La coledocolitiasis es una complicación de la enfermedad calculosa de la vesícula biliar que afecta al 10 al 20% de esa población. La gran mayoría de los casos (90%), tiene resolución con técnicas de tratamiento endoscópico convencional, sin embargo, el 10% restante compone un grupo poblacional que posee una condición denominada coledocolitiasis compleja [1].

Definición

La coledocolitiasis compleja, también conocida como “cálculo difícil” o “cálculo de difícil manejo“, se define según algunos criterios que dependen de las características del cálculo, ubicación del cálculo, anatomía del paciente y factores asociados a los pacientes.

• En cuanto a las características de los cálculos: Cálculos de gran dimensión (>15 mm), múltiples cálculos (> 3 cálculos mayores de 10 mm), cálculos duros y aquellos con forma no habitual (cuadrado o en barril) presentan dificultad de captura por el basket y generalmente necesitan de litotripsia;
• En cuanto a la ubicación de los cálculos: Cálculos intrahepáticos, por encima de sitios de estenosis, impactados en el conducto colédoco o asociados al síndrome de Mirizzi ofrecen dificultad en el acceso;
• En cuanto a la situación anatómica: Alteración congénita o quirúrgica de la vía biliar (Billroth II/ bypass gástrico con Y de Roux) y divertículo duodenal con papila peri/intradiverticular que dificultan el acceso endoscopio y el manejo de accesorios;
• En cuanto al paciente: Edad avanzada, malas condiciones clínicas, inestabilidad hemodinámica, tendencia al sangrado y situaciones que favorecen la ocurrencia de efectos adversos;

Manejo

La coledocolitiasis con cálculos no complejos generalmente alcanza altas tasas de éxito terapéutico con la técnica convencional de acceso y exploración de la vía biliar, generalmente con papilotomía y remoción del cálculo con balón extractor. En el caso de cálculos complejos, son necesarias técnicas adicionales para la completa resolución del cuadro, como dilatación de la papila duodenal con balón, uso de basket con sistema de litotripsia mecánica o incluso uso de colangioscopia con litotripsia a láser.

Dilatación de la papila con balón

La dilatación de la papila con balón es un método que puede ser utilizado en asociación o no a la papilotomía endoscópica y que tiene potencial en reducir de 30 a 50% el uso de litotripsia mecánica [2].

La dilatación de la papila puede ayudar en la resolución de cálculos de pacientes que tengan chances aumentadas de sangrado post-esfinterotomía y a aquellos que la papilotomía completa no es técnicamente posible (intradiverticular, papila con infundíbulo pequeño). Se sugiere una selección cuidadosa de pacientes, evitando procedimientos forzados y conversión inmediata a procedimientos alternativos.

Litotripsia mecánica

La litotripsia mecánica (LM) es una técnica generalmente utilizada tras el fracaso en el intento de remoción del cálculo tras realizar esfinterotomía y dilatación de la papila con balón, generalmente, ocasionada por desproporción del cálculo en relación con la vía biliar distal. Posee una tasa de éxito reportada entre 79 a 96% y bajas tasas de mortalidad, así como de efectos adversos (3,5%) [3].

La cesta se utiliza para la captura de cálculos y pueden ser también instrumento para realizar la destrucción mecánica del cálculo de forma integrada o con utilización de litotriptor de emergencia.

A pesar de ello, la LM puede necesitar de múltiples sesiones y aun así no ser eficaz en la eliminación completa de los cálculos, por lo tanto, siendo necesario de procedimientos adicionales con utilización de accesorios más robustos como la colangioscopia con litotripsia electrohidráulica o a láser.
La tasa de éxito es inversamente proporcional al diámetro del cálculo, teniendo 68% de chance de resolución en cálculos mayores que 28 mm y llegando a 90% en cálculos inferiores a 10 mm de diámetro [2]. Otro factor que reduce las chances de resolución son la impactación del cálculo en la vía biliar, forma moldeada por la vía biliar y cálculos endurecidos.

Stent biliar endoscópico

La inserción de un stent biliar es una opción terapéutica para pacientes con fracaso en la remoción de los cálculos y necesidad de drenaje de la vía biliar, evitándose así la colangitis. El roce del stent sobre los cálculos promueve su fragmentación y aumentan las chances de resolución en un abordaje posterior.
Los stents metálicos autoexpandibles totalmente recubiertos también pueden ser utilizados para drenar la vía biliar tras una remoción fallida de cálculos, sin embargo, con coste-efectividad aún cuestionable.

Litotripsia guiada por colangioscopia

La colangioscopia es un procedimiento que permite la visualización del interior de la vía biliar y se realiza a través del uso del colangioscopio, instrumento que se inserta a través del canal del duodenoscopio para que sea introducido en la vía biliar visualizando sus conductos y paredes. Este es un procedimiento idealmente realizado por endoscopistas experimentados y equipo entrenado para el manejo del accesorio, llegando a alcanzar tasas de éxito superiores al 90% en el aclaramiento de la vía biliar [1].
La litotripsia guiada por colangioscopia puede ser realizada a través de dos modalidades: a láser (LL) o electrohidráulica (LEH).

Un importante metanálisis comparó la tasa de éxito de la litotripsia extracorpórea (LECO), LL y LEH en el aclaramiento de la vía biliar, siendo 84,5%, 95,1% y 88,4%, respectivamente, así como tasas de complicación más altas en los procedimientos de LEH (13,8%), seguidos de LL (9,6%) y LECO (8,4%) [4]. Sin embargo, otro metanálisis más reciente, compara LL vs. LEH mostrando superioridad de éxito en esta última con tasas de éxito terapéutico de 88,6% y 91,4%, respectivamente [5].

Se recomienda que tal procedimiento debe ser reservado para uso en casos seleccionados de fracaso con CPRE convencional, preferentemente siendo realizado en centro de referencia, debido a su complejidad, costo y eventos adversos, a pesar de que algunos autores ya defienden su indicación como terapia de primera línea para pacientes con coledocolitiasis compleja con el fin de reducción de número de intervenciones y la elevación del coste-efectividad.

Conclusión

La CPRE es procedimiento terapéutico destinado al manejo de enfermedades de las vías biliopancreáticas, incluyendo el manejo de cálculos en las vías biliares. La coledocolitiasis compleja, a pesar de ser poco frecuente, aún es una afección que exige no solo experiencia en su manejo, sino también conocimiento y habilidad de los endoscopistas. Hoy, tenemos un vasto arsenal para la resolución de esos casos, como uso de balón dilatador para corrección de la desproporción cálculo-papila e instrumentos de litotripsia (mecánica, extracorpórea y guiada por colangioscopia, sea a láser o electrohidráulica) y es de fundamental importancia el entrenamiento de equipos para su correcta utilización en tales situaciones.

Referencias

1. Trikudanathan G, Navaneethan U, Parsi MA. Endoscopic management of difficult common bile duct stones. World J Gastroenterol. 2013 Jan 14;19(2):165-73. doi: 10.3748/wjg.v19.i2.165. PMID: 23345939; PMCID: PMC3547556.
2. Tringali A, Costa D, Fugazza A, Colombo M, Khalaf K, Repici A, Anderloni A. Endoscopic management of difficult common bile duct stones: Where are we now? A comprehensive review. World J Gastroenterol. 2021 Nov 28;27(44):7597-7611. doi: 10.3748/wjg.v27.i44.7597. PMID: 34908801; PMCID: PMC8641054.
3. Thomas M, Howell DA, Carr-Locke D, Mel Wilcox C, Chak A, Raijman I, Watkins JL, Schmalz MJ, Geenen JE, Catalano MF. Mechanical lithotripsy of pancreatic and biliary stones: complications and available treatment options collected from expert centers. Am J Gastroenterol. 2007 Sep;102(9):1896-902. doi: 10.1111/j.1572-0241.2007.01350.x. Epub 2007 Jun 15. PMID: 17573790.
4. Veld JV, van Huijgevoort NCM, Boermeester MA, Besselink MG, van Delden OM, Fockens P, van Hooft JE. A systematic review of advanced endoscopy-assisted lithotripsy for retained biliary tract stones: laser, electrohydraulic or extracorporeal shock wave. Endoscopy. 2018 Sep;50(9):896-909. doi: 10.1055/a-0637-8806. Epub 2018 Jul 10. PMID: 29991072.
5. Galetti F, Moura DTH, Ribeiro IB, Funari MP, Coronel M, Sachde AH, Brunaldi VO, Franzini TP, Bernardo WM, Moura EGH. Cholangioscopy-guided lithotripsy vs. conventional therapy for complex bile duct stones: a systematic review and meta-analysis. Arq Bras Cir Dig. 2020 Jun 26;33(1):e1491. doi: 10.1590/0102-672020190001e1491. PMID: 32609255; PMCID: PMC7325696.

Cómo citar este artículo

Martins S et Coronel M. Terapéuticas endoscópicas para manejo de coledocolitiasis compleja. Endoscopia Terapéutica, 2024, vol 1. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/terapeuticas-endoscopicas-para-manejo-de-coledocolitiasis-compleja/

Artículo original

Silveira SQ, da Silva LM, de Campos Vieira Abib A, de Moura DTH, de Moura EGH, Santos LB, Ho AM, Nersessian RSF, Lima FLM, Silva MV, Mizubuti GB. Relación entre el uso perioperatorio de la semaglutida y el contenido gástrico residual: Un análisis retrospectivo de pacientes sometidos a endoscopia superior electiva. J Clin Anesth. 2023

Los medicamentos análogos al agonista del receptor de péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) se utilizan en el tratamiento de la diabetes y la obesidad, observándose un reciente aumento en el uso de estos medicamentos, particularmente como ayuda en terapias para la pérdida de peso. Uno de los principales representantes de esta clase de medicamentos es la semaglutida (ozempic), cuya vida media es de 7 días, lo que permite su administración semanal y ayuda a su popularización. Estos fármacos pueden tener implicaciones para los procedimientos realizados bajo anestesia al reducir el vaciamiento gástrico, identificado en algunas publicaciones.

Métodos

Estudio retrospectivo observacional realizado en un único centro entre julio de 2021 y marzo de 2022 en un hospital terciario brasileño para la realización de endoscopia digestiva alta. Se excluyeron del estudio pacientes con obstrucción del tracto digestivo, vólvulo gástrico, hemorragia digestiva alta, estado de ASA mayores o iguales a 4, cirugía abdominal reciente (hasta 2 meses), procedimientos endoscópicos de emergencia, endoscopia asociada a procedimientos quirúrgicos, insuficiencia renal crónica o enfermedad hepática, acalasia, divertículo de Zenker, linitis plástica, uso crónico de opioides/dependencia química, pacientes en unidad de terapia intensiva, uso de medicamentos que conocidamente interfieren con el vaciamiento gástrico (antidepresivos tricíclicos, opioides, procinéticos, antagonistas histamínicos) y registros médicos incompletos. Se excluyeron del estudio pacientes con uso de otros análogos del GLP-1 que no sea la semaglutida.

El objetivo primario fue identificar la presencia de residuo gástrico aumentado como cualquier cantidad de residuo sólido del esófago al píloro o drenaje superior a 0,8mL/Kg de líquido en el drenaje de aspiración. El volumen de residuo gástrico se clasificó en pequeño, medio o voluminoso de acuerdo con la estimación del endoscopista. El objetivo secundario fue la identificación de episodios de broncoaspiración.

Todos los exámenes se realizaron con acompañamiento de anestesista, siendo realizada sedación o anestesia general. Se recopilaron diversos datos demográficos como sexo, edad, IMC, cirugías previas, ASA, tiempo de ayuno, presencia y tipo de diabetes; síntomas digestivos como náuseas, vómitos, dispepsia o distensión abdominal el día de la endoscopia.

Los pacientes se dividieron en dos grupos, uno de ellos de pacientes expuestos al uso subcutáneo de semaglutida (grupo SG) y otro grupo de pacientes sin uso de semaglutida por al menos 30 días antes de la endoscopia (grupo NSG). La semaglutida se utilizó para el tratamiento de la diabetes o como terapia para la pérdida de peso. Independientemente de la indicación, la orientación fue interrumpir el uso de semaglutida en los 10 a 14 días que precedieron al examen endoscópico, aunque algunos pacientes no siguieron esta orientación.

Resultados

Se incluyeron 404 pacientes en el estudio, siendo 33 en el grupo SG (semaglutida) y 371 en el otro grupo. La edad media fue de 50 años (39-64), 48,5% femenino, obesidad en 19,9% de los pacientes y presencia de síntomas digestivos en 6,4% (n=26). La principal indicación para el uso de semaglutida fue promover la pérdida de peso (87,8%) mientras que en el 12,2% de los casos el medicamento se usó para el control de la diabetes. Los pacientes se clasificaron en ASA I (19,3%), ASA II (71%) y ASA III (9,7%), mientras que los pacientes ASA IV fueron excluidos del estudio. El intervalo de ayuno para líquidos claros fue de 9,3h (5 – 12,8h) y para sólidos de 14,5h (12,2 a 28,7h). La mayoría de los pacientes (n=392; 97%) se sometieron a examen bajo sedación profunda mientras que 12 (3%) realizaron examen bajo anestesia general.

Se observó aumento del residuo gástrico en el 6,7% (27) de los pacientes de los cuales el 24,2% (8) en el grupo SG y el 5,1% (19) en el grupo NSG (p<0,001). Residuos sólidos fueron identificados en el 85,2% de los pacientes con residuo gástrico elevado cuyo volumen fue estimado por el endoscopista como bajo (25,9%), moderado (25,9%) y elevado (48,1%). No hubo relación entre el volumen de residuo encontrado y el uso de semaglutida (p=0,99). No hubo variable específica asociada a la elevación del residuo gástrico en el grupo de pacientes SG.

El uso de semaglutida [PR=4,73 (95% IC 2,67-13-98)] y la presencia de síntomas digestivos [PR=6,1 (2,67-13,98)] estuvieron asociados a aumento del residuo gástrico mientras que la realización simultánea de endoscopia y colonoscopia demostró ser un factor protector con menor riesgo de residuo gástrico elevado [PR=0,13 (0,15-0,78)].

El intervalo de tiempo de interrupción de la semaglutida en pacientes que presentaron residuo gástrico fue de 10 días (6-15) mientras que los pacientes sin residuo gástrico aumentado fue de 11 (7,75 a 12,5 días) (p=0,67).

Se encontró solo 1 caso (0,24%) de broncoaspiración, el cual ocurrió en un paciente de 63 años, IMC 37,7 Kg/m², hipertenso, con cirugía previa (bypass gástrico), sin síntomas digestivos, sometido a examen bajo sedación profunda. El paciente interrumpió el uso de semaglutida 11 días antes del examen y presentaba tiempo de ayuno adecuado (12,4h sin líquidos/sólidos).

Comentarios

Los inhibidores del GLP-1 como la semaglutida se han utilizado con frecuencia para ayudar en la pérdida de peso (en esta publicación más del 85% de los pacientes), sin embargo, no es infrecuente encontrar pacientes utilizando estos medicamentos sin el adecuado seguimiento médico aumentando el riesgo de complicaciones y efectos adversos del fármaco. En la realización de exámenes bajo sedación/anestesia se debe considerar que puede ocurrir retraso del vaciamiento gástrico, elevando el riesgo de broncoaspiración, hecho que puede ser subestimado por los pacientes o incluso por colegas médicos.

El grupo de la semaglutida (grupo SG) estuvo asociado con riesgo de residuo gástrico aumentado [PR 5,15 (1,92 – 12,92)] lo que potencialmente puede incrementar el riesgo de efectos adversos durante anestesia/sedación. Se identificó aún una incidencia de residuo gástrico sólido del 5,7% en el estudio, llegando al 4,6% con la exclusión del grupo de la semaglutida. La incidencia es mayor que la reportada en una serie retrospectiva publicada por Bi et al involucrando a más de 85000 pacientes, la cual tuvo como hallazgo una incidencia del 3% de residuo gástrico en pacientes sometidos a un procedimiento endoscópico. En esta última, se evidenció un riesgo elevado para el hallazgo de residuo gástrico sólido en pacientes con diabetes tipo 1 (OR=1,7 p<0,001), diabetes tipo 2 (OR=1,4 p<0,001), amiloidosis (OR=1,7 p<0,001), anormalidades estructurales del tracto digestivo (estenosis o cirugía esofágica, gástrica, duodenal; funduplicatura) (OR =2,6 p<0,001) y gastroparesia (identificada en cintilografía) (OR=4,8 p<0,001). Se destaca que la incidencia de residuo gástrico en exámenes endoscópicos puede ser relevante y algunas condiciones pueden aumentar ese riesgo. Entre las condiciones citadas en estas publicaciones, las de mayor riesgo fueron anormalidades del tracto digestivo alto (estenosis/cirugías previas), gastroparesia y uso de semaglutida.

Por otro lado, se observó un factor protector [PR=0,25; IC95% (0,16-0,39)] en relación a la presencia de residuo gástrico sólido cuando la endoscopia se realizó en conjunto con colonoscopia en comparación con la endoscopia alta realizada aisladamente. No es posible atribuir este resultado a un factor aislado ya que para la realización de la preparación intestinal se realiza un cambio en el tipo de dieta (exenta de residuos) y se utilizan soluciones que pueden acelerar el tránsito intestinal.

El uso de semaglutida causa síntomas gastrointestinales con frecuencia como náuseas, vómitos y diarrea, siendo una de las principales causas de la interrupción del medicamento.

La presencia concomitante de semaglutida y síntomas gastrointestinales estuvo asociada a mayor riesgo de residuo gástrico elevado (PR=16,5; 9,08 – 34,91) siendo importante resaltar que pacientes en el grupo semaglutida sin síntomas digestivos aún tuvieron riesgo elevado de presentar residuo gástrico (PR=9,8 – 5,6 a 17,66).

Ocurrió un solo caso de broncoaspiración en la publicación, en un paciente anciano que presentaba otros factores de riesgo para el aumento del residuo gástrico, como cirugía gástrica previa y obesidad además del uso de semaglutida (interrumpida 11 días antes del examen) a pesar de estar con tiempo de ayuno adecuado (12,4h).

La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) publicó recientemente una guía de consenso sobre el manejo preoperatorio de pacientes (adultos y niños) en análogos del GLP-1 resaltando el riesgo elevado de residuo gástrico y consecuente broncoaspiración en estos pacientes. Hay una recomendación general para suspender la inyección de los medicamentos una semana antes del procedimiento o cirugía, independientemente de la dosis, tiempo de administración o indicación del uso del fármaco.

Pacientes con síntomas gastrointestinales severos como náuseas/vómitos importantes, distensión o dolor abdominal el día del examen o cirugía tienen un riesgo elevado para broncoaspiración siendo recomendado posponer procedimientos electivos. Pacientes sin síntomas gastrointestinales que no hayan suspendido los medicamentos como se les orientó pueden realizar una ecografía para evaluar la presencia de residuo gástrico o ser sometidos a anestesia con las debidas precauciones, considerando al paciente como “estómago lleno”.

Referencias

1. Silveira SQ, da Silva LM, de Campos Vieira Abib A, de Moura DTH, de Moura EGH, Santos LB, Ho AM, Nersessian RSF, Lima FLM, Silva MV, Mizubuti GB. Relationship between perioperative semaglutide use and residual gastric content: A retrospective analysis of patients undergoing elective upper endoscopy. J Clin Anesth. 2023
2. Bi D, Choi C, League J, Camilleri M, Prichard DO. Food Residue During Esophagogastroduodenoscopy Is Commonly Encountered and Is Not Pathognomonic of Delayed Gastric Emptying. Dig Dis Sci. 2021 Nov;66(11):3951-3959.
3. Joshi GP, Abdelmalak BB, Weigel WA et al. American Society of Anesthesiologists Consensus-Based Guidance on Preoperative Management of Patients (Adults and Children) on Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1) Receptor Agonists – American Society of Anesthesiologists (ASA) Task Force on Preoperative Fasting (jun 2023)

Cómo citar este artículo

Ferreira F. Relación entre el uso perioperatorio de la semaglutida y el contenido gástrico residual: Un análisis retrospectivo de pacientes sometidos a endoscopia superior electiva. Endoscopia Terapéutica, 2023 vol. II. Disponible en: https://endoscopiaterapeutica.com.br/uncategorized/relacion-entre-uso-pre-operatorio-de-semaglutida-y-estasis-gastrica-estudio-retrospectivo-que-involucra-a-pacientes-sometidos-a-endoscopia-electiva/