No toda erosión en íleon terminal es ileítis: ¿cuándo pensar en linfoma?

El íleon terminal es una región en la que el endoscopista suele pensar primero en enfermedad inflamatoria intestinal, infección, enteropatía por antiinflamatorios o ileítis inespecífica. Esto tiene sentido. El problema es que, ocasionalmente, el linfoma aparece incluido en este escenario y puede tener una presentación sorprendentemente discreta. El tracto gastrointestinal es el sitio extranodal más frecuente de los linfomas, aunque el linfoma gastrointestinal representa solo una pequeña fracción de las neoplasias digestivas. Aun así, el intestino delgado y la región ileocecal tienen importancia práctica porque concentran tejido linfoide asociado a mucosa y pueden albergar formas B y T con presentación endoscópica muy variable (1,2,3).

Desde el punto de vista fisiopatológico, la enfermedad es heterogénea. Predominan los linfomas B, especialmente el linfoma difuso de células grandes B (DLBCLd) y el linfoma MALT. Los linfomas T intestinales son menos comunes, pero suelen ser más agresivos. El MALT se relaciona, en algunos contextos, con estímulo antigénico crónico; en el estómago, la asociación con H. pylori es clásica, mientras que en el intestino delgado la biología no está bien definida (1,2,3,7,8).

Los tipos de linfomas intestinales son:

Linfoma difuso de células grandes B (DLBCL)

• Tipo más común de linfoma del intestino delgado.
• Más frecuente en el íleon terminal.
• Predomina en hombres alrededor de los 50 años.

Linfoma MALT intestinal (zona marginal)

• Linfoma de células B asociado al tejido linfoide de la mucosa.
• Frecuentemente causa malabsorción y desnutrición.
• Representa aproximadamente el 5% de los casos.
• Pronóstico peor que el MALT gástrico.

Linfoma folicular

• Generalmente localizado en el duodeno (segunda porción).
• Curso clínico indolente.
• Frecuentemente restringido al tracto gastrointestinal.
• Alta tasa de remisión después del tratamiento.

Linfoma de células del manto

• Tipo raro de linfoma gastrointestinal.
• Supervivencia media de 3–5 años.
• Puede afectar extensamente el tubo digestivo.

Linfoma T asociado a enteropatía (EATL)

• Fuertemente asociado a enfermedad celíaca refractaria.
• Más común en el yeyuno.
• Muy agresivo.
• Pronóstico malo, con baja supervivencia.

MEITL (Linfoma intestinal epiteliotrópico monomórfico)

• No asociado a enfermedad celíaca.
• Más común en hombres y en la población asiática.
• Afecta principalmente el yeyuno.
• Extremadamente agresivo, con alta mortalidad.

Enfermedad linfoproliferativa indolente de células T del tracto gastrointestinal

• Variante rara y de crecimiento lento.
• Afecta principalmente intestino delgado y colon.
• Mucosa nodular, hiperemiada y lesiones polipoides.
• Baja morbilidad.

Linfoma intestinal de células T no especificado (NOS)

• Diagnóstico utilizado cuando no se ajusta a los demás subtipos.
• Más común en Asia.
• Comportamiento agresivo.
• Diseminación extraintestinal frecuente.

A pesar del tema complejo, el mensaje es simple: no todo íleon terminal con erosiones superficiales es banal. En algunos casos, este puede ser el primer hallazgo endoscópico de un linfoma. Este punto es particularmente importante porque la presentación endoscópica del linfoma intestinal es mucho más diversa de lo que la mayoría de nosotros tiende a recordar en el día a día (4,5,6,8).

Qué debe buscar el endoscopista

La primera regla es no buscar solo masa. El linfoma puede aparecer como lesión superficial, ulcerada, vegetante, infiltrativa, polipoide o como combinación de estos patrones. En estudios multicéntricos y en series enfocadas en intestino delgado, los patrones superficial y ulcerado fueron muy frecuentes en el conjunto de los linfomas gastrointestinales, pero lesiones vegetantes o protrusas con ulceración llamaron más atención para histologías agresivas. En el intestino delgado, el DLBCL se asoció más a afectación ileal, engrosamiento de pared y úlceras profundas (5,6).

En la práctica, vale describir mejor. En lugar de concluir solo “ileítis erosiva”, es más útil describir la profundidad de las úlceras, regularidad de los bordes, presencia de friabilidad, nodularidad blanquecina, engrosamiento de pliegues y eventual estrechamiento luminal. La correlación con la clínica también cambia el peso del hallazgo. Anemia, pérdida de peso, fiebre, síntomas B, alteración radiológica del íleon terminal, elevación de LDH o evolución rápida deben aumentar el grado de sospecha (1,4,5,6).

Otra precaución es recordar que el linfoma gastrointestinal puede ser similar a diversas condiciones como Crohn, tuberculosis intestinal, enteropatía por antiinflamatorios, infecciones e incluso adenocarcinoma. Cuando la lesión parece desproporcionada a la hipótesis clínica habitual, cuando la biopsia inicial apunta solo a inflamación inespecífica a pesar de un aspecto atípico, o cuando la tomografía muestra engrosamiento parietal importante, vale reabrir la hipótesis de linfoma (4).

Patrones endoscópicos por subtipo

DLBCL: pensar ante úlcera profunda o irregular, lesión ulcerada, vegetante o ulceroinfiltativa. Engrosamiento parietal y dilatación focal en la tomografía refuerzan la sospecha (5,6).

MALT: presentación muy variable. Puede ser superficial, erosiva, ulcerada o discretamente polipoide. El punto más importante para el endoscopista es que el MALT de íleon terminal puede tener apariencia poco llamativa, con lesiones superficiales que recuerdan inflamación benigna (8).

Linfoma folicular: suele mostrar nodularidad blanquecina y lesiones polipoides o nodulares blancas. Es un patrón visual bastante útil cuando las lesiones son múltiples (7).

Linfoma del manto: el patrón clásico es la poliposis linfomatosa múltiple. Cuando este aspecto aparece, esta hipótesis debe ser aventada de forma temprana (7).

Linfoma T, EATL y MEITL: la alerta debe ser alta ante patrón ulcerativo o ulceroinfiltativo, mucosa edematosa, granular, con aspecto en mosaico, ulceraciones circunferenciales además de estenosis o incluso perforación (2,4,7).

Cómo biopsiar para no perder el diagnóstico

Aquí reside la parte más práctica. En una serie reciente de linfoma primario del intestino delgado evaluado por enteroscopia de doble balón, una parte importante de los casos no tuvo diagnóstico específico en la biopsia endoscópica inicial y solo fue confirmada después, muchas veces con material quirúrgico. Esto es coherente con el mundo real: muestra superficial, colecta fuera del área representativa, lesión predominantemente submucosa y mucosa de superficie relativamente preservada puede generar falso negativo (6).

Por eso, cuando la sospecha existe, la orientación debe ser objetiva: colectar múltiples fragmentos, en diferentes puntos y con profundidad adecuada siempre que haya seguridad técnica. No existe un número mínimo de fragmentos universalmente aceptado. Lo que se repite en ellas es la necesidad de muestreo generoso, priorizando áreas más alteradas y, cuando sea posible, incluyendo bordes y centro de ulceraciones (4,6).

La comunicación con la patología también hace diferencia. En lugar de una solicitud genérica, vale escribir algo como: “sospecha de enfermedad linfoproliferativa/linfoma intestinal; correlacionar con inmunohistoquímica”. El panel final depende de la morfología, pero, en muchos escenarios, entran marcadores como CD20, CD3, CD5, CD10, CD23, BCL2, BCL6, ciclina D1 y Ki-67, con ampliación conforme a la hipótesis de subtipo. Una biopsia negativa no cierra el caso si el contexto clínico, endoscópico o radiológico continúa sospechoso (1,4,6,7).

Tratamiento

El papel de la endoscopia en el linfoma de íleon terminal es principalmente diagnóstico, de mapeo y, en situaciones seleccionadas, de apoyo. No hay papel establecido para tratamiento endoscópico curativo de rutina en el linfoma ileal. Las situaciones en que la endoscopia terapéutica puede aparecer incluyen dilatación por balón en estenosis seleccionadas y control temporal de sangrado tumoral. Fuera del escenario típico del íleon terminal, existen reportes aislados de resección endoscópica en MALT extranodal muy localizado, pero esta experiencia no debe ser automáticamente extrapolada al íleon (2,7).

Desde el punto de vista sistémico, lo que más importa para la definición terapéutica es el subtipo histológico y la estadificación de la enfermedad. En casos más indolentes como el MALT y el folicular, muchas veces se opta por la estrategia de “watch and wait”, ya que muchos presentan remisión espontánea o enfermedad estable. Otra opción utilizada en los linfomas foliculares localizados es el tratamiento con rituximab en monoterapia (2).

En los linfomas B agresivos CD20+, el régimen clásico es el R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona). Tomografía y PET-CT suelen formar parte de la estadificación y de la evaluación de respuesta. La cirugía entra principalmente ante perforación, obstrucción, invaginación, sangrado importante o duda diagnóstica persistente. La radioterapia puede emplearse en casos seleccionados de enfermedad localizada, pero su papel es limitado en los linfomas intestinales debido a la movilidad del intestino. En los linfomas T intestinales, la enfermedad tiende a ser más agresiva y exige integración temprana con hematología (1,2,9).

Puntos clave

• Linfoma de íleon terminal puede presentarse con erosiones o ulceraciones discretas; lesión sutil no excluye neoplasia linfoproliferativa (4,8).
• DLBCL pide atención a úlcera profunda, lesión ulcerada extensa, engrosamiento parietal y dilatación aneurismática (5,6).
• Folicular y manto frecuentemente entregan mejores pistas visuales: nodularidad blanca/polipoide y poliposis linfomatosa múltiple (7).
• En sospecha real, colectar múltiples biopsias profundas e informar explícitamente la hipótesis de linfoma a patología (4,6).
• El tratamiento principal es definido por la histología y la hematología; la endoscopia tiene importancia en el diagnóstico correcto (1,2,9).

Referencias

1. PANNEERSELVAN, K.; GOYAL, S.; THOMAS, A. S. Ileo-colonic lymphoma: presentation, diagnosis, and management. Current Opinion in Gastroenterology, 2021.
2. OKA, P.; SIDHU, R. Small bowel lymphoma: clinical update and challenges for the gastroenterologist. Current Opinion in Gastroenterology, 2022.
3. GHIMIRE, P.; WU, G. Y.; ZHU, L. Primary gastrointestinal lymphoma. World Journal of Gastroenterology, 2011.
4. SHIRWAIKAR THOMAS, A.; SCHWARTZ, M.; QUIGLEY, E. M. M. Gastrointestinal lymphoma: the new mimic. BMJ Open Gastroenterology, 2019.
5. TRAN, Q. T. et al. Endoscopic and histopathological characteristics of gastrointestinal lymphoma: a multicentric study. Diagnostics, 2023.
6. LI, L. et al. Characterization of primary small intestinal lymphoma: a retrospective study based on double-balloon endoscopy. BMC Gastroenterology, 2024.
7. VETRO, C. et al. Rare gastrointestinal lymphomas: the endoscopic investigation. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy, 2015.
8. HUANG, Y. et al. Mucosal healing of ileum-mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma after Helicobacter pylori eradication: a case report and literature review. Frontiers in Oncology, 2025.
9. NATIONAL CANCER INSTITUTE. Aggressive B-cell lymphoma treatment (PDQ®) – health professional version. 2026.

Como citar este articulo

Oliveira JF, Penaloza CSQ. No toda erosión en íleon terminal es ileítis: ¿cuándo pensar en linfoma? Endoscopia Terapeutica 2026, Vol II. Disponible en:https://endoscopiaterapeutica.net/es/temas-generales/no-toda-erosion-en-ileon-terminal-es-ileitis-cuando-pensar-en-linfoma/