La lesión serrilhada sésil (LSS) es el nuevo término para lesiones anteriormente llamadas adenoma serrilhado sésil (SSA) y LSS con displasia es el término usado para las lesiones anteriormente llamadas de SSA con displasia. Una revisión detallada de las lesiones serrilhadas la encuentras en este otro artículo.

Con base en esto, el Síndrome de Poliposis Serrilhada (SPS) es una condición rara caracterizada por varias lesiones serrilhadas colorrectales y riesgo aumentado de cáncer colorrectal.

• La prevalencia varía de 0,03% a 0,5% en pacientes sometidos a colonoscopia.
• El diagnóstico generalmente ocurre entre 50-55 años, aunque varía de 20-70 años
• Prevalencia similar en hombres y mujeres.

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Criterios Actualizados para Poliposis Serrilhada:

En comparación con la edición anterior, la OMS en 2019 actualizó los criterios diagnósticos, permaneciendo solo 2 de los 3 criterios clínicos para la definición de SPS:

1. Criterio: Al menos 5 lesiones/pólipos serrilhados proximales al recto, todos con tamaño ? 5 mm, siendo que al menos 2 con tamaño ? 10 mm.
2. Criterio: Más de 20 lesiones/pólipos serrilhados de cualquier tamaño distribuidos por el colon, con al menos 5 de ellos proximales al recto.

• Pacientes que cumplen al menos un criterio son diagnosticados con poliposis serrilhada.
• Todos los subtipos de pólipos serrilhados (lesión serrilhada sésil, pólipo hiperplásico, adenoma serrilhado tradicional, adenoma serrilhado no clasificado) están incluidos en el conteo.
• El conteo es acumulativo a lo largo de varias colonoscopias.
• Estudios reportan riesgo de cáncer entre 15–30% en pacientes con SPS, variando conforme a la edad, fenotipo del pólipo y características histológicas de alto riesgo.
• Se recomienda vigilancia endoscópica rigurosa (colonoscopia anual).
• Estudios más recientes mostraron que la mayoría de los pacientes presentan control endoscópico con disminución del número y tamaño de los pólipos después de 2-3 colonoscopias anuales, sugiriendo un espaciamiento del intervalo de vigilancia a 2 años después de esta etapa inicial [1].

Resumen de las Alteraciones:

Referencia

1. MacPhail M.E., Thygesen S.B., Patel N., Broadley H.M., Rex D.K. Endoscopic control of polyp burden and expansion of surveillance intervals in serrated polyposis syndrome. Gastrointest. Endosc. 2019;90:96–100. doi: 10.1016/j.gie.2018.11.016. 

Cómo citar este artículo

Martins BC y Tanigawa R. Síndrome de Poliposis Serrilhada (SPS). Endoscopia Terapéutica, 2024 vol. 1. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.com.br/assuntosgerais/sindrome-de-polipose-serrilhada-sps/

1. Introducción

El cáncer colorrectal (CCR) es un gran problema de salud pública, asociado con una alta tasa de morbilidad y mortalidad en Occidente. El CCR representa el punto final de una amplia gama de alteraciones genéticas y epigenéticas que ocurren en células colorrectales normales.

Se estima que aproximadamente el 85% de los CCR se desarrollan a partir de pólipos colorrectales. Los pólipos adenomatosos y las lesiones serradas sésiles (LSS o SSL en inglés) son los precursores más importantes del CCR. Se estima que los adenomas y LSS están presentes en el 20% al 50% de los individuos mayores de 50 años [1].

2. Clasificación de la OMS para Lesiones Serradas Colorrectales

Hasta 2010, las lesiones serradas colorrectales generalmente se consideraban como lesiones inofensivas y se informaban como pólipos hiperplásicos (PH) por patólogos y gastroenterólogos.

Posteriormente, se utilizó una variedad de términos para describir estas lesiones, contribuyendo a malentendidos sobre la terminología y clasificación de las lesiones serradas.

En 2010, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso la siguiente clasificación para lesiones serradas colorrectales (4ª edición = penúltima versión hasta la publicación de este artículo):

En 2019 la OMS actualizó la clasificación Lesiones serradas colorrectales (5ª. Edición) [2]. Esta nueva clasificación diferencia lesiones serradas en cuatro categorías:

El principal cambio en la terminología es la aprobación del nuevo término “lesión serrilhada séssil” (LSS), que busca adecuar las terminologías anteriores confusas “adenoma séssil serrilhado y pólipo séssil serrilhado”. De hecho, el término “adenoma” incluye el concepto de displasia, que no se observa en un número significativo de LSSs. Ahora, cuando el patólogo observa un patrón displásico en las LSSs, debe utilizar la terminología “LSS con displasia”. Además, gran parte de las LSSs no presentan apariencia polipoide, haciendo el término “pólipo” inadecuado.

3. Lesiones Serradas Colorrectales: Características Histológicas y Endoscópicas

Microscópicamente, las lesiones serradas colorrectales se caracterizan por la presencia de pliegues similares a dientes de sierra en las criptas epiteliales [1]. Las diferencias entre los principales subtipos de lesiones serradas están en las características arquitectónicas y en la localización/extensión de la zona proliferativa.

3.1 – Pólipos Hiperplásicos (PH)

• Los PH son las lesiones serradas más comunes, representando alrededor del 75% de todos los pólipos serrados.
• La prevalencia estimada en pacientes sometidos a colonoscopias de cribado es del 20–30%.
• En los PH, las criptas son rectas y alargadas, con una arquitectura serrilhada confinada a los dos tercios superiores de las criptas y las células muestran mínima atipia citológica.
• En la parte basal de la cripta, la arquitectura es regular y no serrilhada, y las células no presentan signos de atipia.
• Los PH se encuentran comúnmente en el colon izquierdo, principalmente en el colon rectosigmoide, y normalmente tienen menos de 5 mm.
• En la endoscopía con luz blanca, aparecen como lesiones elevadas o sésiles, a veces cubiertas con mucosa normal.
• En la cromoendoscopia, se observan patrón de criptas tipo II del tipo estrellado en la superficie de la lesión.

Dos variantes de Pólipos Hiperplásicos:

• pólipos hiperplásicos de tipo microvesicular:
  • caracterizados por la presencia de pequeñas gotas de moco en las células
  • se consideran precursores de LSS.

• pólipos hiperplásicos ricos en células caliciformes:

3.2 – Lesiones Sésiles Serradas (LSS)

• LSS son el segundo tipo más común de lesión serrada y se consideran lesiones precursoras de CRC. (Más detalles etiopatogénicos)
• La prevalencia de LSS en la población general es del 5–10%.
• Generalmente, LSS son mayores que PH, con un diámetro promedio entre 5-7 mm, y su forma es plana o sésil.
• A diferencia de los PH, LSS son más frecuentes en el colon derecho.
• La característica histológica que distingue LSS de PH es la presencia de criptas serradas distorsionadas.
• Para el diagnóstico histológico de LSS, la cripta debe mostrar al menos una de las siguientes características:
  1. Crecimiento horizontal a lo largo de la capa muscular de la mucosa.
  2. Dilatación de la base de la cripta.
  3. Serrilhado extendiéndose hasta la base de la cripta.
  4. Proliferación asimétrica.
• Características endoscópicas:
  • presencia de una capa de moco
  • Coloración pálida/blanquecina.
  • Patrón de criptas tipo II-O (abiertas) en la cromoscopia con magnificación.

3.3 – Lesiones Sésiles Serradas con Displasia (LSS-D)

• De acuerdo con su potencial carcinogénico conocido, LSS pueden originar focos displásicos.
• Esta entidad histológica, llamada LSSD, representa un subgrupo de los LSS.
• Se estima que alrededor del 4–8% de los LSS contienen displasia.
• Al menos tres tipos morfológicos diferentes de displasia han sido descritos en LSSD:
  • Displasia intestinal (similar a adenoma): rara.
  • Displasia serrilhada: más común.
  • Displasia de mínima divergencia: pocos cambios en comparación con LSS y pérdida característica de MLH1.
• Endoscópicamente, estas lesiones generalmente presentan nódulos en la superficie.
• Signos como morfología (sub)pediculada, elevación doble, depresión central y tonalidad rojiza son signos sospechosos de displasia. [3]
• En la cromoendoscopia con magnificación, exhiben un patrón de pit adenomatoso (Kudo tipo III, IV). [4]

Es de fundamental importancia una evaluación detallada en estos pacientes con pancreatitis aguda idiopática, ya que el 14% al 26% pueden presentar episodios recurrentes, evolucionando hasta pancreatitis crónica ^5-6. En algunos casos, tras la realización de exámenes especializados, se puede identificar un agente causal tratable, evitando así nuevas crisis.

La ecoendoscopia es un procedimiento mínimamente invasivo y que, debido a la proximidad del estómago y del duodeno con el páncreas y las vías biliares, permite un examen detallado de esa región. Varios estudios han mostrado su beneficio en la investigación de pacientes con pancreatitis aguda idiopática, sin embargo, el momento de su realización aún no está bien definido ^1,2-8.

Acuracia de la ecoendoscopia

La acuracia de la ecoendoscopia en la identificación de un agente causal en pacientes con pancreatitis aguda idiopática varía mucho entre los estudios, de 29% a 88% ⁴. Esta gran diferencia se debe a los criterios de inclusión utilizados en cada estudio. En aquellos en los que los pacientes eran sometidos a un mayor número de exámenes diagnósticos antes de la realización de la ecoendoscopia, la acuracia fue más baja. En los que los pacientes eran derivados más precozmente para la realización de la ecoendoscopia, la acuracia fue más alta.

Umans y colaboradores en un metaanálisis reciente llegaron a una acuracia del 59% ⁷. La litiasis biliar, presencia de cálculos, microcálculos o barro biliar en la vesícula o en el colédoco, fue la causa más común, siendo responsable del 30% de los casos (Figuras 1 y 2). En segundo lugar vino la pancreatitis crónica con 12% y en tercer lugar el páncreas divisum con 5%. Es importante resaltar que en el 2% de los pacientes se detectó una neoplasia que no había sido diagnosticada en los exámenes previos. Las lesiones identificadas fueron neoplasias papilares intraductales mucinosas (IPMN), carcinomas de páncreas, tumores neuroendocrinos (Figura 3), adenomas y carcinomas de papila. Otras causas menos comunes fueron pancreatitis autoinmune, ascaridiasis, coledococele (Figuras 4 y 5), anomalía de la unión biliopancreática y divertículo.

En esta misma metaanálisis, cuando se comparó la acuracia de la ecoendoscopia en los pacientes ya sometidos a colecistectomía previa con los no colecistectomizados, el resultado fue diferente entre los dos grupos, siendo del 50% y 64%, respectivamente ⁷. Demostrando así como la litiasis en la vesícula biliar es, de hecho, una de las causas más comunes.

¿Cuándo realizar la ecoendoscopia después del episodio de pancreatitis?

Existe controversia en la literatura sobre cuál sería el momento ideal para la realización de la ecoendoscopia después de un episodio de pancreatitis aguda ⁵. Los autores que sugieren la realización del procedimiento de forma más precoz, a veces con el paciente aún hospitalizado, defienden que un posible diagnóstico podría hacerse de forma más rápida, evitando la posibilidad de una recurrencia y también que el paciente pierda el seguimiento ⁵. Ya los que prefieren la realización del procedimiento más tardíamente, después de unas 4 semanas de la resolución del caso, defienden que las alteraciones inflamatorias secundarias a la pancreatitis podrían dificultar el diagnóstico, disminuyendo la acuracia de la ecoendoscopia ⁵.

En el metaanálisis de Umans y colaboradores, la acuracia de la ecoendoscopia después de la mejora de la pancreatitis aguda y antes de la mejora fue del 61% y 48%, respectivamente ⁷.

¿Realizar la ecoendoscopia después del primer episodio de pancreatitis aguda idiopática o solo en los casos recurrentes?

No existe consenso en la literatura sobre cuál sería la indicación ideal para la realización de la ecoendoscopia ⁵. Parece haber una acuracia similar cuando se realiza después del primer episodio o cuando se realiza después de episodios recurrentes ^5,7. Dado que muchas de las causas identificadas son tratables y evitarían nuevas crisis, existe una tendencia a ya indicar la ecoendoscopia después del primer episodio.

Ecoendoscopia X Colangiorresonancia

Un metaanálisis de Wan y colaboradores, comparando la acuracia de la ecoendoscopia con la colangiorresonancia, demostró un mejor rendimiento con la ecoendoscopia, 64% y 34%, respectivamente ⁸. El principal beneficio ocurrió en la litiasis biliar (34% x 9%) y en la pancreatitis crónica (10% x 1%). En el páncreas divisum la acuracia fue similar con las dos técnicas (2% x 2%). Cuando se asoció el uso de secretina, que no está disponible en Brasil, la colangiorresonancia fue mejor (12%). Ya Hallenslebem y colaboradores demostraron acuracia similar entre la ecoendoscopia (36%) y la colangiorresonancia (33%) ⁸.

Conclusión

La ecoendoscopia tiene un papel fundamental en la investigación de pacientes con pancreatitis aguda idiopática. Presenta una alta acuracia para el diagnóstico de factores causales, siendo varios de ellos tratables, evitando así crisis recurrentes.

Aún no está bien establecido en la literatura cuál sería el momento ideal para la realización del procedimiento, pero la mayoría de los estudios tienden a esperar alrededor de 4 semanas después de la mejora de la pancreatitis para su realización, minimizando así la dificultad diagnóstica secundaria a alteraciones inflamatorias. La mayoría de los autores recomiendan también la realización de la ecoendoscopia ya después de la primera crisis. Es importante resaltar que el diagnóstico de neoplasias no detectadas por otros métodos puede llegar al 7% ⁶.

La colangiorresonancia y la ecoendoscopia deben usarse en conjunto. Dado que la litiasis biliar sería la causa más común y la ecoendoscopia tendría una mejor acuracia para este diagnóstico, existe una tendencia a indicarla como primera opción después de la investigación inicial negativa.

Referencias

1. Working Group IAPAPAAPG. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013; 13: e1–e15.
2. Crockett SD, Wani S, Gradner TB, et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterology 2018; 154(4): 1096-1101.
3. Blanco GDV, Gesuale C, Varanese M, et al. Idiopathic acute pancreatitis: a review on etiology and diagnostic work-up. Clin J Gastroenterol 2019; 12(6): 511-524.
4. Tepox-Padrón A, Bernal-Mendez RA, Duarte-Medrano G, et al. Utility of endoscopic ultrasound in idiopathic acute recurrent pancreatitis. BMJ Open Gastroenterol 2021; 8(1): e000538.
5. Somani P, Sunkara T, Sharma M. Role of endoscopic ultrasound in idiopathic pancreatitis. World J Gastroenterol 2017; 14: 6952-6961.
6. Hallensleben ND, Umans DS, Bouwense SA, et al. The diagnostic work-up and outcomes of “presumed” idiopathic pancreatitis: A post-hoc analysis of a multicentre observational cohort. United European Gastroenterol J. 2020; 8(3): 340-350.
7. Umans DS, Rangkuti CK, Weiland CJS, et al. Endoscopic ultrasonography can detect a cause in the majority of patients with idiopathic acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy 2020; 52(11): 955-964.
8. Wan J, Ouyang Y, Yu C, et al. Comparison of EUS with MRCP in idiopathic acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 2018; 87(5): 1180–8.

Cómo citar este artículo

Retes FA. Papel de la ecoendoscopia en la pancreatitis aguda idiopática. Endoscopia Terapéutica 2023, Vol II. Disponible en: <a href="https://endoscopiaterapeutica.com.br/?p=17928" target="_blank

Con la expansión de las técnicas endoscópicas diagnósticas y terapéuticas se hace necesario métodos uniformes y mundialmente reconocidos para la evaluación de los eventos adversos relacionados con los procedimientos endoscópicos. Esta estandarización permite la evaluación de la calidad de servicio, de procedimiento, así como para estudios científicos (cohorte, ensayos clínicos aleatorizados y metanálisis).

En la literatura actual hay una escasez de herramientas de definición para tales eventos. Para intervenciones quirúrgicas existe la clasificación de Clavien-Dindo (CD)¹, que, a veces, su utilización fue extrapolada para procedimientos endoscópicos. La clasificación de CD es inadecuada cuando se aplica para procedimientos endoscópicos, pues existen diferencias en cuanto al origen de los pacientes: la mayoría son ambulatorios en los procedimientos endoscópicos comparado al perfil hospitalizado para las intervenciones quirúrgicas.

Con el objetivo de estandarizar el registro de eventos adversos en endoscopia digestiva, se propuso la nueva clasificación llamada AGREE (Clasificación para eventos adversos en Endoscopia GastroIntestinal)².

Esta clasificación estratifica a los pacientes desde los que no presentan eventos adversos en 30 días hasta los que evolucionan a muerte por complicaciones relacionadas con el procedimiento endoscópico (ver tabla 1). La definición de evento adverso en esta nueva clasificación fue similar a la clasificación de CD, que define evento adverso como un desenlace negativo para el paciente que impide la conclusión de un procedimiento planeado o causa cualquier desvío del curso posprocedimiento estándar, independientemente de la correlación directa. Por ejemplo, paciente víctima de accidente de bicicleta que fue sometido a colonoscopia 3 días antes bajo sedación consciente puede parecer no relacionado al procedimiento, pero aún debe ser registrado como evento adverso. Vale resaltar que, así como se realiza en la clasificación de CD, en caso de que el paciente presente múltiples eventos adversos relacionados, solo el más grave debe ser considerado.

Para la validación de esta nueva herramienta de registro de eventos adversos endoscópicos, se cumplieron tres etapas. En la primera etapa, se analizaron las diferentes percepciones de los eventos adversos bajo la óptica de endoscopistas experimentados, enfermeras y pacientes, siendo seleccionados casos ficticios y analizados para la graduación de los eventos en la nueva clasificación AGREE. Como se esperaba, hubo algunas subjetividades principalmente en el análisis del nexo causal del evento adverso y el procedimiento endoscópico. Además, endoscopistas experimentados tenían una percepción menos grave sobre la necesidad de una nueva intervención para el tratamiento de un evento adverso que enfermeras y pacientes. En la segunda etapa de la validación, se recopilaron datos retrospectivos de eventos adversos registrados en un servicio académico de Ámsterdam en el período de enero de 2016 a noviembre de 2020. Se aplicó la clasificación AGREE en todos los 436 eventos adversos. En la tercera y última etapa de validación de la clasificación AGREE, se aplicaron cuestionarios a especialistas de 30 países y 5 continentes diferentes. Un dato importante es que cerca de la mitad de los endoscopistas experimentados de los diferentes centros del mundo no utilizaban ninguna base de datos para reportar sus eventos adversos.

Es importante resaltar algunas limitaciones de esta nueva clasificación las cuales podemos citar la ausencia de definición de leve, moderada o grave como es estandarizada en la clasificación de la ASGE³, además de no haber una graduación de gravedad relacionada con la larga estancia hospitalaria en la nueva clasificación AGREE. Comparando las dos clasificaciones, los efectos adversos severos corresponden a los grados II a IVb de la clasificación de AGREE. Otra observación debe hacerse a la variedad de políticas aplicadas en el manejo de los eventos adversos en los diversos servicios de los distintos países, dando apertura a la subjetividad en la evaluación de desvío del tratamiento posprocedimiento estándar.

Sin embargo, esta nueva clasificación AGREE fue considerada simple, reproducible, aplicable y lógica por la mayoría de los endoscopistas especialistas, convirtiéndose en una herramienta importante en el registro estandarizado de los eventos adversos, generando estudios a través de la base de datos y contribuyendo con la mejora de las prácticas endoscópicas en todo el mundo.

En resumen, el AGREE permite una estandarización factible en todo el mundo para evaluar la calidad de servicio de endoscopia, la criticidad de un nuevo procedimiento y el fomento de estudios científicos observacionales, ensayos clínicos y metanálisis.

Referencias

1. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004 Aug;240(2):205–13.
2. Nass KJ, Zwager LW, van der Vlugt M, Dekker E, Bossuyt PMM, Ravindran S, et al. Novel classification for adverse events in GI endoscopy: the AGREE classification. Gastrointest Endosc. 2022 Jun;95(6):1078-1085.e8.
3. Ben-Menachem T, Decker GA, Early DS, Evans J, Fanelli RD, Fisher DA, et al. Adverse events of upper GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2012 Oct;76(4):707–18.

Cómo citar este artículo

Kum AST Nueva Clasificación de Eventos Adversos en Endoscopia Digestiva: AGREE Endoscopia Terapéutica 2023, vol 2. Disponible en: endoscopiaterapeutica.com.br/nueva-clasificacion-de-eventos-adversos-en-endoscopia-digestiva-agree/