Publicado en el American Journal of Gastroenterology (AJG) en 2023

Introducción

Hay una gran preocupación por los eventos adversos post-CPRE. Entre ellos, el que genera mayor preocupación es la pancreatitis post-CPRE (post-ERCP pancreatitis – PEP) debido a su incidencia (1,6 – 9,7%) y potencial de gravedad (1-3). Se han postulado múltiples medidas como antiinflamatorios (AINEs) vía rectal, hiperhidratación con ringer lactato y colocación de prótesis pancreática para la prevención de este evento adverso. Considerando, entre los mecanismos fisiopatológicos de la PEP, la diseminación de energía térmica en la región de la papila (proximidad con el ostium pancreático), algunos trabajos investigaron mejor esta relación (corriente eléctrica y PEP). De este modo, existe la hipótesis de que el corte puro cause menos daño térmico y menos pancreatitis que corrientes mixtas como el blend o endocut. Por otro lado, existe la preocupación de un posible aumento de la incidencia de sangrado frente a un menor poder de coagulación (corte puro). Recientemente, se publicó en la AJG (American Journal of Gastroenterology), un estudio aleatorizado multicéntrico (FMUSP y FMRP) comparando el corte puro con el corte pulsado o Endocut (configuración recomendada por ERBE – endocut I, efecto 2) empleados en la papilotomía endoscópica. 

Métodos

Pacientes con papila virgen sometidos a CPRE con canulación transpapilar primaria (sin técnicas de precorte, esfinterotomía transpancreática o infundibulotomía/fístula) fueron aleatorizados para corte puro o pulsado (Endocut). La aleatorización se realizó tras la confirmación del acceso a la vía biliar y definición de que la papilotomía sería realizada.
No se incluyeron pacientes con CPRE/papilotomía previa, variaciones anatómicas (postoperatorio) y con coagulopatía.
Las unidades electroquirúrgicas fueron:

• Corte pulsado (Endocut)
  • ERBE VIO 300 o VIO 3 (ERBE), Endocut I, efecto 2, duración de corte 3 y ciclo de corte 3 según recomendado por el fabricante y ampliamente utilizado en grandes centros en todo el mundo
• Corte puro
  • SS-200E (WEM) corte puro 30-50W o ICC 200 (ERBE) AUTO CUT 30-50W (efecto 3).

Como profilaxis de PEP, los pacientes de riesgo recibieron hiperhidratación con ringer lactato y, en raros casos, prótesis pancreática. Los AINEs vía rectal no fueron utilizados debido a su indisponibilidad en los centros incluidos. El desenlace primario fue la incidencia de PEP y los principales secundarios fueron sangrado y perforación/papilotomía en cremallera. Pancreatitis y sangrado fueron definidos y graduados según los criterios de Cotton (tabla 1). Consideramos solo perforación relacionada con la papilotomía (Stapfer tipo II).

Tabla 1 – Criterios de Cotton para pancreatitis y sangrado relacionados con la CPRE (4)

Sangrado (tardío)

Leve	caída de Hb < 3 g/dL, evidencia clínica del sangrado; sin necesidad de transfusión
Moderada	transfusión < 4 concentrados de hematíes (CH), sin necesidad de procedimiento
Grave	transfusión >= 5 CH y/o necesidad de arteriografía o cirugía

Pancreatite pós-CPRE

Leve	Cuadro clínico compatible + amilasa > 3x el valor de referencia después de 24h del procedimiento + readmisión o prolongación de la hospitalización hasta 2-3 días (el diagnóstico requiere readmisión o prolongación de la hospitalización)
Moderada	Hospitalización por 4-10 días
Grave	Hospitalización > 10 días o complicación local (infección/ pseudocisto/ pancreatitis hemorrágica) o necesidad de intervención (drenaje percutáneo/ cirugía)

Resultados

Entre 2019 y 2021, 550 pacientes fueron incluidos (272 en el grupo de corte puro y 278 en endocut). Las características de base fueron similares entre los grupos (incluyendo factores de riesgo para PEP y sangrado).

Pancreatitis (PEP)

La incidencia total de PEP fue del 4,0%, siendo mayor en el brazo de endocut (5,8% vs 2,2%, P = 0,034).
El análisis univariado reveló el número de intentos > 5 (p = 0,004) y el Endocut (p = 0,034) como factores de riesgo.
En el análisis multivariado, hubo una tendencia para el Endocut (p = 0,052), siendo el número de intentos > 5 (p = 0,005) el principal factor de riesgo para PEP.

Sangrado inmediato (durante el procedimiento)

En el 18% de los casos hubo sangrado inmediato por encima de lo esperado, siendo que el 9% (la mitad) requirieron intervención endoscópica (los otros 9% fueron autolimitados). Los análisis uni y multivariados revelaron edad (OR 1,013; IC 95% 1,000 – 1,025; p = 0,046), dilatación con balón de la papila (OR 2,120; IC 95% 1,275 – 3,524; p = 0,004), inyección de contraste en el conducto pancreático (OR 2,287; IC 95% 1,010 – 5,177; p = 0,047) y corte puro (OR 2,554; IC 95% 1,594 – 4.093; p < 0,001) como factores de riesgo.

Ninguno de estos casos presentó repercusión hemodinámica y todos fueron controlados durante el mismo procedimiento, mediante corriente de coagulación, inyección de solución de adrenalina y colocación de hemoclips. Ningún caso necesitó de stent metálico o procedimientos adicionales con radiología intervencionista o cirugía.

Sangrado tardío (después del procedimiento)

La incidencia de sangrado tardío fue del 1,4%. El endocut se mostró como factor de riesgo para este evento adverso (p = 0,047).

Perforación/ papilotomía en cremallera

No hubo casos de perforación relacionada con la papilotomía (p = 1,0).
Solo ocurrió un caso de papilotomía en cremallera, en el grupo de Endocut.

Discusión

La fisiopatología y los trabajos publicados sobre el asunto, apuntan a mayor lesión térmica y mayor incidencia de PEP con el empleo de mayor proporción de coagulación. Vale la pena resaltar, que un trabajo comparando blend y corte puro fue interrumpido prematuramente debido a mayor incidencia de PEP con el blend, reforzando este mecanismo fisiopatológico (5). La comparación queda evidente en la tabla abajo (tabla 2), que trae los resultados de todos los estudios aleatorizados publicados sobre el asunto.

Tabla 2 – Resumen de los ECRs comparando la incidencia de PEP con los modos de corte puro y pulsado

	Corte puro	Corte pulsado (Endocut)
Ellahi et al. 2001 (6)	0/31 (0%)	5/55 (9,1%)
Kida et al. 2004 (7)	1/43 (2,3%)	4/41 (9,8%)
Norton et al. 2005 (8)	1/134 (0,75%)	3/133 (2,3%)
Funari et al. 2022 (9)	6/272 (2,2%)	16/278 (5,8%)
Total	8/486 (1,6%)	28/501 (5,6%)

El corte puro se asocia a mayor incidencia de sangrado intra-procedimiento. Sin embargo, estos sangrados son controlados de modo relativamente simple y no se mostraron relacionados con sangrado tardío (con repercusión clínica). Además, hubo más sangrados tardíos con el Endocut. Hipótesis para estos hallazgos son: (1) la identificación y tratamiento de vasos durante el procedimiento que no sangrarían durante la CPRE inicial (con el endocut) y, por lo tanto, no serían tratados, pudiendo presentar sangrado tardío y (2) mayor progresión de lesión térmica con el endocut, alcanzando vasos más calibrosos en los días post procedimiento, pero sin ser capaz de promover su coagulación.

Además, los trabajos no mostraron asociación del tipo de corriente eléctrica con la perforación y papilotomía descontrolada (en cremallera). De cualquier forma, se resalta la importancia de cuidado y entrenamiento para la papilotomía con corte puro, ya que no hay interrupción automática de la onda de corte como con el corte pulsado.

En resumen, según los trabajos analizados, el empleo de mayor proporción de coagulación con el modo Endocut está asociado a mayor incidencia de PEP y, tal vez, de sangrados tardíos. El corte puro está asociado a mayor incidencia de sangrado inmediato (sin repercusión clínica). Por lo tanto, parece razonable preferir emplear el corte puro de modo rutinario en la papilotomía.

Es importante una salvedad para los endoscopistas familiarizados con el Endocut. El trabajo siguió la recomendación actual del fabricante (ERBE), con el efecto 2. Recordamos que el efecto 1 no libera corriente de coagulación entre las ondas de corte (ausencia del gráfico azul), funcionando como un corte puro pulsado (imagen 1).

Por lo tanto, podemos utilizar el corte puro o el endocut efecto 1 (corte puro pulsado), minimizando el efecto negativo de la corriente eléctrica con mayor poder de coagulación en la papilotomía.

 

Material adicional sugerido para profundizar en el tema:

Guideline ASGE – Electrosurgical generators

• Enlace: https://www.giejournal.org/article/S0016-5107(13)01780-X/fulltext
• ASGE Technology Committee; Tokar JL, Barth BA, Banerjee S, et al. Electrosurgical generators. Gastrointest Endosc. 2013 Aug;78(2):197-208. doi: 10.1016/j.gie.2013.04.164. PMID: 23867369.

Guideline ESGE – The use of electrosurgical units

• Enlace: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0030-1255594
• Rey JF, Beilenhoff U, Neumann CS, Dumonceau JM; ESGE guideline: the use of electrosurgical units. Endoscopy. 2010 Sep;42(9):764-72. doi: 10.1055/s-0030-1255594. Epub 2010 Jul 15. PMID: 20635311

Revisión sistemática y metanálisis sobre el tema

• Funari MP, Ribeiro IB, de Moura DTH, et al. Adverse events after biliary sphincterotomy: Does the electric current mode make a difference? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2020 Oct;44(5):739-752. doi: 10.1016/j.clinre.2019.12.009. Epub 2020 Feb 20. PMID: 32088149.

Referencias

1. Williams EJ, Taylor S, Fairclough P, Hamlyn A, Logan RF, Martin D, Riley SA, Veitch P, Wilkinson ML, Williamson PR, Lombard M. Risk factors for complication following ERCP; results of a large-scale, prospective multicenter study. Endoscopy. 2007 Sep;39(9):793-801. doi: 10.1055/s-2007-966723. PMID: 17703388.
2. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber GB, Herman ME, Dorsher PJ, Moore JP, Fennerty MB, Ryan ME, Shaw MJ, Lande JD, Pheley AM. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med. 1996 Sep 26;335(13):909-18. doi: 10.1056/NEJM199609263351301. PMID: 8782497.
3. Kochar B, Akshintala VS, Afghani E, Elmunzer BJ, Kim KJ, Lennon AM, Khashab MA, Kalloo AN, Singh VK. Incidence, severity, and mortality of post-ERCP pancreatitis: a systematic review by using randomized, controlled trials. Gastrointest Endosc. 2015 Jan;81(1):143-149.e9. doi: 10.1016/j.gie.2014.06.045. Epub 2014 Aug 1. PMID: 25088919.
4. Cotton PB, Lehman G, Vennes J, Geenen JE, Russell RC, Meyers WC, Liguory C, Nickl N. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc. 1991 May-Jun;37(3):383-93. doi: 10.1016/s0016-5107(91)70740-2. PMID: 2070995.
5. Elta GH, Barnett JL, Wille RT, Brown KA, Chey WD, Scheiman JM. Pure cut electrocautery current for sphincterotomy causes less post-procedure pancreatitis than blended current. Gastrointest Endosc. 1998 Feb;47(2):149-53. doi: 10.1016/s0016-5107(98)70348-7. PMID: 9512280.
6. Ellahi W, Franklin E, Kasmin, Seth A, Cohen, Jerome H, et al. Israel Medical Ctr, North Div, New York NY. ‘‘Endocut’’ technique versus pure cutting current for endoscopic sphincterotomy: a comparison of complication rates. Gastrointest Endosc [Internet] 2001;53:AB95, http://dx.doi.org/10.1016/S0016-5107(01)80137-1.
7. Kida M, Kikuchi H, Araki M, Takezawa M, Watanabe M, Kida Y, et al. Randomized Control Trial of EST with Either Endocut Mode or Conventional Pure Cut Mode. Gastrointest Endosc [Internet] 2004;59:P201, http://dx.doi.org/10.1016/ S0016-5107(04)00930-7.
8. Norton ID, Petersen BT, Bosco J, Nelson DB, Meier PB, Baron TH, Lange SM, Gostout CJ, Loeb DS, Levy MJ, Wiersema MJ, Pochron N. A randomized trial of endoscopic biliary sphincterotomy using pure-cut versus combined cut and coagulation waveforms. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 Oct;3(10):1029-33. doi: 10.1016/s1542-3565(05)00528-8. PMID: 16234050.
9. Pereira Funari M, Ottoboni Brunaldi V, Mendonça Proença I, Aniz Gomes PV, Almeida Queiroz LT, Zamban Vieira Y, Eiji Matuguma S, Ide E, Prince Franzini TA, Lera Dos Santos ME, Cheng S, Kazuyoshi Minata M, Dos Santos JS, Turiani Hourneaux de Moura D, Kemp R, Guimarães Hourneaux de Moura E. Pure Cut or Endocut for Biliary Sphincterotomy? A Multicenter Randomized Clinical Trial. Am J Gastroenterol. 2023 Oct 1;118(10):1871-1879. doi: 10.14309/ajg.0000000000002458. Epub 2023 Jul 7. PMID: 37543748.

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es uno de los procedimientos más desafiantes dentro de la endoscopia. No solo por la dificultad técnica, sino por la variedad de patologías, variaciones anatómicas y principalmente por las complicaciones graves involucradas, incluso la muerte.

Entre los desafíos encontrados está la CPRE en pacientes pediátricos. Muchas dudas rodean el tema debido a la poca frecuencia con la que se indica este procedimiento en este grupo etario.

Ramin Nikman y cols (1). realizaron una mini revisión de la literatura basada en un caso clínico de colangitis desencadenada por coledocolitiasis, resuelta por CPRE con éxito. A continuación comentaremos las principales peculiaridades de la CPRE en niños basada en la revisión de estos autores.

La litiasis biliar es rara en niños con prevalencia variando de 0,13% a 0,3%, sin embargo, su prevalencia aumenta en la adolescencia y en niños con obesidad, pudiendo llegar a 6,1%. La causa más frecuente son las enfermedades hemolíticas (20%-30%), otras causas son las anomalías congénitas, obesidad, nutrición parenteral total, quistes de colédoco y prematuridad.

La indicación de la CPRE en niños es menor que en el adulto (3.3% y 4% de acuerdo con Felux y cols. y Lou y cols.) no solo por la poca frecuencia de las patologías pancreatobiliares, sino también por limitaciones técnicas que disminuyen su indicación. Una de ellas es la limitación del tamaño del aparato. Los duodenoscopios convencionales solo pueden ser utilizados en niños con más de 10 kg de forma general, limitando la aplicación de esta alternativa terapéutica.

Una evaluación detallada con exámenes de imagen es fundamental para una indicación correcta de la CPRE. En el caso presentado en este artículo, se realizó una ecografía del abdomen superior, demostrando una vesícula hiperdistendida con engrosamiento de su pared, además de dilatación del hepatocolédoco ocasionada por un cálculo en su segmento intrapancreático. La colangiorresonancia confirmó el diagnóstico y caracterizó una vesícula biliar localizada a la izquierda del ligamento redondo, anomalía rara que puede estar asociada a ausencia del segmento IV y a malformación de las ramificaciones de la vena porta. La vesícula biliar a la izquierda del ligamento redondo es una anomalía rara variando de 0,1% a 1,2%.

En otro artículo, Fumihiro Terasaki describe en detalle estas alteraciones anatómicas y las clasifica, concluyendo que en estos casos de anomalía de implantación del ligamento redondo hay un cambio significativo del volumen de los segmentos III y IV del hígado.

Los aparatos disponibles para CPRE en Brasil son todos terapéuticos con diámetro de la punta distal mayor que 13 mm. Olympus solo fabrica actualmente el modelo TJF-190 y TJF-170. Fujinon tiene los modelos ED-580T y ED-580XT. En estos casos tenemos una limitación significativa de uso, siendo indicados solo para niños con peso superior a 10 kg. Felux J. utilizó el duodenoscopio convencional para adultos en niños con peso superior a 12,5 kg y un pediátrico (Olympus PJF160) para niños menores (con hasta 6 meses de edad); ya Lou utilizando un duodenoscopio Olympus JF240, con 11,5 mm, realizó una CPRE con éxito en lactante de 3 meses (peso de 7,5 kg). Estos aparatos no están disponibles comercialmente en Brasil.

En resumen la CPRE en niños es un procedimiento de elección para tratamiento de patologías biliares, principalmente la coledocolitiasis, pero con limitación de tamaño de los aparatos disponibles. La evaluación previa a través de la colangiorresonancia es importante, a fin de evitar una CPRE puramente diagnóstica y de prever posibles anomalías anatómicas.

Referencias

1. Stone removal in a 5-year-old child with extrahepatic biliary obstruction using ERCP: A case report and a mini-review. Niknam R, Mortazavi SMM, Jahromi MG, Davoodi M, Soheili M, Ataollahi M, Moshfeghinia R. Clin Case Rep. 2023 Jul 27;11(8): e7620. doi: 10.1002/ccr3.7620. PMID: 37520769; PMCID: PMC10374985.
2. Felux J, Sturm E, Busch A, Zerabruck E, Graepler F, Stüker D, Manger A, Kirschner HJ, Blumenstock G, Malek NP, Goetz M. ERCP in infants, children and adolescents is feasible and safe: results from a tertiary care center. United European Gastroenterol J. 2017 Nov;5(7):1024-1029. doi: 10.1177/2050640616687868. Epub 2017 Jan 11. PMID: 29163969; PMCID: PMC5676540.
3. Terasaki F, Yamamoto Y, Sugiura T, Okamura Y, Ito T, Ashida R, Ohgi K, Aramaki T, Uesaka K. Analysis of right-sided ligamentum teres: The novel anatomical findings and classification. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2021 Feb;28(2):221-230. doi: 10.1002/jhbp.856. Epub 2020 Nov 17. PMID: 33135376.
4. Lou Q, Sun J, Zhang X, Shen H. Successful Therapeutic ERCP in a 99-Day-Old Child with Common Bile Duct Stones: A Case Report and Discussions on the Particularities of the ERCP in Children. Front Pediatr. 2020 Jul 28;8:435. doi: 10.3389/fped.2020.00435. PMID: 32850548; PMCID: PMC7399065.

Cómo citar este artículo

Ide E. CPRE en pacientes pediátricos Endoscopia Terapéutica 2023, vol. 2. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/articulos-comentados/cpre-en-pacientes-pediatricos/

Artículo original

Silveira SQ, da Silva LM, de Campos Vieira Abib A, de Moura DTH, de Moura EGH, Santos LB, Ho AM, Nersessian RSF, Lima FLM, Silva MV, Mizubuti GB. Relación entre el uso perioperatorio de la semaglutida y el contenido gástrico residual: Un análisis retrospectivo de pacientes sometidos a endoscopia superior electiva. J Clin Anesth. 2023

Los medicamentos análogos al agonista del receptor de péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) se utilizan en el tratamiento de la diabetes y la obesidad, observándose un reciente aumento en el uso de estos medicamentos, particularmente como ayuda en terapias para la pérdida de peso. Uno de los principales representantes de esta clase de medicamentos es la semaglutida (ozempic), cuya vida media es de 7 días, lo que permite su administración semanal y ayuda a su popularización. Estos fármacos pueden tener implicaciones para los procedimientos realizados bajo anestesia al reducir el vaciamiento gástrico, identificado en algunas publicaciones.

Métodos

Estudio retrospectivo observacional realizado en un único centro entre julio de 2021 y marzo de 2022 en un hospital terciario brasileño para la realización de endoscopia digestiva alta. Se excluyeron del estudio pacientes con obstrucción del tracto digestivo, vólvulo gástrico, hemorragia digestiva alta, estado de ASA mayores o iguales a 4, cirugía abdominal reciente (hasta 2 meses), procedimientos endoscópicos de emergencia, endoscopia asociada a procedimientos quirúrgicos, insuficiencia renal crónica o enfermedad hepática, acalasia, divertículo de Zenker, linitis plástica, uso crónico de opioides/dependencia química, pacientes en unidad de terapia intensiva, uso de medicamentos que conocidamente interfieren con el vaciamiento gástrico (antidepresivos tricíclicos, opioides, procinéticos, antagonistas histamínicos) y registros médicos incompletos. Se excluyeron del estudio pacientes con uso de otros análogos del GLP-1 que no sea la semaglutida.

El objetivo primario fue identificar la presencia de residuo gástrico aumentado como cualquier cantidad de residuo sólido del esófago al píloro o drenaje superior a 0,8mL/Kg de líquido en el drenaje de aspiración. El volumen de residuo gástrico se clasificó en pequeño, medio o voluminoso de acuerdo con la estimación del endoscopista. El objetivo secundario fue la identificación de episodios de broncoaspiración.

Todos los exámenes se realizaron con acompañamiento de anestesista, siendo realizada sedación o anestesia general. Se recopilaron diversos datos demográficos como sexo, edad, IMC, cirugías previas, ASA, tiempo de ayuno, presencia y tipo de diabetes; síntomas digestivos como náuseas, vómitos, dispepsia o distensión abdominal el día de la endoscopia.

Los pacientes se dividieron en dos grupos, uno de ellos de pacientes expuestos al uso subcutáneo de semaglutida (grupo SG) y otro grupo de pacientes sin uso de semaglutida por al menos 30 días antes de la endoscopia (grupo NSG). La semaglutida se utilizó para el tratamiento de la diabetes o como terapia para la pérdida de peso. Independientemente de la indicación, la orientación fue interrumpir el uso de semaglutida en los 10 a 14 días que precedieron al examen endoscópico, aunque algunos pacientes no siguieron esta orientación.

Resultados

Se incluyeron 404 pacientes en el estudio, siendo 33 en el grupo SG (semaglutida) y 371 en el otro grupo. La edad media fue de 50 años (39-64), 48,5% femenino, obesidad en 19,9% de los pacientes y presencia de síntomas digestivos en 6,4% (n=26). La principal indicación para el uso de semaglutida fue promover la pérdida de peso (87,8%) mientras que en el 12,2% de los casos el medicamento se usó para el control de la diabetes. Los pacientes se clasificaron en ASA I (19,3%), ASA II (71%) y ASA III (9,7%), mientras que los pacientes ASA IV fueron excluidos del estudio. El intervalo de ayuno para líquidos claros fue de 9,3h (5 – 12,8h) y para sólidos de 14,5h (12,2 a 28,7h). La mayoría de los pacientes (n=392; 97%) se sometieron a examen bajo sedación profunda mientras que 12 (3%) realizaron examen bajo anestesia general.

Se observó aumento del residuo gástrico en el 6,7% (27) de los pacientes de los cuales el 24,2% (8) en el grupo SG y el 5,1% (19) en el grupo NSG (p<0,001). Residuos sólidos fueron identificados en el 85,2% de los pacientes con residuo gástrico elevado cuyo volumen fue estimado por el endoscopista como bajo (25,9%), moderado (25,9%) y elevado (48,1%). No hubo relación entre el volumen de residuo encontrado y el uso de semaglutida (p=0,99). No hubo variable específica asociada a la elevación del residuo gástrico en el grupo de pacientes SG.

El uso de semaglutida [PR=4,73 (95% IC 2,67-13-98)] y la presencia de síntomas digestivos [PR=6,1 (2,67-13,98)] estuvieron asociados a aumento del residuo gástrico mientras que la realización simultánea de endoscopia y colonoscopia demostró ser un factor protector con menor riesgo de residuo gástrico elevado [PR=0,13 (0,15-0,78)].

El intervalo de tiempo de interrupción de la semaglutida en pacientes que presentaron residuo gástrico fue de 10 días (6-15) mientras que los pacientes sin residuo gástrico aumentado fue de 11 (7,75 a 12,5 días) (p=0,67).

Se encontró solo 1 caso (0,24%) de broncoaspiración, el cual ocurrió en un paciente de 63 años, IMC 37,7 Kg/m², hipertenso, con cirugía previa (bypass gástrico), sin síntomas digestivos, sometido a examen bajo sedación profunda. El paciente interrumpió el uso de semaglutida 11 días antes del examen y presentaba tiempo de ayuno adecuado (12,4h sin líquidos/sólidos).

Comentarios

Los inhibidores del GLP-1 como la semaglutida se han utilizado con frecuencia para ayudar en la pérdida de peso (en esta publicación más del 85% de los pacientes), sin embargo, no es infrecuente encontrar pacientes utilizando estos medicamentos sin el adecuado seguimiento médico aumentando el riesgo de complicaciones y efectos adversos del fármaco. En la realización de exámenes bajo sedación/anestesia se debe considerar que puede ocurrir retraso del vaciamiento gástrico, elevando el riesgo de broncoaspiración, hecho que puede ser subestimado por los pacientes o incluso por colegas médicos.

El grupo de la semaglutida (grupo SG) estuvo asociado con riesgo de residuo gástrico aumentado [PR 5,15 (1,92 – 12,92)] lo que potencialmente puede incrementar el riesgo de efectos adversos durante anestesia/sedación. Se identificó aún una incidencia de residuo gástrico sólido del 5,7% en el estudio, llegando al 4,6% con la exclusión del grupo de la semaglutida. La incidencia es mayor que la reportada en una serie retrospectiva publicada por Bi et al involucrando a más de 85000 pacientes, la cual tuvo como hallazgo una incidencia del 3% de residuo gástrico en pacientes sometidos a un procedimiento endoscópico. En esta última, se evidenció un riesgo elevado para el hallazgo de residuo gástrico sólido en pacientes con diabetes tipo 1 (OR=1,7 p<0,001), diabetes tipo 2 (OR=1,4 p<0,001), amiloidosis (OR=1,7 p<0,001), anormalidades estructurales del tracto digestivo (estenosis o cirugía esofágica, gástrica, duodenal; funduplicatura) (OR =2,6 p<0,001) y gastroparesia (identificada en cintilografía) (OR=4,8 p<0,001). Se destaca que la incidencia de residuo gástrico en exámenes endoscópicos puede ser relevante y algunas condiciones pueden aumentar ese riesgo. Entre las condiciones citadas en estas publicaciones, las de mayor riesgo fueron anormalidades del tracto digestivo alto (estenosis/cirugías previas), gastroparesia y uso de semaglutida.

Por otro lado, se observó un factor protector [PR=0,25; IC95% (0,16-0,39)] en relación a la presencia de residuo gástrico sólido cuando la endoscopia se realizó en conjunto con colonoscopia en comparación con la endoscopia alta realizada aisladamente. No es posible atribuir este resultado a un factor aislado ya que para la realización de la preparación intestinal se realiza un cambio en el tipo de dieta (exenta de residuos) y se utilizan soluciones que pueden acelerar el tránsito intestinal.

El uso de semaglutida causa síntomas gastrointestinales con frecuencia como náuseas, vómitos y diarrea, siendo una de las principales causas de la interrupción del medicamento.

La presencia concomitante de semaglutida y síntomas gastrointestinales estuvo asociada a mayor riesgo de residuo gástrico elevado (PR=16,5; 9,08 – 34,91) siendo importante resaltar que pacientes en el grupo semaglutida sin síntomas digestivos aún tuvieron riesgo elevado de presentar residuo gástrico (PR=9,8 – 5,6 a 17,66).

Ocurrió un solo caso de broncoaspiración en la publicación, en un paciente anciano que presentaba otros factores de riesgo para el aumento del residuo gástrico, como cirugía gástrica previa y obesidad además del uso de semaglutida (interrumpida 11 días antes del examen) a pesar de estar con tiempo de ayuno adecuado (12,4h).

La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) publicó recientemente una guía de consenso sobre el manejo preoperatorio de pacientes (adultos y niños) en análogos del GLP-1 resaltando el riesgo elevado de residuo gástrico y consecuente broncoaspiración en estos pacientes. Hay una recomendación general para suspender la inyección de los medicamentos una semana antes del procedimiento o cirugía, independientemente de la dosis, tiempo de administración o indicación del uso del fármaco.

Pacientes con síntomas gastrointestinales severos como náuseas/vómitos importantes, distensión o dolor abdominal el día del examen o cirugía tienen un riesgo elevado para broncoaspiración siendo recomendado posponer procedimientos electivos. Pacientes sin síntomas gastrointestinales que no hayan suspendido los medicamentos como se les orientó pueden realizar una ecografía para evaluar la presencia de residuo gástrico o ser sometidos a anestesia con las debidas precauciones, considerando al paciente como “estómago lleno”.

Referencias

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Cómo citar este artículo

Ferreira F. Relación entre el uso perioperatorio de la semaglutida y el contenido gástrico residual: Un análisis retrospectivo de pacientes sometidos a endoscopia superior electiva. Endoscopia Terapéutica, 2023 vol. II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.com.br/uncategorized/relacion-entre-uso-pre-operatorio-de-semaglutida-y-estasis-gastrica-estudio-retrospectivo-que-involucra-a-pacientes-sometidos-a-endoscopia-electiva/