificar el MSS tiene varias implicaciones prácticas: mejora la precisión diagnóstica en pacientes con múltiples lesiones o mucosa alterada; facilita la selección de la biopsia, reduciendo el riesgo de falsos negativos; complementa la PCS, especialmente cuando esta última es menos evidente; puede integrarse con sistemas de inteligencia artificial para el reconocimiento automático de patrones visuales; y puede ser útil en protocolos de cribado para poblaciones de alto riesgo, como pacientes con antecedentes de neoplasias de cabeza y cuello, tabaquismo crónico o consumo excesivo de alcohol.

La tecnología ha facilitado cada vez más el diagnóstico precoz de lesiones, pero su uso e interpretación dependen de la experiencia profesional. ¿Comenzará su búsqueda de lesiones esofágicas utilizando estos signos?

Referencias

1. Maselli R et al. (2013).The metallic silver sign with narrow-band imaging: a new endoscopic predictor for pharyngeal and esophageal neoplasia. Gastrointest Endosc. 78(3):551–553.
2. Tsunoda M et al. (2019).New Diagnostic Approach for Esophageal Squamous Cell Neoplasms Using Linked Color Imaging and Blue Laser Imaging Combined with Iodine Staining. Clin Endosc. 52(5):497–501.

Cómo citar este artículo

Brito HP, Penaloza CSQ. Signo de Plata Metálico: Un paso más en la detección de neoplasia esofágica. Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/signo-de-plata-metalico-un-paso-mas-en-la-deteccion-de-neoplasia-esofagica/

Definición

La resección endoscópica de espesor total (Endoscopic Full-Thickness Resection – EFTR) se ha consolidado como uno de los enfoques más recientes dentro de la endoscopia digestiva y consiste en una técnica avanzada para el manejo de lesiones del tracto gastrointestinal, que permite la extracción completa de toda su pared (desde la mucosa hasta la serosa). Es especialmente útil en aquellas lesiones que presentan limitaciones para el tratamiento mediante métodos convencionales como la mucosectomía (EMR) y la disección submucosa endoscópica (ESD).¹ ²

Técnicas

Básicamente existen dos tipos principales:

1. Resección seguida de cierre
   Consiste en una modalidad en la que se realiza la extracción transmural de la lesión, con exposición de la cavidad peritoneal, seguida del cierre endoscópico de su lecho.
2. Cierre seguido de resección
   En este tipo, primero se realiza la aproximación de las capas más profundas, seguida de la resección de espesor total, sin exposición de la cavidad peritoneal, evitando así su contaminación.

El sistema Full-Thickness Resection Device (FTRD®) es actualmente el dispositivo más utilizado en la práctica endoscópica, ya que permite la resección transmural en monobloque mediante un mecanismo que aplica un clip en el lecho de resección antes de su extracción, ofreciendo mayor seguridad frente a complicaciones y evitando la necesidad de cirugía.³

Indicación

Esta técnica ha demostrado ser especialmente útil en ciertos tipos de lesiones, como:

• Lesiones fibróticas o no elevadas
• Adenomas recurrentes
• Lesiones localizadas en sitios anatómicos difíciles (por ejemplo, divertículos)
• Tumores subepiteliales
• Lesiones con sospecha de invasión superficial (T1)⁴

Eficacia y Seguridad

Tracto gastrointestinal inferior (colon y recto)

La EFTR presenta tasas de éxito técnico elevadas, alrededor del 87%, con tasas de resección R0 (márgenes tumorales libres) cercanas al 81% en general, e incluso mayores dependiendo de la topografía y del tipo de lesión (94,3% en lesiones subepiteliales).
Las tasas de eventos adversos, como sangrados y perforaciones, se sitúan alrededor del 12%, siendo la mayoría de los casos manejables por vía endoscópica.²

Tracto gastrointestinal superior (esófago, estómago y duodeno)

Aunque está mejor establecida en el colon y el recto, la técnica también ha ganado espacio en las lesiones del tracto digestivo superior, mostrando tasas de éxito técnico igualmente altas (86,9%), resección R0 en torno al 80%, y aunque presenta una tasa de eventos adversos ligeramente mayor (18,6%), se ha mostrado como una alternativa viable en este segmento.¹

Limitaciones

Apesar de los avances, la EFTR aún presenta limitaciones, principalmente en relación con el tamaño de la lesión con eficacia comprobada, sobre todo en lesiones ≤30 mm. Además, la localización anatómica impone desafíos, especialmente en el duodeno, requiriendo experiencia avanzada y una cuidadosa selección de los casos.
Asimismo, los eventos adversos tardíos, aunque poco frecuentes, deben ser considerados, particularmente en el tracto digestivo superior.
El uso del sistema FTRD requiere entrenamiento con un equipo especializado y está asociado a un tiempo medio de procedimiento de aproximadamente 45 minutos.⁴

Conclusión

Por lo tanto, la EFTR representa una alternativa mínimamente invasiva y eficaz para la resección de lesiones más complejas del tracto gastrointestinal, demostrando ser viable y segura, especialmente en pacientes con contraindicaciones quirúrgicas o en contextos que demandan estrategias conservadoras con preservación de órganos.
Con la acumulación de evidencia y el continuo perfeccionamiento tecnológico, se espera una ampliación progresiva de sus indicaciones, consolidando su papel dentro del arsenal de la endoscopia terapéutica avanzada.

Referencias

1. Abdallah M, Suryawanshi G, McDonald N, et al. Endoscopic full-thickness resection for upper gastrointestinal tract lesions: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2023;37(5):3293–3305. doi:10.1007/s00464-022-09801-x.
2. Nabi Z, Samanta J, Dhar J, Mohan BP, Facciorusso A, Reddy DN. Device-assisted endoscopic full-thickness resection in colorectum: Systematic review and meta-analysis. Dig Endosc. 2024 Feb;36(2):116-128. doi: 10.1111/den.14631. Epub 2023 Aug 7. PMID: 37422920.
3. Mun EJ, Wagh MS. Recent advances and current challenges in endoscopic resection with the full-thickness resection device. World J Gastroenterol. 2023;29(25):4009-4020. doi:10.3748/wjg.v29.i25.4009.
4. Mão de-Ferro S, Castela J, Pereira D, Chaves P, Dias Pereira A. Endoscopic Full-Thickness Resection of Colorectal Lesions with the New FTRD System: Single-Center Experience. GE Port J Gastroenterol. 2019 Jul;26(4):235-241. doi: 10.1159/000493808. Epub 2018 Dec 17. PMID: 31328137; PMCID: PMC6624659.

Cómo citar este artículo

Martins S, Penaloza CSQ. Resección Endoscópica de Espesor Total (EFTR). Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/reseccion-endoscopica-de-espesor-total-eftr/

Objetivo

Evaluar endoscópicamente la competencia de la unión esofagogástrica mediante la observación del pliegue valvular gastroesofágico, clasificándose en grados que se correlacionan con el riesgo de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

Critérios

• Grado I: pliegue mucoso prominente a lo largo de la curvatura menor, firmemente adaptado al endoscopio.
• Grado II: pliegue presente, pero con abertura intermitente durante la respiración, cerrándose rápidamente.
• Grado III: pliegue poco definido, cierre incompleto alrededor del endoscopio; generalmente asociado a hernia hiatal.
• Grado IV: ausencia de pliegue; la unión permanece abierta con visualización del epitelio escamoso; casi siempre hay hernia hiatal.

Aplicación clínica

Predicción de enfermedad y necesidad de tratamiento Estudio de cohorte (922 pacientes, seguimiento de 6 años, 2023):

• Hill III–IV → fuertemente asociados con esofagitis y necesidad de prescripción de inhibidores de bomba de protones durante el seguimiento.
• Hill IV → mayor asociación con esófago de Barrett.
• Hill II–III → mayor frecuencia de esofagitis en comparación con el Grado I. Se observó que, a medida que aumenta el grado, también crece la prevalencia de síntomas de reflujo (pirosis).

Implicaciones terapéuticas (ASGE)

• Hill I–II → pueden someterse a procedimientos endoscópicos de corrección del reflujo.
• Hill III–IV → generalmente indican la necesidad de tratamiento quirúrgico, debido al compromiso anatómico del hiato y la insuficiencia de terapias exclusivamente endoscópicas.

Importancia en la práctica endoscópica

La clasificación de Hill proporciona un marcador objetivo de la barrera mecánica antirreflujo en la transición esofagogástrica. Es recomendada por guías internacionales y, cuando se incorpora a la evaluación endoscópica de pacientes con sospecha de ERGE, puede ayudar tanto en el seguimiento clínico como en la estrategia terapéutica (endoscópica vs quirúrgica).

Referencias

1. Hill LD, Kozarek RA, Kraemer SJM, Aye RW, Mercer CD, Low DE, Pope CE II. The gastroesophageal flap valve: in vitro and in vivo observations. Gastrointest Endosc. 1996;44(5):541-547. doi:10.1016/S0016-5107(96)70006-8
2. Cheong JH, Kim GH, Lee BE, et al. Endoscopic grading of gastroesophageal flap valve helps predict proton pump inhibitor response in patients with gastroesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol. 2011 Jul;46(7-8):789-96. doi: 10.3109/00365521.2011.579154. Epub 2011 May 26. PMID: 21615222.
3. ASGE Standards of Practice Committee; Desai M, Ruan W, Thosani NC, Amaris M, Scott JS, Saeed A, Abu Dayyeh B, Canto MI, Abidi W, Alipour O, Amateau SK, Cosgrove N, Elhanafi SE, Forbes N, Kohli DR, Kwon RS, Fujii-Lau LL, Machicado JD, Marya NB, Ngamruengphong S, Pawa S, Sheth SG, Thiruvengadam NR, Qumseya BJ; ASGE Standards of Practice Committee Chair. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the diagnosis and management of GERD: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 2025 Feb;101(2):267-284. doi: 10.1016/j.gie.2024.10.008. Epub 2024 Dec 17. PMID: 39692638.

Cómo citar este artículo

Medrado B, Penaloza CSQ. Clasificación de Hill. Endoscopia Terapéutica 2025, Vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/clasificacion-de-hill/