¿Conoce las principales contraindicaciones para realizar una gastrostomía endoscópica?

El acceso enteral consiste en la creación de una vía artificial mediante una sonda adecuada para proporcionar nutrición, medicamentos específicos o incluso realizar descompresión. Esta comunicación con el tracto gastrointestinal puede ser percutánea o a través de orificios naturales.

La gastrostomía percutánea consiste en el acceso al estómago a través de la pared abdominal, que puede realizarse quirúrgicamente (gastrostomía quirúrgica percutánea [PSG]), endoscópicamente (gastrostomía endoscópica percutánea [PEG]) o incluso con guía radiológica (gastrostomía de inserción radiológica guiada por ecografía o fluoroscopia [RIG]).

La creación de una PEG es uno de los procedimientos endoscópicos más comunes, especialmente en el ámbito hospitalario. Por lo tanto, además de conocer las indicaciones, que suelen ser responsabilidad de los médicos tratantes, el endoscopista debe comprender a fondo las contraindicaciones para su realización.

En la mayoría de los casos, la indicación es clásica, derivada de la imposibilidad de ingesta oral, generalmente debido a trastornos neurológicos (ictus, Parkinson, traumatismo craneoencefálico, demencia, etc.) u obstrucción (tumores de esófago, orofaringe y cabeza/cuello), y a un cuadro clínico favorable, lo que resulta en tasas de éxito técnico muy elevadas.

Sin embargo, en algunas situaciones, el procedimiento es complejo y presenta mayores riesgos, pero sin constituir una contraindicación ABSOLUTA. En estos casos, la indicación debe discutirse individualmente con el equipo médico y la familia, sopesando la relación riesgo-beneficio; estas se denominan contraindicaciones RELATIVAS.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS para realizar una PEG:

  • Obstrucción mecánica del tracto gastrointestinal, ubicada más allá de la sonda enteral, excepto si el procedimiento es para descompresión.
  • Peritonitis activa.
  • Coagulopatía no corregible.
  • Isquemia intestinal persistente.

Principales CONTRAINDICACIONES RELATIVAS para realizar una PEG:

1. Hemorragia digestiva alta reciente con riesgo de resangrado.

La hemorragia digestiva alta reciente por úlcera péptica con vasos visibles (Forrest IIA) o varices esofágicas se asocia con una alta tasa de resangrado; por lo tanto, la decisión de obtener acceso y comenzar la nutrición enteral debe posponerse 72 horas. Los pacientes con hemorragia por angiodisplasia y lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal tienen menor riesgo de resangrado, por lo que no requieren demora en el establecimiento del acceso enteral.

2. Ascitis.

La realización de una PEG en presencia de ascitis es compleja, ya que puede afectar la maduración del trayecto del estoma y aumentar el riesgo de peritonitis bacteriana. Un estudio reciente de 583 pacientes con cirrosis no mostró diferencias significativas en hemorragia, infección o mortalidad en pacientes con ascitis. Preferiblemente, el procedimiento debe realizarse después de la paracentesis, procurando evitar la recurrencia de la ascitis durante un período de 7 a 10 días tras la inserción de la sonda, para permitir una mejor maduración del trayecto. Se pueden utilizar dispositivos de gastropexia para fijar el estómago a la pared abdominal anterior y mitigar el riesgo de una eventual reacumulación de líquido.

3. Derivación ventriculoperitoneal.

En cuanto a la creación de la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) y las derivaciones ventriculoperitoneales (DVP), una reciente revisión sistemática de 208 pacientes concluyó que las tasas generales de infección y disfunción de la DVP fueron del 12,5 % y del 4,4 %, respectivamente. Las infecciones se presentaron con mayor frecuencia en pacientes que primero se sometieron a la PEG y posteriormente a la DVP (21,8 %) y en pacientes con colocación simultánea de PEG y DVP (50 %). Por lo tanto, la PEG debe realizarse preferiblemente después de la DVP.

4. Cirugías previas.

Finalmente, los defectos de la pared abdominal, como la presencia de ostomías o drenajes, cicatrices quirúrgicas y adherencias, pueden aumentar el riesgo del procedimiento. Por lo tanto, se debe adoptar una planificación más cuidadosa del sitio de colocación de la sonda de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), respetando siempre la ventana endoscópica. Se recomienda mantener una distancia de al menos 2 cm de cualquier cicatriz quirúrgica abdominal, lo que puede reducir el riesgo adicional al evitar asas intestinales intercaladas, potencialmente atrapadas en el tejido cicatricial, y adherencias entre la pared abdominal y la superficie externa del estómago/yeyuno.

Finalmente, en términos de riesgo potencial de hemorragia, el acceso percutáneo (PEG) se considera un procedimiento de alto riesgo. La evaluación preoperatoria debe incluir análisis de laboratorio, incluyendo un hemograma completo (con especial atención al recuento de plaquetas) y pruebas de coagulación; los límites recomendados son un recuento de plaquetas > 50 000/μL y un INR < 1,5. En cuanto al uso concomitante de fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes, estos deben suspenderse según las recomendaciones específicas de las guías internacionales y los consensos. Es fundamental que todos los endoscopistas conozcan las principales precauciones que debe tomar el procedimiento de gastrostomía endoscópica percutánea para reducir los riesgos de complicaciones, así como para seleccionar la técnica que mejor se adapte al caso en cuestión.

Referencias

  1. Endoscopic management of enteral tubes in adult patients – Part 1: Definitions and indications. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2021 Jan;53(1):81-92.  doi: 10.1055/a-1303-7449.  Epub 2020 Dec
  2.  Endoscopic management of enteral tubes in adult patients – Part 2: Peri- and post-procedural management. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2021 Feb;53(2):178-195.  doi: 10.1055/a-1331-8080.  Epub 2020 Dec 21.

Como citar este articulo

Ribeiro MSL, Penaloza CSQ,¿Conoce las principales contraindicaciones para realizar una gastrostomía endoscópica? Endoscopia Terapeutica 2026, Vol I. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/conoce-las-principales-contraindicaciones-para-realizar-una-gastrostomia-endoscopica/



Stents de aposición de lumen en drenajes de colecciones líquidas pancreáticas y riesgo de sangrado – ¿dónde estamos?

Desde la introducción de los stents metálicos de aposición de lumen (LAMS) en 2012, las aplicaciones y usos de estos dispositivos han crecido constantemente. Han sido empleados en una amplia variedad de procedimientos, incluyendo el tratamiento de estenosis gastrointestinales luminales, para cistogastrostomía y necrosectomía endoscópica directa, para drenaje de la vesícula biliar y para gastroeyunostomía.

Los LAMS están siendo cada vez más preferidos en relación a los stents plásticos (doble pigtail) para pacientes sometidos a drenaje ecoguiado de colecciones fluidas pancreáticas (PFC) por poseer implantación técnicamente fácil y amplio lumen que facilita el rápido escurrimiento del contenido del quiste, sin embargo, se han reportado eventos adversos tardíos, como sangrado, migración y sepultamiento del stent. La mayoría de los estudios que describen tales complicaciones no fueron prospectivos y las definiciones utilizadas no fueron uniformes, lo que limita la estandarización de los eventos adversos relacionados con los LAMS. 

Una auditoría de un ensayo clínico aleatorizado comparando la eficacia de los LAMS con stents plásticos de doble pigtail reportó una tasa inesperadamente alta de sangrado grave. El estudio observó que 10 de 31 pacientes (32,2%) en el brazo de tratamiento LAMS tuvieron complicaciones, incluyendo tres episodios de sangrado tardío comenzando tres semanas después de la colocación del stent. 1 El protocolo del estudio fue modificado y se postuló que los stents plásticos tienden a gravitar hacia el lumen paulatinamente mientras que los LAMS podrían ocasionar un rápido colapso de la cavidad, resultando en el riesgo de contacto entre los vasos retroperitoneales y la flange distal del stent. El roce prolongado podría generar erosión y ruptura de los vasos, causando sangrado agudo grave. Considerando esta hipótesis, el tiempo de permanencia del stent más allá de 4 semanas fue reportado como un predictor de sangrado tardío y se formó consenso para la remoción del mismo antes de este plazo en la práctica clínica. Sin embargo, esta recomendación está basada principalmente en datos de una cohorte de centro único, limitando la generalización de los resultados. 1, 2

Un estudio de cohorte prospectivo con revisión sistemática sobre eventos hemorrágicos después de la colocación de LAMS compiló 21 estudios involucrando 1.378 pacientes con una tasa de sangrado del 3,8% (52/1378), de los cuales 46,2% (24/52) ocurrieron en la primera semana después de la colocación de LAMS. La conclusión después del análisis de los casos publicados fue que el riesgo de sangrado estaría relacionado a factores inherentes al propio procedimiento en vez del tiempo de permanencia del stent, inferiendo que un protocolo de remoción temprana de los LAMS para PFC es efectivo en prevenir tal desenlace. 3

En 2022 fue publicada la análisis retrospectiva del mayor banco de datos multicéntrico (1.018 pacientes) existente sobre el uso de LAMS para drenaje de PFC (18 unidades del Reino Unido e Irlanda), aumentando el conocimiento en este escenario. Ninguno de los factores analizados, como tipo (WON versus pseudocisto), tamaño de la colección (≤10 cm versus >10 cm) o tiempo de remoción del stent (≤4 semanas versus 4–8 semanas versus >8 semanas), mostró correlación con eventos adversos tardíos. Estos resultados proporcionan más evidencias indirectas para el mantenimiento de los LAMS in situ más allá de 4 semanas, en caso de ser necesario clínicamente. 4

El uso de LAMS para el manejo de las PFC tiene excelentes tasas de éxito técnico y clínico, sin embargo, el índice de eventos adversos no es despreciable y debe ser cuidadosamente considerado antes de los drenajes, en particular para WON. La prolongación de su permanencia a veces es necesaria en pacientes con necrosis pancreática extensa que obtienen mejora clínica discreta al cabo de 4 semanas. Hasta que haya más estudios prospectivos para elucidar este dilema, los hallazgos de un gran conjunto de datos de la vida real (banco de datos multicéntrico) se suman a la literatura existente sobre el manejo de los LAMS para la drenaje de PFC y apoyan su uso extendido en pacientes donde clínicamente indicado, siempre que haya supervisión estrecha.

Imágenes de Necrosectomía Endoscópica Directa en paciente con WON después de drenaje a través de LAMS

Referencias

  1. Bang JY, Navaneethan U, Hasan MK, et al. Non-superiority of lumen-apposing metal stents over plastic stents for drainage of walled-off necrosis in a randomised trial. Gut. 2018;68:1200–1209.
  2. Bang JY, Hasan M, Navaneethan U, et al. Lumen-apposing metal stents (LAMS) for pancreatic fluid collection (PFC) drainage: may not be business as usual. Gut. 2017;66(12):2054–2056.
  3. Waseem Ahmad, Syed A. Fehmi, Thomas J. Savides, Gobind Anand, Michael A. Chang, Wilson T. Kwong. Protocol of early lumen apposing metal stent removal for pseudocysts and walled off necrosis avoids bleeding complications. Scand J Gastroenterol. 2020 Feb;55(2):242-247.
  4. Manu Nayar , John S Leeds , UK & Ireland LAMS Colloborative, Kofi Oppong. Lumen-apposing metal stents for drainage of pancreatic fluid collections: does timing of removal matter? Gut 2022;71:850–853.

Cómo citar este artículo

Ribeiro MSL, Penaloza CSQ. Stents de aposición de lumen en las drenajes de colecciones fluidas pancreáticas y riesgo de sangrado – ¿dónde estamos? Endoscopia Terapéutica 2024 vol II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/stents-de-aposicion-de-lumen-en-drenajes-de-colecciones-liquidas-pancreaticas-y-riesgo-de-sangrado-donde-estamos/